Micartur AB. Malmö stad Samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa

Transkript

1 Micartur AB Malmö stad Samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa Januari 2013 Dag Boman Lars-Bertil Arvidsson Anna Ejve Carin Magnusson Mari Månsson

2 Innehåll 1 SAMMANFATTNING GRANSKNINGENS INRIKTNING OCH OMFATTNING BAKGRUND OCH UPPDRAG UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE VÅRD OCH OMSORG FÖR BARN OCH UNGA MED PSYKISK OHÄLSA BARN OCH UNGA MED PSYKISK OHÄLSA LAGAR OCH RIKTLINJER SAMVERKAN PÅ ÖVERGRIPANDE NIVÅ IAKTTAGELSER OM SAMVERKAN PÅ ÖVERGRIPANDE NIVÅ BEDÖMNINGAR OCH SLUTSATSER OM SAMVERKAN PÅ ÖVERGRIPANDE NIVÅ SAMVERKAN UR ETT AKTÖRSPERSPEKTIV IAKTTAGELSER OM SAMVERKAN INOM KOMMUNEN IAKTTAGELSER OM SAMVERKAN MELLAN REGION OCH KOMMUN BEDÖMNINGAR OM SAMVERKAN I ETT AKTÖRSPERSPEKTIV EVENTUELLA REGIONALA SKILLNADER IAKTTAGELSER BEDÖMNINGAR OM REGIONALA SKILLNADER RÖSTER FRÅN BARN, UNGA OCH ANHÖRIGA TRE BERÄTTELSER SAMMANSTÄLLNING AV INTERVJUERNA MED BARN/UNGA OCH ANHÖRIGA RÖSTER FRÅN BARN/UNGA - BEDÖMNINGAR OCH SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGA SAMLADE BEDÖMNINGAR FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN...25 BILAGA 1 AKTÖRER I REGION OCH KOMMUNERNA...26 REGIONENS AKTÖRER...26 KOMMUNENS AKTÖRER GENERELL BILD...27 BILAGA 2 INTERVJULISTA...28 Micartur AB 2

3 1 Sammanfattning Uppdrag och genomförande Revisorerna i Malmö stad har tillsammans med Region Skåne och åtta andra skånska kommuner uppdragit åt Micartur AB att göra en granskning av hur Skånes kommuner och Region Skåne idag samverkar kring barns och ungdomars psykiska hälsa samt vilka gemensamma insatser som görs. Huvudfrågor som undersökts i granskningen framgår nedan. Genomförandet av granskningen har omfattat analys av relevanta dokument, djupintervjuer med företrädare för nio kommuner i Skåne, Region Skåne, brukare och deras anhöriga samt expertis. Kartläggningen inom kommunerna har inbegripit företrädare för skola, socialtjänst och övriga berörda. Inom Regionen har förutom koncernkontoret berörts barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen (Bou), barnhälsovården (BHV) och primärvården. Arbetet med granskningen har bedrivits under perioden augusti 2012 januari Resultat - Övergripande revisionsfråga Resultatet av granskningen visar att Region Skåne och Malmö stads samarbete kring barn och ungas psykiska hälsa har förbättrats under de senaste åren även om variationerna är stora mellan stadsdelarna. Roller och ansvar har blivit tydligare och lokalt avtal finns tecknat. Oavsett framstegen bedömer vi att samarbetet mellan Regionen och Malmö stad inte lever upp till de krav som ställs. Samarbetet sker inte systematiskt med tydliga mål som följs upp. Det är i dagsläget tveksamt om parterna fullt ut kan leva upp till de relativt nya föreskrifterna från Socialstyrelsen. Det gäller samordnad individuell vårdplanering och kvalitetsledning av samverkansprocesser vilka i bägge fallen är ett ömsesidigt ansvar. Barn och unga som drabbas av psykisk ohälsa är ofta beroende av stöd och vård från flera instanser. Det saknas en tydlig väg in i dessa komplexa strukturer. Barn- och ungdomsperspektivet bör tydligare bli styrande för parternas samverkan när det gäller de allra svåraste fallen så att parternas samlade kompetens kan tas tillvara för barnets/den unges bästa. Resultat specifika frågor 1. Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? Utvecklade styrdokument och förändrad lagstiftning har medverkat till att förtydliga kraven på de berörda aktörerna. Existerande samverkansdokument har hittills haft ett begränsat genomslag. Rutiner för samverkan mellan Barn och ungdomspsykiatri, individ- och familjeomsorg samt Barn och ungdom i Malmö slöts i januari Överenskommelsen har skapat förutsättningar för ett bättre strukturerat samarbete men har använts i varierande grad i stadsdelarna i Malmö. Vår bedömning är att situationen ännu inte är tillfredsställande och inte lever upp till regelverket. Samverkansavtalet och insatserna har inte följs upp och utvärderats i tillräcklig utsträckning i Malmö stad. 2. Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? Granskningen visar att BUP kommit långt i sitt arbete med att ge lika vård åt alla. Skillnader finns mellan kommuner och regiondelar vilka främst bottnar i olikheter i kommunernas organisation och prioriteringar. En bättre uppföljning och redovisning bör enligt vår bedömning göras som grund för lärande och generell stärkning av arbetssätten. 3. Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? Vår bedömning är att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna i formell mening i huvudsak är tydlig. Ansvarsförhållanden mellan skolan, det centrala resursteamet respektive BUP har generellt tydliggjorts genom samverkansavtalet och gällande lagstiftning och regelverk. Det förekommer dock otydligheter kring ansvarsfördelningen som då främst är kopplad till gränssnittsproblematik i enskilda fall samt betalningsansvaret vid placeringar. Micartur AB 3

4 Det är ett känt faktum att primärvården inte levt upp till uppdraget som första linjens psykiatri för barn och unga. Den nya organisation som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om medverkar till att skapa en bättre grund för en fungerande samverkan på alla nivåer mellan Regionen och kommunerna. 4. Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? Det är ett ständigt behov att stärka den ömsesidiga kompetensen om parternas mandat och förutsättningar. Hög personalomsättning och brist på vissa yrkeskategorier är ett problem både för Regionen och Malmö stad. Vi bedömer att det vore önskvärt med forskning och metodutveckling som fokuserar på omhändertagande av barn och unga med psykisk ohälsa som kräver samverkan mellan många aktörer på Regional och kommunal nivå. 5. Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? Vår bedömning är att parternas förväntningar på varandra i princip är balanserade men kräver kontinuerlig dialog och information. Tillkortakommanden i första linjens psykiatri till målgruppen förs över som förväntningar på BUP. Det är förväntningar som BUP inte alltid har uppdrag och resurser att infria. Skolan har i vissa stadsdelar i Malmö förväntningar på socialtjänsten gällande exempelvis feedback som inte infrias. 6. Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? Tillgängligheten till den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Region Skåne har förbättrats avsevärt sedan Psykiatri Skåne bildades. BUP-divisionen klarar vårdgarantin. Vår bedömning är att det främst är tillgängligheten till första besöket som är god medan det finns mer att önska gällande utredningstider. Precis som i förra granskningen kan vi konstatera att de långa neuropsykiatriska utredningstiderna vid BUP skapar svårigheter för stadsdelarna i Malmö. För Malmö stad (skola och socialtjänst) riskerar långa utredningstider exempelvis leda till sammanbrott i familjer med risk för akuta placeringar. Verksamhetens fokus på tillgänglighet kan även få andra konsekvenser som är svåra att överblicka och bör därför följas upp. 7. Vad är barnhabiliteringens roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? Barn- och ungdomshabiliteringens samarbete med övriga aktörer är generellt väl fungerande. Bou och BUP har historiskt inte haft ett utvecklat samarbete. Parterna har dock nyligen slutit ett avtal. Primärvårdens samarbete med Bou är inte frekvent men fungerande. Samarbetet mellan Bou och kommunerna är i huvudsak gott men varierar från kommun till kommun. 8. Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? Barnhälsovården (BHV) och dess ansvar för de mindre barnen är tydligt och samverkan med övriga aktörer bedömer vi som god. Det är av stor vikt att BHV har hela familjen i åtanke i sitt arbete och återkommande utvecklas gällande vikten av anmälningsplikt. Socialtjänsten och andra aktörer efterfrågar mer samarbete med BHV. 9. Hur fungerar familjecentraler när det gäller barn och ungas psykiska hälsa? I stadsdelarna Centrum och Västra Innerstaden är inga familjecentraler etablerade. Inom Malmö stad finns familjecentraler i exempelvis Rosengård och Fosie. I några av de större kommunerna i Skåne finns det flera exempel på familjecentraler som fungerar väl och där de tvärprofessionella kompetenserna är till stor nytta för målgruppen. Vi bedömer att detta är en bra modell för praktisk samverkan med målgruppen i fokus. 10. Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? Förebyggande arbete förekommer både i kommunerna och Regionen men det gemensamma arbetet har liten omfattning och oklara och icke påvisade effekter. Förebyggande arbete saknas i det existerande samverkansavtalet mellan Regionen och Malmö stad. Vår bedömning är att parterna bör ha starka motiv att gemensamt utveckla och stärka sådana insatser. De sociala investeringsfonder som inrättas i Regionen och i många kommuner kan vara viktiga verktyg i detta arbete. 11. Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? Övergången från BUP till vuxenpsykiatrin fungerar enligt vår bedömning ganska väl. Det råder en flexibilitet från de involverade aktörerna. Avtal och skriftliga riktlinjer har bidragit till ett bättre samarbete. Micartur AB 4

5 12. Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? Vi bedömer att samarbetsöverenskommelsen i Malmö stad behöver förtydligas gällande överföringen av information. Grunden måste dock vara att patient/brukare/anhörig ger sitt tillstånd till informationsdelning. Kostnadsfördelningen är enligt vår bedömning tydligt reglerad i de vägledande rekommendationerna. Det förekommer konflikter om kostnadsfördelning särskilt avseende de svåraste fallen. Tilllämpningen bör ske ur ett tydligt barn/ungdomsperspektiv. 13. Hur uppfattar intressegrupper/brukargrupper verksamheten och samarbetet? Vården för barn/ unga som fått en fast kontakt och fått diagnos fungerar i stort sett bra men föregås i allmänhet av en turbulent inledande process. Samtidigt finns särskilt utsatta familjer som har svårt att göra sig gällande. De största problemen är att hitta rätt kontakt och orientera sig mellan de olika aktörerna. Förbättringsområden I samband med granskningen har följande förbättringsområden identifierats: Samverkansavtalet i Malmö stad bör uppdateras efter att ny skol- och stadsdelsorganisation är implementerad i staden för att undvika glapp i den nya organisationen och att barn och unga med psykisk ohälsa hamnar mellan stolarna. Region Skåne och Malmö stad bör ta fortsatta gemensamma steg för att på lokal nivå strukturera samverkan kring barn och unga med psykisk ohälsa i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. De bör säkra en trygg kvalitetsledning av vårdprocesser som berör bägge parter. De bör även trygga beredskap och kompetens för samordnad individuell planering. Samverkansarbetet bör generellt systematiseras genom tydligare mål för samverkan och regelbunden uppföljning av hur samverkan fungerar och kan förbättras. Det bör även förtydligas vilka parter inom staden som är ansvariga för samverkansarbetet och dess uppföljningsarbete. Det praktiska samverkansarbetet bör breddas att omfatta gemensamma förebyggande insatser anpassade till den lokala miljön. Det finns många goda exempel på samverkan inom stadsdelarna i Malmö stad som det är viktigt att ta till vara och sprida i den nya skol- och stadsdelsorganisationen. Rutinerna för gemensam hantering av svåra fall bör ses över och parternas ansvar och medverkan i sådana vårdprocesser definieras utifrån ett barn- och ungdomsperspektiv och med ambitionen att parternas samlade kompetens tas tillvara. Nyinsjuknade riskerar att drabbas av ett stort onödigt lidande när de inte vet vart de ska vända sig för hjälp och vård. En tydligare väg in i den samlade vårdorganisationen genom en barn- och ungdomslots eller liknande bör skapas. Parterna bör ta initiativ till ett bättre kunskapsstöd och/eller plattform för evidensbaserade metoder för gemensamt arbete med barn och unga med psykisk ohälsa. Micartur AB 5

6 2 Granskningens inriktning och omfattning 2.1 Bakgrund och uppdrag I denna granskning görs en kartläggning och bedömning av hur Malmö Stad och Region Skåne idag samverkar kring barn och ungdomars psykiska hälsa. Samtidigt följs resultaten upp av en tidigare granskning av samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa som genomfördes Granskningen belyser hur kommunernas socialtjänst och skolhälsovård/elevhälsa samarbetar med BUP, primärvården, barn- och ungdomshabiliteringen och barnhälsovården. Granskningen har som syfte att lyfta fram områden där samarbetet ger förväntat resultat men även områden där samverkan behöver förbättras. Fokus ligger också på att belysa eventuella skillnader som finns i olika delar av Skåne och risken för att någon/något faller mellan stolarna. Granskningen ska även belysa hur brukarna ser på vården. Övergripande revisionsfrågor som behandlas i granskningen är följande: 1. Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? 2. Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? 3. Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? 4. Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? 5. Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? 6. Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? 7. Vad är barn- och ungdomshabiliteringens roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? 8. Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? 9. Hur fungerar familjecentralerna när det gäller barns och ungas psykiska hälsa? 10. Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? 11. Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? 12. Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? 13. Hur uppfattar intressegrupper/brukargrupper verksamheten och samarbetet? Förutom revisionen i Region Skåne har revisionen i följande nio kommuner medverkat i granskningen: Bromölla, Burlöv, Kristianstad, Landskrona, Malmö, Simrishamn, Skurup, Ängelholm och Östra Göinge. 2.2 Uppdragets genomförande Genomförandet av granskningen har innefattat dokumentanalys, djupintervjuer och en workshop med företrädare för kommunerna och Regionen. Dokumentanalysen har inbegripit samverkansöverenskommelser och motsvarande gemensamma dokument. Vidare har material från såväl kommuner som Regionen samlats in och analyserats såsom beslutsdokument, budgetar, policydokument, kvalitetsledningssystem, uppföljningar mm. Samtliga anmälningar till patientnämnden från perioden har granskats och analyserats. Djupintervjuer har genomförts med 17 brukare, 19 företrädare för Region Skånes koncernkontor, patientnämnden, barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen, barnavårdscentraler och vårdenheter, 58 företrädare från de nio kommunerna inom skol- och socialtjänstområdena och andra berörda kommunala organ samt med extern expertis. Arbetet med granskningen har bedrivits under perioden augusti 2012 januari I Malmö Micartur AB 6

7 stad har sju intervjuer genomförts med 11 representanter från stadsdelarna Centrum och Västra Innerstaden 1. Granskningen har genomförts av Dag Boman, uppdragsledare, Carin Magnusson, specialist och kvalitetsansvarig, Lars-Bertil Arvidsson, specialist, Anna Ejve, specialist och Mari Månsson projektmedarbetare och koordinator. Projektet har genomförts i nära samråd med uppdragsgivaren. Kontaktpersoner från revisorskollegiet har varit Jeanette Hillding och Birgit Hansson. Projektledare från revisionskontoret har varit Jan-Åke Leijon och Greger Nyberg. Förtroendevalda revisorer har varit kontaktpersoner för respektive kommun. Berit Sjövall och Berit Söderholm har varit kontaktpersoner för kommunrevisorerna i Malmö stad. 3 Vård och omsorg för barn och unga med psykisk ohälsa 3.1 Barn och unga med psykisk ohälsa Det finns ingen generell tillämpad definition av begreppet psykisk hälsa. Nedan återges två exempel: Världshälsoorganisationen: Barn och ungdomars psykiska hälsa innebär förmågan att uppnå och behålla ett optimalt välbefinnande och sätt att fungera psykologiskt 2. Sveriges kommuner och landsting: Psykisk hälsa är mer än frånvaron av psykisk ohälsa. Det handlar bland annat om att människor upplever sin tillvaro meningsfull, att de kan använda sina resurser, vara delaktiga i samhället och uppleva att de har förmåga att hantera livets normala motgångar 3. Forskning som genomförts av svenska myndigheter och andra instanser under senare år visar att betydande psykisk ohälsa bland unga blivit synlig i Sverige under de senaste åren. Det handlar om symtom som ängslan, oro, nedstämdhet och ångest. Framför allt flickor ligger på höga nivåer. Vidare visar forskning att psykisk ohälsa yttrar sig olika hos pojkar och flickor. Flickor lider företrädesvis av inåtvända problem medan det bland pojkar är vanligare med utåtriktad problematik 4. I Skåne bor ca barn (0-18 år). Nationella undersökningar 5 visar att ca 2-5 procent av alla barn har behov av specialistinsatser och procent har behov av första linjens insatser avseende psykisk ohälsa som förväntas hanteras av hälso- och sjukvården, skolan via elevhälsan och socialtjänsten. De allra flesta skolelever i Skåne mår bra eller mycket bra enligt Folkhälsorapporten Barn och unga i Skåne Dock noteras i rapporten att andelen med god upplevd psykisk hälsa minskar med stigande ålder. Andelen med psykiska besvär är generellt högre bland flickor än bland pojkar i alla åldersklasser Lagar och riktlinjer Utgångspunkten för lagstiftningen kring barn och unga är FN:s barnkonvention som ratificerades av Sverige En proposition som förtydligade landets strategi för att förverkliga FN:s barnkonvention antogs av riksdagen Det finns tydliga skrivningar i olika lagar och föreskrifter om myndigheters ansvar för att samverka för att säkra effektivitet, kvalitet och patientsäkerhet. Detta framgår t ex i Förvaltningslagen 8 och Socialstyrelsens föreskrifter för systematiskt kvalitetsarbete 9. Samtidigt har andra lagar som syfte att skydda indi- 1 Urvalet av stadsdelar gjordes utifrån de stadsdelar som var med i granskningen av Malmö stad 2008 med skillnaden att Rosengård inte ingår i denna granskning. 2 Världshälsoorganisationen (2005) 3 Sveriges kommuner och landsting (2010) Modellområdesprojektet 4 BRIS studie från 2012, Se hela mig, barns egna ord om sin psykiska ohälsa Folkhälsorapport Barn och Unga i Skåne, en undersökning om barn och ungdomars livsvillkor, levnadsvanor och hälsa, Regeringens proposition 1997/98:182, Strategi för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige 8 Förvaltningslagen 6 Varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. 9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Det heter bl a att Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Motsvarande för Hälso- och sjukvård (HoS)lyder: Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av Micartur AB 7

8 viders integritet vid kontakt med olika myndigheter. Sådana lagrum begränsar ibland möjligheterna till samverkan. Bland dessa lagar finns bl a Offentlighets- och sekretesslagen (OSL: 2009:400, kapitel 12, 2 ) och Socialtjänstlagen (SoL:kapitel 10, 2, kapitel 15, 3 ). Avvägningen mellan patientsäkerhet och integritet lägger ett stort ansvar på berörda myndigheter. T ex har SoL kompletterats med skrivningar om att socialtjänsten från 1 januari 2013 måste underrätta andra aktörer som t ex skolan i större utsträckning än tidigare. I OSL framgår att Sekretessen enligt 1 hindrar inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne 1. inte har fyllt arton år Ansvaret för att samverka kring barns bästa förtydligades 2010 i en proposition om Samordnad individuell vårdplanering 11. Ansvaret skrevs in i Socialtjänstlagen (SoL) 2 kapitlet 7 och Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) 3. Skyldigheten för kommun och landsting att upprätta individuella planer enligt SoL och HSL gäller alla människor som landsting och kommun kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Det gäller såväl vuxna som barn och unga och är inte begränsat till att innefatta de personer som har stora och omfattande behov. Det finns också nyligen tagna förändringar i Skollagen kring elevhälsan som berör den aktuella målgruppen. Elevhälsans förebyggande och hälsofrämjande roll lyfts fram i skollagen. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Alla elever ska utöver skolläkare och skolsköterska ha tillgång till psykolog, kurator och personal med specialpedagogisk kompetens. Elevhälsa ska anordnas för eleverna i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan. En kommunal huvudman får överlåta ansvaret för medicinska insatser inom elevhälsan till ett landsting eller vice versa om kommunen och landstinget är överens om det Samverkan på övergripande nivå I detta kapitel redogörs för de iakttagelser som gjorts i granskningen avseende följande revisionsfrågor: Revisionsfråga 1: Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? Revisionsfråga 4: Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? Revisionsfråga 5: Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? Revisionsfråga 10: Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? Revisionsfråga 12: Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? Dessutom redogörs för vad som framkommit om det praktiska samarbetet och ansvarsfördelningen mellan kommuner och Region Skåne på övergripande nivå (se revisionsfråga 3 som i huvudsak avhandlas i avsnitt 5.1 och 5.2). I avsnittet kommenteras även som uppföljning av tidigare granskning den då konstaterade avsaknaden av övergripande uppdragsbeskrivning för barn- och ungdomspsykiatrin liksom övergripande dokument som reglerar samverkan mellan kommunerna och Regionen. Detta gäller även hantering av betalningsansvaret i vilket det noterades brister år vårdskada. Det ska för både LSS och HoS framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. 10 Offentlighets- och sekretesslag (2009:400), 26 kap, Se Socialstyrelsens termdatabank kan användas synonymt med begreppet individuell vårdplanering i SoL och HSL. 12 Tydligare krav på elevhälsan, Skolverket, juridisk vägledning, februari Micartur AB 8

9 4.1 Iakttagelser om samverkan på övergripande nivå Avtal och överenskommelser om samverkan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne antog 2008 Vägledande rekommendationer för arbetet med Barn och Ungdomar i behov av särskilt stöd. I detta dokument beskrivs bl a förutsättningar för samverkan vad gäller ansvarsfördelning, informationsskyldighet, gemensam kompetensutveckling, gemensamt ansvar vid placering utanför hemmet och uppföljning av samverkan samt kostnadsansvaret för olika åtgärder. Av intervjuerna med företrädare för Regionen framgår att dessa rekommendationer inte fått det genomslag i samarbetet med kommunerna som det förväntades. Flera kommuner har haft en avvaktande hållning till det befintliga dokumentet och framförallt varit kritiska mot att primärvården inte varit en del av överenskommelsen. Region Skåne planerar att tillsammans med Kommunförbundet Skåne arbeta fram ett reviderat alternativt nytt avtal under 2013 mellan kommunerna och Region Skåne. Det är och har varit en hög prioritet för BUP att teckna lokala överenskommelser direkt med de enskilda kommunerna. Sådana överenskommelser finns sedan 2008 bl a mellan Region Skåne och kommunerna i nordost baserade på den sk LOTS-modellen 13. Rutiner för samverkan med Malmö 14 finns sedan 2009 och motsvarande med Svedala sedan Vidare har en försöksverksamhet 15 bedrivits i projektform under tre år med avslut våren 2012 mellan Ystad och Simrishamn och Region Skåne för att stärka samverkansformer för ungas psykiska hälsa. Burlöv omfattas av ett lokalt avtal som löper under Sedan den 1 januari 2010 är landsting och kommuner skyldiga att ha överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar 16. Ett särskilt ekonomiskt stöd från staten har lämnats via SKL för att stimulera tillkomsten av lokala avtal 17. Arbetet att teckna lokala överenskommelser mellan Region Skåne och enskilda kommuner har också intensifierats under Samtliga kommuner i Sydöstra Skåne (inkluderande Simrishamn och Skurup) har under året tecknat Lokal överenskommelse/avtal om samverkan och samordning av verksamhet samt stöd och insatser riktade till barn och ungdomar upp till 18 år med psykiatrisk/ neuropsykiatrisk problematik och deras familjer. Avtalspaketet omfattar även arbetsordning för övergripande samarbete och för enskilda ärenden, mall för individuell vårdplan och föräldrainformation. Under 2012 har även tecknats Lokalt avtal rörande samverkan kring personer under 18 år med psykisk funktionsnedsättning/psykisk sjukdom mellan Region Skåne och Ängelholm m fl kommuner i nordväst. Separata samarbetsavtal har vidare tecknats mellan Region Skåne och Bromölla, Kristianstads och Östra Göinge kommuner avseende psykiatri för barn och ungdomar. Nya och/eller utvecklade avtal uppges från BUP Skåne vara på gång även för Burlöv, Landskrona och Malmö samt samtliga övriga kommuner i länet förutom Trelleborg. De nya avtalen mellan Region Skåne och kommunerna som tecknats under 2012 är inte identiska för alla kommuner men är utvecklade jämfört med de rutiner eller motsvarande som tillämpats under tidigare år. Bland annat är det tydligare hur ledning och organisation ska vara utformad. Avtalen tar sin utgångspunkt i reglerna för samordnad vårdplanering och individuell plan. Det framgår också mer explicit hur brister i samverkan ska hanteras samt hur samarbetet ska utvärderas. Rutiner för samverkan mellan Barn och ungdomspsykiatri, individ- och familjeomsorg samt Barn och ungdom i Malmö slöts i januari Arbetet med att ta fram rutinerna leddes av en styrgrupp med representanter från olika stadsdelar och BUP. Utgångspunkten för rutinerna är den nationella strategin för samverkan Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa som togs fram av Socialstyrelsen, Myndigheten för skolutveckling och Rikspolisstyrelsen. En inventering av de problem som fanns i samarbetet mellan aktörerna genomfördes där följande tre områden lyftes fram: tydligare rutiner kring remisshantering, bättre återföring av utredningsmaterialet samt bättre in- 13 Lotsmodellen samarbete kring det enskilda barnet/ungdomen. Samarbetet omfattar för Region Skåne: BUP, Barn- och ungdomshabiliteringen, Barn- och ungdomsmedicin, CSK och Enheten för Familj och ungdomshälsa, BHV samt kommunerna Bromölla, Hässleholm, Kristianstad, Osby, Perstorp och Östra Göinge. 14 Rutiner för samverkan mellan Barn och ungdomspsykiatri, Individ- och familjeomsorg samt Barn och ungdom i Malmö, Modellområde Ystad, Simrishamn och Region Skåne. Ett av 14 nationella projekt som koordinerats av Sverges kommuner och landsting (SKL) 16 Regeringens proposition 2008/09:193 samt Meddelandeblad från Socialstyrelsen maj Överenskommelse mellan staten och SKL om riktade insatser inom området psykisk ohälsa (dnr S2012/3907/FS). Micartur AB 9

10 formation om organisationernas olika uppdrag. I avtalet står att läsa att samverkan ska ske i respektive stadsdel, både på handläggarnivå och på chefsnivå. Förra granskningen som genomfördes i Malmö stad under 2008 och början av 2009 konstaterade att beslutet om rutiner är en grundläggande förutsättning för konstruktiv samverkan. Övriga styrdokument inom samverkansområdet Region Skåne har tagit fram ett handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa där hälso- och sjukvårdens arbete tydliggörs och vissa samverkansytor beskrivs 18. I vårdprogram bl a avseende ADHD och Autismspektrumtillstånd beskrivs samverkan med skola och socialtjänst kring enskilda individer som viktig både vad gäller diagnos/utredning, behandling/åtgärder och ansvarsfördelning. En överenskommelse mellan Region Skåne och Kommunförbundet Skåne gällande utredning vid misstanke om dyslexi togs fram i maj Bakgrunden till uppdraget är att det för gruppen barn och ungdomar med misstänkt dyslexi finns behov av en tydlig gemensam arbetsgång som kräver tvärprofessionell kompetens. Överenskommelsen ska fungera som ett stöd för att tydliggöra samverkan mellan huvudmännen gällande utredning av elever med misstänkt dyslexi. Förväntningar I föregående granskning från 2008 framgår att det fanns en skevhet i de ömsesidiga förväntningarna mellan kommun och Region. En bidragande orsak till den kritik som framfördes från kommunernas sida var vid den tidpunkten dålig tillgänglighet och långa väntetider hos BUP. I denna granskning har det framgått att en stor andel av de intervjuade anser att deras samverkansparter i allmänhet fungerar bättre idag än för fyra år sedan. Det gäller de kommunala aktörernas syn på Regionen och vice versa. Ett undantag är första linjens psykiatri vilken kommunerna i allmänhet inte anser lever upp till förväntningarna. En vanlig synpunkt är att samverkan gynnas av att BUP:s tillgänglighet till ett första besök är avsevärt bättre idag än tidigare. Det finns i gränslandet mellan skola/socialtjänst och BUP icke infriade förväntningar om vem som ska ge insatser efter utredning och diagnos. Skola och socialtjänst kan ha önskemål om att BUP fortsätter med samtalskontakt med den unge längre än vad som vanligen sker. BUP uttrycker å sin sida förväntningar på att skola och socialtjänst ska ta vid med åtgärder i högre grad än vad de kommunala verksamhetsföreträdarna anser vara görligt. I vissa fall uttrycks förväntningar på att Bou ska bistå med utredningar även om merparten av de intervjuade har klart för sig att det inte ingår i dess uppdrag. Parterna anser att förväntningarna på varandra idag är mer nyanserade och realistiska jämfört med Samtidigt inträffar med jämna mellanrum händelser som skapar friktion dem emellan. Ett exempel på en sådan situation är när socialtjänsten menar att psykiatrin ska lägga in en patient i slutenvården medan läkare inom BUP gjort en medicinsk bedömning där inläggning inte är nödvändig. Det förekommer också delvis olika meningar om vilka underlag som ska åtfölja remisser, huruvida utredningar ska göras eller inte och dylikt. Även diskussioner om kostnadsansvaret föranleder av och till irritation. De flesta intervjuade från både Regionen och kommunerna anser att ansvarsfördelningen mellan aktörerna ur ett formellt perspektiv är tydlig. Till den ökande tydligheten om de olika aktörernas ansvar och uppgifter för barns och ungas psykiska hälsa har även den skärpta lagstiftningen bidragit (se kap 3). I Malmö stad ger flera av respondenterna från skola och socialtjänst uttryck för att det är många barn och unga i staden som är i behov av insatser. Skolan får i större utsträckning än tidigare ta ansvar och förväntningarna på att få stöd från Socialtjänsten är stora. Skolan efterfrågar exempelvis feedback i ärenden som de initierat som vägledning för sitt fortsatta arbete. I de två studerade stadsdelarna skiljer det sig avsevärt hur detta fungerar. Se vidare i avsnitt 5.1. För att ansvarsfördelningen i det praktiska arbetet ska vara tydlig krävs en tät dialog. Några intervjuade företrädare från Regionen anser att det är otydligt vem som från den kommunala sidan har det övergripande ansvaret för samverkan. Kommunernas beredskap att upprätta och upprätthålla gemensamma spelregler och strukturer beskrivs av många intervjuade från Regionens sida som otillräcklig. 18 Dokumentet fastställdes i september Micartur AB 10

11 Kompetens i kommunerna Det framgår att skeva förväntningar många gånger bottnar i dålig kunskap om den andra partens uppdrag, förutsättningar och ansvar enligt lag. Särskilt sårbart blir det vid hög personalomsättning. Ur en intervju: "Det är en evighetsfråga att sprida aktuell information och kunskap om varandras verksamhetsområden". I de kommuner/stadsdelar där det bedrivs ett organiserat samarbete är denna fråga uppe för kontinuerlig diskussion för att skapa realistiska förväntningar. Brist på vissa yrkeskategorier, bl a på psykologer, förekommer. I Malmö stad ges exempel på att rekryteringsläget för socionomer inom socialtjänsten är problematiskt. För närvarande är det svårt att rekrytera personer med de specifika erfarenheter och kunskaper som krävs för arbetet. Det noteras också att det finns behov av kunskapsutveckling genom forskning och utveckling som omfattar både Regionens och kommunernas ansvarsområden t ex avseende evidensbaserad vård, nya metoder och strukturer för samverkan. Samverkan i praktiken Flera intervjupersoner i Malmö stad menar att samverkan i praktiken förbättrades då samverkansavtalet slöts 2009 även om variationerna är stora mellan de olika stadsdelarna. Förekomsten av lokala avtal ses som positivt av alla intervjuade. De är dock ingen garanti för en väl fungerande samverkan. Det finns exempel på att samverkan mellan stadsdelarna och Regionen ebbat ut vilket bl a inträffat i samband med hög personalrörlighet i socialtjänsten och bland rektorer i skolan. Aktörerna uppger även att de hamnat i ett vänteläge inför beslut om ny skol- och stadsdelsorganisation vilket påverkat samverkan negativt. Den 25 oktober 2012 fattade kommunfullmäktige beslut om ny skolorganisation i Malmö stad som innebär inrättande av en förskolenämnd, en grundskolenämnd och en gymnasienämnd. Genomförandet sker den 1 juli Med anledning av den nya skolorganisationen fanns det ett behov av att se över stadsdelsorganisationen. Den 22 november 2012 beslutade kommunfullmäktige att Malmös tio stadsdelar slås samman till fem stadsområden från och med den 1 juli Stadsområdena får sina egna stadsområdesnämnder och stadsområdesförvaltningar. Detta innebär även krav på förändring från BUP:s sida som organiserat sin verksamhet efter stadsdelarna i team Öster, Väster och Söder. Förebyggande arbete Enligt den gällande överenskommelsen om arbetet med barn och unga med behov av särskilt stöd bör det gemensamma arbetet så långt som möjligt vara förebyggande och främjande och inrikta sig mer på friskfaktorer. 19 Exempel på förebyggande arbete finns i samtliga kommuner. Arbetet kan bedrivas av kommunerna, Regionen eller av dem gemensamt. Det finns emellertid ingen samlad bild av det förebyggande arbetet. Det existerar inte heller någon för kommunerna och Regionen gemensam strategi som aktivt tillämpas inom det område som undersöks i denna granskning. Det lokala samarbetsavtal som tecknats mellan Regionen och kommunerna i Sydöstra Skåne anger förebyggande hälsa som ett av syftena. I övriga avtal som vi tagit del av finns inget uttalat om samverkan kring förebyggande insatser. Skola, socialtjänst och polis arbetar tillsammans förebyggande i Malmö stad i syfte att eleverna i skolan ska få en trygg tillvaro. Samarbetet kallas SSP. Målet med samarbetet är att förhindra att ungdomar begår brott, använder droger och annat riskbeteende. Arbetet med att skapa en tryggare tillvaro sker på många olika sätt. Ett exempel är trygghetsvandringarna, som genomförts på högstadieskolorna i Centrum. Genom att eleverna är med och visar vilka platser de upplever som otrygga får SSP viktiga synpunkter att arbeta vidare med och åtgärda. I Västra Innerstaden har SSP samarbetet utvecklats ytterligare under Stödet till barn och unga och deras föräldrar har ökat och en systematisk plan för information till föräldrar hela vägen från förskola till åk 9 har arbetats fram. Till åtgärdsplanen kopplas en handlingsplan för ökad närvaro i skolan där skolan och socialtjänsten har ett nära och tydligt samarbete. 19 Vägledande rekommendationer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd, Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, Micartur AB 11

12 Regionstyrelsen fattade i juni 2012 beslut om att inrätta en social investeringsfond med särskilt fokus på barn och unga i Region Skåne från och med Sociala investeringar handlar om att investera i interventioner i ett socialt sammanhang för att minska de kostnader för samhället och det mänskliga lidande som annars skulle uppstå. Flera kommuner tillämpar arbetsmodeller rörande sociala investeringar. Informationsöverföring Särskilda regler för sekretess gäller för de berörda myndighetsområdena. Samverkan i individärenden t ex i samband med vårdplanering mellan myndigheter kräver i allmänhet medgivande från den/de berörda. I gällande rekommendationer uttalas vikten av generell informations- och kunskapsöverföring på organisations- och professionsnivå 20. Frågan om överföring av patient-/klientuppgifter berörs inte. I de under hösten framtagna lokala avtalen läggs fokus på samordnad vårdplanering och upprättande av individuell plan för samordning av insatser som bärare av information mellan aktörerna. Av intervjuer som genomförts framgår att de gemensamma strukturer som byggts upp är viktiga för informationsspridning. Det gäller t ex Lots-modellen i nordöstra Skåne och Övergripande konsultteam i sydöstra Skåne. Bland de enskilda aktörerna uttalas ofta kritik på bristande information mellan Region och kommun men också inom kommunerna. Kostnadsfördelning Enligt träffade överenskommelser ska parterna dela på kostnaden utifrån sitt grundläggande ansvar. Normalt ska kostnadsfördelningen baseras på en gemensam skriftlig vårdplan och vara klarlagd innan placering sker utanför hemmet. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte detta ansvar klart framgår i vårdplanen. 21 Då placering sker akut ska kostnadsfördelningen vara klarlagd senast fem dagar efter placeringen. Tvister som rör verksamhets- och kostnadsansvar löses i sista hand av verksamhetsansvariga chefer 22. I vissa av de lokala överenskommelser som tecknats under 2012 betonas att bedömningen ska ha ett tydligt barn-/ungdomsperspektiv. 23 Av genomförda intervjuer både med företrädare för kommuner och Regionen framgår att rutinerna för kostnadsfördelning oftast fungerar bra. Undantag är att det förekommer konflikter i de svåraste fallen där patienten/brukaren har flera diagnoser och dyra placeringar. Dygnskostnaden för sådana placeringar kan vara betydande. Flera exempel har framkommit där kommunerna anser att BUP bör ta ett större ansvar både vård- och kostnadsmässigt t ex genom inläggning i slutenvård. Från BUP menas att det är en kvalificerad läkarbedömning som görs huruvida inläggning ska göras eller inte. Vid några intervjuer pekas på att det ibland uppstår problematik av administrativ art t ex när kommunerna och Regionen har olika avtal och olika priser med vårdgivare. Hur följs samverkan upp? Enligt de vägledande riktlinjerna som antogs 2008 ska uppföljning av riktlinjerna ske lokalt och regionalt. Kommunförbundet Skåne får tillsammans med ansvariga i Region Skåne, utifrån befintlig samverkansstruktur, finna former för denna uppföljning på både politisk nivå och tjänstemannanivå. Ingen samlad och dokumenterad uppföljning av den regionala överenskommelsen har genomförts. I de nyare lokala avtalen framgår att en uppdatering/revidering ska göras en gång per år. I granskningen har det framkommit att den uppföljning som genomförs främst sker muntligt i form av utbyte via de samarbetsorgan som bildats. Framförallt sker detta på förvaltningsledningsnivå men saknas enligt vad som framkommit i hög grad på verksamhetsnivå. Vid en särskild analys av patientnämndsärenden har framkommit att det är relativt få ärenden som bottnar i bristande samverkan. I Malmö stads samverkansavtal med Regionen står inskrivet att styrgruppen för samverkan Malmö stad och BUP ska träffas en till två gånger per år i syfte att diskutera övergripande frågor och ansvara för att rutinerna för samverkan kommuniceras ut och följs upp. I granskningen rekommenderades även stadsdelsfullmäktige att följa upp att rutinen tillämpas. Analyserade dokument och intervjuer som genomförts i granskning visar att samverkansavtalet hittills följts upp en gång. 20 Vägledande rekommendationer, Dito 21 Vägledande rekommendationer, Dito 22 Vägledande rekommendationer, Dito 23 Lokal överenskommelse/avtal om samverkan och samordning mm, Sydöstra Skåne. Micartur AB 12

13 4.2 Bedömningar och slutsatser om samverkan på övergripande nivå Bedömningar visavi enskilda revisionsfrågor Revisionsfråga 1: Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? Utvecklade styrdokument och förändrad lagstiftning har medverkat till att förtydliga kraven på de berörda aktörerna. Existerande samverkansdokument har hittills haft ett begränsat genomslag. Rutiner för samverkan mellan Barn och ungdomspsykiatri, individ- och familjeomsorg samt Barn och ungdom i Malmö slöts i januari Överenskommelsen har skapat förutsättningar för ett bättre strukturerat samarbete men har använts i varierande grad i stadsdelarna i Malmö. Vår bedömning är att situationen ännu inte är tillfredsställande och inte lever upp till regelverket. Samverkansavtalet och insatserna har inte följs upp och utvärderats i tillräcklig utsträckning i Malmö stad. Revisionsfråga 4: Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? Det är ett ständigt behov att stärka den ömsesidiga kompetensen om parternas mandat och förutsättningar. Hög personalomsättning och brist på vissa yrkeskategorier är ett problem både för Regionen och Malmö stad. Vi bedömer att det vore önskvärt med forskning och metodutveckling som fokuserar omhändertagande av barn och unga med psykisk ohälsa som kräver samverkan mellan många aktörer på Regional och kommunal nivå. Revisionsfråga 5: Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? Vår bedömning är att parternas förväntningar på varandra i princip är balanserade men kräver kontinuerlig dialog och information. Tillkortakommanden i första linjens psykiatri för målgruppen förs över som förväntningar på BUP. Det är förväntningar som BUP inte alltid har uppdrag och resurser att infria. Skolan har i vissa stadsdelar i Malmö förväntningar på socialtjänsten gällande exempelvis feedback som inte infrias. Revisionsfråga 10: Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? Förebyggande arbete förekommer både i Malmö stad och Regionen men det gemensamma arbetet har liten omfattning och oklara och icke påvisade effekter. Förebyggande arbete saknas i det existerande samverkansavtalet mellan Regionen och Malmö stad. Vår bedömning är att parterna bör ha starka motiv att gemensamt utveckla och stärka sådana insatser. De sociala investeringsfonder som inrättas i Regionen och i många kommuner kan vara viktiga verktyg i detta arbete. Revisionsfråga 12: Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? Vi bedömer att samarbetsöverenskommelsen i Malmö stad behöver förtydligas gällande överföringen av information. Grunden måste dock vara att patient/brukare/anhörig ger sitt tillstånd till informationsdelning. Kostnadsfördelningen är enligt vår bedömning tydligt reglerad i de vägledande rekommendationerna. Det förekommer konflikter om kostnadsfördelning särskilt avseende de svåraste fallen. Tillämpningen bör ske ur ett tydligt barn/ungdomsperspektiv. 5 Samverkan ur ett aktörsperspektiv I detta kapitel redogörs i avsnitt 5.1 för de iakttagelser som gjorts i granskningen rörande samverkan mellan olika aktörer i Malmö stad. I avsnitt 5.2 redogörs för de iakttagelser som gjorts i granskningen avseende samverkan mellan aktörerna i Malmö stad och Regionen. Följande revisionsfrågor berörs i relevanta delar i respektive avsnitt: Revisionsfråga 3: Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? (Iakttagelser redovisas i både avsnitt 5.1 och 5.2) Revisionsfråga 6: Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? (Iakttagelser finns i avsnitt 5.2) Revisionsfråga 7: Vad är barn- och ungdomshabiliteringens roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? (Iakttagelser redovisas i avsnitt 5.2) Revisionsfråga 8: Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? (Iakttagelser redovisas i avsnitt 5.2) Micartur AB 13

14 Revisionsfråga 9: Hur fungerar familjecentraler när det gäller barn och ingas psykiska hälsa? (Iakttagelser redovisas i avsnitt 5.2) Revisionsfråga 11: Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? (Iakttagelser redovisas i avsnitt 5.2) Vidare kommenteras i avsnitt 5.2 slutsatsen från tidigare granskning gällande tendens från kommunerna att lägga över problem på BUP som borde hanteras internt. I avsnittet ges även exempel på delregionala sammanslutningar i Skåne. I avsnitt 5.2 kommenteras även som uppföljning av tidigare granskning konstaterandet att primärvården saknade kompetens och resurser för att ge barn- och ungdomspsykiatriska insatser. Bedömningar och slutsatser för avsnitten 5.1 och 5.2 återfinns i avsnitt Iakttagelser om samverkan inom kommunen Om Malmö stad Malmö är Sveriges tredje största stad med cirka invånare. Genomsnittsåldern för Malmöbon är 36 år och av Malmös befolkning är 22 procent under 20 år, 63 procent mellan 20 och 64 år och 15 procent är ålderspensionärer. I Malmö möts människor från 175 länder och 30 procent av Malmöborna är födda i utlandet. Malmö är indelat i tio stadsdelar där Centrum är största stadsdelen med cirka invånare 24. Malmö är en socialt, ekonomiskt och hälsomässigt segregerad stad. Trots att många barn i Malmö stad har det bra finns det stora grupper av barn som lever under svåra omständigheter och löper stora risker för psykisk, fysisk och social ohälsa. Hemlösheten bland barn ökar, 240 barn var hemlösa den 1 oktober 2011, och cirka 30 barn berörs årligen av vräkningar. Av Malmös fyraåringar är 9 procent trångbodda. I en stadsdel är motsvarande siffra nästan 30 procent 25. Socialtjänsten i Malmö stad I Malmö är respektive stadsdelsfullmäktige socialnämnd. Verksamheten inom individ- och familjeomsorgen leds i stadsdelarna av en verksamhetschef (socialchef). I Centrum leds Individ- och familjeomsorgen av en avdelningschef och verksamheterna består av enheterna för ekonomiskt bistånd, familjeenheten, vuxenenheten, bostadsenheten samt utredningsenheten, som är en enhet för myndighetsutövning enligt tvångslagstiftning. Intervjupersonerna uppger att det är få ärenden som har samröre med LSS när det gäller barn och unga med psykiatrisk problematik. I Västra Innerstaden består Individ- och familjeomsorg av två enheter: enheten för barn och familj samt enheten för vuxna inklusive ekonomisk hjälp. Till följd av befolkningsstrukturen i stadsdelen med ökat antal barn och ungdomar bedöms antalet anmälningar som rör misstanke om att barn och ungdomar som far illa ligga på en fortsatt hög nivå jämfört med hur det såg ut för några år sedan. Samverkan ur socialtjänstens perspektiv Samverkan ur socialtjänstens perspektiv fungerar väldigt olika och med varierande resultat i Malmös stadsdelar. Hur väl samverkan fungerar anses av intervjupersonerna vara oberoende av samverkansavtalet som slöts Det framgår även att få av Malmö stads intervjupersoner har kännedom om att ett avtal finns. En bra samverkan har enligt respondenterna främst uppkommit genom enskilda personers initiativ till informella nätverk och samverkansstrukturer. Ett exempel på formell samverkan som finns inom staden är möten mellan Socialtjänsten, skolhälsovård, BUP och primärvården en gång per termin då enligt avtal socialtjänsten kallar till möte. Som vi tidigare har nämnt finns en väl fungerande samverkan genom SSP där skola, socialtjänst och polis arbetar tillsammans i syfte att eleverna i skolan ska få en trygg tillvaro. ALMA är en samverkansgrupp för små barn till föräldrar med psykisk ohälsa 26. Arbetet sker i samverkan med Malmö stad och sjukvården och deltagandeverksamheter är socialtjänsten, barn- och vuxen Barn i Malmö skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa, Marie Köhler, 25 juni 2012, Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö Micartur AB 14

15 psykiatrin, mödra- och barnhälsovården samt förskolan. ALMA startade som ett projekt 1999 och permanentades ALMA riktar sig till barn mellan noll och sex år samt deras föräldrar och till gravida kvinnor med psykisk ohälsa. ALMA anges av intervjupersonerna fungera väl i samtliga statsdelar i Malmö. Det är genom ALMA som socialsekreterare kommer in i samverkan i praktiken då ärenden avidentifieras och diskuteras. Individ- och familjeomsorg och barn och ungdom i Västra Innerstaden har under 2012 haft som ambition att arbeta med att hitta nya arenor för samverkan och dialog och att driva dialogen mot uppsatta mål. Om fler barn och deras familjer som är i behov av stöd blir hjälpta tidigt ges dessa barn större möjlighet till en god uppväxtmiljö och förbättrade framtidsutsikter i skolan och på arbetsmarknaden. Detta är orsaken till att öppenvården inom individ och familjeomsorg huvudsakligen ska rikta sig mot barn och deras familjer27. I Västra Innerstaden är socialtjänstens uppfattning att samverkan fungerar ganska väl. När nya chefer tillträdde individ- och familjeomsorgen under 2011 togs initiativ till möte med samtliga rektorer i stadsdelen för att informera om att socialtjänsten fanns till hands för dem. Förutsättningarna för ett gott samarbete har även stärkts genom att barn och ungdom och socialförvaltningen sitter i samma lokaler. En intervjuperson från Västra Innerstaden uttrycker samarbetet enligt följande: Skolan har alltid tyckt att de får tillbaka för lite information men vi har faktiskt inget jättestort problem med det. Det finns en egen kontakttelefon från skolan där vi alltid nås. Lagändringen om informationsskyldighet för socialtjänsten kommer nog dock att ställa större krav på oss. I Centrum upplever socialtjänsten att skolan är en stor aktör i förhållande till dem och att de förväntar sig för mycket av socialtjänsten. En intervjuperson uttrycker det enligt följande: Våra arbetsuppgifter är avgränsade samtidigt som vi har en stor kunskap som många har nytta av och som skolan starkt efterfrågar. Det är inte socialtjänstens uppgift att informera skolan, även om det är viktigt. Samverkan i Centrum sker i enskilda ärenden med skolsköterskor och kuratorer samt genom skolkonferenser. Samverkansavtalet har tyvärr runnit ut i sanden enligt flertalet intervjupersoner. Till följd av den nya socialtjänstförordningen som trädde i kraft 1 januari 2012 har både Centrum och Västra Innerstaden arbetat med implementering av kvalitetsledningssystem för verksamheten under Individ- och familjeomsorgen i Centrum Stadsdelsförvaltning har i sitt arbete utgått från Socialstyrelsens SOSF 2006:11 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och kvalitetsledningssystemet ska utgöra ett stöd i att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten 28. Verksamheten hade under våren 2012 i uppdrag att arbeta fram rutiner för samverkan med Vårdoch omsorg vilket gjorts med hjälp av riskanalys. Målet har varit att det ska finnas tydliga rutiner för samverkan i enskilda ärenden. I övrigt arbetar verksamheten efter de samverkansavtal som finns i Malmö stad och med avtal inom stadsdelsförvaltningen. Under året kommer arbete med att kartlägga befintliga samverkansavtal och rutiner genomföras och områden som saknar rutiner ska identifieras. Individ- och familjeomsorgen i Västra Innerstaden har arbetat fram ett ledningssystem för kvalitetsarbete i enlighet med föreskrifterna i SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 29. Gällande samverkan finns följande text i ledningssystemet: Verksamheten samverkar med andra myndigheter utifrån lagstiftning och centrala överenskommelser. Gällande samverkan med hälso- och sjukvård följs lagstiftning angående individuell plan i 2 kap 7 SoL. Malmö stad har centrala överenskommelser om samverkan med hälso- och sjukvård gällande samordnad vårdplanering. Vidare finns centrala överenskommelser om samverkan med skola, vård och omsorg, polis och kriminalvård. Individ- och familjeomsorgen i Västra innerstaden har interna rutiner för det enhetsövergripande samarbetet. Samarbetet följs upp och utvecklas i tvärgrupp med medarbetare från samtliga enheter årligen. Gällande överenskommelser om samverkan både externt och internt finns samlade och uppdateras löpande på intranätet. 27 Utvecklingsplan 2012, Västra Innerstaden Stadsdelsförvaltning, Systematiskt kvalitetsarbete inom Individ- och familjeomsorgen, Centrum Stadsdelsförvaltning, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom individ- och familjeomsorgen, Västa Innerstaden Stadsdelsförvaltning, Micartur AB 15

16 Skolan i Malmö stad Stadsdelen Centrum omfattar 14 förskoleområden med 36 förskolor, 2 öppna förskolor samt 9 grundskolor. Förskolorna leds av 14 förskolechefer. Grundskolorna, inklusive förskoleklass, fritidshem och särskola leds av 9 rektorer och 4 biträdande rektorer. Verksamhetens gemensamma resurser såsom skolläkare, skolpsykologer och utvecklingssamordnare arbetar för samtliga förskolor och skolor. Insatserna samordnas via barn- och ungdomschefen. Barn- och ungdomsverksamheten i Västra Innerstaden är organiserad utifrån skolor och förskoleområden. I stadsdelen finns åtta förskoleområden med mellan två och tre förskolor i varje område. Skolverksamheten består av ett antal skolenheter. Dammfriskolan har fyra skolenheter inklusive grundsärskolan, Mellanhedsskolan har av två skolenheter, Ribersborgsskolan två och Slottsstadens skola två skolenheter. Fridhemsskolan är en skolenhet där även ansvaret för sjukhusskolorna finns. Det centrala resursteamet består av psykologer, specialpedagoger, logoped och skolläkare. Skolhälsovården kallas numera medicinsk elevhälsa och dess främsta uppgift är att arbeta förebyggande och hälsofrämjande. Alla elever erbjuds tre hälsobesök i grundskolan och ytterligare ett i gymnasieskolan. Malmö stads skolor ska ha tillgång till psykolog och förskolebarn har tillgång till psykolog genom barnhälsovården. Varje skola i stadsdelarna har ett elevhälsoteam. Elevhälsoteamet kan utifrån sina professionella kompetenser bidra med ökad kunskap och förståelse för elevernas beteende och utveckling samt bedöma och erbjuda lämpliga insatser. Ambitionen är att skolorna ska ha tillgång till kurator som arbetar med att utreda, stödja och hjälpa elever i deras sociala och känslomässiga utveckling. På varje skola finns en skolsköterska, vars kompetens innefattar en helhetssyn på elevens fysiska, psykiska och sociala välbefinnande och utveckling. Skolsköterskan arbetar främst förebyggande med hälsokontroller, hälsosamtal, stöd och enklare sjukvård. Skolsköterskan samarbetar med skolläkaren. Varje stadsdel har ett centralt resursteam bestående av skolpsykologer. Skolpsykologerna utreder och bedömer barn för att förtydliga deras behov i skolan. Utredningen följs alltid av en planering tillsammans med föräldrar och berörd personal. Detta för att omsätta bedömningen i pedagogiska åtgärder eller remiss till barnpsykiatrin, BUP. Skolpsykologerna ingår i skolornas elevhälsoteam. I Centrum pågår ett aktivt arbete för att få specialpedagoger till samtliga förskolor som bl.a. kan avlasta psykologernas i sitt arbete. I Centrum och Västra Innerstaden arbetar områdeschefer mellan Barn- och ungdomschefen och rektorerna. Det är rektorn och förskolechef på respektive skola som har mandat att driva enskilda ärende men med stöttning av barn- och ungdomschefen. Samverkan ur skolans perspektiv Genom nya skollagen anser respondenterna från skolorna i Malmö stad att det är tydligare vad som förväntas av dem vilket även avspeglar sig i samverkansarbetet. Intervjupersonerna ger dock uttryck för att det är svårt att leva upp till skollagens krav och att det finns en motsättning mellan skolans utveckling och den kommunala budgeten. Samverkan med socialtjänsten fungerar bra enligt förutsättningarna menar samtliga respondenter från skolan i Västra Innerstaden. Samverkan försvåras dock av att socialtjänsten haft stor omsättning på personal i de båda granskade stadsdelarna samt att det inte finns resurser för att finna nya arbetsformer. I granskningen som genomfördes i Malmö stad 2008 lyftes VITS 30 -modellen fram som en framgångsrik modell för samverkan kring barn med neuropsykiatriska funktionshinder. VITS-modellen är framtagen i Uppsala län och är en gemensam plattform för region/landsting och kommun där ansvar och resurser delas. Familjer som modellen riktar sig till är de med barn som har koncentrationssvårigheter, ADHD/damp eller annat beteende som kan ha en neuropsykiatrisk grund. Istället för att problemen växer under tiden man väntar på en BUP-kontakt gör det nya samarbetet mellan parterna i VITSgruppen att barnet får hjälp där det befinner sig. I Västra Innerstaden drevs VITS på projektbasis fram till årsskiftet 2007/2008 för att sedan bli permanent. Intervjupersonerna anger dock att VITS avsomnat 30 Vardagsnära Insatser med Tydlig Samverkan Micartur AB 16

17 under 2012 då det är få barn som är involverade i stadsdelen samt att den särskilt utvecklade kompetensen försvann när nyckelpersonen slutade inom kommunen. I Centrum har respondenterna från skolan ingen kännedom om det samverkansavtal som slöts Skolan känner sig ofta ensam i sitt arbete och efterfrågar mer samverkan, dialog och feedback från Socialtjänsten. I Centrum har projektet skolksamverkan 31 drivits i samarbete med individ- och familjeomsorgen. Dessutom anställde individ- och familjeomsorgen och barn- och ungdomsverksamheten tillsammans en kurator på deltid vars uppgift var att främja samarbetet mellan avdelningarna. I Centrum Stadsdelsförvaltnings verksamhetsplan för 2012 stod att verksamheten under 2012 kommer att fortsätta förstärka och utveckla samarbetet med förvaltningens skolor. Satsningen med kuratorn är dock avbruten sedan sommaren 2012 pga. ekonomiska skäl, men också pga. att man inte nådde förväntat resultat. Projektet skolksamverkan, som finansierades av IoF, är också avbrutet och enbart p g a ekonomi. 5.2 Iakttagelser om samverkan mellan Region och kommun BUP öppenvård, skolan och socialtjänsten Kompetensen hos BUP öppenvård uppskattas i allmänhet av företrädarna för Malmö stad. BUP öppenvård, socialtjänst och skola samverkar genom att avtal finns på den övergripande, strategiska nivån samt i enskilda ärenden i varierande omfattning. Skolan når alla barn och ungdomar och är en naturlig länk till BUP när det gäller upptäckt av elever med psykisk ohälsa. Skolan kan rekommendera föräldrar att själva kontakta BUP, skriva remisser och även bistå med basutredningar och andra underlag i BUP:s utredningar. Det senare fungerar inte alltid fullt ut och kan medföra att BUP:s arbete försenas. En återkommande problematik är sekretessen när föräldrar inte ger medgivande att dela information mellan parterna. I Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för och dess avsnitt kring Barn och unga vuxnas hälsa angavs att Region Skånes samverkan med skolhuvudmän ska förbättras och samarbetet ska utgå från kunskapen om att barn som har svårt att hänga med i skolarbetet löper högre risk att få ett lågt självförtroende och må psykiskt sämre än andra barn. En problematik som lyfts av flertalet inom Malmö stad i anslutning till frågan om ansvarsfördelning är det glapp som uppfattas uppstå mellan skolans och Regionens ansvar pga. brister i första linjens psykiatri. En osäkerhet uttrycks från skolans sida t ex om ansvaret för sk basutredningar. Vad avser socialtjänsten i relation till Regionens ansvarsområden har det inte framkommit några omfattande problem om den formella ansvarsfördelningen. Ett ömsesidigt dilemma för socialtjänsten och BUP är att kontakten med BUP avslutas om barnet/ ungdomen/föräldrarna inte är motiverade för fortsatt behandling även om behovet är oförändrat. Ärendet blir då en fråga för socialtjänsten som inte kan ersätta BUP:s kompetens med risk att barnets/ungdomens behov inte tillgodoses. Ett utvecklingsområde som påtalas är att framförallt ensamkommande, asylsökande barn och ungdomar sällan får den hjälp de behöver. Vissa menar att BUP borde vara den naturliga instansen för denna grupp. BUP öppenvård klarar i hög utsträckning vårdgarantin för det första besöket inom 30 dagar vilket noteras i Malmö stad. Däremot är intrycket hos många respondenter att väntetiderna efter första besöket för utredning och andra insatser fortfarande är långa. Både socialtjänsten i Centrum och i Västra Innerstaden påpekar att utredningstiderna inom BUP är alldeles för långa vilket medför stora konsekvenser för socialtjänsten. En slutsats från den tidigare genomförda granskningen 2008 var att kommunerna tenderade att lägga över problem på BUP som borde hanteras på basal nivå. Respondenterna menar överlag att ansvarsfördelningen idag är tydligare. Vi har lärt oss att det inte hjälper att gå till BUP det avgörande är att vi inom skolan har bra psykologer. De är ute proaktivt och arbetar med ledarskap. Vi använder BUP till det som de ska användas till. BUP Slutenvård, skolan och socialtjänsten BUP Slutenvård ligger i Malmö och har hela regionen som upptagningsområde. Slutenvårdsenheter finns således inte längre i Kristianstad och Lund. Uppfattningarna bland respondenterna går isär huruvi- 31 Verksamhetsplan 2012 Centrum Stadsdelsförvaltning 32 HSN samlade uppdrag 2012, HSN Micartur AB 17

18 da dagens lösning är tillfyllest. Kritiker menar att det uppstått en regional obalans om avståndet till vårdinrättningen. Enligt företrädare för slutenvården sker samverkan med andra aktörer främst kring enskilda patienter. De vanligaste samverkansparterna är BUP, socialtjänsten och skolan. Det finns ett skriftligt dokument om ansvarsfördelning som dock sägs ha en oklar beslutsstruktur. Exempel på aktiviteter som stärker samverkan är införande av samordnad vårdplanering, att utse en processansvarig för varje inläggning samt att arbeta aktivt med avvikelser. Slutenvården erbjuder skolgång till inskrivna barn i sjukhusskolan. Primärvården, skolan och socialtjänsten Primärvården har utgjort första linjens psykiatri för barn och ungdomar. Respondenter menar att denna funktion inte fungerat som avsetts. Primärvården och skolsköterskorna har kontakt främst i samband med barn och ungas akuta fysiska skador samt vid hälsoundersökningar och vaccinationer för nyanlända flyktingbarn. Socialtjänsten och primärvården samarbetar endast undantagsvis och då kring enskilda barn/unga. Barnhälsovården, förskolan, skolan och socialtjänsten Barnhälsovårdens och den övriga primärvårdens övergripande och förebyggande ansvar innefattar kontaktytor kring de mindre barnen såväl med förskola, övergången till skola och socialtjänst. När socialtjänsten och barnavårdscentralen samverkar rör det ofta information om varandras verksamheter, klargöranden om anmälningsplikten som är ett i sammanhanget känsligt område eller diskussioner om anonymiserade fall. Under 2011 samverkade barnhälsovården och socialtjänsten kring 608 barn i Skåne. Det motsvarar 0,66 procent av de listade barnen. Familjecentraler I stadsdelarna Centrum och Västra Innerstaden är inga familjecentraler etablerade. Inom Malmö stad finns familjecentraler i exempelvis Rosengård och Fosie. Barn- och Ungdomshabiliteringen (Bou), skolan och socialtjänsten Bou ansvarar för vissa insatser till barn och unga under 18 år med varaktig funktionsnedsättning såsom utvecklingsstörning, rörelsehinder och autismspektrumstörningar. Skolan och Bou samverkar kring berörda elever. Socialtjänstens erfarenheter av Bou anses överlag vara goda såväl vad beträffar insatser som kompetens. Samverkan dem mellan är dock inte särskilt frekvent. Kommunala intervjupersoner uppger att Bou ibland har alltför höga förväntningar på vad kommunen kan bistå med enligt LSS. Det har också framgått att Bou (och även BUP) ibland ger föräldrar och barn/unga detaljerad information om vilken behandling som skolan ska arbeta med utan att skolan är informerad. Vuxenpsykiatrin och socialtjänsten Vuxenpsykiatrin tar över ansvaret från BUP i samband med att ungdomar blir 18 år. Samverkan med Socialtjänsten sker vid behov kring enskilda patienter. Barnmedicin och skolan Barnmedicin och skolan har kontakt kring barn/elever vid behov. Ett bristområde är logopedutredningar där väntetiderna anges som mycket långa Bedömningar om samverkan i ett aktörsperspektiv Våra bedömningar och slutsatser visavi ställda revisionsfrågor framgår nedan. Revisionsfråga 3: Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? 33 En upphandling gällande logopeder anges vara aktuell samt beslut tagna för förbättrad tillgänglighet till dyslexiutredningar och snabbare utredning av barn med tidig språkstörning. Micartur AB 18

19 Vår bedömning är att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna i formell mening i huvudsak är tydlig. Ansvarsförhållanden mellan skolan, det centrala resursteamet respektive BUP i Malmö har generellt tydliggjorts genom samverkansavtalet och gällande lagstiftning och regelverk. Samverkan i praktiken förbättrades i Malmö efter att samverkansavtalet slutits 2009 även om variationerna är stora mellan de olika stadsdelarna. En bra samverkan har enligt respondenterna främst uppkommit genom enskilda personers initiativ till informella nätverk och samverkansstrukturer. Aktörerna uppger även att de hamnat i ett vänteläge inför beslut om ny skol- och stadsdelsorganisation vilket påverkat samverkan negativt. Det förekommer dock otydligheter kring ansvarsfördelningen som då främst är kopplad till gränssnittsproblematik i enskilda fall samt betalningsansvaret vid placeringar. Det är ett känt faktum att primärvården inte lever upp till uppdraget som första linjens psykiatri för barn och unga. Vi bedömer att den nya organisation som HSN beslutat om medverkar till att skapa en bättre grund för en fungerande samverkan på alla nivåer mellan Regionen och kommunen. Möjligheten att frigöra patienttid och utveckla specialistverksamheterna inom psykiatrin förbättras när man i större utsträckning kan förlita sig på första linjen. Revisionsfråga 6: Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? Tillgängligheten till den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Region Skåne har förbättrats avsevärt sedan Psykiatri Skåne bildades. BUP-divisionen klarar vårdgarantin. Vår bedömning är att det främst är tillgängligheten till första besöket som är god medan det finns mer att önska gällande utredningstider. Precis som i förra granskningen kan vi konstatera att de långa neuropsykiatriska utredningstiderna vid BUP skapar svårigheter för stadsdelarna i Malmö. För Malmö stad (skola och socialtjänst) riskerar långa utredningstider exempelvis leda till sammanbrott i familjer med risk för akuta placeringar. Verksamhetens fokus på tillgänglighet kan även få andra konsekvenser som är svåra att överblicka och bör därför följas upp. Revisionsfråga 7: Vad är barn- och ungdomshabiliteringens (Bou) roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? Barn- och ungdomshabiliteringens samarbete med övriga aktörer är generellt väl fungerande. Bou och BUP har historiskt inte haft ett utvecklat samarbete. Parterna har dock nyligen slutit ett avtal. Primärvårdens samarbete med Bou är inte frekvent men fungerande. Samarbetet mellan Bou och Malmö stad är i huvudsak gott men varierar från kommun till kommun. Revisionsfråga 8: Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? Barnhälsovården och dess ansvar för de mindre barnen är tydligt och samverkan med övriga aktörer bedömer vi som god. Det är av stor vikt att BHV har hela familjen i åtanke i sitt arbete och återkommande utvecklas gällande vikten av anmälningsplikt. Socialtjänsten och andra aktörer efterfrågar mer samarbete med BHV. Revisionsfråga 9: Hur fungerar familjecentraler när det gäller barn och ungas psykiska hälsa? I stadsdelarna Centrum och Västra Innerstaden är inga familjecentraler etablerade. Inom Malmö stad finns familjecentraler i exempelvis Rosengård och Fosie. Revisionsfråga 11: Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? Övergången från BUP till vuxenpsykiatrin fungerar enligt vår bedömning ganska väl. Det råder en flexibilitet från de involverade aktörerna och avtal och skriftliga riktlinjer har bidragit till ett bättre samarbete. En slutsats från granskningen som genomfördes under 2008 var att det fanns en tendens från kommunerna att lägga över problem på BUP som borde hanteras internt. Vår bedömning från genomförda intervjuer och analyserade dokument är att detta nu sker i mindre utsträckning. Det samarbetsavtal som slutits mellan Malmö stad och Regionen har bidragit till en tydligare ansvarsfördelning. För de svårare fallen kan dock problem uppstå. Micartur AB 19

20 6 Eventuella regionala skillnader I detta avsnitt redogörs för de iakttagelser som gjorts i granskningen avseende revisionsfråga nr 2 Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? I avsnittet kommenteras som uppföljning av tidigare granskning slutsatsen att det fanns skillnader mellan BUP-klinikerna i Skåne beroende av bristande samsyn om verksamhetens uppdrag och att den Regionövergripande styrningen varit svag vilket medfört att varje klinik utvecklats på sitt eget sätt. Medborgarna kunde enligt granskningen 2008 inte tillförsäkras en likvärdig vård. 6.1 Iakttagelser Psykiatri Skåne bildades i mars 2009 i syfte att kunna ge lika vård åt alla. Genom att samla verksamheterna kan likvärdig vård erbjudas invånarna i Skåne 34. Det finns en stor samstämmighet bland intervjupersonerna inom både kommunen och Regionen att BUPs verksamhet idag är betydlig mer enhetlig inom regionen. Den Regionövergripande styrningen av BUP är starkare nu jämfört med tiden för förra granskningen. Samtidigt har personalen en större samsyn om verksamhetens uppdrag. Det finns samtidigt intervjupersoner som ger exempel på att gamla kulturer lever kvar inom BUP i vissa delar av Skåne och då främst hos enskilda individer. Kommunrepresentanter beskriver att barn och unga som de av olika skäl ibland behöver remittera till BUP-mottagning i annan kommun i Skåne får ett sämre bemötande och omhändertagande än i sin hemkommun. Regionen har blivit mer enhetlig och mer tillgänglig gällande barns och ungas psykiska hälsa. Likväl finns skillnader i kommunernas uppfattning om hur samarbetet fungerar i praktiken. Ett exempel på detta är samverkan som sker i Malmö stad och dess tio stadsdelar. Malmö stad har sedan 2009 ett samverkansavtal med BUP. BUP har organiserat sin verksamhet efter de tio stadsdelarna. Granskningen har visat att samverkan mellan BUP och Malmö stad fungerar väldigt olika i de olika stadsdelarna. Exempelvis fungerar samverkan väl i en granskad stadsdel medan det i en annan stadsdel uttryckts att de gett upp hoppet om att få till en fungerande samverkan med BUP. BHV-psykologer utgör en viktig del i första linjens omhändertagande av barn 0-6 år och dess familjer. Barnhälsovårdspsykologer är en fri nyttighet för alla BHV. Flertalet respondenter har påpekat att det inom regionen finns geografiska skillnader hur tillgängliga BHV-psykologerna är. 6.2 Bedömningar om regionala skillnader Vår bedömning är att Region Skåne i större utsträckning än vid föregående granskning lyckas skapa en likvärdig vård oberoende av var i Skåne vården ges. Däremot kan varierande organisationsmodeller och verksamhetskulturer i kommunerna få till effekt att barn och unga med psykisk ohälsa hanteras olika. Regionen är skyldig att hantera alla individer i länet lika. För kommunerna gäller samma sak inom respektive kommun. Vår slutsats är att de skillnader som förekommer idag i Skåne gällande omhändertagande faller tillbaka mer på kommunerna än på BUP. När Regionen och kommunen strukturerat upp samverkan med gemensamma mötesplattformar för övergripande och enskilda frågor är vår bedömning att det fungerar bra. De geografiska skillnader som finns gällande tillgången på BHV-psykologer bör utredas närmare och insatserna eventuellt höjas. Tillgången till BHV-psykologer är av stor vikt för barn och unga med psykisk ohälsa och är bryggan in till första linjen och till BUP. Sammanfattning Revisionsfråga nr 2 Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? Granskningen visar att BUP kommit långt i sitt arbete med att ge lika vård åt alla. Skillnader finns mellan kommuner och regiondelar vilka främst bottnar i olikheter i kommunernas organisation och prioriteringar. En bättre uppföljning och redovisning bör enligt vår bedömning göras som grund för lärande och generell stärkning av arbetssätten Micartur AB 20