Revisionsrapport. Landstinget Gävleborg. Barn och ungdomspsykiatri. efterlevnad av förstärkt vårdgaranti. September 2010 Karin Magnusson

Transkript

1 Revisionsrapport Landstinget Gävleborg Barn och ungdomspsykiatri efterlevnad av förstärkt vårdgaranti September 2010 Karin Magnusson

2 1. Inledning Bakgrund Revisionsfråga, kontrollmål och avgränsning Metod Granskningsresultat Allmänt Förändringar inom Barn och ungdomspsykiatrin Landstinget Gävleborg Nationella krav på minskade väntetider Åtgärder för att förbättra flöden och minska väntetiderna Reflektion och bedömning

3 Sammanfattning I februari 2009 tecknades en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting avseende en förstärkt vårdgaranti för barn och unga som mår psykiskt dåligt. Utöver den nationella vårdgarantin innebär förstärkningen att barn- och ungdomspsykiatrin ska kunna erbjuda ett första besök för bedömning inom högs 30 dagar därefter beslut om utredning eller behandling inom högst 30 dagar. Den förstärkta vårdgarantin ska införas successivt från och med 2009 för att gälla fullt ut Utifrån genomförd väsentlighet och riskanalys har Landstinget Gävleborgs revisorer givit Komrev inom PricewaterhouseCoopers uppdraget att granska huruvida barn- och ungdomspsykiatrins verksamhet (BUP) lever upp till kraven i den förstärkta vårdgarantin. Vid genomförd granskning har det framkommit att BUP under de senaste åren vidtagit kraftfulla åtgärder för att anpassa sin verksamhet till gällande budgetutrymme. Samtidigt har verksamheten för att klara 2009 års mål med den förstärkta vårdgarantin systematiskt arbetat för att skapa ordning och reda i systemen och för att på andra sätt skapa förutsättningar för att minska väntetiderna för barn och unga i behov av psykiatrins specialistvård. Vid mätningarna av väntetider till BUP i oktober 2009 klarade Landstinget Gävleborg de nationella målen och tilldelades därmed drygt 6,5 miljoner kronor i nationella stimulansmedel. Inför 2010 har de nationella målen skärpts och enligt genomförd granskning krävs det fortsatt utveckling av verksamheten för att Landstinget Gävleborg vid mätningarna den 31 oktober 2010 ska nå målen för den förstärkta vårdgarantin och därmed få ta del av de kommande nationella stimulansmedlen. Exempelvis krävs att även barn och ungdomshabiliteringen (BUH) kan leva upp till de krav om registrering av väntetiden som krävs. BUH har tidigare år inte omfattats av de nationella mätningarna, men inför 2010 gäller målen samtliga barn med psykiska problem och därmed även de med autismspektrumstörningar (ex. Austism och Asperger) vilka bereds vård inom BUH. Vidare krävs att BUP lyckas öka andelen barn och ungdomar som får sitt första besök inom 30 dagar (inklusive de som väntar frivilligt eller på grund av medicinsk orsak), från 65 % som var resultatet 2009, till 90 % vilket är målet Det samma gäller antalet barn och ungdomar som efter beslut om fördjupad utredning eller behandling får sådan inom 60 dagar fick 61 % av alla väntande barn detta inom gällande tidsram även här är målet 2010 att 90 % ska få detta inom 60 dagar. Vår bedömning är också att BUP bör se över orsaken till att närmare en fjärdedel av alla barn som väntar på fördjupad utredning eller behandling har fått vänta mer än 180 dagar. Andelen barn som får vänta så länge är betydligt fler i Landstinget Gävleborg än i riket i övrigt. 3

4 Vår granskning tyder på att barn och ungdomspsykiatrin inom Landstinget Gävleborg systematiskt vidtagit åtgärder för att reducera köerna vilket torde visa på än mindre köer vid 2010 års mätningar än vid Några noteringar som trots detta kan göras utifrån genomförd granskning är bland annat att: För att efterleva den förstärkta vårdgarantin ställs det krav på en fungerande administration för hantering av remisser och kallelser samt registrering av väntetider. Vår bedömning är därmed att det är av vikt att administrationen fungerar och att verksamheten fortsätter att utveckla en enhetlig registrering. Det är också viktigt att den förstalinjens vård utvecklas så att det där finns kompetens för att bedöma och sortera ärenden på ett sätt som medför att patienter erbjuds vård på rätt vårdnivå. Vår bedömning är också att skillnaden i resurser (kompetens) och förutsättningar mellan verksamheterna inom den första linjens vård till barn och ungdomar kan innebära svårigheter i tydlig gränsdragning mellan primärvården och specialistvården. Fortsatta åtgärder bör vidtas för att säkerställa att ansvarfördelningen blir tydlig och sprids såväl internt inom landstinget som externt till andra berörda huvudmän. Barn och ungdomar som är i behov av längre tids slutenvård bereds sådan genom köp av platser från andra landsting. Enligt de uppgifter som framkommit vid genomförd granskning innebär detta att landstinget Gävleborg är beroende av att köpa vård från andra landsting för att kunna ge denna typ av vård. Vår bedömning är att åtgärder bör vidtas för att skapa en hållbar lösning som över tid säkerställer tillgången till längre tids slutenvård där det finns barn- och ungdomspsykiatrisk specialistkompetens. En sådan lösning kan kräva regional samverkan. Vår bedömning är också att en fortsatt utveckling för att nå de nationella målen med en förstärkt vårdgaranti ställer krav på fortsatt tydlig ledning och styrning, men också att rekryteringar av nyckelkompetenser lyckas och att utrymme kan skapas i verksamheten för kompetensutveckling av befintlig personal. 4

5 1. Inledning 1.1 Bakgrund Sedan år 2005 finns den nationella vårdgarantin vilken innebär att patienter i behov av kontakt med primärvården skall få sådan kontakt samma dag, besök hos läkare inom primärvården ska ordnas inom en vecka, besök inom den specialiserade vården skall ges inom 90 dagar och slutligen ska om så behövs behandling/åtgärd erbjudas inom högst 90 dagar. I februari 2009 beslutade regeringen att ingå två överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting avseende barn och unga som mår psykiskt dåligt. Den ena överenskommelsen avser en förstärkt vårdgaranti och den andra delen avser stöd till förändringsarbete inom första linjens barn- och ungdomspsykiatri. Den förstärkta vårdgarantin innebär att barn- och ungdomspsykiatrin ska kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar därefter beslut om utredning eller behandling inom högst 30 dagar (se mer kap 2.3). Utifrån genomförd väsentlighet och riskanalys har Landstinget Gävleborgs revisorer givit Komrev inom PricewaterhouseCoopers uppdraget att granska barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och huruvida denna lever upp till kraven i den förstärkta vårdgarantin. 1.2 Revisionsfråga, kontrollmål och avgränsning Har Landstinget Gävleborg vidtagit ändamålsenliga åtgärder för att leva upp till kraven i den förstärkta vårdgarantin? Kontrollmål/granskningsmål Har Landstinget Gävleborg kontroll på väntetider och köer? Klarar Landstinget Gävleborg att registrera väntetider i enlighet med de nationella kraven? Har ändamålsenliga åtgärder vidtagits för att reducera väntetiderna till den barn- och ungdomspsykiatriska? Sker systematisk uppföljning av vidtagna åtgärder? 5

6 Avgränsning Granskningen avgränsas till att avse den förstärkta vårdgarantin vid Barn- och ungdomspsykiatrin inom Landstinget Gävleborg. Barn med psykiska problem som får sina behov tillgodosedda inom för Barn- och ungdomshabiliteringen (BUH) berörs i granskningen, men habiliteringsverksamheten har inte granskats. 1.3 Metod Intervjuer har genomförts med verksamhetschef och vårdenhetschefer vid barn- och ungdomspsykiatrin i Gävle, Bollnäs/Söderhamn och Hudiksvall. Intervjuerna är genomförda under perioden juni juli Granskningsresultat 2.1 Allmänt Till BUP kommer barn och ungdomar upp till 18 år med allvarliga psykiska problem. Det föreligger inte något remisstvång vilket innebär att familjer kan ta kontakt utan att det först gjorts en bedömning av primärvården. Enligt de intervjuade har det blivit allt vanligare att andra huvudmän såsom skola hänvisar familjerna till att ta en egen kontakt direkt med BUP då det uppfattas vara den snabbaste vägen för att komma till ett besök. Det innebär att en prioriterad uppgift för BUP har blivit att ta emot samtal för att se till att de barn och familjer som kan få hjälp på annat håll hänvisas vidare. Den vanligaste remittenten är i annat fall skolhälsovården. Alla barn/ungdomar som kommer i kontakt med BUP genomgår en bedömning. Om det vid bedömningssamtalen framkommer att barnet är i behov av psykiatrins insatser så lämnas bedömningen tillsammans med förslag på utredning eller behandling till en prioriteringsgrupp. Den vanligaste behandlingen på BUP är samtal i någon form. Köerna och väntetiderna till BUP har under flera år varit ett bekymmer i stora delar av landet, och inom Landstinget Gävleborg har barn och ungdomar fått vänta mellan 1 månad upp till ett par år för att få behandling. Alla barn som är i akut behov av ett bedömningssamtal har dock haft möjlighet att få ett sådant inom 24 timmar. Barn med neuropsykiatriska problem I takt med ökad kunskap och uppmärksamhet har antalet barn och ungdomar med neuropsykiatrisk frågeställning ökat inom BUP och BUH. Dessa barn har ofta svårigheter med att koncentrera sig och oförmåga att rikta sin uppmärksamhet, bristande motorik, försenad tal- och språkutveckling och svårigheter med ömsesidig interaktion och kommunikation. Stöd behövs till barn och deras föräldrar för att förhindra svårigheter och problem under uppväxtåren och senare i livet. 6

7 Under genomförde kommunerna i länet och landstinget gemensamt en utredning inom ramen för något som kallades BNS-projektet. Utredningens syfte var att förbättra stödet till barn med neuropsykiatriska svårigheter. Genomförd utredning kom fram till att ca 10 procent av alla barn någon gång under förskole- eller skoltiden skulle uppmärksammas för problem med koncentration eller uppmärksamhet. Av dem anses ca procent ha behov av att remitteras för en större utredning inom specialistsjukvården. Det betyder att ca 2-3 procent av alla barn skulle behöva vidare vård ifrån specialistsjukvården på grund av neuropsykiatriska problem. Vem som ska ha vilket ansvar och hur samverkan ska se ut har under många år varit en återkommande fråga för barn med psykisk problematik och särskilt för de barn med neuropsykiatriska problem. Ett flertal studier visar på hur dessa barn, trots samhällets insatser, riskerar att falla mellan stolarna på grund av bristande samverkan mellan ansvariga aktörer. 1 Samverkanssvårigheter finns mellan exempelvis landstingen och kommunerna, men även internt hos de olika huvudmännen. Inom Landstinget Gävleborg har det funnit interna samverkansproblem mellan Barn- och ungdomspsykiatrin samt barn- och ungdomshabiliteringen. För att komma tillrätta med detta tog divisionsledningen under våren 2010 beslut om vissa förändringar i syfte att förtydliga ansvarfördelning och samverkan inom divisionen. 2 Innan förtydligandet genomförde barn och ungdomshabiliteringen utredning och behandling av barn och ungdomar med autismspektrumstörning (ex. Autism och Asperger) medan barn och ungdomspsykiatrin ansvarade för utredning och behandling av ADHD. I och med det nya beslutet går alla remisser till BUP och en gemensam remissbedömningsgrupp är under uppbyggnad för att framöver gemensamt bedöma och fördela de remisser som inkommer. Syftet är också att det ska öppna upp för gemensamma utredningar och behandlingar där BUP och BUH agerar gemensam. Förhoppningen är också att det ska innebära ett tydliggörande för andra huvudmän hur ansvarfördelningen inom landstinget ser ut. 1 Falla mellan stolarna, Länsstyrelsen Gävleborg 2007:22, (se även Barnuppdraget, Länsstyrelsen Gävleborg 2008) 2 BKPH- Förändringar av organisationen för neuropsykiatriska utredningar och behandlingar

8 2.2 Förändringar inom Barn och ungdomspsykiatrin Landstinget Gävleborg. Barn och ungdomspsykiatrin inom Landstinget Gävleborg har de senaste åren genomgått en rad förändringar för att anpassa verksamheten till det ekonomiska utrymmet. De senaste åren har två öppna mottagningar, en mellanvårdsavdelning samt länets slutenvårdsavdelning stängts. Det innebär att det idag, inom Landstinget Gävleborg, finns tre öppenvårdsavdelningar, Hudiksvall, Bollnäs och Gävle. I praktiken innebär det ett längre resande för många familjer som är i behov av kontakt med psykiatrin samt att barn och ungdomar som behöver läggas in tillhandahålls platser inom barnmedicin eller vuxenpsykiatrin. Barn och ungdomspsykiatrin har vid inläggningar kvar det medicinska ansvaret för patienten och slutenvården bereds i samverkan med barnmedicin eller vuxenpsykiatrin. Dessa platser är endast avsedda för kortare tids vård och i de fall det finns behov av längre tids slutenvård är Landstinget Gävleborg beroende av att köpa vård från andra landsting. Att reducera antalet öppenvårdsmottagningar från fem till tre är i linje med det förslag som arbetades fram i den strategiska planen, men som aldrig antogs. I maj 2009 tog dock landstingsfullmäktige beslut om att Söderhamns och Sandvikens barn och ungdomspsykiatriska mottagningar skulle stängas för att flyttas ihop med Bollnäs och Gävle. Enligt beslutet skulle sammanslagningarna av mottagningarna vara klart under hösten 2009, men på grund av lokalbrist och renoveringsbehov har Söderhamnsmottagning flyttat ihop med Bollnäsmottagningen först hösten Däremot har verksamheterna haft en gemensam vårdenhetschef, och sedan januari 2010 har verksamheterna haft en gemensam budget. Sandvikens mottagning flyttade till Gävle redan hösten 2009, men lokalsituationen för verksamheten i Gävle anses inte vara optimal. Verksamheten är lokaliserad på två platser och består av två olika enheter, bedömning/utredning samt behandling. Det innebär att personal såsom läkare måste förflytta sig mellan de två enheterna för att genomföra sitt arbete. De intervjuade uttrycker att en gemensam lokal för båda enheterna skulle kunna optimera verksamheten och innebära ett bättre nyttjande av befintliga läkarresurser. Beslutet om att, från och med 1 april 2009, stänga de två slutenvårdsplatser som tidigare funnits för barn och ungdomar togs av divisionsledningen. Anledningen uppges vara svårigheter att driva de två platserna med tillräckligt god kvalitet till en rimlig kostnad. I linje med beslutet låg även ambitionen att i än större utsträckning erbjuda barn och ungdomar den vård som behövs inom de öppna mottagningarna. Antalet slutenvårdsdygn har i enlighet med ambitionerna minskat även om det fortfarande är en hel del barn och ungdomar som nu får sin slutenvård tillgodosedd inom barnmedicin eller vuxenpsykiatrin. Det har även vid ett antal tillfällen funnits behov av att köpa platser från andra landsting. 8

9 De förändringar som genomförts har inneburit stor påverkan på personalgruppen och totalt har reducering och optimering av verksamheten inneburit personalneddragningar som motsvarar 20 %. 2.3 Nationella krav på minskade väntetider Parallellt med nedskärningarna inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Landstinget Gävleborg pågår en rad nationella satsningar för att stärka den psykiatriska vården. Utredningar har visat på att den del av befolkningen som lider av psykiska problem inte i samma utsträckning som övriga i samhället har fått ta del den positiva utvecklingen som inneburit bättre hälsa och förbättrad livssituation. Som ett led i den statliga satsningen för att förbättra situationen för den del av befolkningen som lider av psykiska problem har regeringen (socialdepartementet) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) träffat en överenskommelse om en långsiktig satsning rörande vård för barn och unga med psykisk ohälsa. En del av satsningen avser förstärkt vårdgaranti vilket innebär att landstinget utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin ska erbjuda tid för ett första besök inom högst 30 dagar och därefter erbjuda fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar. Det ska jämföras med den nationella vårdgarantin som ställer krav på första besök i specialist vård inom 90 dagar och utredning eller behandling inom 90 dagar. Satsningen införs successivt för att gälla tillfullo För att stimulera landstingen till att leva upp till kraven i den förstärkta vårdgarantin avsattes 214 mnkr som skulle fördelas mellan de landsting som den 31 oktober 2009 uppnått målen. Målen var att: Andelen som väntat 30 dagar eller kortare till ett första besök hos specialist ska vara minst 80 procent Andelen som väntat 60 dagar eller kortare på fördjupad utredning eller behandling ska vara minst 60 procent För att få ta del av de statliga medlen krävdes att 90 % av verksamhetens mottagningar registrerat sina väntetider. Endast de landsting som nådde upp till målen fick vara med och dela på pengarna. Pengarna fördelades lika mellan de två målen och fördelningen mellan de landsting som nått upp till målen skedde i relation till befolkningsmängd. Inom Landstinget Gävleborg registrerade samtliga enheter sina väntetider. En enhetlig registrering har dock ställt krav på ett ökat samarbete över länet för att säkerställa att rutiner och bedömningar görs likartat. Vid genomförda intervjuer framkommer att det fortfarande finns funderingar om hur andra mottagningar registrerar och hur rättvisande 9

10 resultaten är. Enligt de intervjuade har införandet av VNA (Verksamhetsnära administration) inneburit en försämring av registrering och även med administrationen vad gäller hantering av remisser och utskick av kallelser. Trots att barn och ungdomar med psykiska problem såsom autismspektrumstörning utreds och behandlas inom BUH så har BUH inte omfattats av de nationella mätningarna Inför 2010 kommer dock samma krav gälla för BUH som för BUP vilket innebär att BUH behöver säkerställa att väntetider för barn. och ungdomar med en psykisk problematik registreras på samma sätt som inom BUP. Enligt de intervjuade ställs det större krav på verksamheten för att klara registrering i enlighet med den förstärkta vårdgarantin jämfört kraven för väntetidsregistrering i övrigt. Det innebär troligtvis att BUH behöver vidta åtgärder för att klara de nationella registreringskraven. Måluppfyllelse: 80 % av besökarna ska ha väntat högst 30 dagar på ett första besök Vid mätningen den 31 oktober 2009 hade Landstinget Gävleborg totalt 60 barn som väntade på ett första besök på BUP. Av dessa var det 17 barn som inte omfattades av den nationella väntetidsmätningen då dessa frivilligt eller av medicinska skäl väntade mer än 30 dagar på det första besöket. Av de 43 barn som omfattades av den förstärkta vårdgarantin hade 91 procent väntat på en besökstid till BUP max 30 dagar. Snittet för riket var 94 procent och Landstinget Gävleborg var landets sjätte sämsta landsting, men klarade trots detta det nationella målet på 80 procent och fick ta del av de nationella medel som utdelades. Nästa mätning av väntetiderna kommer att genomföras i oktober Eftersom införandet av den förstärkta vårdgarantin införs successivt kommer målet inför 2010 höjas till att 90 % av alla barn och ungdomar ska få ett första besök inom 30 dagar. De barn som väntar frivilligt eller på grund av medicinska skäl kommer också att omfattas av mätningarna. Om situationen inom Landstinget Gävleborg är oförändrad innebär det att endast 65 % av de väntande får en besökstid inom 30 dagar. Det faktum att även BUH kommer att omfattas av mätningarna 2010 innebär en risk för försämrat resultat för Landstinget Gävleborg. BUH har varit undantagna mätningen 2009 vilket innebär att de inte konfronterats med de krav som en reducering av väntetider innebär. Enligt de intervjuade ställs stora krav på att BUH anpassar verksamheten och gör nödvändiga prioriteringar för att leva upp till 2010 år mål för den förstärkta vårdgarantin. Måluppfyllelse: 60 % ska ha fått fördjupad utredning eller behandling inom 60 dagar från första besök. Vad det gäller målet att ge fördjupad utredning eller behandlig inom 60 dagar så har, enligt mätningarna den 31 oktober 2009, 64 % av de väntande inom Landstinget Gävleborg fått detta inom tidsgränsen (jmf. riket 81 %). Bortsett från de två landsting som inte klarade det nationella målet var Landstinget Gävleborg det landsting som visade på sämst resultat. 10

11 Dessutom var Landstinget Gävleborg ett av de landsting som hade mest barn som väntat 180 dagar eller mer. I Gävleborg hade nästan 25 % av de väntande fått vänta mer än ett halvår. Däremot var det endast 2 av 47 barn som frivilligt eller på grund av medicinska skäl väntade på utredning vilket innebär att nästan alla barn som finns väntande har ingått i mätningarna. Inför 2010 ställs det ökade krav på verksamheterna då målet för att få del av de statliga stimulansmedlen är att 90 % av alla barn och ungdomar med psykisk ohälsa fått beslutad fördjupad utredning eller behandling inom 60 dagar efter ett första besök. Fördelning av stimulansmedel I och med de resultat som Landstinget Gävleborg uppvisat så har båda nationella målen uppnåtts och Landstinget Gävleborg har tilldelats kronor för att förstärka vården till barn och ungdomar med psykisk problematik. Pengarna får inte användas för att bedriva den verksamhet som tidigare bedrivits utan ska innebära en förbättring av befintlig vård. Redovisning av hur de nationella medlen använts görs regelbundet till Socialstyrelsen och BUP Gävleborg har bland annat använt sina medel för att arbeta med gränsdragningen mot Primärvården, starta ätstörningsverksamhet och genomföra vissa utbildningsinsatser. Det mycket ansträngda läget inom BUP med ökad arbetsbelastning och avsaknad av personal har dock inneburit att en del av medlen ännu inte använts. Pengarna finns kvar och det finns planer för hur dessa på bästa sätt ska användas för att fortbilda personalen på ett sätt som anses vara till störst nytta för verksamheten. För att göra detta krävs dock att det först skapas utrymme för ett sådant genomförande. 2.4 Åtgärder för att förbättra flöden och minska väntetiderna De nationella kraven på en ökad tillgänglighet i kombination med en reducerad verksamhet med en 20 procentig minskning av personalstyrkan har inneburit ett stort tyck på verksamheten och ett behov av att öka flödena. För att nå upp till de nationella målen har en rad åtgärder varit nödvändiga. Ordning och reda i systemen En del har varit att skapa ordning och reda i systemen genom att säkerställa att de som står i kö verkligen är i behov av psykiatrins insatser och att det finns en god kontroll på att registrera såväl inkomna ärenden såsom avslutade. De nationella målen ställer krav på att flödet fungerar från remiss till avslutad utredning eller behandling. Ofta tar det ca 12 dagar innan en remiss har gått ifrån remittenten till bedömningsgruppen. Först därefter kan barnet med familj kallas till ett besök. Vanliga orsaker som fördröjer flödet är exempelvis att föräldrar är skilda och att kallelse och tider måste skickas till och passa för flera parter. Vanligtvis har ca 12 dagar gått från att remissen skrivits tills att den är fördelad vilket 11

12 innebär att det endast återstår ca 18 dagar för att få barnet och dess vårdnadshavare att komma till besök. För att optimera flödet krävs det att det finns fungerande rutiner och en fungerande administration som plockar fram riktiga uppgifter om barnets adress och familjesituation så att kallelse kommer till rätt mottagare. Enligt de intervjuade har det i perioder varit vanligt att barnen och familjerna har avböjt att komma till besök och önskat ett möte längre fram. Exempelvis påverkade sommarens fina väder intresset att av komma till bokade tider. De intervjuade är medvetna om att de som frivilligt väntar mer än 30 dagar för ett första besök kommer att omfattas av kommande års mätningar, men ännu har de inte någon lösning på hur dessa ärenden ska hanteras så at de inte orsakar att Landstinget Gävleborg inte når upp till de nationella målen. Det finns inte heller något klart svar på varför Landstinget Gävleborg tycks ha en så stor andel patienter som självmant väljer att vänta med sitt första besök. Tydlig ansvarsfördelning Som tidigare nämnts har det varit vanligt att familjer hänvisats att ringa direkt till BUP istället för att vänta på remiss från skolhälsovården eller primärvården. Det har inneburit att BUP fått avsätta en hel del resurser för att ta emot sökanden som sedan hänvisats till annan huvudman. En viktig del för att klara väntetiderna och att begränsa antalet personer som står i kö till BUP är att säkerställa att det är rätt personer som ställs i kön vilket kräver att det finns en tydlig ansvarfördelning mellan primärvården och BUP. För att åstadkomma detta har det på initiativ av verksamhetscheferna gjorts ett stort arbete för att klargöra och komma överens om vilken ansvarfördelning som ska gälla. Det har också varit viktigt att sprida kunskapen om detta till andra huvudmän så att dessa hänvisar barn och deras familjer till rätt ställe från början. Därför har länets socialchefer och skolchefer samt den politiska styrgruppen närvård informerats om gällande ansvarfördelning. För barn 0-5 år samt år finns det tydliga primärvårdsalternativ(barnavårdcentraler och Ungdomsmottagningar) för vård vid exempelvis kriser eller svårigheter som barn och ungdomar stöter på i livet. För barn i åldern 6-12 år har det i norra Hälsingland saknats ett primärvårdsalternativ, men en Barn- och familjehälsa för 6-12 åringar och deras familjer är nu under uppbyggnad även i Hudiksvall. I många år har det varit diskussioner om viket ansvar skolhälsovården har för att utreda barn/ungdomars problem innan de remitteras till BUP. Det är inte ovanligt att barnet/ungdomens problem just är förknippat med koncentrationssvårigheter och inlärningssvårigheter och i de fallen har skolan ansvaret för att hitta pedagogiska lösningar som fungerar. I vilken omfattning skolan genomför några utredningar innan remiss skickas till BUP är enligt de intervjuade i stor omfattning beroende av vilka resurser som finns inom skolhälsovården. En av anledningarna till att familjer hänvisas att direkt ta en kontakt med BUP är just bristerna inom skolhälsovård och svårigheter att få fram remisser med adekvat innehåll. Förhållandet tycks skilja sig åt i länet varför underlaget från skolhälsovården också skiljer sig åt. 12

13 Som nämnts i kapitel 2.1 har divisionsledningen tagit beslut om förändrad den landstingsinterna ansvarsfördelningen mellan BUP och BUH avseende barn med neuropsykiatriska problem. Förändringen innebär att alla remisser går till BUP för att sedan gemensamt med BUH bedöma vilken verksamhet som ska ha ansvar för patienten alterantivt om detta ska ske gemensamt. Det innebär att en ökad samverkan krävs mellan BUP och BUH. Gemensamma remissgrupper är under framarbetande och diskussioner avseende samverkan mellan BUP och BUH kommer att fortgå. Standardisering och uppföljning Det har inom Barn- och ungdomspsykiatrin också vidtagits en rad interna åtgärder vad det gäller flöden för att se till att barn snabbt kommer in i utredning eller behandling, men även för att se till att barn som fått sina behov tillgodosedda eller är i behov av annan vård kommer vidare. En del i det arbetet har varit att standardisera processen vad det gäller rutiner för mottagning, utredning och behandling. Även innehåll och omfattning har standardiserats så att det exempelvis är tydliggjort vad som ingår i en viss behandling, det vill säga hur många möten som ingår i behandlingen eller vilka verktyg och metoder som används för utredning. Det är också klargjorts att ett ärende där behandling inte når önskvärt resultat ska tas tillbaka till arbetsgruppen för att gemensamt diskutera alternativa behandlingsformer. Om det inte finns lösningar inom arbetsgruppen tas ärendet till en central grupp som tar ställning till vad som ska göras. I praktiken innebär det att inga ärenden kan ligga kvar hos behandlaren under längre perioder, en vanlig behandlingstid kan vara ca 5 möten. Det innebär också en systematisk uppföljning av hur det går i ärendena samt ett förhindrande av att behandlingar som inte ger resultat fortgår. Det finns en risk för att fokus på att minska köerna och optimera flödena ger negativa konsekvenser för behandling och kvalitet. De mottagningar som besökts inom ramen för genomförd granskning är medvetna om detta och har diskuterat de risker och den utveckling som är. Uppfattningen om vilken påverkan fokus på köerna har för kvaliteten på behandlingen varierar dock mellan de intervjuade. Vissa hänvisar till att en stor del av flödesoptimeringen är fokuserad på att göra rätt saker och göra saker rätt viket i sig är en kvalitetsförbättring. Samtliga påpekar dock att den alltmer åtstramade verksamheten med minskad personalstyrka medför att insatser som kan ha betydelse ändå inte kan erbjudas, ett exempel är stöd till föräldrar som inte direkt har med barnets behov att göra. Detta stöd kan stärka föräldrarna, men måste nu ges av annan huvudman. Produktion per anställd Det har också införts system för att kontinuerligt kunna följa antal besök per anställd. Statistik för detta förs dagligen och kraven på att optimera arbetstiden till att i den utsträckning som är möjligt använda tiden för patientmöten har ökat. En bidragande faktor till att produktionen har ökat är, utöver ordinarie personals ökade fokus på patienttid, förekomsten av hyrläkare. Bristen på läkarresurser har inneburit en del hyrläkare vilka har 13

14 sin arbetstid fokuserad på besök med patienter. Lösningen med hyrläkare har på så sätt bidragit till en ökad produktion. 2.5 Reflektion och bedömning Genomförd granskning vittnar om att Barn och Ungdomspsykiatrin inom Landstinget Gävleborg vidtagit kraftfulla åtgärder i syfte att anpassa sin verksamhet i förhållande till budget. Det har också vidtagits en rad åtgärder för att förbättra flödet av ärenden och för att skapa större ordning och reda i systemen. Exempelvis har det arbetats med uppföljning av väntetider, styrning av arbetstid till mer patientbesök, strukturering och reducering av arbetssätt och metoder samt tydliggörande av ansvarfördelning och samverkan. Vår bedömning är att en tydlig ledning och styrning har varit av avgörande betydelse för de förändringar som gjorts inom verksamheten. Vi bedömer vidare att verksamheten fortsatt kommer att kräva tydlig vägledning för att vidmakthålla genomförda förändringar och lyckad med fortsatt utvecklingsarbete. Genomförda åtgärder har också ställt stora krav på personalen samtidigt som verksamheten hanterat personalreducering och personalomsättning. Vår bedömning är att en viktig parameter för att lyckas upprätthålla den positiva utveckling som påvisats är att framöver skapa förutsättningar för stabilitet och arbetsro i personalgruppen. Av vikt för den framtida verksamhetsutvecklingen är också att verksamheten lyckas med rekryteringar av nyckelfunktioner såsom specialistläkare. Vid genomförd granskning har följande noteringar gjorts: Den nybildade ätstörningsverksamheten måste finna system för att hantera den svårighet som det innebär att verksamheten har en målgrupp som sträcker sig över ett åldersspann där de nationella kraven är olika. Även om verksamhetens målsättning är att samtliga ska ha möjlighet att erbjudas vård inom de väntetider som den förstärkta vårdgarantin innebär så är det vid de nationella mätningarna av väntetider av stor vikt att verksamheten klarar att särskilja målgruppen över 18 år från de under 18 år. Om det inte lyckas finns en risk att statistiken från Landstinget Gävleborg visar på ett sämre resultat än vad som verkligen gäller och därmed minskar möjligheten att få ta del av de nationella stimulansmedlen. Med avseende på de svårigheter som kan finnas vid Ätstörningsverksamheten vad det gäller redovisning av väntetider enbart för barn och ungdomar under 18 år så är det av stor betydelse att samtliga verksamheter i övrigt (inklusive BUH) klarar att registrera väntetider i enlighet med de nationella kraven. Verksamheterna behöver fortsatt arbeta för att bibehålla och utveckla enhetlig registrering. Det är av stor vikt att det finns en fungerande administration som säkerställer flödet vad det gäller hantering av remisser och kallelser. Av betydelse är 14

15 exempelvis kontroller av familjeuppgifter så att kallelser går till rätt personer (vårdnadshavare) och rätt adresser. Orsaken till att så många som 28% av de barn som väntat på en första besökstid mer än 30 dagar väntar frivilligt eller på grund av medicinska skäl bör utredas för att hitta en lösning som ökar förutsättningarna att nå målet med den förstärkta vårdgarantin. Även orsaken till att närmare en fjärdedel av de barn som väntar på fördjupad utredning eller behandling har stått i kö över 180 dagar bör utredas och åtgärder bör vidtas för att komma tillrätta med detta. En jämförande siffra i riket är ca 5 %. De senaste två punkterna tyder på eventuella systemfel som behöver utredas och åtgärdas för att Landstinget Gävleborg ska nå målen med den förstärkta vårdgarantin. För att minska köerna till den psykiatriska specialistvården är det viktigt med en väl fungerande primärvård. Det är därför positivt att förstalinjens vård byggs ut med 6-12 års hälsa i Hudiksvall. Vår bedömning är dock att skillnader inom förstalinjens vård med avseende på i kompetenssammansättning och andra förutsättningar riskerar att försvåra gränsdragning mellan primär- och specialistvården. Vår bedömning är också att en hög kompetensnivå inom förstalinjens vård är av avgörande betydelse för att lyckas med att bedöma och sortera inkommande ärenden så att dessa hänvisas till vård på lämplig vårdnivå. En annan betydande faktor för att barn och familjer från början ska hänvisas till rätt vårdnivå är att den landstingsinterna och externa ansvarsfördelningen kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa görs känd såväl internt som hos andra huvudmän. Landstinget Gävleborg är idag beroende av andra landsting för att ordna med längre tids slutenvård inom barn och ungdomspsykiatrisk avdelning. Vår bedömning är att Landstinget Gävleborg bör vidta åtgärder för att hitta hållbara lösningar över tid, exempelvis genom regional samverkan. Vi bedömer det som positivt att BUP uppger att de har en framarbetad kompetensplan som styr kompetensutveckling i linje med verksamhetens behov. Åtgärder bör dock vidtas för att skapa utrymme och förutsättningar i verksamheten för systematisk kompetensutveckling. Vi vill särskilt beakta att det för att uppnå de nationella målen 2010 (vars resultat mäts 31 oktober 2010) krävs reell kraftansträngning och kraftfulla åtgärder av verksamheten. Kraven vid mätningen 31 oktober 2010 är att 90% av alla verksamheter har registrerat sina väntetider och deltar i mätningarna. Därutöver är målen höjts till att 90 % av de väntande ska ha väntat 30 dagar eller mindre för att få ett första besök och att 90 % därefter fått en 15

16 tid för fördjupad utredning eller behandling inom 60 dagar. En annan förändring är att personer som väntar frivilligt eller på grund av medicinska skäl kommer att omfattas av mätningarna. Om Landstinget Gävleborg inte vidtar åtgärder som förändrar den kösituation som redovisades vid den nationella mätningen i oktober 2009 kommer måluppfyllelsen endast vara 65 % respektive 61 % vilket är att anse som långt ifrån målet. Trots att genomförd granskning endast indirekt omfattat habiliteringens omhändertagande av barn och ungdomar med psykisk ohälsa så vill vi understryka vikten av en utvecklas samverkan mellan BUP och BUH för att förbättra kvalitet och effektivitet. Det är också av mycket stor vikt att BUH vidtar de åtgärder som behövs för att klara registrering och reducering av väntetider i den omfattning som den förstärkta vårdgarantin kräver. Vår sammanfattande bedömning är att Barn och ungdomspsykiatrin inom Landstinget Gävleborg vidtagit kraftfulla åtgärder för att såväl leva upp till budgetkrav såsom kraven inom den förstärkta vårdgarantin. Verksamheten följs systematiskt upp vad det gäller produktion och väntetider och det finns en god kännedom om vad som sker i omvärlden samt kunskaper om vilka krav som kommer att ställas på verksamheten framöver. Vi vill dock understryka betydelsen av att det i strävan att nå snabba resultat även tas ansvar för långsiktiga konsekvenser. Verksamheten bör beakta vikten av att de åtgärder som vidtas samt de strukturer och system som skapas är hållbara över tid. 16