Orsaksanalys för SSM:s föreläggande om genomförande av åtgärder avseende driften av SKB:s kärntekniska anläggningar Clab och SFR

Transkript

1 Företagsintern Rapport DokumentID Version Författare Ulrika Broman Anna Gordon Henrik Jönsson Anette Leijonberg Kristina Linglöf Jan Skriver Kvalitetssäkrad av Linda Törnström (SG) Diana Engström (SG) Godkänd av Jessica Palmqvist Status Godkänt Reg nr Datum Kvalitetssäkrad datum Godkänd datum Sida 1 (25) Orsaksanalys för SSM:s föreläggande om genomförande av åtgärder avseende driften av SKB:s kärntekniska anläggningar Clab och Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) beslutade i april 2014, om att förelägga SKB att redovisa ett åtgärdsprogram avseende identifierade brister vid driften av de kärntekniska anläggningarna Clab och. Bakgrunden är det senaste årets tillsyn av Clab och där myndigheten identifierat brister i förhållande till bestämmelser i kärntekniklagen, strålskyddslagen och myndighetens föreskrifter. Syftet med denna rapport är att redovisa de bakomliggande orsakerna till de brister som har identifierats av SSM kopplat till verksamhetens organisation, ledning och styrning enligt föreläggandets punkt 4b. Analysen har visat att SKB:s bristande förmåga att åtgärda kända brister och att få framdrift i och slutföra aktiviteter i till exempel åtgärdsplaner och säkerhetskulturprogram, samt att arbeta strategiskt och framåtriktat med den kärntekniska verksamheten har tre huvudsakliga, bakomliggande orsaker. Dessa kopplas till SSMFS 2008:1 2 kap 8 och Kärnteknisk förståelse refererar till en bristande hantering av frågan om SKB:s status som en kärnteknisk verksamhet, samt förståelsen för driftverksamhet och de säkerhetsprioriteringar som måste göras enligt SSM:s föreskrifter. 2. Otydligt ledarskap refererar till en bristande förmåga att prioritera och fatta beslut, samt att följa upp verksamheten så att säkerheten upprätthålls och utvecklas fortlöpande. 3. Bristande systematik refererar till en avsaknad av ett ändamålsenligt ledningssystem samt kvalitet på och tillämpning av existerande rutiner. Konsekvenserna av de bakomliggande orsakerna ses bland annat i föreläggandet samt i SKB:s egna utvärderingar, till exempel MTO-rapporter och internrevisioner. SKB har i och med den omorganisation som pågick påbörjat åtgärder för att hantera många av de brister som identifierats i rapporten. Bland annat har företagsledningen arbetat fram principer för ledning och styrning av SKB, en enhet ska tillsättas för att ta hand om kravhantering och säkerhetsredovisning, och ett direktiv för utveckling av ledningssystemet är under framtagning. Box 250, Stockholm Besöksadress Blekholmstorget 30 Telefon Fax Säte Stockholm

2 Företagsintern 1.0 Godkänt 2 (25) SKB har utmaningar framför sig, men om de bakomliggande orsakerna åtgärdas finns förutsättningar att stärka säkerheten i den kärntekniska verksamheten. Innehåll 1 Bakgrund Syfte Avgränsningar Metod Arbetsprocess Dokumentgenomgång Brister identifierade av SSM Hypoteser Intervjuer Analysgrupp Analys och resultat Historik Bakomliggande orsaker Bristande förståelse för kärnteknisk verksamhet Kravhantering Driftförutsättningar Prioritering ut ett (kärntekniskt) säkerhetsperspektiv Otydligt ledarskap Prioritering Kommunikation av beslut och förväntningar Uppföljning och konsekvenser om fattade beslut inte efterlevs Chefskap Kultur Bristande systematik Ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden Uppföljning Effektutvärdering och förändringsledning Erfarenhetsåterföring Kompetensförsörjning Slutsatser Förslag till åtgärder Referenser Bilaga 1 Bakomliggande orsaker

3 Företagsintern 1.0 Godkänt 3 (25) 1 Bakgrund Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) beslutade i april 2014 [1], om att förelägga SKB att redovisa ett åtgärdsprogram avseende identifierade brister vid driften av de kärntekniska anläggningarna Clab och. Bakgrunden är det senaste årets tillsyn av Clab och där myndigheten identifierade brister i förhållande till bestämmelser i kärntekniklagen, strålskyddslagen och myndighetens föreskrifter. Enligt föreläggandet ställer SSM sig frågande till om SKB har förutsättningar att göra prioriteringar ur ett säkerhetsperspektiv, upprätthålla en god säkerhetskultur i organisationen, identifiera fel och brister, kvalitetssäkra verksamheten och arbeta med ständiga förbättringar. SSM anger i förläggandet att SKB ska ta ett helhetsgrepp på de brister som finns i verksamheten och utreda sambandet mellan dessa och verksamhetens organisation, ledning och styrning. SKB bekräftar i sitt svar den 31 maj [3], att organisationen till viss del inte har haft förmåga att arbeta utifrån ett tydligt beskrivet och kommunicerat helhetsperspektiv och inte i tillräcklig utsträckning har följt upp att de åtgärder som vidtagits har lett till önskade effekter. SKB delar SSM:s bild av att det finns brister och förbättringspotential inom ett antal områden av SKB:s verksamhet. 1.1 Syfte Syftet med denna rapport är att redovisa de bakomliggande orsakerna till de brister som har identifierats av SSM kopplat till verksamhetens organisation, ledning och styrning enligt föreläggandets punkt 4b [1]. Rapporten utgör en referens till en uppdaterad redovisning av åtgärdsprogram för SSM:s föreläggande av SKB:s kärntekniska anläggningar Clab och. 1.2 Avgränsningar Rapporten fokuserar på de bakomliggande orsakerna till föreläggandet specifikt i relation till faktorer kopplade till organisation, ledning och styrning. Detta i enlighet med aktuell säkerhetsteori som beskriver att händelser beror på organisationers oförmåga att anpassa sig till, förstå och hantera komplexiteten i egen struktur (organisation, ledning och styrning) och den yttre kravbild som finns [8][13]. Enskilda brister som identifierades av SSM har därför inte analyserats i rapporten då analysgruppen uppfattar dem som symptom på brister i organisation, ledning och styrning. Detta enligt överenskommelse med SSM [39]. Orsaksanalysen fokuserar primärt på saker som inte fungerar. Därför är det få beskrivningar i rapporten av saker som fungerar bra. SKB har pågående förbättrings- och förändringsarbete inom flera av de områden som SSM lyft fram i föreläggandet. Dessa beskrevs i det åtgärdsprogram som SKB skickade till SSM i juni 2014 [3].

4 Företagsintern 1.0 Godkänt 4 (25) 2 Metod Händelseutredningar på SKB ska utföras enligt SD-123 Grundorsaksanalys med MTO-perspektiv [2]. För orsaksanalysen tillämpades inte SD-123 i sin helhet då analysen fokuserade på sambandet mellan de brister som finns i verksamheten och orsaker i verksamhetens organisation, ledning och styrning. Följande avvikelser från rutinen gjordes: En regelrätt händelseanalys steg för steg var inte motiverad då analysen behandlade föreläggandet som en helhet och inte enskilda delar t ex inspektionsrapporter. Därför blev ingen händelsesekvens fastställd och har inte heller skickats på remiss till de intervjuade. En separat barriäranalys gjordes inte för samtliga orsaker då barriärerna som bryts är rutiner som saknas, eller brister i kvalitet och tillämpning. Enbart i relevanta fall kommenteras barriärer till de bakomliggande orsakerna. 2.1 Arbetsprocess Arbetsprocessen för orsaksanalysen baserades på två steg: 1. Dokumentgenomgång 2. Intervjuer Analysen var en iterativ process där resultatet från intervjuer och uppföljning av relevanta dokument användes i efterföljande intervjuer Dokumentgenomgång Dokumentgenomgången användes för att identifiera frågeställningar och brister som har framkommit i såväl SSM:s förelägganden, inspektioner och tillsyn, samt övergripande säkerhetsanalyser (WANO och säkerhetskultur), se referenslistan. Vidare syftade dokumentgenomgången till att belysa hur företagsledningen och säkerhetskommittén har diskuterat och hanterat identifierade brister [15][16]. Resultatet av dokumentgenomgången användes för att identifiera preliminära bakomliggande orsaker och för att skapa hypoteser som testades i intervjuer Brister identifierade av SSM I sitt föreläggande identifierar SSM fyra övergripande områden där SKB:s agerande brister: ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden, beslut i säkerhetsfrågor, kravhantering samt åtgärdande av brister. 1. Ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden (SSMFS 2008:1 2 kap 9 ) a. anläggningschefen har ett begränsat handlingsutrymme i förhållande till det ansvar som åligger denna b. anläggningschefen kan inte styra över alla nödvändiga resurser och får inte tillräckligt stöd av specialistkompetens från andra delar av SKB c. anläggningschefen kan inte påverka de beslut som tas på andra håll inom SKB som påverkar säkerheten vid anläggningen d. det är inte tydligt vilket ansvar och vilken uppgift chefen för avdelning Drift har gällande att skapa förutsättningar för driftverksamheten e. samarbetsförhållanden som finns för att upprätthålla en god strålsäkerhet vid Clab och är otillräckliga till exempel i frågor rörande långsiktig säkerhet samt funktionsområdesansvarigas ansvar och mandat

5 Företagsintern 1.0 Godkänt 5 (25) 2. Beslut i säkerhetsfrågor (SSMFS 2008:1 2 kap 9 ) a. det är inte tydligt var eller hur beslut fattas i andra frågor med betydelse för säkerheten som inte ryms inom driftledningen b. säkerhetsfrågor på högsta nivå får inte alltid en beredning och rådgivning så att de blir allsidigt belysta 3. Kravhantering (SSMFS 2008:1 2 kap 8 ) a. det finns inte ett systematiskt arbetssätt för kravhantering b. ansvaret för tolkning av krav är otydligt i praktiken 4. Åtgärdande av brister (SSMFS 2008:1 2 kap 9 ) a. Internrevisioner i. brister i hanteringen av avvikelser identifierade vid internrevisioner ii. brister i förmåga, attityd och förståelse iii. brister i effektutvärdering av vidtagna åtgärder iv. brister i periodiciteten b. Beredskap i. saknar tillräckliga krav på ledning och styrning från högre nivå inom SKB för beredskapsverksamheten vid Clab ii. SKB har inte genomfört någon internrevision inom området beredskap c. IT- och informationssäkerhet i. framdriften i projekt ISÄK för att komma till rätta med identifierade brister har inte varit tillfredställande d. Underhåll, material- och kontrollfrågor i. brist på ifrågasättande attityd ii. oklara ansvarsförhållanden OKG och SKB vid Clab övertagandet iii. brister i utredningsarbete och uppföljning e. Program för åldersrelaterade skador och försämringar i. brister i att leda, styra och följa upp verksamheten f. Kompetenssäkring i. brister i styrningen av när, hur och vem som ska göra en värdering av resultatet av det arbete som utförs av inhyrd personal ii. brister i förmågan att värdera resultat av arbetet som läggs ut på konsulter g. Drift av med hänsyn till långsiktig säkerhet i. otydliga ansvarsförhållanden inom organisationen vad gäller långsiktig säkerhet ii. brister i kommunikationen mellan avdelningarna A och D h. Resurser vid driften i. brister i framdriften för genomförandet av säkerhetsprogrammets aktiviteter (tid och resurser) ii. brister i moderniseringsarbetet i. Ledning och styrning i. brister i ansvarstagande då det inom SKB saknas en förståelse och helhetssyn som krävs för att fullt ut kunna ta sitt ansvar för strålsäkerheten ii. svag styrning av strategiska, framåtblickande och principiella säkerhetsfrågor Hypoteser Bristerna identifierade i föreläggandet relaterar till SSMFS 2008:1 2 kap och handlar om organisation, ledning och styrning i den kärntekniska verksamheten på flera nivåer inom SKB. Följande hypoteser identifierades utifrån dokumentgenomgången:

6 Företagsintern 1.0 Godkänt 6 (25) Komplexiteten, samt kompetens- och resursbehov underskattades av SKB vid övertagandet av driften av de kärntekniska anläggningarna Clab och vilket har medfört att SKB i stor utsträckning fått arbeta med avhjälpande åtgärder. Fokus på nya anläggningar har medfört att en strategi för att utveckla säker och effektiv drift fått stå tillbaka. Stuprörstänkande har påverkat samverkan i organisationen negativt. Bristande förståelse (kompetens eller prioritering) av vad det innebär att vara en kärnteknisk verksamhet (kravbilden) och för vad konsekvenserna blir om man inte följer kravbilden. Otydligt ledarskap till exempel prioritering och beslutsfattande. Avsaknad av systematik för att stödja verksamheten i uppföljning, beslut, ansvar och befogenheter, effektutvärdering och erfarenhetsåterföring. Kompetensbrister inom organisationen och utmaningar i att rekrytera rätt personal till anläggningarna bidrar till att arbete inte utförs enligt plan. Kulturella faktorer bidrar till att saker inte blir gjorda enligt plan till exempel: o tillämpning av verksamhetsplaneringsprocessen som leder till orealistiska planer o acceptans för att rutiner inte följs o konsensuskultur o tillit till att de som får en uppgift genomför den och inte behöver följas upp Intervjuer 23 intervjuer genomfördes med utvalda representanter från SKB:s nuvarande och tidigare organisation, samt representanter från ägarna och säkerhetskommittén. De intervjuade representerade merparten av avdelningarna på SKB samt olika hierarkiska nivåer inom avdelning Drift. Intervjuerna var semistrukturerade och fokuserade på hypoteser som identifierats i dokumentgenomgången. Intervjuerna genomfördes med en generell del som fokuserade på övergripande hypoteser avseende ledning och styrning samt en riktad del som fokuserade på de problemställningar som var relevanta för den intervjuades uppgifter, till exempel bassäng 14 i Clab, WANO:s åtgärdsprogram, sprickor i, åldringsprocessen, granskningsprocessen och ISÄK. Målet var att få en allsidig belysning av problemställningarna, hur man har uppfattat att dessa har hanterats samt varför resultatet inte har blivit som förväntat. 2.2 Analysgrupp Analysen genomfördes under perioden juni-september Analysgruppen har bestått av: Jan Skriver, MTO-konsult från Resilience Kristina Linglöf, organisationskonsult från Vergenta Ulrika Broman, enhetschef på avdelning Drift Anna Gordon, enhetschef på avdelning Avfall och Rivning Henrik Jönsson, enhetschef avdelning Finans och Affärsstöd Anette Leijonberg, säkerhetsingenjör på avdelning Drift. Jan har kompetensnivå 4 i kompetensområde MTO allmänt och Metod för grundorsaksanalys med MTO-kompetens. Ulrika, Anna, Henrik och Anette har kompetensnivå 1 i kompetensområde MTO allmänt. Ulrika sitter i ledningsgruppen på avdelning Drift och har sakkunskaper om arbetsätt och processer som tillämpas inom avdelning Drift. Anna sitter i ledningsgruppen på avdelning Avfall och Rivning och har sakkunskap om arbetsätt och processer som tillämpas inom avdelningen samt samverkan mellan, Clab och avdelning Avfall och Rivning. Henrik sitter i ledningsgruppen på avdelning Finans och Affärsstöd och har arbetat med framtagningen av svar på SSM:s föreläggande i maj och bidrar med sakkunskap om detta samt inom området styrning och ledning på SKB. Anette är tidigare anläggningschef på Clab och bidrar med sakkunskap om

7 Företagsintern 1.0 Godkänt 7 (25) driftsverksamheten. Kristina har arbetat med SKB:s omorganisation och bidrar med sakkunskap från detta arbete. Analysgruppen bedöms därmed ha tillräcklig kompetens enligt SD-123 Grundorsaksanalys med MTO-perspektiv.

8 Företagsintern 1.0 Godkänt 8 (25) 3 Analys och resultat 3.1 Historik Historiken baseras på tidigare analyser som säkerhetskulturkartläggningarna 2008 [5] och 2011 [6], Orcide [12], WANO-granskning 2013 samt vad som har framkommit i intervjuerna. Någon djupare analys av historiken än ovanstående har inte gjorts inom ramen för denna orsaksanalys. SKB har under de senaste åren vuxit från att vara en liten forskarorganisation till en stor drifts- och projektorganisation. Expansionen har gått snabbt och verksamheten har utvidgats och till viss del ändrat fokus från primärt forskning och utveckling till att också inkludera drift av kärntekniska anläggningar. Driften av Clab och togs över av SKB 2007 respektive I intervjuerna framkom att komplexiteten underskattades vid övertagandet av Clab och. SKB hade en övertro på sättet entreprenörerna (OKG och FKA) hade skött anläggningarna och var inte förberedda på att hantera de brister som fanns på anläggningarna redan vid övertagandet, exempelvis eftersatt anläggningsdokumentation på [17]. I intervjuer framhölls vidare att SKB:s uppföljning av entreprenörerna varit bristfällig, vilket också kan ha lett till att förståelsen för anläggningarnas status vid övertagandet inte överenstämde med verkligheten. Kostnaden att driva anläggningarna hade också underskattats då mycket av stödjande verksamhet till exempel teknisk-, ingenjörs- samt projektledningskompetens inte syntes i anläggningarnas budget då dessa tillhörde avdelningar som var kvar på OKG och FKA. I intervjuer framkom att kompetenserna blev kvar hos entreprenörerna då SKB tog över. Trots avtal med de tidigare entreprenörerna om att anläggningarna även fortsättningsvis skulle kunna använda den tekniska kompetensen i deras verksamheter var verkligheten en annan. I intervjuer med tidigare representanter för företagsledningen framkom att SKB:s primära fokus efter övertagandet av Clab och var att erhålla tillstånd för KBS-3-systemet och att driftverksamheten därför i stor utsträckning fick hantera sina utmaningar själv. Resurser i form av pengar fanns tillgängliga för de kärntekniska anläggningarna men ofta saknades fackkompetens till att utföra aktiviteterna [4]. Personer med rätt kompetens blev snabbt överbelastade och framdriften påverkades negativt. Det har även varit svårt att rekrytera fackkompetens till anläggningarna. Det strategiska, framåtriktade arbetet på anläggningarna begränsades av de många brandsläckningsuppgifterna. I intervjuer framkom att problemställningarna avseende driften diskuterades i begränsad omfattning i den gamla företagsledningen, där det fanns en kultur att avdelningscheferna tog hand om sin avdelning och att samarbete mellan de olika avdelningarna inte uppmuntrades tillräckligt. Förståelsen och/eller intresset för driftens olika behov och kravbild fanns ej heller i företagsledningen. SKB präglades i stor grad av en stuprörskultur där alla arbetade utifrån eget intresse [5][6] genomförde SKB en säkerhetskulturkartläggning [5], som identifierade flera av de problemställningar som beskrivs i föreläggandet specifikt i relation till otydlig ledning och styrning: Otydliga beslutsprocesser Otydlig fördelning av roller, ansvar och befogenheter Otydliga förväntningar och mål för organisationen Otydlig kommunikation till exempel med avseende på prioritering Otydligt ledarskap till exempel med avseende uppföljning Bristande erfarenhetsåterföring

9 Företagsintern 1.0 Godkänt 9 (25) I intervjuer av tidigare företagsledningsrepresentanter framhölls att företagsledningen 2008 inte kunde känna igen sig i analysresultatet och att därför blev inget konkret åtgärdsprogram kopplat till det som observerats [10] genomfördes en ny säkerhetskulturkartläggning [6], och resultatet från 2008 upprepades. Återigen identifierades otydlig ledning och styrning som ett övergripande problem som genomsyrade hela verksamheten och medförde konsekvenser på olika nivåer bland annat för kärnteknisk verksamhet och säkerhetsprioriteringar. Företagsledningen enades om ett antal åtgärder som skulle genomföras för att överbrygga de identifierade gapen. Vid en uppföljning av åtgärderna 2013 var framdriften begränsad [9]. En orsak till detta som anges är otydliga beslut från företagsledningen avseende uppföljning och genomförande samt ändrade inriktningar som inte motiverats. En WANO-granskning av driftverksamheten genomfördes 2013, och många av samma brister identifierades igen. En ambitiös åtgärdsplan togs fram, men också avseende dessa åtgärder har SKB haft svårt att säkerställa framdrift. Enligt den som ansvarar för uppföljning av åtgärderna saknas exempelvis godkända handlingsplaner på några av AFI:erna. Sedan WANO:s besök har SKB genomfört en organisationsförändring vilket bland annat har inneburit att delar av företagsledningen har bytts ut. Vid intervjuer har framkommit att samarbetet i företagsledningen har förändrats och att driftfrågor har fått ett större fokus än tidigare. 3.2 Bakomliggande orsaker I detta avsnitt redovisas de bakomliggande orsaker som bedöms ligga till grund till de brister som har identifierats. Inledningsvis beskrivs de centrala bakomliggande orsakerna ur ett helhetsperspektiv. Därefter beskrivs respektive bakomliggande orsak genom att förklara vad de innebär och vilka konsekvenser de medför. Även om det i princip är att gå i motsatt riktning jämfört med en normal händelseutredning har detta tillvägagångssätt bedömts underlätta för läsaren, då det finns många bakomliggande orsaker som samverkar på olika plan. Analysen har identifierat tre områden som de centrala bakomliggande orsakerna (se figur 1). Dessa kopplas till SSMFS 2008:1 8 och Kärnteknisk förståelse refererar till en bristande hantering av frågan om SKB:s status som en kärnteknisk verksamhet, samt förståelsen för driftverksamhet och de säkerhetsprioriteringar som måste göras enligt SSM:s föreskrifter. 2. Otydligt ledarskap refererar till en bristande förmåga att prioritera och fatta beslut, samt uppföljning av verksamheten så att säkerheten upprätthålls och utvecklas fortlöpande. 3. Bristande systematik refererar till en avsaknad av ett ändamålsenligt ledningssystem samt kvalitet på och tillämpning av existerande rutiner. Det finns samverkan mellan de tre bakomliggande orsakerna. Till exempel är definitionen av SKB som en kärnteknisk verksamhet beroende av tydligt ledarskap. Ändamålsenlig systematik är beroende av definitionen av SKB som en kärnteknisk verksamhet och ledarskapet är beroende av en systematik för att arbeta i enlighet med SSMFS 2008:1. De bakomliggande orsakerna som beskrivs kan också vara konsekvenser. Till exempel bristande kravhantering, som är en konsekvens av bristande förståelse för kärnteknisk verksamhet, men kan också vara en orsak till att ledningssystemet inte är ändamålsenligt. De tre orsaksområdena diskuteras i detalj nedan. Konsekvenser om de inte omhändertas beskrivs också.

10 Företagsintern 1.0 Godkänt 10 (25) Bakomliggande orsaker Kärnteknisk förståelse Brister angivna i föreläggandet Otydligt ledarskap SSM:s fo rela ggande Bristande systematik Figur 1 Samband mellan bakomliggande orsaker Bristande förståelse för kärnteknisk verksamhet I SSM:s föreskrifter 2008:1 om säkerhet i kärnteknisk verksamhet finns ett flertal krav på åtgärder som krävs för att upprätthålla säkerheten vid drift av kärntekniska anläggningar. Enligt föreläggandet ställer SSM sig frågande till om SKB har förutsättningar att göra prioriteringar ur ett säkerhetsperspektiv, upprätthålla en god säkerhetskultur i organisationen, identifiera fel och brister, kvalitetssäkra verksamheten och arbeta med ständiga förbättringar. Detta relateras till en bristande förståelsen för och tillämpning av SSM:s kravbild. I intervjuerna framkom att SKB brister inom dessa områden därför att statusen och prioriteringen av kärnteknisk verksamhet har fått otillräcklig uppmärksamhet historiskt och att mycket nu krävs för att återhämta förlorad mark. Till exempel har styrande dokument och tekniska ritningar inte hållits uppdaterade. På har estimerats att det kommer ta 40 manår att få dokumentationen på plats [17]. Vidare framkom att kärnteknisk verksamhet har diskuterats i företagsledningen vid ett flertal tillfällen men att olika synsätt har bidragit till att inget beslut har fattats avseende SKB:s status som kärnteknisk verksamhet och vad det skulle innebära för andra delar av verksamheten än driften. Detta skapar otydlighet kring vilka krav som ska efterföljas för de verksamheter som kommer att bli kärnteknisk verksamhet framöver, samt för de som redan är det. En konsekvens av denna otydlighet är att kravhanteringen inte har fått den uppmärksamhet som krävs och därför brister (punkt 3 i föreläggandet). SKB är medveten om att förståelsen för kärnteknisk verksamhet är ojämn mellan olika verksamhetsområden. Som en del i SKB:s säkerhetskulturprogram ingår därför en säkerhetsutbildning för hela företaget för att lyfta kunskapsnivån [32]. Den bristande hanteringen av SKB:s status som en kärnteknisk verksamhet är en viktig bakomliggande orsak och får konsekvenser inte bara för kravhanteringen men också för andra säkerhetskritiska områden som driftsförutsättningar och säkerhetsprioriteringar (se figur 2). Dessa diskuteras nedan.

11 Företagsintern 1.0 Godkänt 11 (25) Bakomliggande orsaker Kravhantering Brister angivna i föreläggandet Kärnteknisk förståelse SSM:s fo rela ggande Driftsförutsättningar Säkerhetsprioritering Figur 2 Orsaker och konsekvenser av bristande förståelse för kärnteknisk verksamhet Kravhantering Variationen i verksamhet inom SKB och olikheter i kravbild skapar en splittring i hur den övergripande verksamheten ska definieras. Detta skapar en otydlighet i SKB:s identitet där förhållningssättet till kärnteknisk verksamhet uppfattas oklart. SSM påpekade i sitt föreläggande att ansvaret för tolkningen av krav är otydligt i praktiken och inte görs i tillräcklig utsträckning. Vid intervjuerna framkom att det inte finns en gemensam tolkning av SSM:s föreskrifter på SKB vilket gör att linjen och projekt gör egna tolkningar. Det finns många olika tolkningar av olika kvalitet och kunskapen om vad som är gällande för den egna verksamheten är inom vissa områden otillräcklig. Systematisk kravtolkning är beroende av en tydlighet avseende SKB:s status som kärnteknisk verksamhet. Uppgiften för gemensam tolkning av SSMFS 2008:1 är nu delegerad till en ny enhet som är under uppstart och som ska arbeta med kravhantering och säkerhetsredovisning. Konsekvens: Konsekvensen av att kravhanteringen brister är att SKB inte uppfyller SSM:s föreskrift men också att tolkningar kan saknas, vara olika eller bristfälliga vilket kan påverka SKB:s nuvarande och framtida anläggningar till den grad att dessa inte kan bli operativa eller att SKB kan förlora drifttillståndet Driftförutsättningar Driftförutsättningarna för kärnteknisk verksamhet är reglerad av lagar, förordningar och förskrifter. Till exempel kravställer SSM FS2008:1 2 kap 9 punkt 8 att säkerheten fortlöpande utvecklas, en utveckling baserad på strategiska beslut. I intervjuerna framkom att sedan övertagandet av Clab och har det funnits en avsaknad av strategisk framåtblick för anläggningarna. Orsaken till detta är att anläggningarna har varit överbelastade sedan övertagandet då mycket återstod att göra, samt att nya problem har orsakat att ett reaktivt förhållningssätt har utvecklats. Vid intervjuerna på anläggningarna framhölls en uppfattning om att företagsledningen hade otillräcklig förståelse gällande drift av kärntekniska anläggningar. Till exempel har SKB inte tagit ställning till om drift ska ske så lika som möjligt eller om anläggningarnas drift ska skiljas åt. En konsekvens av detta är att anläggningarna har fått stort utrymme att bestämma egna arbetssätt. Till exempel kom det fram i intervjuerna att det finns en uppfattning som gör gällande att all drift av

12 Företagsintern 1.0 Godkänt 12 (25) befintliga anläggningar kan ske på ett likartat sätt med så många gemensamma rutiner som möjligt. Dock finns också den motsatta uppfattningen att detta inte är bra för anläggningarna, då de i grunden är olika och har olika förutsättningar. Det finns en risk att de faktiska skillnaderna mellan Clab och internt suddas ut, och att kravbilden blir för omfattande och att en specifik anläggnings frågor inte prioriteras. Enligt SSM ska personalen samt entreprenörer och annan inhyrd personal ha den kompetens och lämplighet i övrigt som behövs för arbetsuppgifter som har betydelse för säkerheten i den kärntekniska verksamheten. Det påpekades i intervjuerna att SKB i samband med övertagandet av anläggningarna förlorade teknisk-, ingenjör- och projektledningskompetens. Trots tillgång till ekonomiska resurser [4] har det inte alltid varit möjligt att rekrytera rätt kompetens till anläggningarna då den inte finns tillgängliga på arbetsmarknaden. Exempelvis fanns ingen kvalificerad sökande till tjänsten som strålskyddsföreståndare som var beredd att acceptera placering i Oskarshamn. Även byggkompetens har varit svårt att knyta till anläggningarna och flera omtag i dessa rekryteringar har genomförts. Denna avsaknad av fackkompetens har påverkat framdriften av anläggningarnas åtgärdsprogram. Konsekvens: Mycket arbete återstår efter övertagandet av anläggningarna. Detta kombinerat med en avsaknad av viktiga fackkompetenser som förlorades i samband med övertagandet har påverkat hanteringen av åtgärder negativt Prioritering ut ett (kärntekniskt) säkerhetsperspektiv SSM föreskriver att tillståndshavaren ska se till att det finns dokumenterade säkerhetsmål och riktlinjer för hur säkerheten ska upprätthållas och utvecklas i den kärntekniska verksamheten. I intervjuerna framkom att det finns en oklarhet i organisationen om vilka frågor som är säkerhetsrelaterade. Det finns i delar av organisationen en uppfattning att kärntekniska säkerhetsfrågor enbart rör drift- och säkerhetsavdelningarna då den egna verksamheten inte fokuserar på kärnteknik. Det finns således en bristande förståelse för vad kärnteknisk säkerhet är och vad det innebär inom den egna verksamheten, liksom det finns en bristande förståelse för andra verksamheters säkerhetskrav. En risk med detta är att beslut som har påverkan på den kärntekniska säkerheten kan fattas utan ordinarie drift- och säkerhetsledning. Ett beslutsunderlag för att komma tillrätta med detta finns framtaget för kommande diskussion och beslut i SKB:s företagsledning. En rekommendation som nämns är att en punkt för Strålsäkerhetsfrågor införs på agendor som används för till exempel styrgrupps-, projekt-, avdelnings-, enhets- och gruppmöten [31]. SKB har under flera år haft Säker och effektiv drift som prioritet. I intervjuerna framhölls att Säker och effektiv drift inte är gemensamt tolkat utan var och en får själv värdera vad som ryms inom begreppet. Detta skapar en osäkerhet om vad Säker och effektiv drift egentligen avser men ger också utrymme för delar av organisationen att sätta sin egen agenda. I intervjuerna påpekades av flera att förutsättningar för att prioritera ur ett säkerhetsperspektiv är begränsade då det är svårt att få en helhetsbild av aktuella pågående aktiviteter och nödvändiga strategiska beslut. Det finns många aktivitets- och uppföljningslistor på olika nivåer i företaget utan att det är tydligt i vilken ordning aktiviteterna ska utföras och vilka listor som ska prioriteras. Generellt framhölls att det saknas en tydlig prioritering från företagsledningen om SKB:s ambitionsnivå för förebyggande säkerhetsarbete. Många brister som nu uppmärksammats av SSM, är kända problem sedan tidigare. Vid flera intervjuer konstaterades att om inte åtgärder genomförs i direkt anslutning till upptäckt till exempel WANO eller stresstesterna, så minskar sannolikheten för att de blir genomförda.

13 Företagsintern 1.0 Godkänt 13 (25) I SSM:s föreskrifter definieras att beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta. I flera forum där säkerhetsfrågor diskuteras och där beslut fattas är delar av bemanningen densamma, till exempel i säkerhetskommittén och säkerhetsledningen. I intervjuer framhålls att detta inte nödvändigtvis ger den allsidiga och oberoende belysning en fråga ska ha. När viktiga arbetsuppgifter delas ut är det många gånger samma resurser som ska utföra arbetet. Detta kan ge upphov till att viktiga säkerhetsaspekter inte beaktas. Konsekvens: En avsaknad av en tydlig säkerhetsprioritering och systematik för att hanterar avvikelser och åtgärder, samt en tendens till att använda samma personal i olika säkerhetsfora gör att säkerhetsfrågor inte alltid får en tillräcklig beredning och rådgivning så att frågorna blir allsidigt belysta och att bristfälliga åtgärder kan initieras Otydligt ledarskap SKB bedömde i det svar som lämnades till SSM den 31 maj 2014 [3], att brister som konstaterats bland annat är relaterade till brister i ledning och styrning. Den genomförda orsaksanalysen bekräftar dessa iakttagelser och identifierar otydligt ledarskap som en av de bakomliggande orsakerna. Otydligt ledarskap har länge varit ett problem på SKB [5][6][12] och tidigare analyser identifierade också detta som ett område som SKB borde förstärka. Exempelvis har företagsledningens brist på tydliga beslut, prioriteringar, förväntningar samt kommunikation nämnts. Nedan diskuteras områden där ledarskapet inte fungerar som önskat. Bakomliggande orsaker Prioritering Beslut och förväntningar Brister angivna i föreläggandet Otydligt ledarskap Uppföljning och konsekvenser SSM:s fo rela ggande Chefskap Kultur Figur 3 Orsaker och konsekvenser av otydligt ledarskap Prioritering I SSMFS 2008:1 2 kap 9 punkt 1 står att tillståndshavaren ska se till att det finns dokumenterade säkerhetsmål och riktlinjer för hur säkerheten ska upprätthållas och utvecklas i den kärntekniska verksamheten, samt att de som arbetar i denna, är väl förtrogna med dessa mål och riktlinjer. Vidare står i punkt 8 att säkerheten upprätthålls och fortlöpande utvecklas enligt de mål och riktlinjer som gäller. Detta kräver en tydlig prioritering av företagsledningen.

14 Företagsintern 1.0 Godkänt 14 (25) Flera intervjupersoner lyfter fram att förmågan att prioritera behöver förbättras inom SKB. Det upplevs inte vara tydligt hur prioriteringar får genomslag från företagsledningen och ut i organisationen. Det bedöms bero på brister i tydlighet samt i kommunikation och bristande uppföljning men också på att prioriteringar mellan olika verksamhetsområden saknas, till exempel åtgärdande av kända driftsfrågor eller utveckling av KBS-3. Detta kan orsakas av att driftsfrågorna inte har lyfts till företagsledningen eller en bristande förståelse i företagsledningen av vad dessa innebär. Gjorda prioriteringar har inte heller i tillräcklig utsträckning balanserats mot tillgängliga resurser i form av rätt kompetens. Detta syns exempelvis hos avdelning Drift som återkommande har svårt att göra av med beslutad budget för investeringar [4]. Verksamhetsplaneringen har av flera framhållits som ett exempel på den bristande realism som finns inom SKB. Tydligheten om vad som ska senareläggas eller som inte alls ska genomföras bedöms också som svag på flera nivåer inom SKB. Resultatet blir inte sällan att allt ska göras trots kompetensbrist och att framdrift inte nås överlag. En förbättring ses i vd:s direktiv till verksamhetsplanering , där det är tydligt uttalat vad som ska prioriteras och vad som ska senareläggas [18]. I intervjuer framkom att det finns många förbättringsprogram, exempelvis Säkerhetskulturprogram och Säkerhetshöjande åtgärder på Driftavdelningen, med ett stort antal aktiviteter igångsatta parallellt inom olika verksamhetsområden eller avdelningar, utan inbördes prioritering, med otillräcklig resursplanering samt bristande avvägningar i förhållande till behov av motsvarande resurser för andra prioriterade uppgifter som förväntas genomföras. Detta kopplar till bristande ledning och styrning från företagsledningen samt efterföljande chefsled. Konsekvens: En konsekvens av bristande prioriteringar på övergripande nivå är risken för att detta istället görs på lägre nivåer inom organisationen utan att de kopplar upp mot SKB:s övergripande riktlinjer och mål. Förnuftiga lokala prioriteringar kan dock få negativa säkerhetskonsekvenser för företaget i sin helhet Kommunikation av beslut och förväntningar SKB har tidigare identifierat svagheter i hur beslut kommuniceras och implementeras i organisationen [6]. I intervjuerna framhölls att det finns en övertro på att bara ett beslut är fattat eller infört i ett styrande dokument så följs beslutet, exempelvis gällande tillämpning av SD-122 som när den beslutades 2010 inte accepterades. Beslut kommuniceras ofta via avdelningsmöten eller motsvarande samt via chefer, e-post eller intranätet. Det bedöms dock inte finnas någon systematik som säkerställer att rätt personer nås av besluten och ibland uppfattas besluten som otydliga vilket skapar problem med uppföljningen. I intervjuer framkom att det som kommuniceras ibland saknar en tydlighet och en konkretisering så det därav inte upplevs som relevant. Bristen på löpande information från företagsledningen är också något som lyfts fram i intervjuerna. Information kring vad som diskuteras och beslutas samt motiven till beslut förmedlas inte löpande i tillräcklig utsträckning och avdelningschefers spridning av information till sina respektive organisationer varierar i hög grad. Kommunikation av förväntningar i likhet med kommunikation av beslut har också varit otydlig. Det framkom i intervjuerna att detta dels beror på att det saknas tydliga säkerhetsmål, men också att behovet av tydliga förväntningar på till exempel säkerhetsbeteende inte har prioriterats. Bland annat framkom i intervjuer att företagsledningen litar på avdelning Drift och förväntar sig att de definierar

15 Företagsintern 1.0 Godkänt 15 (25) sina egna förväntningar. Avdelning Drift däremot förväntar sig att företagsledningen ska vara tydliga med sina förväntningar. Konsekvens: Om tydliga beslut saknas och förväntningar inte kommuniceras får varje avdelning möjlighet att skapa sina egna utifrån egna prioriteringar. Dessa hänger inte alltid ihop med SKB:s prioriteringar Uppföljning och konsekvenser om fattade beslut inte efterlevs I SSMFS 2008:1 2 kap 9 punkt 8 står att tillståndshavaren ska se till att säkerheten i den kärntekniska verksamheten rutinmässigt övervakas och följs upp. Inom SKB sker uppföljning ur ett flertal perspektiv och med olika syften, exempelvis inom drift- och säkerhetsledningen, ekonomisk rapportering, kvalitetsarbete och arbetsmiljö. I det svar SKB lämnade in till SSM den 31 maj identifierades ett behov av förstärkt uppföljning av SKB:s förbättringsprogram. Denna slutsats bekräftas även i denna orsaksanalys. Svag uppföljning vilket har visat sig i ett antal försenade projekt såsom exempelvis projekt Gadd, i kombination med brister i prioriteringar bedöms vara viktig orsaker till att brister inte åtgärdas i tillräckligt tempo [19]. Brister i uppföljning försvårar också möjligheterna till att utveckla en lärande organisation. I intervjuerna framkom att en orsak till att uppföljning inte sker bedöms vara att chefer litar på att medarbetare genomför vad som delegerats. Det har heller inte funnits en kultur på SKB för systematisk uppföljning och flera intervjuade chefer har upplevt det som en svår uppgift då det jämförs med att ifrågasätta medarbetarnas kompetens. Brist på tillgänglig tid är också en orsak som nämnts i intervjuer till att uppföljning inte sker. I chefsuppdraget ligger ett ansvar för att agera om beslut inte följs, exempelvis genom att öka tydlighet kring beslut, ökad uppföljning och att ge stöd så att medarbetare tillämpar beslut och styrande dokument på rätt sätt. Flera intervjupersoner har framhållit att det inte i tillräcklig utsträckning får tydliga konsekvenser om chefer eller medarbetare inte följer fattade beslut. Konsekvenser: Svag uppföljning bidrar till att brister och förbättringsmöjligheter inte hanteras i tillräcklig utsträckning. Vidare försvåras utvecklingen av en lärande organisation. Otillräckliga konsekvenser medför att felaktiga beteenden ofta accepteras och att det skapas en kultur att det, till viss gräns, är upp till medarbetaren att tolka beslut och regler Chefskap I intervjuerna identifierades brist på tid och möjligheten att prioritera chefskapet i yrkesrollen som ett problem. Mycket av arbetstiden går till operativt arbete som inte direkt faller under chefsrollen vilket gör att tiden att utöva chefskapet blir otillräcklig. I intervjuer har framkommit att tydliga förväntningar från företagsledningen saknas på chefsrollen, både i form av vilken tid som ska avsättas för att arbeta med chefskap och vilket beteende som förväntas. Bristande förväntningar återfinns i alla chefsled. En direkt konsekvens av tidsbristen återspeglar sig bland annat i chefernas synlighet. I WANOgranskningen konstaterades att chefer inte fanns närvarande i verksamheten för att coacha och korrigera felaktiga beteenden. Det finns en risk att bristen på närvaro skapar en otillräcklig medvetenhet om förutsättningar, risker och verksamhetens status samt att förmågan att prioritera utifrån en helhetssyn försämras. På avdelning Drift har mål för chefers synlighet i form av antal arbetsplatsobservationer tagits fram [20]. Detta följs upp månadsvis i Drifts Ledningsgrupp.

16 Företagsintern 1.0 Godkänt 16 (25) Konsekvens: Brist i förutsättningarna att vara chef, så som rätt kompetens, tillräckligt med tid samt tydliga förväntningar påverkar möjligheten att prioritera chefskapet i yrkesrollen. Konsekvensen är sämre möjligheter att styra och utveckla verksamheten och därmed uppnå önskade resultat Kultur SKB har i tidigare analyser identifierat att otydlighet kring kärnteknisk verksamhet tillsammans med en snabb expansion och förändringar i inriktning på verksamheten skapat problem med olika kulturer som inte harmonierar med varandra [5][6]. Vidare har det konstaterats att SKB delvis agerar som flera företag i företaget, där avdelningsvisa och geografiska gränser (Forsmark/Östhammar, Stockholm och Oskarshamn) är för framstående. Dessa problemställningar med oharmoniserade kulturer har bekräftats i denna analys. SKB har tidigare vunnit på en hög grad av självständighet hos avdelningarna men i takt med förändrade uppgifter har denna styrmodell visat sig medföra svårigheter att lösa uppgifter mellan orter och avdelningsgränser. Den omorganisation som genomfördes år hade bland annat till syfte att öka samverkan mellan avdelningarna. Förutsättningarna för samverkan bedöms i flera fall ha förbättrats, exempelvis genom ett nytt förhållningssätt i företagsledningen och skapandet av tvärorganisatoriska enheter. Det bedöms dock av de intervjuade att det i alltför hög grad fortfarande finns skilda kulturer i företaget som inte främjar samverkan och helhetssyn inom SKB. Förändringar i värderingar och kulturer tar tid och det krävs ett noggrant arbete för att åstadkomma önskvärda förändringar. I intervjuerna bedöms ledarskapets betydelse, för att föra ut värderingar och bidra till SKB:s kultur, att vara stor på alla nivåer i organisationen. Detta har dock inte fungerat tillfredsställande, vilket exempelvis har belysts i nedanstående synpunkter: Företagsledningen har inte varit tydlig med förväntningar på vilka beteenden som är accepterade och vilka som inte är. Detta är bland annat en orsak till att en tradition av orealistiska tidsplaner har skapat en kultur där beslut och tidsplaner inte alltid respekteras. Avsaknaden av uppföljning från SKB:s chefsgrupp ger sig uttryck i att medarbetare i stor grad får påverka sitt eget arbete och sina arbetsuppgifter. En konsekvens av detta är individuella prioriteringar där individer själva väljer vad de ska göra. Det råder en konsensuskultur på SKB, vilket tar sig uttryck genom att chefer, beställare eller projektledare inte har för vana att ta beslut utan att konsensus har uppnåtts. Detta resulterar i att frågor utreds och diskuteras under lång tid utan att beslut tas. Detta belastar organisationen både genom att medarbetare upptas av att utreda och diskutera, men även då verksamheten kan få vänta länge på ett beslut. En orsak till att ovan beskrivna kultur får råda kan vara konflikträdsla. Det framhölls att det finns en kultur av att undvika konflikter och obehagliga frågeställningar, såsom varför saker blir dyrare eller har för dålig framdrift. I den tidigare företagsledningen fanns också en kultur av att inte ha åsikter om andras verksamhet. I intervjuer med representanter från nuvarande företagsledning framkommer att samarbete och samverkan mellan avdelningarna är något som diskuteras och uppmuntras av företagsledningen. Ökad samverkan var också en av målsättningarna med SKB:s organisationsförändring

17 Företagsintern 1.0 Godkänt 17 (25) Konsekvenser: Företagsledningen på SKB har inte tydligt kommunicerat sina förväntningar på medarbetarna vilket har medfört att en kultur där medarbetarna gör sin egen definition av vad som är acceptabelt har utvecklats Bristande systematik Utöver bristande förståelse för vad kärnteknisk verksamhet innebär och otydligt ledarskap har bristande systematik identifierats som en bakomliggande orsak till SKB:s föreläggande. Att ha en systematik i arbetssätt som finns dokumenterad i ett ändamålsenligt ledningssystem skapar förutsättningar för att saker genomförs på ett likartat sätt oavsett vem som genomför arbetsuppgiften. I SSMFS 2008:1 8 står att den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. Det kan konstateras att SKB inte har haft förmågan att skapa ett fungerande ledningssystem som stödjer den kärntekniska verksamheten. Det påpekades i intervjuerna att i strävan efter perfektion finns en tendens att göra saker för krångligt. Att göra saker för krångligt kan också vara ett symtom på en otrygghet vad gäller förståelse av de kärntekniska kraven. I flera intervjuer har framkommit att ledningssystemet uppfattas som skapat utifrån myndighetskraven och det är orsaken till att det är så krångligt. Flera ser därför inte relevansen av ledningssystemet för sin egen verksamhet och tillämpningen blir därför bristfällig. Denna uppfattning hänger ihop med den bristfälliga förståelsen för kravhanteringen och vad kärnteknisk verksamhet är. Detta har fått konsekvenser inom ett flertal områden som diskuteras nedan. Bakomliggande orsaker Ansvar och befogenheter Uppföljning Brister angivna i föreläggandet Bristande systematik Effektutvärdering SSM:s fo rela ggande Kompetensförsörjning Erfarenhetsåterföring Figur 4 Orsaker och konsekvenser av bristande systematik.

18 Företagsintern 1.0 Godkänt 18 (25) Ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden Av SSMFS 2008:1 2 kap 9 punkt 2 framkommer att tillståndshavaren ska se till att ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden definieras och dokumenteras för den personal som arbetar med uppgifter av betydelse för säkerheten i den kärntekniska verksamheten. Bristen på tydlig beskrivning av ansvar och befogenheter kopplade till den kärntekniska säkerheten samt samarbetsförhållanden har tidigare identifierats [5][6]. WANO har påpekat att bristen på säkerhetsprioriteringar och mål gör att ansvar och befogenheter inte är tydligt beskrivna, till exempel för beredskapsorganisationen. Beskrivning av samarbetsförhållandena mellan anläggningarna och de stödjande funktionerna på SKB behöver också förbättras. Behov av förbättring av detta återspeglas på alla nivåer. I intervjuerna framkom också att samarbetet mellan olika avdelningar samt mellan anläggningarna är bristfälligt på grund av olika prioriteringar, bristande driftkompetens samt geografiska avstånd. I en MTO-utredning om IT-säkerhet har även otydliga ansvar och befogenheter identifierats som en bakomliggande orsak [7]. Arbete har påbörjats för att tydliggöra ansvarsförhållanden i ledningssystemet i rutin SD-032 Organisation, ansvar och befogenheter [30]. Som tidigare nämnts är ökad samverkan en av målsättningarna med SKB:s organisationsförändring Konsekvens: Konsekvensen av otydliga ansvar och befogenheter samt samarbetsförhållanden är att risken finns att saker faller mellan stolarna och att den kärntekniska säkerheten inte upprätthålls på SKB Uppföljning Av SSMFS 2008:1 2 kap 9 punkt 8 framkommer att tillståndshavaren ska se till att säkerheten i den kärntekniska verksamheten rutinmässigt övervakas och följs upp. Som SSM påpekat i föreläggandet har SKB ett flertal kända brister. Det kan konstateras att många brister har varit kända på SKB under en lång period, men att dessa ändå inte åtgärdats. Exempel på detta är avvikelser från internrevisioner där avvikelserna inte hanteras i tillräcklig omfattning enligt ursprunglig tidsplan eller SKB:s hantering av spännstagen på Clab [38]. Bristande uppföljning är inte enbart relaterat till åtgärdsplaner utan också till den dagliga verksamheten. I intervjuerna framhävdes att SKB är bra på att beskriva brister när dessa uppdagas samt att ta fram handlingsplaner till exempel åtgärdsplaner till följd av förelägganden. Ett systematiskt arbetssätt för framtagning, prioritering, uppföljning och koordinering av beslutade åtgärder saknas dock. Detta leder till en ineffektivitet och otydlighet i vem som driver och ska följa upp. Olika enheter eller personer kan ansvara för olika program och redovisning av programmen kan ske i olika forum. Det leder i vissa fall till att åtgärder kan återfinns i flera program, exempelvis finns vissa åtgärder från WANO Action Plan inlagda i Säkerhetshöjande åtgärder för Drift. Det finns sålunda ett internt beroende mellan vissa åtgärder och det kan få till konsekvens att saker faller mellan stolarna [7]. Det kan dock konstateras att uppföljning av förbättringsprogram kommer att utvecklas genom ett förstärkt Företagsledningens genomgång och att en grupp, som rapporterar direkt till vd, är under uppbyggnad för att bland annat stödja i uppföljning av pågående förbättringsprogram. Att uppföljning inte sker systematiskt innebär också att det har skapats en kultur på SKB att det inte är så farligt om saker inte blir gjorda. Avsaknaden av konsekvens om till exempel tidsplaner inte följs, är en följd av att uppföljningen sker bristfälligt. Just avsaknad av konsekvens är något som framförts vid intervjuer som en orsak till låg framdrift i åtgärdande av brister. Avsaknaden av konsekvenser kan bero på att vi litar på att saker blir gjorda och att det känns jobbigt och kan upplevas som ifrågasättande av en individ att följa upp att saker blir gjorda. Detta har samband med ledarskapet. Bristen på styrande dokument som beskriver hur konsekvenser ska tillämpas gör att när, hur och om konsekvenser tillämpas är det personberoende.