Egentligen skulle en kokbok med behandlingslängd för givna diagnoser vara fantastisk

Transkript

1 Egentligen skulle en kokbok med behandlingslängd för givna diagnoser vara fantastisk Jonas Sundén-Cullberg Överläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 Fall 1 37-årig man, tid frisk. In med 3 dgrs anamnes på tilltagande buksmärta. CT m Appendicitbild. Op visar perforerad appendix. Appendektomi med spolning. Erhållit perop antibiotikaprofylax. Hur fortsätta postop? 1. AB endast perop 2. Ge fyra dagar postop AB 3. Ge 1 v postop AB 4. Ge AB till feberfri, normaliserat LPK och tarmar igång

3 Fall 2 Perforerat ulcus - op inom 24 tim m explorativ laparatomi, sutur av prepyloralt perforerat ulcus och genomsköljning av buk Postop AB? 1. Max 24 tim 2. Fyra dagar postop AB 3. 1 v postop AB 4. AB till feberfri, normaliserat LPK och tarmar igång

4 Fall 3. Perforerat ulcus - op efter 24 tim m explorativ laparatomi, sutur av prepyloralt perforerat ulcus och genomsköljning av buk Postop AB? 1. Max 24 tim 2. Fyra dagar postop AB 3. 1 v postop AB 4. AB till feberfri, normaliserat LPK och tarmar igång

5 Fall 4 67-årig man m insulinbeh DM2, HT. Elektiv högersidig hemikolektomi pga ca i colon ascendens. Tilltagande infektionssmptm. Reop dag 3 pga anastomosinsuff. med anläggande av ileostomi och mukös fistel. Insatt på beh m Meronem fr dag 2. Perop kraftigt instabil. Postop till IVA med vasopressorkrävande septisk chock, laktat 11. Multiorgansvikt; resp insuff, akut njursvikt och leverpåverkan. Kraftigt övervätskad. Tillägg Ecalta. Under följande vecka långsamt bättre men kvardröjande inflammation. Normaliserade leverprover, fortsatt dialys. Perop odlingar med E coli, Klebsiella och Bacteroides, samtliga S för Meronem. Ecalta utsatt POP d 4. CT POP dag 6 utan abscess. POP dag 8 stationärt CRP sen 3 dagar ca 80, LPK pendlande runt 10. Afebril, men CRRT. Resp med lätta inställningar, plan extubering inom ngr dgr. + 3 kg, cirk stabil. Magen ej igång, parenteral nutrition. Inga drän. Antibiotikastrategi? 1. Lägg till svampmedel 2. Lägg till svampmedel + byt/bredda AB 3. Annat

6 Pat stabil och långsamt bättre ej indikation för breddning eller svamptäckning AB-strategi? 1. Sätt ut AB 2. Antibiotika ytterligare 7 dgr 3. Antibiotika till normaliserat LPK och magen igång 4. Antibiotika till tydlig klinisk förbättring

7 Kortare behandlingstider? NEJM 2015

8 Metoder: RCT Multi-center (23), open-label 518 pat m komplicerad intraabdominell infektion som genomgått invasiv åtgärd och bedömdes ha adekvat source control Kontroll grp: fick AB (enl SIS-IDSA guidelines) t o m 2 dgr efter normaliserad temp, LPK, och tarmfunktion, max 10 dgrbehandling Interventions grp: AB 4+/-1 dgr. Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

9 Baseline demografi Variabel Kontroll grp N=260 Interventionsgrp N=258 Ålder 52,2 ± 1,0 52,2 ± 1,0 Män 145 (55,8%) 144 (55,8%) APACHE II 9,9 ± 0,4 10,3 ± 0,4 Fokus Colon 80 (30,8%) 97 (37,6%) Appendix 34 (13,1%) 39 (15,1%) Tunntarm 31 (11,9%) 42 (16,3%) Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

10 Baseline (2) Variabel Source control ingrepp Kontroll grp N=260 Interventionsgrp N=258 Perkutant dränage 86 (33,1%) 86 (33,3%) Resektion + anastomos el slutning 69 (26,5%) 64 (24,8%) Kirurgiskt drän endast 55 (21,2%) 54 (20,9%) Resektion, prox diversion 27 (10,4%) 37 (14,3%) Slutning 20 (7,7%) 12 (4,7%) Kir drän & diversion 3 (1,2%) 4 (1,6%) Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

11 Resultat Det primära utfallet (Surgicalsite infection, intraabdominell infektion, eller död inom 30 dgr) inträffade bland: 21.8% i interventions grpen vs 22.3 in kontroll grpen (p=0.92) Sekundärt utfall Median duration AB: 4 (exp) vs 8 (ktrl) dgr Ingen skillnad i infektiösa komplikationer Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

12 Utfall Variabel Primärt utfall (Surgical-site infection, intraabdomin infektion, eller död <30 dgr) Kontroll grp n=260 Interventions grp n=257 p-värde 58 (22,3%) 56 (21,8%) 0,92 Surgical Site Infection 23 (8,8%) 17 (6,6%) 0,43 Återkommande intraabdominell inf 36 (13,8%) 40 (15,6%) 0,67 Död 2 (0,8%) 3 (1,2%) 0,99 Diagnos Surgical site infektion 15,1 ± 0,6 8,8 ± 0,4 <0,001 Återkommande intraabdominell inf 15,1 ± 0,5 10,8 ± 0,4 <0,001 Död 19,0 ± 1,0 18,5 ± 0,5 0,66 Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

13 Begränsningar Relativt frisk population med låg dödlighet pat utan adekvat source control exkluderade Endast få pat med immunsuppression inkluderade Protokoll-brott relativt vanliga, inklusive bland 18% av pat i interventionsgrpen som alla fick förlängd behandling Men: de pat som följde protokollet hade likartad komplikationsfrekvens i interventions och kontroll-grperna Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

14 Konklusion 4-dgr behandling med AB lika bra som AB till förbättring av kliniska tecken och smptm på sepsis hos pat med intraabdominella infektioner som genomgått lyckad source-control procedur. Sawyer, STOP-IT NEJM 2015

15 Intensive Care Med (2018) 44: h"ps://doi.org/ /s x ORIGINAL Short-course an>bio>c therapy for cri,cally ill pa,ents treated for postopera>ve intra-abdominal infec>on: the DURAPOP randomised clinical trial Philippe Montravers1,18*, Florence Tubach2, Thomas Lescot3, Benoit Veber4, Marina Esposito-Farèse5, Philippe Seguin6, Catherine Paugam7, Alain Lepape8, Claude Meistelman9, Joel Cousson10, Antoine Tesniere11, Gaetan Plantefeve12, Gilles Blasco13, Karim Asehnoune14, Samir Jaber15, Sigismond Lasocki16, Herve Dupont17 and For the DURAPOP Trial Group

16 Inklusion (1) 21 franska IVA-enheter Inklusionskriterier: Intagen på IVA, >17 åå < 24 h sedan op pga postoperativ intraabdominell infektion (PIAI) som uppkommit inom 60 dgr efter invasiv intervention eller kirurgi i det peritoneala eller retroperitoneala rummet. Vid reop krävdes makroskopiskt pus eller purulent effusion. Adekvat source control Empirisk AB insatt inom 24 h (enl franska guidelines Pip/Taz el karbapenem + AG + Glykopeptid). Evt byten upp till enskild läkare Montravers, DURAPOP, ICM 2018

17 Inklusion (2) 410 pat inkluderades dag 0 Om ngt av följande dag 0-8; neg odlingar, endast svamp i odling, inadekvat AB, reop före dag 8, utskriven IVA el död à 161 pat exkluderade Dag 8 lottades 126 pat till omedelbar avslutad AB, 123 pat till fortsatt beh t o m dag 15. Ansvarig läkare kunde dock bryta protokollet vb. I detta skede hade 27% av pat SOFA>=3, 53% hade parenteral nutrition. 35% av d8-pat låg i respirator, 21% av d15-pat (p=0,023). Montravers, DURAPOP, ICM 2018

18 Utfall Primärt u)all: AB-fria dagar dag 8-28 (om död = 0 AB-fria dgr): Interven?on = 15 vs kontroll = 12, p <0, Allokerad?d följdes hos 79% i d8-, och hos 82% i d15-grpen. I d15 grpen fick 11 pat förlängd beh. I d8 grpen fick 21 pat förlängd beh, varav 11 pga persisterande inflamma?on, 9 pga återuppblossande infek?on. Sek u)all: 45 dgrs mortalitet (7,5 vs 11,2 ITT d8/d15, p=0,37)(9,1 vs 13,6% i PP d8/d15), Vård?d IVA/sjukhus, MDR, reopera?on: ingen skillnad. Men flera sekundära dränage (19 vs 9%, p=0.041) och bakteremier i interven?onsgruppen (11 vs 4%, p=0,059). Montravers, DURAPOP, ICM 2018

19 Begränsningar Ej patientcentrerad primär endpoint. Starkt associerad med studiens design. För få pat för att statistiskt kunna utvärdera signifikansen av mindre (men kliniskt betydelsefulla) skillnader i mortalitet. Oblindad Säger inget om immunsupprimerade patienter, recidiverande intraabdominella infektioner eller svampinfektioner. Montravers, DURAPOP, ICM 2018

20 Konklusioner Ingen klinisk nackdel med kortare behandling Observandum med fler dränage och bakteremier i d8-gruppen I första hand tillämpbart på de kirurgiska IVA-patienter som är mindre sjuka? Montravers, DURAPOP, ICM 2018

21 Kokböcker

22 Nygamla recept i SIS och WSES Kokböcker Tillstånd STOP-IT 2015 World Soc Emergency surg 2016 Akut el gangränös appendicit utan perforation Akut el gangränös cholecystit utan perforation Traumatisk tarmperforation op inom 12 tim Perforerat ulcus - op inom 24 tim - AB endast perop (grad 1A) - AB endast perop (grad 1A) Surgical Infection Society 2017 AB max 24 tim (grad 1A) AB max 24 tim (grad 1A) - - AB max 24 tim (grad 1A) - - AB max 24 tim (grad 1C) DURAPOP Mazuski Surg Inf 2017, Sartelli World J Emerg Surg 2017

23 Nya recept i SIS Kokbok (2) Tillstånd STOP-IT 2015 WSES 2016 App Perforerad 4+/-1 dag 3-5 dgr om source control (grad 1A) Perforerat ulcus - 4+/-1 dag 3-5 dgr om op efter 24 tim - source control betrakta som (grad 1A) etablerad peritonit Tarmperforation med peritonit, op efter 12 tim 4+/-1 dag 3-5 dgr om source control (grad 1A) Surgical Infection Society tim om source control (grad 1A) 96 tim om source control (grad 1A) 96 tim om source control (grad 1A) DURAPOP 2018 Mazuski Surg Inf 2017, Sartelli World J Emerg Surg 2017

24 Nygamla recept i SIS och WSES Kokböcker Tillstånd STOP-IT 2015 WSES 2016 Surgical Infection Society 2017 Divertikulit, okomplicerad Divertulit/liten diverikulitabscess eller app/appabscess med måttlig allmänpåverkan som ej opereras - Överväg ej AB - AB Pll normaliserad temp, LPK, tarmfnktn. Om ej bätre inom 5-7 dgr, reevaluera op DURAPOP Mazuski Surg Inf 2017, Sartelli World J Emerg Surg 2017

25 Nya recept som inte hann komma med i SIS/WSES kokböcker Tillstånd STOP-IT 2015 WSES 2016 Surgical Infection Postoperativa intraabdominella infektioner på IVA där source control föreligger (men där pat kan ligga i t ex resp el dialys) DURAPOP 2018 Society dagar lika bra som 15 dagar avseende mortalitet och vårdtid Mazuski Surg Inf 2017, Sartelli World J Emerg Surg 2017

26 Gamla recept som inte finns med i SIS/WSES kokböcker Tillstånd Äldre rek STOP-IT 2015 WSES 2016 SIS 2017 DURAPO P 2018 Immunsupprimera de patienter Data saknas Kolecystit med uppskjuten op: Ab till normaliserad lab och klinik, 2-3v Kolangit Leverabscess Upp till 10 dgr beroende på svårighet, kortare om adekvat dränering o snabbt kliniskt svar. 4-6 vkr om adekvat dränering Mazuski Surg Inf 2017, Sartelli World J Emerg Surg 2017

27 Längre individuella behandlingstider Underliggande kirurgiskt problem olöst Pankreasabscess Infektion i främmande material