Vad säger etiken att hälsan får kosta? Lars Sandman Prioriteringscentrum, Linköpings universitet Högskolan i Borås Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Vad säger etiken att hälsan får kosta? Lars Sandman Prioriteringscentrum, Linköpings universitet Högskolan i Borås Västra Götalandsregionen

2 Bakgrund Särläkemedel dyra läkemedel för ovanliga tillstånd Del av den pågående läkemedelsutredningen Analys av frågan utifrån den etiska plattformen och andra etiska argument Prioriteringscentrums rapportserie 2012:1 Avslutningsvis några korta kommentarer om en brittisk studie av befolkningspreferenser i relation till ställningstaganden hos NICE Fråga: Vad säger olika etiska principer att hälsan får kosta?

3 Den etiska plattformen - människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället Irrelevanta egenskaper hos personer ska inte inverka på fördelningen av hälso- och sjukvård Tillhörighet till en grupp där storleken på gruppen avgör tillgången till hälso- och sjukvård är en sådan irrelevant egenskap Människovärdesprincipen förespråkar en grundläggande likhet när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård Ger ej vägledning när det gäller kostnad förutom att vissa aspekter inte får tas hänsyn till även om det leder till ökade kostnader

4 Den etiska plattformen behovs/solidaritetsprincipen resurserna bör fördelas efter behov För att kunna åstadkomma lika möjligheter och lika utfall när det gäller hälsa (solidaritetsaspekten) så kräver det av vi prioriterar det större behovet framför det mindre behovet Om ett ovanligt sjukdomstillstånd med en liten patientpopulation har samma behovsgrad (svårighetsgrad) som ett vanligt sjukdomstillstånd så bör de båda ges samma möjligheter till ett likvärdigt hälsoutfall i den mån det finns effektiv behandling Vissa skäl att prioritera behandling för tillstånd där det saknas alternativ behandling i den mån en alternativ behandling leder till att personer ges möjlighet till ett mer lika utfall av hälsa måste dock avgöras vad som är alternativ behandling Accepterar högre kostnader för svårare tillstånd

5 Den etiska plattformen - kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet eftersträvas Grundtankarna i förmånssystemet är att samhällets kostnader för läkemedel skall stå i rimlig proportion till den nytta de tillför och att läkemedelskostnaderna inte får medföra att utrymmet för annan angelägen sjukvård minskar Kravet på kostnadseffektivitet bör generellt ställas högre vid mindre angelägna sjukdomstillstånd än vid mer angelägna Kostnadseffektivitetsprincipen drar till viss del i en annan riktning än övriga principer sätter gränser för vilken behandling som kan erbjudas signalerar att vi inte kan acceptera vilka kostnader som helst för att uppnå eller förbättra hälsa

6 Den etiska plattformen Människovärdesprincipens och behovs-och solidaritetsprincipens normer till lika möjligheter och lika utfall väger tungt Om dålig kostnadseffektivitet i första hand beror på höga kostnader (givet liten patientpopulation) och inte på dålig effekt av behandlingen skäl att påverka kostnaden och acceptera en sämre kostnadseffektivitet En övergripande tolkning av den etiska plattformen är att samhället är villigt att offra en viss grad av total hälsa för att få en mer jämlik hälsofördelning eller betala en högre kostnad för jämlikhet Om acceptansen av en sämre kostnadseffektivitet leder till att resurserna inte räcker till för annan vård och behandling bör det i första hand drabba behandling av lindrigare tillstånd

7 Andra etiska argument? Sällsynthet i sig är inget argument för särbehandling Sällsynthet och svårighetsgrad Sällsynthet ha indirekta effekter som vi till viss del måste kompensera för utifrån rättviseöverväganden Svårighetsgrad och rättvisa som innebär kostnad ej sällsynthet i sig Ingen rättighet till behandling absoluta krav som inte tillåter de avvägningar som vi anser nödvändiga ingen kostnadsgräns

8 Andra etiska argument Rule of rescue (RoR) Intuitiv respons som innebär att vi till varje pris bör rädda en identifierad individ som hotas till livet utan hänsyn till kostnader RoR - bidrar inte med relevanta argument utifrån den etiska plattformen Intuitiv respons och identifikation riskerar att styras av icke relevanta överväganden (enligt människovärdesprincipen) Inte endast livshot (enligt behovs-solidaritetsprincipen)

9 Andra etiska argument? Tolkning av RoR vetskapen om att leva i ett barmhärtigt samhälle egenintresse/ altruism Kan ge visst ytterligare stöd åt särbehandling då av svåra tillstånd MEN om särbehandling leder till att vanliga och lindrigare tillstånd få gå obehandlade påverka synen på samhället som barmhärtigt Oklart hur mycket vetskapen eller tron att vi lever i ett barmhärtigt samhälle får kosta en sådan princip ger utrymme för begränsningar av rättvisa etc. för att vi inte tycker barmhärtigheten är tillräckligt högt värderad

10 NICE ställningstaganden och befolkningspreferenser Svårighetsgraden hos tillståndet stöd i EP Ej åtgärdat behov dvs. saknas alternativ behandling stöd i EP Betydlig innovation ej stöd i EP Vidare social nytta ej beroende av vårdare eller annan social nytta ej stöd i EP per se (men ev ingå i effekt av åtgärd) Tidigare missgynnande sociala grupper ej stöd i EP

11 NICE ställningstaganden och befolkningspreferenser Barn ej stöd i EP Behandlingar i livets slutskede för att förlänga livet ej stöd i EP Cancerbehandling ej stöd i EP Sällsynta sjukdomar ej stöd i EP per se Övertalning från berörda grupper peka på svagheter i forskningen ej studerat i studien ej stöd i EP

12 NICE ställningstaganden och befolkningspreferenser Majoritet (absolut) stödde (allt annat lika): Svårt tillstånd Tillstånd utan alternativ Möjlighet att slippa beroende av vårdare (vidare social nytta) Alla andra kriterium % ej stöd Dvs. föreföll stödja det som även har stöd i EP Linley WG, Hughes DA Societal views on NICE, cancer drugs fund and value-based pricing criteria for prioritising medicines: a cross-sectional survey of 4118 adults in Great Britain. Health Economics. 22:

13 Slutsatser De etiska principer som vi utgår från i Sverige (och där vi även finner visst stöd i den brittiska befolkningen för delar av dessa): Jämlikhet / rättvis (dvs. inte hänsyn till irrelevanta faktorer) när det gäller möjligheter till och utfall av hälsa får kosta Större svårighetsgrad får kosta Bör finnas en gräns för hur mycket det får kosta

14