Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Transkript

1 Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 80 Avdelning 3 St: Görans sjukhus Norra Stockholms Psykiatri Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Överläkare Johan Hagberg Johan.hagberg@sll.se Chefssjuksköterska Birgitta Gantlewald Birgitta.gantlewald@sll.se Mentalskötare Rolf Wahlberg Rolf.wahlberg@sll.se Specialistsjuksköterska Ulla Norras Almroth Ulla.norras-almroth@sll.se Mentalskötare Momodou Drammeh Momodou.drammeh@sll.se Handledare Malin Skreding Hallgren Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 1

2 Sammanfattning Vårt första mål har varit att öka medvetandet om vilka faktorer som är stressframkallande och att minska den upplevda stressnivån på avdelningen. En reducerad stressnivå bland personalen antas leda till att situationer där tvångsåtgärder blir aktuella förekommer mer sällan och till att relationen mellan patient och vårdare förbättras. Vi får tid att lyssna och förbättra vårt bemötande. Tid att vara vänliga och omtänksamma. När vi på så sätt skapar en hållbar vårdrelation kan vi nå det övergripande målet Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Angreppssättet har varit att vi intervjuat personalen om den upplevda stressen och uppmanat dem att delta i en nätbaserad stresstest som utgångspunkt för självreflektion. Vi har också medvetandegjort stressproblemet på arbetsplatsträffar och i diskussioner. Mer konkret har vi övat på att agera på ett sätt som minskar stressen, stänga dörrar tyst, placera arbetslistor optimalt, ha en tydlig arbetsfördelning och uppföljning samt att hälsa tydligt på varandra. Av mätningarna vi genomfört kan man dra slutsatsen att den upplevda stressen på avdelningen minskat och att minskningen är bestående. Det andra målet, att patienter som utsätts för tvångsåtgärder förstår varför dessa vidtagits har vi angripit genom att förbättra informationen till både personal och patienter i samband med tvångsåtgärder. Tydlig information till patienten innan, under och efter tvångsåtgärden har införts. Vi har förbättrat dokumentationen av åtgärderna genom att införa en lathund för denna och en manual för uppföljningssamtalen. Syftet med lathunden är att se till att alla åtgärder registreras enligt gällande lagar och föreskrifter. Efter att en händelse inträffat samlas de inblandade och går igenom händelseförloppet. I händelseanalysen skapas en möjlighet till reflektion, utvärdering, lärande, förslag till förbättringar och känslomässig bearbetning. De uppföljande samtalen ger patienten möjlighet att tillsammans med personalen bearbeta upplevelsen. En återkoppling vid utskrivningen ger möjlighet till förnyad bearbetning. För att uppnå vårt tredje mål, att personalen skall få ökad kunskap och förståelse för hur man hanterar tvångsåtgärder juridiskt och praktiskt, har vi utbildat dem i LPT-lagstiftning och praktisk hantering av tvångsåtgärder. Efter ett första utbildningstillfälle har två repetitionsutbildningar hållits. De mätningar vi gjort tyder på att kunskap är färskvara och att vi behöver upprepa utbildningen med jämna mellanrum för att hålla den vid liv och på en fortsatt hög nivå. Bakgrund Sveriges Kommuner och Landsting har tillsammans med Socialdepartementet enats om att ge den psykiatriska heldygnsvården ett tydligt patientperspektiv. En god och säker vård förväntas växa fram genom att stödja ett systematiskt förbättringsarbete inriktat på kvalitet och metod med tyngdpunkt på tvångsåtgärder. Projektet Bättre vård mindre tvång har som mål att minska behovet av tvångsåtgärder och att förbättra patientens upplevelse vid tvångsåtgärder. Psykossektionen på St: Görans sjukhus, Norra Stockholms Psykiatri, dit avdelning 3 hör tar emot personer med misstänkt eller diagnostiserad psykossjukdom för utredning, vård och 2

3 behandling. Vårdinnehåll och arbetssätt har utformats efter riktlinjerna i det regionala vårdprogrammet och i de nationella riktlinjerna. I regionalt vårdprogram Schizofreni och andra psykossjukdomar, Stockholms läns landsting 2008, betonas Det ska ständigt finnas ett etiskt reflekterande förhållningssätt bland alla i personalgruppen och en pågående diskussion i etiska frågor. Principer som: - Göra gott, - inte skada,- respektera självbestämmande, - vara rättvis, lyfts fram. Patientens delaktighet, gott samarbete med närstående och vårdgrannar, hög tillgänglighet och en välfungerande vårdkedja ses som viktiga på psykossektionen. Avdelning 3, med 12 vårdplatser och en överbeläggningsplats tillgodoser psykosvård för ca innevånare i stadsdelarna Rinkeby/Kista och Spånga/Tensta från 18 års ålder och uppåt. Upptagningsområdet är mångkulturellt. Vi använder oss ofta av tolk för att kunna kommunicera med patienter och närstående. Många ur personalen som arbetar på avdelning 3 kommer från olika delar av världen. Vi anslöt oss till Genombrottsprojektet Bättre vård Mindre tvång i september Samma månad blev det samtidigt vår tur att få delta i klinikens förändringsarbete inom slutenvården genom det s.k. Slutenvårdsprojektet som hade det uttalade syftet att se patienten som expert på sina egna upplevelser där patienten skulle få ett utökat självbestämmande och deltagande och betraktas som medaktör och aktiv resurs i sin egen vård. I Slutenvårdsprojektet ville kliniken förbättra bemötandet och tillgängligheten för patienter och anhöriga. Öka professionaliteten, främja medinflytandet och utveckla ett välfungerande patientcentrerat lagarbete med tydligt definierad struktur, ansvar och uppgiftsfördelning. Personalen delades in i omvårdnadsgrupper, primärgrupper, och ansvarskraven manifesterades i tydligt uttalade tidsmässiga mål som att omvårdnadsstatus och omvårdnadsanamnes skulle vara utförda inom 24 h och omvårdnadsplan inom 72 h. De flesta av våra patienter på avdelning 3 vårdas mot sin vilja med hjälp av Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Trots detta har vi under en längre tid haft ett lågt användande av tvångsåtgärder. Ur Vårdguiden Stockholms Läns Landsting. Lagen om psykiatrisk tvångsvård Vid allvarliga psykiska störningar kan det bli nödvändigt att vårda en människa mot hennes vilja, så kallad tvångsvård. Det kan till exempel förekomma vid psykoser då patienten kan skada sig själv eller andra. Lagen om psykiatrisk tvångsvård finns till för att skydda framför allt den sjuke, men även omgivningen. Man kan bara vårdas mot sin vilja om man har en allvarlig psykisk störning som till exempel psykos eller depression med självmordstankar. Det krävs även att sjukdomen gör det nödvändigt med vård dygnet runt och att man inte går med på att få vård frivilligt. Att tvingas till vård kan upplevas som kränkande. Därför är situationen noggrant reglerad i Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, (1991:1128) och i föreskrifter från Socialstyrelsen. Lagen är till för att skydda den som är psykiskt sjuk. Tvångsvården ska alltid ges så kort tid som möjligt. Målet är att patienten ska kunna medverka frivilligt till nödvändig vård och ta emot den hjälp som behövs. 3

4 Vi gick med i Genombrottsprojektet med det uttalade syftet att öka patientens delaktighet i sin vård genom att arbeta med informationsflödet kring vårdformen (LPT) både till patient och närstående. Vi ville också öka omvårdnadspersonalens kompetens och patientens och de närståendes kunskap när det gäller tvångsåtgärder både juridiskt och praktiskt. Under projektets gång utkristalliserades tre arbetsområden. Bemötande. Kunskap. Upplevelse. Tvångsåtgärderna; avskiljning, bältesläggning och tvångsmedicinering började registreras i september 2011 och fortsatte fram till mars De har granskats kontinuerligt avseende utförande och dokumentation. 4

5 Mål 1. Att öka medvetandet om vilka faktorer som är stressframkallande och fram till sista mars 2012 minska den upplevda stressnivån med 25 %. En minskad stressnivå bland personalen förväntas leda till att antalet situationer där tvångsåtgärder blir aktuella minskar. När stressen reduceras kan relationen mellan patient och vårdare förbättras. Vi får tid att lyssna och förbättra vårt bemötande. Tid att vara vänliga och omtänksamma. När vi på så sätt skapar en hållbar vårdrelation kan vi nå det övergripande målet Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. 2. Att alla patienter som blir föremål för tvångsåtgärder förstår varför dessa vidtagits. Målet skall uppfyllas genom att 100 % av patienterna som erhållit tvångsåtgärder skall få uppföljande samtal efteråt. Genom uppföljande samtal och information få alla patienter att förstå varför tvångsåtgärden vidtagits. Informationen ska ges utifrån en rutin med intervjuer som innehåller orsak, konsekvens, tidpunkt och åtgärder. Att patienten är välinformerad om varför och hur åtgärden genomförts ökar förståelsen och förbättrar kvaliteten och upplevelsen av tvångsåtgärden. Genom bättre information till patienten når vi det övergripande målet Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder." 3. Att all fast anställd personal, 100 %, ska ha fått ökad kunskap och förståelse för hur man hanterar tvångsåtgärder juridiskt och praktiskt, senast Att ge all fast anställd personal ökad kunskap om och förståelse för hur man hanterar tvångsåtgärder juridiskt och praktiskt. Personalen utbildas i LPT-lagstiftning och i praktisk hantering vid tvångsåtgärder. Samtliga anställda på avdelningen skall ha gått utbildningen före Kunskaperna mäts genom test före och efter utbildningen. Ökad kunskap ger personalen större förståelse för när tvång är motiverat och tillåtet och för hur man skall hantera de situationer som uppkommer och leder på sikt till bättre bemötande och förbättrad patientupplevelse. Vi tar här sikte på det övergripande målet Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användande av tvångsåtgärder 5

6 Förändringar som testats Mål 1 Att öka medvetandet om vilka faktorer som är stressframkallande och fram till sista mars 2012 minska den upplevda stressnivån med 25 %. 1:1 Kartläggning. Vi har medvetandegjort stressproblemet via spontana intervjuer, arbetsplatsträffar och diskussioner. All fast anställd personal har via e-posten på arbetet fått information om den stresstest de har möjlighet att göra via följande länk. Testet öppnar upp för självreflektion. Resultatet skall förhoppningsvis återspeglas i en upplevd sänkt stressnivå på avdelningen Övat på att få ned stressnivån. Stänga dörrar tyst, flyttat arbetslistor, tydligare arbetsfördelning via strukturen på AttGöraListorna, hälsar tydligt på varandra. Försökt hålla dörren till expeditionen öppen. Skapat tydliga rutiner vid överflyttning av patienter från akutavdelningen och från avdelning 1. Genomfört regelbundna repetitioner i Bergenmetoden, infört Bröset Violence Checklista (BVC) som är ett instrument för strukturerad riskbedömning för att identifiera patienter med risk för aggressionsutbrott under kommande 24 h och gjort riskanalys vid överbeläggningar Enkät med stresstest I enkäten har vi bett våra arbetskamrater att reflektera över följande frågor: 1. Anser du att stressnivån minskat på avdelningen? 2. Har du själv medverkat till att stressnivån sjunkit? 3. Hur har du gjort i så fall? Skriv gärna med egna ord. 4. Har du känt dig stressad den sista veckan på arbetet? 5. Har du kunnat hjälpa en stressad arbetskamrat att varva ned. 6. Om du svarat Ja på frågan. Hur har du gått tillväga? Skriv gärna med egna ord. 7. Kan du släppa tankarna på arbetet när du är ledig? 8. Om du svarar Nej eller Ibland följer du upp orsaken varför och gör något åt det? 9. Har du tips och idéer hur man bäst släpper tankar på jobbet när man är ledig? 10. Hur kopplar du bäst av på din fritid? Dela med dig. Ge goda råd och förslag Stresstester utförda i januari, mars och april. Svaren på fråga 1 i enkäten har vi använt som stresstest. Enkäten har gjorts i januari, mars och april

7 Vi har gjort de statistiska mätningarna på fråga 1. Anser du att stressnivån minskat på avdelningen? Vi har inget utgångsvärde statistisk på upplevelsen av stress från projektets början september/oktober Under projektstarten märkte vi ganska snart att det överskuggande problemet under hösten var en känsla av ökad stress. Vi fångade upp stressproblemet med de olika åtgärderna som beskrivs i punkt 1.1. Kartläggning och i punkt 1.2. Övat på att få ned stressnivån. Mätningen i januari 2012 av den upplevda stressnivån på avdelningen visar att 56 % av personalen tycker att stressnivån delvis minskat och 11 % att den helt minskat. Enligt mätningen i april upplever personalen att stressnivån delvis minskat med 86 % och 7 % att den helt minskat. Vid mätningen i april har stressnivån minskat med 30 % jämfört med januari. 7

8 Av enkäterna kan man möjligen dra slutsatsen att information och diskussioner om hur man uppnår ökat välbefinnande kan vara värdefullt. Möjligen kan man skönja av svaren i enkäten att bäst välbefinnande och stressfrihet uppnås om man på sin fritid ägnar sig åt en kombination av fysisk träning och intellektuella och kulturella aktiviteter. Vi tolkar dessa data som att upplevelsen av stress på avdelningen successivt minskat och att minskningen över tid hållit i sig. Mål 2 Att alla patienter som blir föremål för tvångsåtgärder förstår varför dessa vidtagits. Målet skall uppfyllas genom att 100 % av patienterna som erhållit tvångsåtgärder skall få uppföljande samtal efteråt Information. Förbättra omhändertagandet vid tvångsåtgärder genom tydlig information och genomtänkt arbetsfördelning vid utförandet och noggrann uppföljning och dokumentation efteråt. Bakgrund: Bergenmodellen: aspx som tillämpas på kliniken är en övergripande metod för att förebygga och bemöta hot och våld på psykiatriska vårdavdelningar och ger tydliga riktlinjer för hur personalen ska agera i samband med hot- och våldshändelser. 8

9 100% Vi arbetar enligt Bergenmodellen på avd 3 80% 60% 40% 20% ej svar Inte alls Delvis Helt 0% okt 2011 (n=18) dec 2011 (n=20) mars 2012 (n=22) När en tvångssituation uppstår. Pat informeras före, under och efter tvångsåtgärden. Patienten intervjuas efter tvångsincidenten med hjälp av särskilt utformade intervjublanketter under rubrik Uppföljande samtal efter avskiljning, bältesläggning, tvångsmedicinering. (Se bilaga 1, 2 och 3). Däri efterfrågas orsakssammanhang, hur åtgärden hade kunnat undvikas, om patienten fått information av läkare om vilka mediciner som skulle användas, hur patienten upplevde sig ha blivit behandlad under tvångsåtgärden, hur personalen kunnat underlätta vid tvångsåtgärdens utförande och om situationen upplevts som kränkande. Som avslut frågas hur patienten upplevde att samtala om det inträffade efteråt Dokumentation. Dokumenten Lathund för Dokumentation av tvångsåtgärder och Manual för uppföljande samtal efter tvångsåtgärder används för att dokumentera tvångsåtgärden och samtalen efteråt. Ett uppföljningssystem, checklista, har införts för att säkerställa att alla punkter i processen utförs. (Se bilaga 4). Särskild vikt läggs vid att alla åtgärder registreras enligt gällande lagar och föreskrifter. Avvikelser skrivs in i Händelsevis för bearbetning Uppföljning/Analys. Efter en inträffad tvångsåtgärd samlas alla inblandade och går igenom händelseförloppet stegvis för att reflektera, utvärdera och lära av situationen och komma med eventuella förslag till förändring och förbättring. Här öppnas även möjlighet för personalen till känslomässig bearbetning Process; känslomässig bearbetning och utvärdering. Genom de frågestyrda samtalen efter en tvångsbehandling får patienten en möjlighet att tillsammans med personalen bearbeta upplevelsen känslomässigt. Vid utskrivningen från avdelningen ges alla, där en tvångsåtgärd vidtagits, möjlighet att fylla i känsloformuläret_del_1_förståelse som ett tillägg till den enkät som används sedan tidigare på avd 3. (Se bilaga 8). 9

10 2.5. Resultatet av de uppföljande samtalen efter tvångsåtgärder som infördes i januari Samtliga patienter som blivit föremål för tvångsåtgärder efter januari i år har fått uppföljande samtal. Dessa samtal har utförts av en av medlemmarna i projektteamet som också är ansvarig för Bergenutbildningen på avdelningen och repetitionen av denna. Vi ville koncentrera införandet och uppföljningen av den nya rutinen till en särskild person som på så sätt skulle fungera som kulturbärare i syfte att bli erfaren, kunnig och trygg i uppgiften innan den lärs ut till andra. Vi har även infört en checklista, uppföljningssystem, (se bilaga 4) där de olika tvångsåtgärderna antecknas månadsvis. Där ska man bocka av om information givits innan åtgärden, om samtal enligt Bergenutbildningen skett under åtgärden, om dokumentation enligt rutin gjorts, om uppföljning av händelsen i arbetsgruppen skett och om uppföljningssamtal utförts. I detta flöde av händelser som bockas av på checklistan kan införandet av rutinen säkerställas och kvalitetsuppföljning på så sätt kontrolleras. Det framkommer i de uppföljande samtalen efter tvångsåtgärderna att patienterna till största delen har uppskattat att få prata om händelsen. En patient tyckte dock inte om att bli påmind om händelsen. En annan tyckte det var obehagligt att prata om händelsen. De flesta svarade att de känt sig kränkta eller oerhört kränkta av situationen. Två patienter kände sig inte kränkta och uppskattade också att få prata om händelsen mycket bra. På frågan Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev lagd i bälte, avskild på rummet? var några svar: Ha mer tålamod. Berättat mer om mediciner och på ett lugnt sätt Tagit ut mig på promenad. Inget. På frågan Hur upplevde du den tid du var avskiljd på rummet? svarar några. Som ett fängelse. Hemskt, det värsta jag har varit med om. Trodde jag skulle dö. Arg. Hur upplevde du informationen som gavs till dig under tiden du låg i bälte? Som lugnande snack. Det var bra, personalen var snälla. Fick ingen bra information. 10

11 Antal rätta svar Mål 3 Att all fast anställd personal ska ha fått ökad kunskap och förståelse för hur man hanterar tvångsåtgärder juridiskt och praktiskt, senast På den planeringsdag som genomfördes den erhöll 92,8 procent av den fast anställda personalen utbildning i LPT-lagstiftning och i praktisk hantering av tvångsåtgärder. Före utbildningen gjordes en test på kunskapsnivån med följande utfall. Kunskapstest avd 3 i LPT-utbildning Fråga 1 Fråga 2 Fråga 3 Fråga 4 Fråga 5 Fråga 6 Fråga 7 Fråga 8 Fråga 9 Repetition i LPT-lagstiftning och i praktisk hantering av tvångsåtgärder har skett vid två tillfällen efter planeringsdagen. Båda undervisningstillfällena har föregåtts av kunskapstest. Repetitionen ägde rum 6. 3 och För att nå målet med 100 % deltagande har en av nattpersonalen som ej deltagit i undervisningen i.r.l fått föreläsningen presenterad i text och läst igenom den. Personen fick också göra kunskapstestet innan. Resultatet av de två kunskapstesterna innan repetition har slagits samman till ett diagram. De frågor vi ställde i undervisningen var följande: 1. Vem är behörig att utfärda ett vårdintyg? 2. Vad krävs för att man skall kunna växla från HSL till LPT? 11

12 3. En HSL patient kommer till avdelningen. Patienten vägrar att lämna ifrån sig handväskan och vill inte heller visa vad som finns i den. Har man rätt att titta i väskan ändå? 4. Samma situation som ovan men patienten är på vårdintyg? 5. En patient med psykossjukdom som är på LPT försöker att springa iväg på sin PP (promenad med personal). Får man hålla fast patienten? 6. En patient på HSL är ute på PP. Får ett telefonsamtal av sin pojkvän som gör slut med patienten per telefon! Patienten blir förtvivlad och rusar iväg. Du blir orolig. Har du rätt att hålla kvar patienten? 7. En patient har varje kväll givits Phenergan som tvångsinjektion kl 20:00 för att han skall sova. Du misstänker att patienten behöver detta även i kväll. Kan du ge injektionen? 8. En patient på LPT är störande och försöker väcka andra patienter. Överläkare har sagt att patienten skall avskiljas om hon stör andra. Vad kan man göra? 9. Nu har det gått 8 timmar och patienten är fortfarande störande. Kan man låta avskiljningen fortsätta? Mätningar har gjorts i december 2011 och i januari vecka 3 år 2012 samt i mars vecka 9 och i april vecka 15 där vi ställt frågan: Är du förtrogen med de riktlinjer som gäller vid tvångsåtgärder? Första stapeln visar resultatet av frågan före utbildningen. Andra stapeln efter utbildningen i december då resultatet förbättrats något och den tredje stapeln visar resultatet 2,5 månad efter utbildningstillfället. Den fjärde stapelns visar resultatet efter utbildning i december åtföljt av två repetitionstillfällen. 12

13 Vi drar slutsatsen att kunskap är färskvara och att repetition behövs kontinuerligt. Därför kommer i fortsättningen undervisning i psykiatrisk vård att ske en gång i veckan på en förutbestämd tid där även LPT-lagstiftning och praktisk hantering av tvångsåtgärder kommer att upprepas med jämna mellanrum. 13

14 Medarbetarenkät gjord vecka 40 år 2011 och vecka 3 och vecka 15 år Stapel 1 100% Känner till rutiner/riktlinjer 90% 88% 92% 80% 60% 40% 20% 0% 0% 0% 0% Kommentar till stapel 1. Personalen upplever sig kunnig i hanteringen av rutiner och riktlinjer. Stapel 2 100% Följsamhet rutiner/riktlinjer 62% 47% 64% 0% 0% 0% 0% Kommentar till stapel 2. I vecka 3 sjunker stapel 2, efter utbildningen i LPT-vård. Möjligen blir man uppmärksammad på att rutinerna vid tvångsåtgärderna inte följs. Stapel 3 100% Möjlighet till dialog om rutiner/riktlinjer 92% 76% 76% 0% 0% 0% 0% Kommentar: Stapelresultat 3 har diskuterats vid en arbetsplatsträff för att inbjuda till dialog. 14

15 Stapel 4 100% 80% 60% Rätt användning av tvångsåtgärder 82% 67% 53% 40% 20% 0% 0% 0% 0% I vecka 3 sjunker även stapel 4, efter utbildningen i LPT-vård. Möjligen blir man uppmärksammad på att rutinerna vid tvångsåtgärderna inte följs. Stapel 5 100% Trygg i användadet av tvångsåtgärder 100% 82% 83% 0% 0% 0% 0% Kommentar: Fråga 5 som lyder Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med tvångsåtgärder vid vård av patient, har sjunkit från mätningen i vecka 40 oktober 2011 men stabiliserats på en relativt hög nivå därefter. Avdelningen har under en lång tid haft ett lågt antal tvångsåtgärder. Detta ändrades radikalt under hösten 2011 med start oktober. Två patienter bidrog till att tvångsåtgärderna blev fler vilket ledde till att behovet av ökade kunskaper om hur man hanterar dylika situationer uppstod och tillfredställdes genom riktad utbildning och repetition. 15

16 Resultat Redovisning av tvångsåtgärder Tvångsinjektione r Avskiljning Fastspänning Totalt 5 0 September Oktober November December Januari Februari Mars Månad 8 Månad 9 Månad 10 Månad 11 Månad 12 Antalet tvångsåtgärder har varierat över tid och enskilda patienter har gjort att statistiken för vissa månader höjts. Förutom att registrera varje utförd tvångsåtgärd statistiskt så har varje händelse även lästs och analyserats i journaltexten i syfte att lyfta fram eventuella avvikelser i hanteringen avseende dokumentation och utförande. Denna process har vidgat kunskaperna och lett till att vi upptäckt brister i dokumentationen som inte alltid uppfyllt lagkraven. Upptäckterna har lett till att vi skrivit avvikelserapporter men också till att vi intensifierat kunskapsinhämtningen, haft möten där vi ventilerat problemen och tagit fram en lathund för att dokumentationen skall bli enhetlig och uppfylla lagstadgade krav. Diskussion Vi har fått en större kunskap om lagstiftningen vid LPT- vård. Vi räknar statistik på utförda tvångshandlingar och analyserar varje händelse i journaltexten för att identifiera situationer 16

17 som kan leda till avvikelser i hanteringen. Avvikelserapporterna har ebbat ut men det krävs en fortsatt bevakning och en kontinuerlig uppföljning för att inte kunskapen skall falla i glömska. Kunskapstestet visade att utbildning krävdes och att repetition med jämna mellanrum är nödvändig. Via stresstesten har vi lyft frågor om återhämtning, arbetsmiljö, bemötande och förhållningssätt gentemot patienterna. Ett ärligare, vänligare och öppnare arbetsklimat håller på att utvecklas. Man hälsar på varandra mer medvetet. Man försöker att inte avbryta varandras aktiviteter eller kontrollera varandra. Man ber om hjälp. Man försöker att respektera varandras arbetsområden och uppgifter. För att nå ut till våra arbetskamrater med information om Genombrottsprojektet så har vi gjort en sammanfattning i form av en PowerPoint-presentation som vi visat och vi pratar om projektet på möten och arbetsplatsträffar. Medarbetarenkäten som gjordes i vecka 3 år 2012 visade en ökning på E-index från 8,8 till 9,6 på frågan Hur involverad är du i det praktiska förändringsarbetet? I vecka 14 har värdet ytterligare förbättrats till 11,2. På frågan Hur viktigt anser du att förändringsarbetet är? gavs medel viktighet med en förändring från 3,4 till 3,7. Denna siffra behöll samma värde vid mätningen i vecka 14. Uppgiften att ge god psykosvård enligt gällande riktlinjer stöter på speciella svårigheter på avdelning 3 med upptagningsområdet Rinkeby/Kista, Spånga/Tensta. De flesta av patienterna har ett annat modersmål än svenska och har därför varierande kunskaper i svenska språket, från några ord och enkla fraser till mer avancerad nivå. Under psykosen försvinner de språkliga färdigheterna ytterligare. Upptagningsområdet med socioekonomisk belastning, en mångkulturell befolkning, hög förekomsten av psykosdiagnoser, PTSD (posttraumatisk stress syndrom), asylsökande, kulturella skillnader i synen på psykisk sjukdom och ohälsa, hemlöshet, låg utbildningsnivå och analfabetism gör det dagliga arbetet utmanande och omväxlande. Svårigheten att nå fram språkligt kan ibland kännas frustrerande men viljan hos personalen att kommunicera respekt, vänlighet, trygghet och inbjuda till delaktighet och dialog är påtaglig. Kommunikationen går via små vardagsomsorger, blickar, gester, miner, kroppsspråk, tonfall, humor i syfte att skapa en vårdande relation. När tolk inte finns för handen kan man med hjälp av nya digitala medier som Smartphones och datorer kommunicera via Google translate för att överbrygga dagliga språksvårigheter. Den ansträngning som patienten märker att man lägger ned på att nå fram och göra sig förstådd väcker ofta glädje och munterhet. I ordkargheten uppstår ett jämviktsförhållande. Eftersom många av våra patienter är invandrade från alla delar av jordens hörn och många ur personalgruppen likaså, så aktualiseras dagligen frågor om värdegrund och etik. För att ytterligare öka förståelsen för varandras olikheter har önskemål kommit upp om att ha en särskild utbildningsdag för introduktion till islamisk religion och kultur given av en svensktalande imam. 17

18 Så här involverar vi patienter och deras närstående 1. Patientenkät. Avdelningsrutin som fortsätter. Patienterna fyller i en patientenkät vid utskrivningen. De anger på en grafisk skala från 0 10 värdet av bemötandet som helhet, delaktighet, information, känsla av att ha blivit respekterad, bemötande av närstående, om de blivit bemötta vänligt och trevligt och om personalen visat vilja att hjälpa dem med deras problem. Vi frågar också i enkäten under ditt senaste besök på avd 3, var det något som gjorde dig kränkt, arg eller besviken? Där kan patienterna redogöra fritt för sina tankar och upplevelser kring bemötandet från personalen. Enkäterna sammanställs av vår kurator, poängsätts, tas upp på arbetsplatsmöten och studiedagar och används som underlag till diskussioner och som utvärdering av det dagliga arbetet ur bemötande och kvalitetssynpunkt. Enkäten ger underlag till förändringar i rutiner och arbetssätt och för förändringar av personalens bemötande av och attityd mot patienterna.(bilaga.9) Sammanställning av 58 patientenkäter hösten 2010 till sommaren VAS skala ,5 9 7, ,5 Jag har fått vara delaktig i min vård och behandling Personalen har bemött mig vänligt och trevligt Personalen har visat att de vill hjälpa mig med mina problem Personalen har respekterat mig Personalen har gett mig bra information om för mig viktiga frågor Personalen har bemött mina anhöriga på ett bra sätt Hur har bemötande som helhet varit från personalen på avdelning 3? 2. Genom projektet. En checklista i form av ett Uppföljningsschema, (se bilaga 6), har utformats för att fånga upp de staplar som visar lägst värden i enkäten; delaktighet, information, anhöriga. Genom uppföljningsschemat kan varje primärgrupp/omvårdnadslag bli uppmärksammade på om och när informationssamtal givits, där punkterna i ett utarbetat flödesschema skall följas, om anhöriga efterfrågats, om målen hållits gällande tid för utförande, tillsammans med patienten, av omvårdnadsstatus, omvårdnadsanamnes och omvårdnadsplan samt om läkemedelsinformation givits till patienten. Ur uppföljningsschemat kan man skapa statistik som kan visa varje omvårdnadslags uppnådda mål grafiskt och användas i utvärderingen av det patientnära omvårdnadsarbetet. 3. Förändrig som införts under Genombrottsprojektet. Tillägg: känsloformuläret_del_1_förståelse lämnas till alla som blivit föremål för en tvångsåtgärd vid utskrivningen som tillägg till patientenkäten. (Se bilaga 8). Detta görs i syfte att lyfta fram patientens upplevelse av tvångsåtgärden. Resultatet av detta har blivit att personalen fått en inblick i patientens känslomässiga upplevelse. Patienter uttrycker i intervjusituationen känslor av maktlöshet och övergivenhet. Men även en upplevelse att ha blivit respekterad och omhändertagen. Att vi uttryckligen frågat efter patienternas känslomässiga upplevelse i omvårdnadsprocessen kring tvångsåtgärderna lyfte fram ett behov att få ett verktyg för att kunna förklara, förstå, förebygga, bearbeta och följa upp. De särskilda intervjublanketterna (se bilaga1, 2 och 3) som nu används i samtalen efter utförda tvångsåtgärder hjälper till att få förståelse och struktur (se mål 2 del 2:5). 18

19 4. Slutenvårdsprojektet. Alla patienter har vid en given tidpunkt i samband med att slutenvårdsprojektet infördes fått fylla i en enkät om hur de upplever vården på avdelning 3 gällande information rörande sjukdom, vård och behandling, upplevelsen av miljön som trivsam och hälsofrämjande, maten som serveras, personalens bemötande, möjligheten av att vara delaktig i utformandet av den egna vården och behandlingen, möjligheten av att tala med läkare, vårdpersonal, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast när de har behov av hjälp. Möjlighet att få medicin vid behov. De ges möjlighet i enkäten att ge synpunkt på upplevelsen av vården och behandlingen sammantaget. De kan ange vitsorden: Utmärkt. Mycket bra. Bra. Dåligt. Mycket dåligt. Oacceptabelt. Ingen åsikt. Vidare finns utrymme att svara fritt på frågor som om de tyckt att något varit speciellt bra, mindre bra, om de vill ändra på något och om de vill förmedla något till vårdpersonalen. Bemötande patientenkät 100% 80% 60% 40% 20% 0% Avd 3 okt-10 (n=7) nov-11 (n=9) Ingen åsikt Dåligt Bra Mycket bra 19

20 Delaktighet patientenkät 100% 80% 60% 40% 20% 0% Avd 3 okt-10 (n=7) nov-11 (n=9) Ingen åsikt Dåligt Bra Mycket bra Delaktighet medarbetarenkät 100% "Patienten är delaktig i sin vård" Avd 3 80% 60% 40% 20% Inte alls Delvis Helt 0% okt 2010 (n=22) okt 2011 (n=18) dec 2011 (n=20) mars 2012 (n=22) Synen på delaktighet avseende patientens upplevelse och personalens uppfattning skiljer sig och väcker nyfikenhet och frågor. Vad krävs för att patienten skall känna sig delaktig? Ett patientcentrerat arbetssätt och en delaktig patient kan lättare medverka till att målen med vård och behandling uppnås. Att uppfylla slutenvårdsprojektets intentioner att erbjuda patienterna dagliga, tidsbokade och strukturerade samtal med samtliga yrkeskategorier fångar upp behov och önskemål och skapar delaktiga patienter. 20

21 5. Förslagslåda. För att fånga in förslag och synpunkter på den bedrivna vården så har en Förslagslåda satts upp i början av året med texten Förslag och synpunkter för dig som är patient eller anhörig på avd 3. Resultat. Förslagslådan har hittills varit tom. Vi tolkar detta som att man måste marknadsföra iden med Förslagslåda på ett mer regelbundet och tydligt sätt. T.ex. påminna om förslagslådan på morgonsamlingar och i de dagliga mötena med patienterna på avdelningen och fråga aktivt efter förslag och synpunkter. När patienter hittills spontant kommit med förslag till förbättringar inleder vi en dialog och skriver tillsammans med patienten ned förslagen och synpunkterna och tar upp dem på arbetsplatsträffar. Patienterna känner på så sätt att deras åsikter tas på allvar och vi fångar samtidigt upp viktiga synpunkter. Detta blir en aktiv väg ut ur hemmablindheten. 6. Vårdplaneringsmöten. Avdelningsrutin som fortsätter. Närståendes delaktighet i vården tillvaratas genom vårdplaneringsmöten (VPM) på avdelningen där de närstående alltid erbjuds att delta. Vi skapar också alltid kontakt med öppenvården innan utskrivningen. Öppenvården deltar i vårdplaneringsmötena på avdelningen. Telefonmöten sker en gång i veckan med öppenvården där även närståendes perspektiv lyfts fram. Vi är angelägna att vårdkedjan skall bevaras obruten. 7. Rondsamtalslista. I avdelningens rutiner ingår att erbjuda patienterna dagliga, tidsbokade och strukturerade samtal med samtliga yrkeskategorier. Den rondsamtalslista som används för att samla in önskemål om samtal har fått en utformning så att omvårdnadspersonalen roll blivit tydligare via rubriken samtal med omvårdnadspersonal (Se bilaga 5). Vi inbjuder patienterna till dagliga, tidsavgränsade, strukturerade samtal för att öka patientens delaktighet och för att lyfta fram patienten som medaktör och aktiv resurs i sin egen vård och som expert på sina egna upplevelser. 8. Omvårdnadsstatus, omvårdnadsanamnes, omvårdnadsplaner görs tillsammans med patienten inom en bestämd tid. Information om läkemedel ges. För att åstadkomma ett tydligt patientfokus har vi utarbetat en mall i form av ett flödesschema för mottagande av nya patienter där viktiga punkter påminner om tidsramarna för omvårdnadsinsatserna. Till hjälp vid uppföljning har även en särskilt utformad lathund gjorts. (Se bilaga 6). 9. Aktivitetsschema. (Se bilaga 7). Med hjälp av ett veckoschema fångas patientens behov och önskningar upp. Schemat är individuellt. 10. Nätverk för patient och närståendesamordnare. Förbättringsåtgärd på kliniken som sker i form av nätverkarbete för patient-och närståendesamordnare med utsedda länkpersoner på varje avdelning. 11. Ett självständigt liv, ESL. En studiecirkel med lösningsinriktad fokus där patientens sårbarhet, egna lösningar och målsättningar prioriteras. Ges två gånger per vecka och leds av arbetsterapeut och mentalskötare. 21

22 Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi har med enkla medel försökt jobba med de uppställda målen. Vi har lyckats minska stressen på avdelningen och på så sätt skapat förutsättningar för att få färre tvångsåtgärder genom en lugnare atmosfär. Vi har infört nya rutiner så att vi informerar patienterna bättre. Med hjälp av intervjuerna tar vi reda på vad patienterna tycker. Detta gjordes ej förut. Då får patienterna mer inflytande och lämnar synpunkter som vi tar vara på. Intervjukommentarer som de kunde haft mer tålamod öppnar upp för tankar som att det är ganska små medel som krävs ibland för att undvika en besvärlig situation. Vi kan lära av varandra. Vi har visat att utbildning är bra men den måste vara en ständigt pågående aktivitet. Vi har lärt oss mycket och fått i gång ett systematisk förändrings- och förbättringsarbete. Men! Vi som jobbar i sjukvården har strikta arbetsscheman, begränsad tid och snäva kunskaper i hur man hanterar statistik och Excelfiler. Fritid, familjeliv, vila, rekreation har fått stryka på foten för detta projekts genomförande. Lojaliteten hos sjukvårdspersonal som övat sig ett helt arbetsliv i ett empatiskt förhållningssätt må man i fortsättningen respektera och ge förutsättningar för att inom ramen av arbetstiden utföra dylika framtida projekt! Den mall vi blivit anbefalld att använda har förorsakat mycken gråt och tandagnisslan och Sammanbrottsprojektet har legat på tungan. En manual till mallen vore att rekommendera. Dock. Engagemanget har varit stort bland gruppmedlemmarna och alla har bidragit på olika sätt. Vi vill tacka alla som följt projektet med intresse och gett synpunkter och råd på vägen. 22

23 Övriga kommentarer Den stängda dörren! Fråga: Hur känns det att stå bakom en stängd dörr och knacka på för att komma i kontakt med sjuksköterskan eller skötaren som sitter inne på expeditionen. Patienten: Jag kan se dem genom springan i fönstret? De verkar så upptagna. Vem pratar syster så länge med i telefon? Hon ser bekymrad ut. Är det mig hon pratar om? Är det min journalhandling hon fördjupar sig i? Hon skriver samtidigt som hon pratar. Det måste vara något väldigt viktigt. Men vem har tid att svara på min fråga? Vågar jag knacka på? De blir kanske irriterade på mig. Men nu har jag tur. Nu kommer syster ut. Jag ska passa på och fråga henne om jag kan få en extra tablett mot min ångest. Det tar emot att be om hjälp. Jag känner mig litet ledsen i dag och vill inte vara till besvär. En litet steg mot förändring. En enkel åtgärd i förändringsarbetet har varit att försöka hålla dörren till expeditionen öppen. Klagomålen var många på att man smällde i just den dörren. Det oväntade ljudet orsakade obehag. Inne på expeditionen var det både trång och kvavt. Man pratade med hög röst och många trängdes där inne. Varför inte försöka hålla dörren öppen och slippa ett extra stressmoment? Då kan patienterna också lättare nå oss och få sina behov tillgodosedda snabbt och bekvämt. Fråga: Men sekretessen då? Svar: Sekretessbelagda uppgifter hanterar man på det sätt som är lämpligt. Vi informerade och gjorde enkäter. Vi intervjuade patienter och personal. Vi prövade att ha dörren öppen i två veckor. Vi utvärderade svaren. Denna enkla åtgärd skapade känslor, tankar, diskussioner, reflektioner på det dagliga arbetets utförande. På den fysiska arbetsmiljöns utformning, omvårdnadsfrågor och värdegrundsfrågor. Vi märkte att en liten förändring kan sätta igång en process som kan ge stor genomslagskraft i det dagliga arbetet och på sikt förändra kulturen på en avdelning. 23

24 Bilaga 1. Datum Patient Personal Uppföljande samtal efter avskiljning. 1.Vad tror du var orsaken till att du blev avskiljd på rummet? - Ge vår version förklara varför.. 2. Försökte du tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev avskiljd på rummet? 3. Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev avskiljd på rummet? 4. Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 5. Hur upplevde du den tid du var avskiljd på rummet? 6. Har den här tvångssituationen kränkt dig? Nej inte alls Stämmer till Ja, men acceptabelt Ja, definitivt Ja, oerhört kränkt - viss del. efter samtal. kränkt av helt oacceptabelt. tvångsåtgärden Hur upplevde du att samtala om det inträffade? Bilaga 2. Datum Patient Personal Uppföljande samtal efter bältesläggning. 1. Vad tror du var orsaken till att du blev lagd i bälte? - Ge vår version förklara varför.. 2. Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev lagd i bälte? 3. Vad kunde Du själv ha gjort för att undvika att du blev lagd i bälte? 4. Hur upplevde du den tid du låg i bälte? 5. Hade du smärtor eller andra obehag när du låg i bälte? 6. Hur upplevde du informationen som gavs till dig under tiden du låg i bälte. 7. Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Stämmer till Ja, men acceptabelt Ja, definitivt Ja, oerhört kränkt - viss del. efter samtal. kränkt av helt oacceptabelt. tvångsåtgärden Hur upplevde du att samtala om det inträffade? 24

25 Bilaga 3. Datum Patient Personal Uppföljande samtal efter tvångsmedicinering 1. Vad tror du var orsaken till att du blev tvångsmedicinerad, hur kunde detta ha undvikits? - Ge vår version förklara varför.. 2. Fick du information av läkare om den medicin du skulle tvångsmedicineras med? 3. Hur upplevde du att du blev behandlad av personalen när du skulle tvångsmedicineras? - Resonera kring svaret 4. Kunde personalen ha gjort något så att tvångsmedicineringen hade underlättats för dig? 5. Fick du information om vad det innebar att bli tvångsmedicinerad? 6. Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Stämmer till Ja, men acceptabelt Ja, definitivt Ja, oerhört kränkt - viss del. efter samtal. kränkt av helt oacceptabelt. tvångsåtgärden Hur upplevde du att samtala om det inträffade? Bilaga 4. 25

26 Bilaga 5. Bilaga 6. 26

27 Bilaga 7. Bilaga 8. 27

28 Bilaga 9. 28