Framtiden är här! 2016! År 2016 Årgång 29 Nr 1-2

Transkript

1 Framtiden är här! 2016! År 2016 Årgång 29 Nr 1-2

2 DIABETOLOGNYTT Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi År 2016 Årgång 29 Nr 1 2 Vinternumret Ordföranden har ordet 2 Redaktören har ordet 4 NDR-Nytt 5 Vad kan vi lära av nya läkemedelsstudier för patienter med typ 2 diabetes? 6 Kan stress orsaka typ 1-diabetes hos barn och ungdomar? 10 Aktiv med T1DM Så bra kan det bli med struktur och bra hjälpmedel 12 Frågor och svar om värdering och kvalitetssäkring av glukosmätning 15 EASD Stockholm 18 Rapport ISPAD 28 Sett & Hört 37 Stipendier 87 Sätt lyckospår i hjärnan, koppla om dina synapser 90 Diabeteskonferenser 92 Östersund SFDs vårmöte 19-20/5 94 Kongress- och möteskalender 96 Redaktör Doc Stig Attvall stig.attvall@medicine.gu.se Ansvarig utgivare Prof Mona Landin-Olsson Endokrinologiska kliniken Universitetssjukhuset Lund Adress till redaktionen Doc Stig Attvall Diabetescentrum, Blå Stråket 5 SU/Sahlgrenska Göteborg Annonsansvarig info@willstedt.se Bankgiro Internet med dagliga uppdateringar av diabetesnyheter Nästa nummer av DiabetologNytt Planerad utgivning Deadline för bidrag Tryck & layout Litorapid Media AB Miljömärkt Trycksak DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr 1-2 1

3 Ordföranden har ordet I år har vi i Skåne firat grön jul i gott sällskap med alla andra landskap söder om Härjedalen, Jämtland och Ångermanland. Inte en snöflinga så långt ögat kan se. Ser vi tillbaka på året som gått så är det fantastiskt mycket positivt som hänt i diabetesvärlden. Diabetes har hamnat på kartan på ett annat sätt än tidigare. Den massmediala uppmärksamheten av diabetes har ökat markant. Man lyfter fram och intervjuar kända och okända personer med diabetes, programledare talar om sin diabetes, folk driver egna bloggar om diabetes och forskningsresultat uppmärksammas. Vi har fått ännu flera preparat för behandling av typ 2 diabetes. Årets sensation rörande diabetesläkemedel stod EMPA studien för. Empagliflozin, en SGLT2-hämmare visade sig ha 38% lägre dödlighet i kardiovaskulär sjukdom jämfört med placebo. Studien omfattade mer än 7000 patienter som följdes under 3 år med en observerad absolut frekvens på 10,5% av kardiovaskulär händelse i den empagliflozin-behandlade gruppen jämfört med 12,1% hos de med annan behandling. Studien är av en storlek som är svår att sopa under mattan så det ska bli spännande att se hur utvecklingen för preparatet kommer att bli. Utvecklingen av medicintekniska produkter har varit fantastisk. Tillgången till kontinuerlig monitorering av vävnadsglukos är ett lyft såväl medicinskt i form av förbättrad metabol balans som för patientens livskvalitet. Otaliga patienter som har kämpat i åratal för att få till en bättre reglering hos ligger plötsligt bra i HbA1c. Appar dyker upp som svampar ur jorden allt ifrån de som vill befrämja en sundare livsstil med regelbunden motion och bra kostvanor till de som på basen av inmatade enstaka blodsockervärden ger förslag på insulindoser. Det är svårt att veta hur tillförlitliga dessa appar är, vilka risker de eventuellt medför eller om de överhuvudtaget tillför ett mervärde för enskilda patienter. Det är svårt för sjukvården att ge råd om dessa produkter eftersom det inte finns någon kvalitetssäkring som fungerar. Det är till och med så att Läkemedelsverket för en tid sedan gick ut och varnade för en del av dessa tekniska hjälpmedel. Förhoppningsvis kommer Finbesök av EASD s president Andrew Boulton i den svenska montern på EASD i Stockholm 2 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2

4 det så småningom att ur denna djungel träda fram produkter som är tillförlitliga, enkla att hantera och till hjälp vid insulindosering. I Socialstyrelsen regi fortsätter arbetet kring screening, diagnostik och omhändertagande av kvinnor med gestationell diabetes. Än så länge har man endast kunnat fastställa diagnostiska kriterier men även dessa osäkra eftersom de flesta mödravårdcentraler mäter glukos i kapillärt tagna prover istället för venösa som kriterierna har definierats för. Man planerar därför en studie under 2016 för att undersöka överförbarheten i olika diagnostiska metoder. Vi kan bara hoppas att det därefter går fort att implementera riktlinjer inom detta eftersatta område inom diabetologin. Se sid 40. I Skåne kommer man att vara först ut med att certifiera vårdcentraler för att sköta patienter med diabetes. Man har i Skåne redan infört certifiering av behandling av patienter med KOL inom primärvården. Certifiering är ett av de tio krav SFD har listat i Blå Boken och drivit tillsammans med övriga föreningar i Nationella Diabetes Teamet eftersom vi tror att diabetesvården inom primärvården har fördelar av att centreras. Konceptet är dock kontroversiellt eftersom förutsättningarna för primärvårdens uppdrag varierar mycket över landet och i glesbygd kan det bära med sig orimligt långa avstånd för patienterna att komma till en certifierad vårdgivare. Här får man tänka sig andra modeller för att säkra kvaliteten. Se sid 57. Antalet gastric by pass opererade patienter med typ 2 diabetes blir flera och i det korta loppet så är resultaten fantastiska och inga medicinska åtgärder kommer i närheten av antalet tappade kilo, förbättrad metabol balans och försvinnande av typ 2 diabetes. Nackdelarna som visar sig efter några år är dock många och operationen kanske inte alltid bästa lösningen. För patienter med typ 1 diabetes torde ingreppet vara ytterligt tveksamt. Ont om mat i naturen så en rovfågel placerar sig strategiskt på en vägskylt i väntan på frukosten. NDR fyller i år 20 år. Registret startades 1996 helt i SFD s regi och utan medel från landstingen. Registret är nu nästan heltäckande för alla patienter med diabetes och SKL har fått upp ögonen för värdet av dessa kvalitetsregister och finansierar nu NDR fullt ut. Intentionen 1996 var att förbättra diabetesvårdens kvalitet i hela Sverige. Genom att jämföra sig med andra och fråga sig varför man inte når samma resultat så stimulerar detta till eftertanke och reflektion om annorlunda sätt att arbeta och man kan lära av de goda exemplen. Under årens lopp har registret också använts för forskning och ett stort antal publikationer av världsklass har producerats. Resultaten blir ibland inte vad man alltid trott eller förväntat sig och detta bidrar till att vi ser vården i nytt perspektiv. Sveriges unika möjlighet att nyttja samkörning med andra register gör att resultaten blir både unika och valida. Den senaste användningen av NDR som ett ekonomiskt styrinstrument för landstingen är nog det mest tveksamma. Här är det viktigt att professionen är med och tolkar resultaten annars kan det bli hur tokigt som helst. Vi ser alltför ofta ödesdigra resultatet när man utan samarbete med professionen styr och ställer i sjukvårdens organisation utan att ha en tanke på konsekvenserna. Vi har mycket att se fram emot under 2016 och vi hoppas att det blir ett år med fortsatt god utveckling inom både vård och forskning. Mona Landin-Olsson Ordförande SFD DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr 1-2 3

5 Redaktörspalten Framtiden är här! CGM har funnits i 15 år för patienter med typ 1 diabetes. Medtronics Enlite och Dexcoms G4 med möjlighet till larm och samverkan med insulinpump. Detta lyfter diabetesvård till en högre nivå med bättre HbA1c och högre livskvalitet. Abbots Libre med 1/3 av priset och en förenklad snabbhet utan behov av blodprover ger en stor användarvänlighet. Detta underlättar vardagen för patienter med typ 1 diabetes. DiabetologNytt diskuterar i flera artiklar CGM, behov av struktur och organisation på sidan 10 och i debattartiklar. Se sid 37 och 47. Det är en rättighet för patienter med typ 1 diabetes att få tillgång till CGM, enligt Fredrik Löndahl ordförande i Svenska Diabetesförbundet. Flera landsting har i sin budget för 2016 lyssnat på kravet att erbjuda CGM enligt nationella riktlinjer. Kronobergs landsting anvisar budgetmedel för CGM 2016 och anser att det är bättre att göra så än att patienter söker sig till andra landsting och då får landstinget ändå betala. Halland erbjuder 2016 CGM för barn-ungdomar med avsatta pengar. Stockholms läns landsting öppnar upp för en diskussion liksom flertalet landsting i Sverige kan bli ett bra år för våra patienter med diabetes. En blomma till Anders Frid i Malmö för tre värdefulla artiklar i detta nummer. Frida Sundberg har skrivit en fin rapport från internationella barndiabetesmötet ISPAD i höst. Tack också till övriga som medverkat med bidrag till ett nytt nummer av Diabetolog- Nytt. Hört och sett omfattar ett stort antal sidor - otroligt mycket har hänt inom diabetes-området sista 3-4 månaderna, kliniskt och vetenskapligt. Bläddra och tag det av det viktigaste. I slutet av tidningen sid 95 finns kongresskalender. Program finns för SFDs vårmöte 19-20/5. Väl mött i Östersund. Har Du hört eller läst något eller vill rapportera något - maila då för för ökad spridning av kunskap. Ett riktigt bra 2016, det bästa året! stig.attvall@medicine.gu.se redaktör DiabetologNytt Kom ihåg betala din medlemsavgift för Se sid 35 för mer uppgifter kring betalning etc. Du får 2016 tillgång till flera nr av DiabetologNytt, årsrapport NDR, prisrabatt på SFDs vår- och höstmöten och fri tillgång till www. 4 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2

6 NDR-nytt NDR 20 ÅR Ursprunget till Nationella Diabetesregistret (NDR) I S:t Vincent i Italien möttes år 1989 en stor grupp ledande diabetologer, såväl från specialiserad diabetesvård som primärvård tillsammans med patientorganisationer och representanter för sjukvårdsmyndigheter från flertalet länder i Europa. Syftet med konferensen var att sätta upp mål för omfattande förbättringar av diabetesvården i Europa och identifiera olika sätt att minska uppkomsten av diabeteskomplikationer. En av de viktigaste rekommendationerna var att upprätta kontrollsystem för kvalitetssäkring av diabetesvården. S:t Vincentdeklarationen utövade en stark påverkan på diabetesprofessionen i Sverige och som ett led i detta startade Svensk Förening för Diabetologi det Nationella Diabetesregistret år NDR utformades för att möjliggöra jämförelser av vården på alla enheter där diabetespatienter vårdas och ta fram nationella genomsnitt för ett flertal kliniska variabler. Det tog några år att komma igång. I början var det främst specialistmottagningar som rapporterade patienter med typ 1 diabetes. Sedan år 2000 har dock inrapporteringen från primärvården stått för huvuddelen av ökningen och 2006 var ca hälften av alla diabetespatienter med i registret. Online-rapportering, tillsammans med direkwww.dagensdiabetes.se töverföring från patientjournalen har under de senaste åren starkt bidragit till att öka inrapporteringen som nu uppgår till ca 90 %. sätt, för att förbättra diabetesvården. Alla diabetesmottagningar kan göra det genom att förstå sina egna data och förstå variationerna. Varför behövs ett diabetesregister? Den största utmaningen i början var bortsett från att se till att registret fungerade, att övertyga alla aktörer i vården om nyttan med registret och dess potential att höja nivån på diabetesvården. Registret gör det också möjligt för alla, till exempel de som har barn med diabetes att se skillnader mellan regioner och kliniker när det gäller diabetesvården. Detta hjälper oss att arbeta för en mer jämlik vård. Det var viktigt för NDR att se till att registreringsprocessen var så smidig som möjligt så att det inte skulle bli en extra arbetsbelastning för sjukvårdspersonalen. Dessutom var det från början viktigt med fortlöpande dialog med alla de som har intresse och engagemang att förbättra diabetesvården, eftersom det bidrar till att registret utvecklas. Mycket arbete lades ner på att visa att NDR inte bara skulle vara ett register där uppgifter matas in utan att det är en resurs som kan användas och nås av alla. Detta har verkligen varit en utmaning och när registrering och återkoppling av data kom online 2002 var det till stor hjälp i det arbetet. Den öppna diskussion om resultat som registret bidragit till ger mer medvetenhet om vad vi gör i vården, hur vi gör det och vad som återstår att göra. Allt detta för ett slutmål; att göra saker på ett bättre Registret och forskning Registret var från början inte avsett att vara för forskning. Huvudmålet var och är fortfarande att stödja utvecklingen för bättre diabetesvård. Men eftersom registret nu har blivit nästan heltäckande och med god kvalitet vore det oetiskt att inte ta vara på denna kunskap. Forskningen började långsamt. Det började med flera beskrivande artiklar som syftade till att visa skillnaderna mellan verkligheten och riktlinjer. Eftersom registret har blivit allt stabilare har vi nu möjlighet att göra avancerade observationsstudier. Genom att länka till andra databaser och få information från många andra register bidrar forskningen till ännu bättre förståelse för diabetes i ett brett sammanhang. Soffia Gudbjörnsdottir, registerhållare NDR Fortsättning på sidan 14. DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr 1-2 5

7 Vad kan vi lära av nya läkemedelsstudier för patienter med typ 2 diabetes? Under det sista halvåret har ett antal nya läkemedelsstudier presenterats med relevans för behandlingen av patienter med typ 2 diabetes. Dessa studier är IMPROVE-IT för lipidbehandling samt TECOS, ELIXA och EMPA-REG för behandling av hyperglykemi. Här presenteras kortfattat några av de viktigaste resultaten som säkert med tiden kommer att kunna påverka utformningen av såväl nationella som internationella riktlinjer för behandling av typ 2 diabetes och därmed associerade riskfaktorer för makrovaskulär sjukdom. En obesvarad fråga är varför de goda effekterna uppnåddes med en SGLT2-hämmare i EMPA-REG. Detta belyses särskilt med olika hypoteser. Behandlingen av typ 2 diabetes vilar på en grund av livsstilintervention följt av metformin-tillägg och sedan ett val mellan sulfonylurea, DPP4-hämmare, GLP-1 agonister eller insulin samt undantagsvis kanske även andra läkemedel som glitazoner eller akarbos, allt enligt officiella svenska rekommendationer från Läkemedelsverket 2014 (Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel) samt Socialstyrelsen 2014 (Nationella riktlinjer för diabetes). Dessa rekommendationer kan dock komma att modifieras i ljuset av resultat från nya läkemedelsstudier, vilket bidrar till evidensgrunden. Under det senaste halvåret 2015 så har några betydelsefulla läkemedelsstudier publicerats med resultat som i hög grad berör vården av patienter med typ 2 diabetes. Det handlar om behandlingsstudierna IMPROVE-IT 1, TECOS 2 och EMPA-REG 3, men även en annan ny studie som bara presenterats på kongress utan publicering ännu, ELIXA 4. Studieresultaten från dessa har en stor betydelse för kliniker som handlägger dessa patienter, dels för att belysa säkerhetsaspekter med nya läkemedel men även för att ge ny evidens för t.ex. preventiva effekter av att förebygga kardiovaskulär sjukdom, som utgör den viktigaste kategorin av allvarliga diabeteskomplikationer. En av studierna belyser värdet av intensifierad lipidkontroll 1, medan de tre andra ger data från kontrollerade försök med nya antidiabetesläkemedel 2-4. Sannolikt kommer dessa studieresultat att så småningom finna en väg in i såväl nationella som internationella riktlinjer för vård av patienter med typ 2 diabetes. Vi vill här kort redogöra för huvudresultaten i dessa studier samt också försöka utvärdera vilka slutsatser som kan dras för klinisk praktik, som vi ser saken. Dessutom diskuterar vi olika tänkbara mekanismer för effekten i EMPA-REG 3 som vållat mycket debatt redan. IMPROVE-IT gav sänkt LDL kolesterol och färre händelser I denna stora studie rekryterades sammanlagt patienter (25 procent kvinnor) med akut koronart syndrom/hjärtinfarkt i stabilt skede randomiserades till behandling med antingen kolesterolabsorptionshämmaren ezetimib 10 mg eller placebo som tillägg till basbehandlingen simvastatin 40 mg dagligen 1. Studien var mycket stor och pågick under flera år i 39 länder och vid rekryteringscentra. I Sverige rekryterades 480 patienter. Inklusionskriterier i studien var ST-höjningsinfarkt/ icke-st-höjningsinfarkt med instabil angina <10 dagar, ålder 50 år och minst ett av följande högriskkriterier: nytillkommen ST-förändring och troponin-höjning, diabetes, tidigare hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, tidigare stroke, koronarkirurgiskt ingrepp >3 år tidigare, flerkärlssjukdom i kranskärlen och LDL-kolesterol inom intervallet 1,3 3,2 mmol/l Referenser 1. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372: Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373: Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med Sep 17. [Epub ahead of print] PubMed PMID: Bentley-Lewis R, Aguilar D, Riddle MC, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, et al; ELIXA Investigators. Rationale, design, and baseline characteristics in Evaluation of LIXisenatide in Acute Coronary Syndrome, a long-term cardiovascular end point trial of lixisenatide versus placebo. Am Heart J. 2015;169: e7. 6 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2

8 (1,3 2,9 mmol/l vid tidigare lipidsänkande behandling). Väsentliga exklusionskriterier i studien var koronarkirurgiskt ingrepp för aktuellt akut koronart syndrom, pågående statinbehandling utöver simvastatin 40 mg, kreatinin <30 ml/min, eller aktiv leversjukdom. Primär effektvariabel definierades som summan av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil angina, koronar revaskularisering ( 30 dagar efter randomisering) eller stroke. Resultatmässigt pågick IM- PROVE-IT i medeltal 6,5 år, då det insamlades data om primära händelser under patientår för klinisk uppföljning och patientår för analys av överlevnad. Patienternas medelålder var 64 år, 27 procent av dessa hade diabetes och 21 procent hade tidigare haft hjärtinfarkt. Studien visade en medelsänkning av LDL-kolesterol med 23 procent bland de intensivbehandlade patienterna (baserat på tilläggsbehandling med ezetimib), varvid skillnaden mellan de två behandlingsarmarna var 1,8 vs. 1,4 mmol/l. Under uppföljningstiden noterades primära händelser (32,7 procent) bland de intensivbehandlade patienterna mot händelser i kontrollgruppen (34,7 procent). Detta motsvarar en hazardkvot (HR) på 0,94, med 95 procents konfidensintervall (KI) 0,89 0,99 (p = 0,016) och NNT (number needed to treat) 50 för att förebygga en primär händelse under studietiden. Olika sekundära utfallsmått blev också signifikant färre i den intensivbehandlade patientgruppen. Så kan t ex anges att för den sammanlagda sekundära utfallsvariabeln kardiovaskulär död, icke-letal hjärtinfarkt och icke-letal stroke blev HR 0,90 (95 procents KI: 0,84 0,97; p = 0,003) och NNT 56. Bland subgrupperna var det framför allt patienter med diabetes (n= 4933) som verkade ha större nytta av intensivbehandlingen än patienter utan diabetes. HR för primär effektvariabel blev för gruppen med diabetes 0.86 (95 procents KI: 0,78-0,94; p= 0,023). Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan behandlingsarmarna beträffande allvarliga kliniska händelser, inte heller för cancer (incidens på 10,2 procent i vardera armen). Slutsatsen av studien blev att en mer intensifierad sänkning av LDL-kolesterol hos fr.a. patienter med typ 2 diabetes samt akut koronart syndrom/hjärtinfarkt i stabilt skede var till påtaglig nytta. Detta ger indikation på att förbättra lipidkontroll just hos denna patientgrupp där den största nyttan fanns dokumenterad. TECOS studien visade säkerhet för sekundärprevention vid typ 2 diabetes Syftet med den internationella, randomiserade, dubbelblinda studien var att utvärdera effekten på allmän säkerhet samt på hjärtkärlhändelser när patienterna randomiserats till antingen tillägg med DPP-4 hämmaren sitagliptin eller placebo i tillägg till den behandling de redan stod på 2. I studien inkluderades över patienter över 50 år med typ 2-diabetes. De hade alla någon hjärt-kärlsjukdom och ett HbA1c på mellan 48 och 64 mmol/mol med behandling med en eller två av tre blodsockersänkande tabletter (metformin, sulfonylurea eller pioglitazon). Målet var att uppnå en jämförbar glykemisk balans i båda grupperna. Studiens primära utfallsmått var tiden fram till första hjärt-kärlhändelse; som död i hjärt- kärlsjukdom icke dödlig infarkt, icke dödlig stroke eller inläggning på sjukhus på grund av instabil angina pectoris. Resultaten efter en medeluppföljningstid av 3.0 år visade en tämligen liten skillnad mellan behandlingsarmarna i HbA1c, endast 0,29 procent (95% konfidens intervall: -0,32 till -0,27). TECOS redovisade en god läkemedelssäkerhet med sitagliptin överlag och inte någon förhöjd risk för hjärtsvikt som noterats i en tidigare studie med DPP-4 hämmaren saxagliptin 5, dock inte med en annan DPP-4 hämmare alogliptin 6. Ingen skillnad förelåg i primär kardiovaskulär utfallsvariabel som förekom hos 839 patienter inom sitagliptin gruppen (11,4%; 4,06 per 100 person-år) och 851 patienter i placebo gruppen (11,6%; 4,17 per 100 person-år). Sitagliptin angavs vara non-inferior jämfört med placebo för primär kardiovaskulär utfallsvariabel (HR: 0,98; 95% KI: 0.88 till 1.09; p<0.001). Ingen skillnad noterades heller för allvarliga händelser som pankreascancer eller pankreatiter. Sammanfattningsvis kunde TECOS studien påvisa en god säkerhet för siatgliptin men inga preventiva effekter på kardiovaskulär prevention utöver placebo. Man bör dock komma ihåg att det i en sekundärpreventiv studie som denna det var mycket vanligt med en omfattande läkemedelsbehandling och bl.a. statiner, ASA samt ACE-hämmarterapi på indikationen tidigare genomgången kardiovaskulär händelse. Referenser 5. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, et al; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013;369: White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, et al; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369: DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr 1-2 7

9 ELIXA den första studien med en GLP-1 analog angav säkerhet ELIXA (Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome) är den första säkerhetsstudien för GLP1-analoger som blivit färdig. Den presenterades på American Diabetes Association (ADA) mötet i Boston juni 2015 och finns alltså som abstract men studien är ännu inte publicerad i tidskrift. Normalt sett brukar stora och viktiga studier publiceras samtidigt som presentation sker på stora kongresser så vi kan anta att något har fördröjt granskningen av data inför publicering. Resultaten enligt abstract verkar dock inte vara kontroversiella och man kan inte hitta något i debatten som skulle indikera tveksamheter. I studien deltog 6068 patienter från 49 länder, 69% var män och 75% kaukasier. Alla hade diabetes typ 2 och alla hade haft en akut hjärthändelse inom 180 dagar från studiestart. Sammanlagt 17% hade haft instabil angina och 83% hjärtinfarkt. Uppföljningstid var händelse-driven och blev så kort som lite över två år. Patienterna randomiserades till placebo eller injektion av 20 µg lixisenatide dagligen (titrering från 10 µg). Studien hade statistisk styrka för att kunna visa superiority och visade non-inferiority för en sammantagen (komposit) endpoint bestående av kardiovaskulär död, instabil angina, stroke och icke-dödlig hjärtinfarkt. Det blev således varken en positiv eller negativ behandlingseffekt. När publikationen kommer kan vi säkert få lite mer detaljer. Se sid 40. EMPA-REG betydande kliniska vinster med en SGLT2 hämmare Den 17 september 2015 kl presenterades EMPA-REG på EASD i Stockholm och kl var publikationen i New England Journal of Medicine tillgänglig på nätet. Tidpunkter är viktiga i historieskrivning och detta är historia, åtminstone inom diabetesvärlden. Överdramatisering? Inte alls, bara fakta och ett faktum är att detta är den första studie som visar att glukossänkande behandling kan minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död hos en grupp patienter med diabetes typ 2 som nyligen haft en kardiovaskulär händelse (sekundärprevention). Studien i kort sammanfattning: sammanlagt 7020 patienter med diabetes typ 2 deltog och randomiserades lika mellan tre armar; 10 mg empagliflozin, 25 mg empagliflozin eller placebo. Empagliflozin, som är en SGLT2-hämmare som ger upphov till ökad glukosuri, ges i tablettform. Resultaten var likartade för 10 och 25 mg varför dessa grupper kunde slås samman i resultatredovisningen. Precis som i ELIXA studien kunde patienterna ha haft ett akut koronart syndrom inom en period på 180 dagar. Sammanlagt 590 centra i 49 länder deltog. Uppföljningstiden var händelse-driven och blev i genomsnitt 3.1 år. Den primära hypotesen var superiority eller non-inferiority mot placebo för en komposit endpoint bestående av kardiovaskulär död, icke-dödlig hjärtinfarkt och stroke. Sekundära endpoints var delkomponeterna av primär endpoint var för sig plus hospitalisering för hjärtsvikt samt total mortalitet. Det är värt att ägna lite tankemöda på vad primär och sekundär betyder i detta sammanhang. Det viktigaste resultatet var att superiority uppnåddes för primära hypotesen med en riskreduktion på 14%. Det är ju bra men det var inte därför som åhörarna jublade den 17 september i Stockholm. Applåderna kom när resultaten från de sekundära målen redovisades och man visade en minskning av kardiovaskulär död med 38%, minskning av total död med 32% samt minskning av hospitalisering för hjärtsvikt med 35% med empagliflozin mot placebo. Biverkningarna var de förväntade med en mindre ökning av genitala infektioner, för övrigt inget allvarligt. Det är häpnadsväckande höga resultatsiffror och kom som en total överraskning. Nu är det lätt att ryckas med men vad betyder det egentligen? Det är bara värderingen av primär-hypotesen som kan få epitetet bevis så nu har vi bevis för 14% riskreduktion av utfallen baserade på den primära hypotesen i denna studie. Övriga resultat är per definition inte bevis utan hypotesgenererande men det står klart att vi här ser några av de mest spektakulära hypotesgenererande resultat inom diabetologin under senare år! Oklart om mekanismer bakom de positiva fynden i EMPA-REG Det bör tilläggas att det inte finns någon bra och heltäckande förklaring till de goda kliniska effekterna. Sänkning och skillnader i HbA1c, blodtryck, kroppsvikt etc. var för små för att kunna förklara fynden och lipidbilden väsentligen jämförbar mellan behandlingsarmarna (med hänsyn tagen till en omfattande bakgrundsbehandling med statiner) där empagliflozin var associerad med en mindre ökning av såväl LDL som HDL kolesterol mot placebo. Det har istället hävdats att en gynnsam diuretisk effekt kan förklara varför kurvorna tidigt går isär avseende hjärtsvikt. Dock steg ju stroke (icke-signifikant) något varför denna diuretiska effekt med ringa blodtryckssänkning inte kan förklara helhetsbilden. En annan tanke har varit att det sker gynnsamma effekter i myokardiets celler när hyperglykemin minskar genom hämning av SGLT2. Det kan vara så att hyperglykemi kopplad till intracellulär fettansamling motverkas specifikt av empagliflozin med därav följande gynnsam effekt på 8 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2

10 hjärtsviktrisk. Slutligen kan man nämna att detta läkemedel visats kunna minska grad av artärstyvhet och de reflexvågor som drabbar vänsterkammaren av hjärtat i en studie med typ 1 diabetes patienter 7. En minskad tryckbelastning kardiellt skulle också kunna bidra till en minskad risk för hjärtsvikt 8. Slutbedömningen blir dock att vi ännu inte har någon bra förklaring varför fortsatt mekanistiskt inriktad forskning får försöka ge svaret bakom den gynnsamma effekten i studien. Flera kommande studier med läkemedel ur samma grupp av SGLT2 hämmare kan bidra till ytterligare svar, en läkemedelsgrupp som förefaller vara väl tolerabel 9. Sammanfattning Sett i perspektiv ger oss dessa nya studier anledning att konkludera att för patienter med typ 2 diabetes: (a) en mer intensifierad lipidkontroll av LDL kolesterol sekundärpreventivt vid koronor hjärtsjukdom ger vinster, (b) inkretinläkemedel överlag är säkra och utan allvarliga biverkningar, samt (c) de positiva effekterna av SGLT2 hämmare (hittills visat endast för empagliflozin) är påtagliga vid sekundärprevention för ett utfall sammansatt av tre kardiovaskulära händelser, men de närmare mekanismerna bakom dessa fynd är väsentligen okända. Fler studier med SGLT2 hämmare är att vänta 10. Konklusioner Vi menar att det är av värde att den kliniska dokumentationen för nya läkemedel ökar och att diabetesvården vinner på en individualiserad behandling, fullt i enlighet med internationella rekommendationer. I praktiken får de kliniska effekterna, tolererbarhet samt acceptans balanseras mot kostnader och enkelhet i behandlingen. Eftersom inte en sko passar alla fötter så behövs det inom vården av patienter med typ 2 diabetes ett flertal alternativ att farmakologiskt kunna välja mellan, samt använda för t.ex. kombinationsbehandling med standardläkemedel som metformin. Om klarhet kan skapas för effekterna av SGLT2 hämning ökar förståelsen för patofysiologin bakom makrovaskulära skador vid typ 2 diabetes. Peter M Nilsson, Professor, Överläkare, Verksamhetsområde Internmedicin, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Anders Frid, Docent, Överläkare, Endokrinologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kommentar 1 Ny omvälvande diabetesstudie. Hur påverkar då denna studie våra rekommendationer? Förstahandsmedel är fortfarande alltid metformin. SGLT-2-hämmare är ett tredjehandsval. Vi i terapigrupp Endokrinologi menar, att trots att det än så länge bara finns en studie, så är den så välgjord att den påverkar vårt val av terapi för den specifika patientgrupp som undersöktes i studien. Detta innebär att som tilläggsterapi vid svikt på enbart metformin till patienter med typ 2 diabetes, normal njurfunktion och etablerad hjärt-kärl-sjukdom och som är välbehandlade vad gäller blodtryck och lipider kan behandling med empagliflozin övervägas. Om SGLT-2-hämmare ska ges till patienter utan hjärt-kärl-sjukdom står det förskrivaren fritt att välja mellan de tre SGLT-2-hämmarna, där de andra är Forxiga och Invokana. Ett observandum är att det finns rapporter om ketoacidos vid behandling med alla SGLT-2-hämmare. Ett råd är att hos insulinbehandlade typ 2 diabetes-patienter säkerställa att det finns en tillräcklig endogen insulinproduktion genom mätning av C-peptid. Bodil Eckert, ordf terapigrupp Endokrinologi, Region Skåne. Läkemedelsbulletinen nr 9 okt 2015 sid 3 Red DiabetologNytt Kommentar 2 I amerikanska diabetesriktlinjer från jan 2016 ADA i Diab Care Suppl diskuteras 2016: 1. Ezetimide (Ezetrol) som tillägg till moderat-intensiv statinbehandling. 2. ASA ges till kvinnor med diabetes 50 år eller äldre och till patienter av båda kön yngre än 50 år vid multipla riskfaktorer. 3. Patient-centrerad diabetesvård med shared-decision making Red DiabetologNytt Referenser 7. Chilton R, Tikkanen I, Cannon CP, Crowe S, Woerle HJ, Broedl UC, Johansen OE. Effects of empagliflozin on blood pressure and markers of arterial stiffness and vascular resistance in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab Sep 7. doi: /dom [Epub ahead of print] PubMed PMID: Kappel BA, Marx N, Federici M. Oral hypoglycemic agents and the heart failure conundrum: Lessons from and for outcome trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis Aug;25(8): Chirila C, Zheng Q, Davenport E, Kaschinski D, Pfarr E, Hach T, Palencia R. Treatment satisfaction in type 2 diabetes patients taking empagliflozin compared with patients taking glimepiride. Qual Life Res Sep 30. [Epub ahead of print] PubMed PMID: Scheen AJ. Pharmacodynamics, efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2015;75: DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr 1-2 9

11 Kan stress orsaka typ 1-diabetes hos barn och ungdomar? Stress definieras som de fysiologiska och hormonella anpassningsreaktioner i kroppens organsystem som utlöses av fysiska och mentala påfrestningar och även individens psykiska upplevelse, s.k. stressorer. Stressorer som föranleder psykisk stress kan vara negativa livshändelser t.ex. uppbrott i relationer, anhörigas sjukdom och död, konflikter, fysisk ohälsa eller socioekonomiska problem. Precis som vuxna kan också barn och ungdomar uppleva stress även om orsaken till stress kan variera. Stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet menar att stressen hos barn har ökat och att detta kan bero på att barnens uppväxtmiljö är allt mer stressande. Barn reagerar på liknande sätt som vuxna vid en stressreaktion. Ett mindre barn som har svårt att uttrycka sig med ord kan istället reagera med fysiska besvär, som till exempel huvudvärk och magont likväl som att uttrycka sig genom ilska och koncentrationssvårigheter eller genom att bli ledsen och orolig. Psykisk stress kan påverka biologiska funktioner i kroppen som t.ex. kortisolutsöndring, insulinkänslighet, det serotonerga systemet och reglering av immunförsvaret. Vårt immunförsvar har till uppgift att skydda oss mot angripande bakterier och virus. Immunförsvaret är uppbyggt av ett komplext nätverk av en rad olika typer av vita blodkroppar (leukocyter). Det finns hos immunförsvaret bland annat celler som hjälper till (s.k. hjälparceller), celler som reglerar övriga celler i immunförsvaret (s.k. reglerande celler), celler som t.ex. fångar upp och spjälkar virus och bakterier medan andra celler i immunförsvaret producerar antikroppar. När immunförsvarets celler blir aktiverade t.ex. genom att de upptäcker ett virus söker immunförsvarets celler upp varandra och signalerar dessutom efter fler immunceller genom att skicka ut signalsubstanser. Dessa signalsubstanser är t.ex. cytokiner som interleukiner och interferoner och kemokiner av vilka vissa indikerar inflammation. Forskning har visat att t.ex. vissa interleukiner ökar om man lider av allergisk sjukdom medan andra ökar vid t.ex. cancer. Stress betraktas ofta som immundämpande men nya rön visar att stresshormoner t.ex. kortisol kan hämma eller aktivera olika sorters immunceller vilket kan ge ett komplext samspel eller konkurrens inom immunförsvaret. Typ 1-diabetes, är en autoimmun sjukdom d v s en sjukdom som uppstår när kroppens eget immunförsvar förstör de insulinproducerande beta-cellerna (autoimmun process). Då merparten av de insulinproducerande cellerna är förstörda klarar kroppen inte själv av att producera tillräckligt med insulin och kroppen måste tillföras insulin genom dagliga injektioner under resten av livet. Vi vet idag inte varför så många barn och ungdomar insjuknar i typ 1-diabetes men man har bland annat sett att psykisk stress är överrepresenterat hos barn och ungdomar som nyligen insjuknat i typ 1-diabetes. I en nyligen publicerad studie (Carlsson E et al Journal of Immunology, 2014) har jag tillsammans med en forskargrupp vid Högskolan i Jönköping och Hälsouniversitetet i Linköping studerat små barn som lever under stressade familjeförhållanden och om stressen eventuellt påverkar barnens immunförsvar. I studien ingick familjer med femåriga barn hämtade ur ABIS-studien (Alla Barn I sydöstra Sverige). Föräldrarna besvarade frågor om stress bl.a. om svåra livshändelser som t.ex. skilsmässa eller arbetslöshet har påverkat familjen. Utifrån svaren identifierades en grupp av barn med förmodad hög stressnivå i familjen och en grupp av barn hos vilka stressnivån kan förväntas vara mer normal. Resultaten från studien indikerar att en hög nivå av psykisk stress kan orsaka en förhöjd kortisolnivå. En förhöjd kortisolnivå hos barnet indikerar således att stress hos föräldrarna har påverkat barnet till den grad att det ger biologiska konsekvenser. I studien studerades dessutom aktiviteten hos immunförsvaret. Vi kunde mäta en rad olika immunologiska substanser som utsöndras av immunförsvaret och fann att barn som lever med en förmodad hög stressnivå har ett dämpat immunförsvar. Vi fann 10 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2

12 att en rad olika cytokiner och kemokiner inte utsöndrades till samma nivå hos barn som befann sig i en högstressad miljö jämfört med barn i en mindre stressad uppväxtmiljö. Om vi däremot retade immunförsvaret med olika agens såg vi en aktivering av immunförsvaret hos barnen som befann sig i en stressad familjemiljö. Det var framför allt barn i familjer som hade upplevt svåra livshändelser eller avsaknad av socialt stöd som reagerade med ett aktiverat immunsvar. Dessa barn svarade med ett inducerat immunsvar mot autoantigen glutaminsyredekarboxylase (GAD65), tyrosinfosfatas (IA-2) och även mot ett så kallat heat shock protein (HSP60) som förknippas med typ 1-diabetes. Hos de barn som reagerade mot autoantigen som förknippas med typ 1-diabetes kunde vi detektera en högre nivå av inflammatoriska cytokiner och kemokiner jämfört med nivån av dessa immunologiska substanser som vi detekterade hos barn från betydligt mindre stressade familjeförhållanden. Därtill fann vi att barn från stressade familjeförhållanden hade en lägre utsöndring av C-peptid jämfört med barn från familjer med en förmodad normal stressnivå. Att det utsöndras mindre mängd C-peptid skulle eventuellt kunna vara ett tecken på belastade insulin-producerande beta-celler det vill säga en lägre produktion av insulin hos barn som befinner sig i stressade familjeförhållanden. Stressforskningsinstitutet visar att stressrelaterade problem även ökar bland svenska ungdomar. Var femte pojke och så mycket som varannan flicka uppvisar så allvarliga symtom på stress att de hos vuxna skulle betraktas som tecken på kronisk stress. Det som stressar ungdomar mest tycks vara skolan men även tankar om framtiden eller brist på pengar, att behöva ta ansvar och därtill det ständiga informationsflödet kan skapa kontinuerlig stress. Genom ett samarbete mellan Högskolan och Ungdomsmottagningen i Jönköping kommer vi nu att studera fysisk och psykisk hälsa i relation till immunförsvaret hos ungdomar. Ungdomarna besvarar frågor angående övergrepp och försummelse i barndom samt stressande livshändelser under livet såväl som fysisk och psykisk hälsa (t.ex. anknytning, självkänsla, känsla av sammanhang, tillit samt bruk av alkohol och droger). Dessutom ber vi alla ungdomarna att lämna ett blodprov och några hårstrån. Här har vi således möjlighet att studera immunförsvaret hos unga individer som själva kan berätta om sina upplevelser som eventuellt har lett till stressreaktioner. Hos de unga som upplevt psykisk stress samt hos en kontrollgrupp kommer biologiska effekter av psykisk stress att studeras i immunförsvaret med fokus på autoimmunitet. Vi kommer även att intervjua några av de ungdomar som har uppgett en hög stressnivå. Genom att intervjua ungdomarna får vi möjlighet att veta mer om vilka stressorer som har påverkat dem mest, hur de har lärt sig att hantera stressen och hur de ser på sin framtid. Sammantaget finns det starka indikationer på att stressen ökar inte bara hos vuxna utan även hos barn och ungdomar. Vi har med vår forskning kunnat visa att stressen överförs mellan förälder och barn och vi har även sett tecken på att stress påverkar våra biologiska funktioner. Därtill ser vi tecken på att stress påverkar immunförsvaret till att reagera mot kroppsegna ämnen som förknippas med typ 1-diabetes. I en litteraturöversikt (Faresjö M Critical Reviews in Immunology, 2015) sammanfattar jag den forskning som hittills har gjorts på sambandet mellan psykisk stress och uppkomsten av våra vanligaste förekommande autoimmuna sjukdomar hos barn d v s typ 1-diabetes, celiaki, systemisk lupus erythematosus (SLE) och reumatoid artrit (RA). I denna översiktsartikel har jag dragit två slutsatser. Den första är att det finns åtskilliga studier med vetenskapliga belägg för att autoimmuna sjukdomar kan orsaka psykisk stress som påverkar både den som är sjuk d v s barnet men även hela familjen. Den andra slutsatsen är att det däremot finns alltför få studier som hittills har visat att psykisk stress kan inducera autoimmunitet. Slutsatsen blir att vi behöver lära oss mer om hur stress påverkar oss biologiskt framför allt om hur stress påverkar våra barn och ungdomar så att vi på sikt kan förebygga allvarliga och kroniska sjukdomar som typ 1-diabetes. Professor Maria Faresjö Biomedicinska plattformen, Avdelningen för Naturvetenskap & Biomedicin, Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping och Medicinsk Diagnostik, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Referenser Carlsson E, Frostell A, Ludvigsson J and Faresjö M, Psychological stress in children may alter the immune response. Journal of Immunology 2014:192; The link between psychological stress and autoimmune response in children. Critical Reviews in Immunology 2015:35; DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr

13 Aktiv med T1DM Så bra kan det bli med struktur och bra hjälpmedel Som del i den nationella och regionala satsningen på individer med diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol startade diabetesmottagningen på SU/Sahlgrenska projektet Aktiv med diabetes. Målet med projektet är att förbättra den metabola kontrollen hos individer med typ 1 diabetes och HbA1c över 70 mmol/mol. God glukoskontroll är avgörande för att minska risken för komplikationer hos individer med diabetes och målet är att individen med diabetes ska uppleva hög livskvalitet, slippa svåra akuta och långsiktiga komplikationer och kunna nå bästa möjliga stabila blodsockernivå. Detta förutsätter goda kunskaper om den egna sjukdomen och möjlighet att styra den. Vi identifierade individer med typ 1 diabetes med HbA1c 70 mmol/mol eller högre och erbjöd dessa att vara med i projektet. Individuella mål sattes upp och en åtgärdsplan för en intensiv behandlingsperiod gjordes tillsammans med patienten. Kartläggning av individens situation med syfte att fånga individens föreställningar, farhågor och förväntningar var central. Patienter inom projektet har prioriterats för kontinuerlig glukosmätning med konventionell CGM eller Freestyle Libre. Kontinuerlig glukosmätning har startats strukturerat, i grupp eller individuellt tillsammans med diabetessköterska. Figur 1. HbA1c (mmol/mol) vid start i blått och vid 3-9 månaders uppföljning i rött 1. Första glukossensorn appliceras på mottagningen och patienten får information om skillnader mellan blodsocker och vävnadssocker, tidsfördröjning och i vilka situationer blodsocker måste kontrolleras 2. Uppföljning efter 2 veckor oftast på telefon patienten har laddat ur sin mätare hemma via Diasend. Analys av glukoskurvor och diskussion kring insulindosering 3. Ny kontakt efter 4-6 veckor och efter 3 månader med HbA1c 4. Uppföljning efter individuellt behov Kontakt med dietist, psykolog och kurator i diabetesteamet har erbjudits efter behov. Vi har inkluderat 120 individer, 62 kvinnor och 58 män i åldrarna år med medelålder 42±14 år i projektet. Diabetesduration var i medeltal 22±12 år. Medel HbA1c vid start var 87±14 mmol/mol, med en spridning från mmol/mol. 15 använder CGM, 92 har startat Freestyle Libre och 13 har inte tillgång till kontinuerlig glukosmätning. Hittills har vi uppföljande HbA1c för 97 individer under en uppföljningstid på 3-9 månader och vi ser i medeltal en sänkning av HbA1c med 15±14 mmol/mol (figur 1). De flesta individer i projektet har förbättrat sitt HbA1c under uppföljningstiden (figur 2). Hos individer med typ 1 diabetes och bristande metabol kontroll ser vi i Aktiv med diabetes en markant förbättring av HbA1c under uppföljningstiden. Vår bedömning är att ett strukturerat arbetssätt med att identifiera riskpatienter, tillgång till kontinuerlig glukosmätning och hela diabetesteamets arbete tillsammans med individen förklarar denna framgång. Tekniken med kontinuerlig glukosmätning som visar glukoskurvor och trendpilar om vart Referenser 1. Nationella riktlinjer för diabetesvård Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther eller googla på HTA Vgr Libre 12 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2

14 Figur 2. HbA1c utvecklingen för varje individ med Libre respektive CGM. sockret är på väg ger patienten ökad momentan förståelse för hur t ex mat, stress och fysisk aktivitet påverkar blodsockret och gör det lättare att dosera insulin. Nerladdningen av data (figur 3) och analys av kurvor över tid ger ytterligare kunskap och ökad förståelse vilket underlättar livet för individen med typ 1 diabetes. Hudreaktioner förekommer vid användning av häfta både vid pump och sensor. Vid användning av nya Freestyle Libre har vi sett att ca 1 % av användarna fått allvarlig hudreaktion och därför fått sluta använda sensorn. Ca 10 % har besvär från huden men kan fortsätta med goda råd. Vi ger nu noggrann information både vid start och vid begynnande hudreaktion för att minimera problem. Råden handlar bland annat om att förbereda huden genom att smörja med mjukgörande, inte använda sprittvätt innan och att ta loss använd sensor försiktigt. Det finns också olika typer av barriärprodukter som kan prövas och här lär vi av barndiabetesvården som har stor erfarenhet av hudreaktioner i samband med sensoranvändning. Socialstyrelsens rekommenderar i nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 att personer med typ 1 diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi kan erbjudas behandling med CGM (prioritet 5) och att CGM kan erbjudas till individer utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 9) (1). En kort-hta analys från VGR publicerades nyligen på kontinuerlig glukosmätning med Freestyle Libre. Man finner att mätnoggrannheten med den nya teknologin har utvärderats i en studie som bedöms hålla hög kvalitet och som påvisar adekvat noggrannhet (2), men konstaterar samtidigt att det saknas studier där den nya teknologin utvärderats avseende effekter på HbA1c eller patientrelaterade utfallsmått. Kostnadsjämförelse mellan kapillärmätning, konventionell CGM och Freestyle Libre visar att Freestyle Libre är klart billigare än CGM men dyrare än kapillärmätning (3). På diabetesmottagningen SU/ Sahlgrenska använder vi följande prioritering när det gäller Freestyle Libre. Prio 1 Allvarliga hypoglykemier där konventionell CGM ej fungerar HbA1c över 80 mmol/mol Graviditetsönskan Figur 3. Glukoskurva och given måltidsdos insulin nedladdad i Diasend från en Libre mätare. Prio 2 HbA1c över 70 mmol/mol Frekvent testande för god metabol kontroll Arbetssituation eller social situation som kan underlättas Låga HbA1c (kartläggning av hypoglykemier) DiabetologNytt 2016 Årgång 28 Nr

15 Prio 3 Individ som vill testa och där det finns stor nytta Strukturerat införande och uppföljning av ny teknik är viktigt för att få så stor nytta som möjligt av dessa hjälpmedel. Vi fortsätter nu att utvärdera och följa upp behandlingseffekt över längre tid och biverkningar som till exempel hudreaktioner. Arbete pågår också med att samla in patientrapporterade utfallsmått (PROM). Katarina Eeg-Olofsson, överläkare och Carin Sundberg diabetessjuksköterska, Diabetescentrum, SU/Sahlgrenska Kommentar 1 Se sid 57 med en randomiserad studie med sensor-augmented insulinpump (SAP) jämfört med multiple daily injektions (MDI). I studien erhålls 13 mmol/mol lägre HbA1c och positiv effekt på mindre mikro-angiopati i SAP-gruppen jfrt med MDI. Kommentar 2 I referens 3 på sid 12 från HTA (Health Technology Assesment) av Libre finns en referens till Rittmeyer Här visas att antal moment som krävs för att genomföra glukosmätning minskas med 91 procent och tiden kortas från 2 min till 6 sekunderr med den nya Libre-teknologin jämfört med kapillärmätning. Red DiabetologNytt Flera viktiga vetenskapliga publikationer har ursprung ur registret, såsom till exempel en artikel i New England Journal of Medicine (NEJM) om överdödlighet i typ 1-diabetes, liksom en annan i British Medical Journal (BMJ) om den positiva effekten i samband med insulinpump-behandling. Dessa artiklar är bara två exempel på viktiga vetenskapliga publikationer som har lett till en hel del diskussion, inte bara i Sverige och som i sin tur kommer att leda till förbättrad diabetesvård. NDR - framtid Ett mål är att ha automatisk dataöverföring från journaler direkt in i registret. I nuläget sker ca 65% av alla registreringar till NDR via automatisk överföring men det långsiktiga målet är att öka detta till 100%. Här är registret beroende av de olika aktörerna i landstingen. Ett annat mycket viktigt mål för registret är att få in patientrapporterade uppgifter som handlar om hur personen men diabetes mår och har det med sin diabetes (Patient Reported Outcome Measures, PROM) samt hur patienterna tycker att diabetesvården fungerar (Patient Reported Experience Measures, PREM). NDR är inne i slutfasen av att ta fram en enkät för att få svar på dessa frågor. Syftet med enkäten är att bättre kunna utvärdera och förbättra diabetesvården så att den blir så bra som möjligt för varje individ samt att öka patienternas delaktighet i vården. Personen med diabetes behöver vara välinformerad för att kunna delta aktivt i beslut om sin vård och behandling. För närvarande kan patienter be sin klinik om en kopia av sina uppgifter, något som NDR rekommenderar. Nästa steg blir att NDR kommer att göra det möjligt för personer med diabetes att på egen hand, via websidan få tillgång till sina egna uppgifter. Till sist NDR har blivit en stark resurs för Svensk diabetesvård och främjar patientnytta på flera olika sätt. Resultatredovisning i realtid för jämförelse nationellt och regionalt är fortfarande registrets viktigaste funktion. Öppenhet är nyckeln till framgång, vården måste känna till sina egna data och kunna svara på frågor om det. Detta kommer även fortsättningsvis att hjälpa enskilda vårdenheter att identifiera problem både på individnivå och kliniknivå så att varje enskild patient kan få bästa möjliga diabetesvård. Vi på NDR vill tacka alla som bidrar på olika sätt i registerarbetet och önskar er alla lycka till i ert viktiga arbete! Soffia Gudbjörnsdottir Registerhållare Nationella Diabetesregistret 14 DiabetologNytt 2016 Årgång 29 Nr 1-2