Hållbara principer i praktiken vad är aktuellt på hälsoskyddsområdet och vilka kommande utmaningar finns det?

Transkript

1 Hållbara principer i praktiken vad är aktuellt på hälsoskyddsområdet och vilka kommande utmaningar finns det?

2 Vilka är vi? FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN MILJÖFÖRVALTNINGEN, STOCKOLMS STAD SARA KOLLBERG MALIN LARSSON CHARLOTTE LARSSON FREDRIK HAUX.

3 Agenda Allmänt om Folkhälsomyndigheten och uppdraget inom hälsoskydd Vad är hälsoskydd enligt MB och varför är det viktigt? Framtidsutmaningar inom hälsoskyddsområdet, och hur bemöter vi dem? Några exempel på aktuella frågor för FoHM - Vägledning buller inomhus - Objektburen smitta - Klimatförändringar, extrema vädersituationer - Legionella i kyltorn och jord Smittspårning, utbrott av legionella från kyltorn (Stockholms stad) Frågor

4 Folkhälsomyndigheten Vårt uppdrag en folkhälsa som stärker samhällets utveckling

5 Hälsoskydd Folkhälsorapportering Smittskydd Myndigheten bildades 1 januari 2014 Kontor i Solna (KI campus) och i Östersund Myndigheten har ca 480 anställda Webbadress:

6 Tillsynsvägledning hälsoskydd Tar fram allmänna råd och annan vägledning Håller utbildningar/seminarier för miljö- och hälsoskyddsinspektörer på länsstyrelseträffar mm Driver nationella tillsynsprojekt Anordnar seminarieserier Svarar på frågor från inspektörer via e-post och telefon Yttrar oss till domstolar

7 Vad gör INTE Folkhälsomyndigheten (hälsoskydd)? Handlägger klagomålsärenden Gör bedömningar i enskilda ärenden Utövar tillsyn

8 Flera myndigheter Piercing, tatuering, vårdrelaterat Utomhus (luft, buller) Radon, UV-strålning, elektromagnetiska fält Hälsoskydd Små avlopp, strandbad Dricksvatten Folkhälsomyndigheten Övriga hälsoskyddsfrågor, hälsa i miljömålen 8. byggregler

9 Hälsoskydd enligt MB Varför är det viktigt?

10 Varför är inomhusmiljön viktig? Vi vistas inomhus största delen av tiden 20% upplever att de har besvär med hälsan som de relaterar till inomhusmiljön (bostad, skola, arbetsplats) ca 20 % exponeras for trafikbuller (>55 dba utomhus vid bostadens fasad). 8 % anger att de är mycket störda av trafikbuller. Källa MHR 2017 Foto: David Zandén, Scandinav.

11 Bristfällig städning Solinstrålning Luftkvalitet Buller Kyla, värme Blåst, drag Smittrisk Radon (Strålskyddslagen) Farliga föreningar eller ämnen Elektromagnetiska fält Fuktskador Skadedjur Brist på dagsljus Foto: Marie Linnér, Scandinav

12 Lagstiftning inomhusmiljö Miljöbalken Plan- och bygglagen Arbetsmiljölagen Strålskyddslagen Foto: Scandinav

13 Miljöbalken och hälsoskydd Alla som driver en verksamhet eller vidtar en åtgärd Miljöbalken 1 kap 1 - Portalparagrafen 2 kap - De allmänna hänsynsreglerna 9 kap 3 - Olägenhet 9 kap 9 - Bruk av bostäder och lokaler - fastighetsägares/verksamhetsutövarens ansvar 26 kap 19 - Egenkontroll - gäller alla verksamheter

14 Olägenhet för människors hälsa enligt miljöbalken 9 kap 3 miljöbalken Med olägenhet för människors hälsa avses störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är ringa eller helt tillfällig. Foto: Scandinav.

15 Anmälningsplikt 38 FMH (1998:899) Gäller för Stickande och skärande verksamheter (Socialstyrelsen tillsynsvägledning) Bassängbad som är upplåtna åt allmänheten eller som annars används av många människor Förskola, öppen förskola, fritidshem, öppen fritidsverksamhet, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, specialskola, sameskola eller internationell skola

16 Framtidsutmaningar inom hälsoskydd

17 Utmaningar framöver Bostadsbrist Trångboddhet Vägglöss Slitet miljonprogram Bostäder i bullriga lägen Klimatförändringar 17.

18 och vad gör Folkhälsomyndigheten?

19 Ny vägledning om buller inomhus

20 Folkhälsomyndighetens vägledning om buller.

21 Ny vägledning om buller - underlagen Förstudien om buller har resulterat i sex pm/rapporter:

22 Resultatet: Oförändrade riktvärden, men ny vägledning i tre delar Inga nya riktvärden allmänna råden förändras inte Handboken Buller höga ljudnivåer och buller inomhus 3 nya e-publikationer Publiceras under våren Hälsoskyddsträffar from maj 2019 tillsammans med Naturvårdsverket

23 Uppdaterad vägledning om buller inomhus

24 Objektburen smitta

25 Objektburen smitta smittspårning och undanröjande av smitta Miljöbalken 9 kap. 14 och 15 : Kommunen ska underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet Vid misstanke om att ett objekt eller sällskapsdjur bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor, skall kommunen omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning

26 Objektburen smitta i miljöbalken Förebyggande hälsoskyddsarbete Regleras i MB kap. 9 Verksamhetsutövaren är ansvarig Egenkontroll viktigt verktyg Tillsyn utförs av miljökontoret Vid misstänkt eller konstaterat utbrott Regleras i MB kap. 9: Kommunen är ansvarig för smittspårning och undanröjande av smittrisker

27 Exempel på objekt som kan sprida smitta

28 Kommunernas beredskap vid objektburen smitta MSB-finansierat krisberedskapsprojekt ( ) Uppföljning och utvärdering av kommunernas beredskap vid misstänkt objektburen smitta Identifiera eventuella behov av stöd för en stärkt beredskap Webbenkät till samtliga kommuner Uppföljande intervjuer med kommuner och smittskyddsläkare

29 Resultat objektburen smitta-projektet Flera av begreppen i MB 9:15 uppges vara otydliga Vid misstanke om att ett objekt eller sällskapsdjur bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor, skall kommunen omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning Nära hälften av de svarande kommunerna (48 %) anger att de inte har några dokumenterade rutiner gällande hantering av objektburen smitta enl. MB 9:15 Två av tre svarande kommuner (66 %) anger att de inte har eller inte vet om de har dokumenterade rutiner för samverkan med smittskyddsläkaren De flesta som samverkar med smittskyddsläkaren uppger att det fungerar bra Stort behov av ytterligare vägledning på området

30 Resultat objektburen smitta-projektet Samverkan med kommunerna fungerar överlag bra, men det finns skillnader i hur samverkan ser ut i de olika regionerna Generellt inte lika utvecklad i de mindre kommunerna Upplever att beredskapen är väldigt varierande Högre beredskap i större kommuner med mer erfarenhet Behov av en kunskapsuppbyggnad på området i vissa kommuner Behov av vägledning gällande arbetet med objektburen smitta

31 Vad vägledningen ska innehålla Tydliggöra vilket ansvar kommunerna har gällande objektburen smitta enl. miljöbalken 9 kap och klargöra centrala begrepp inom ansvarsområdet Identifiera och beskriva viktiga steg i smittspårningsarbetet och i arbetet med att undanröja risken för smittspridning (både generellt och med exempel) Beskriva ansvarsområdet för relevanta aktörer inom smittskyddsområdet, och Hur en effektiv samverkan och informationsöverföring med dessa kan ske i olika situationer av misstänkt smitta.

32 Vilka områden/frågor skulle du vilja att vägledningen belyser? (295320) Har du erfarenhet av faktorer som varit värdefulla i arbetet med objektburen smitta? (254675)

33 Temperatur Hälsoeffekter av för låga och för höga temperaturer

34 Hälsoeffekter Ett inomhusklimat som är eller upplevs som kallt/varmt/dragigt kan ge effekter på människans hälsa direkta och indirekta. Att frysa eller vara för varm ger obehag, stress utgör olägenhet. Men värme och kyla kan vara mer än ett komfortproblem orsakar allvarliga hälsoeffekter och dödsfall

35 Värme Effekter på flera kroppsfunktioner: svettning, ökad hjärtfrekvens, andningsfrekvens, huvudvärk etc ökad belastning på blodcirkulation och lungfunktion, uttorkning. Mentala effekter: minskad aktivitet, trötthet, man slutar att anstränga sig. Inlärningsförmågan minskar. Känslig grupp: Grupper med nedsatt förmåga att reglera kroppstemperatur och vätskebalans, känna törst, kunna förflytta sig till svalare plats, eller ens reagera på värme som en risk. - äldre, kroniskt sjuka, personer med funktionsnedsättning, små barn och gravida, personer som tar vissa mediciner

36 Lagstiftning, allmänna råd och övrig tillsynsvägledning Temperatur inomhus

37 Lagstiftning 2 kap MB: Allmänna hänsynsreglerna 9 kap 3 MB: Olägenhet för människors hälsa. 9 kap 9 MB: Ägare eller nyttjanderättshavare ska hindra uppkomst av och undanröja olägenheter i bostäder och lokaler för allmänna ändamål. 33 FMH: Bostad ska ge betryggande skydd mot värme, kyla, drag, fukt, buller, radon, luftföroreningar mm

38 Lagstiftning, forts. 26:19 MB Den som bedriver verksamhet skall fortlöpande planera och kontrollera verksamheten lämna förslag till kontrollprogram eller förbättrande åtgärder till tillsynsmyndigheten, om tillsynsmyndigheten begär det..

39 Tillsynsvägledning om temperatur inomhus Allmänna råd FoHMFS 2014:17 om temperatur inomhus (2005) Handbok Temperatur inomhus (2005) Kompletterande vägledning om temperatur på webben

40 Vad gäller vid en extrem värmebölja? Många inspektörer och privatpersoner hörde av sig till oss under värmeperioden i somras

41 Vad gäller vid en extrem värmebölja? Folkhälsomyndighetens allmänna råd om temperatur (FoHMFS 2014:17) gäller inte vid extrema väderförhållanden. Men miljöbalkens hänsynsregler, 2 kap, gäller och med stöd av dem ska den som är fastighetsägare göra vad som är rimligt utifrån situationen för att undvika hälsoproblem. Av 26 kap. 9 miljöbalken framgår att mer ingripande åtgärder än vad som behövs i det enskilda fallet inte får tillgripas. I det enskilda fallet måste en avvägning göras och som självständig tillsynsmyndighet är det upp till kommunen att slutligen avgöra vad som är skäligt

42 Anpassning till ett klimat med högre temperaturer

43

44 Handlingsplan för klimatanpassning Intern handlingsplan för Folkhälsomyndigheten Insatsområden Temperaturrelaterad dödlighet och ohälsa Luftkvalitet Vektorburna smittämnen Vattenburna smittämnen Livsmedelsburna smittämnen Beredskap och krisledning

45 Sommaren 2018 Skogsbränder Vattenbrist Uteblivna skördar Algblomning Värmestress.

46 Optimal temperatur (utomhus) För en befolkning anpassad till värme kan en temperatur anses vara behaglig, medan samma temperatur kan ge stora negativa effekter i en befolkning som är ovan vid värme. Den temperatur där dödligheten är som lägst kan ur befolkningssynpunkt anses vara den optimala. I den skandinaviska länderna ligger den optimala dygnsmedeltemperaturen vid ca medan den i Miami är så hög som 27. Den dagliga dödligheten i Sverige ökar med ca (10%) om temperaturen når 26 C eller mer tre dygn i rad. Den ökar med (20%) när temperaturen når 30 C eller mer tre dygn i rad

47 Kunskapssammanställning: Värmestress i urbana inomhusmiljöer. Uppdrag till Lunds universitet. Rapporten sammanfattar aktuell kunskap, åtgärdsmöjligheter och metoder för identifiering av hälsoskadlig värme i inomhusmiljön. För att definiera hälsoskadlig värme så behöver man ta hänsyn till sex faktorer: lufttemperatur, värmestrålning, luftfuktighet, luftrörelse samt individens fysiska aktivitet och kläder. Ger exempel på värmeindex som är relevanta för inomhusmiljöer, samt modeller som kan appliceras på stadsnivå. Belyser behovet av att utveckla ett specifikt värmeindex för identifiering av hälsoskadlig värme i inomhusmiljöer. Åtgärder som redovisas och jämförs är solavskärmning som markiser och vegetation, personliga avkylningstekniker såsom kylvästar samt att integrera innovativa passiva material i fasader, tak, golv och fönster.

48 Kunskapssammanställning: Värmestress i urbana utomhusmiljöer Uppdrag till Göteborgs universitet. Rapporten sammanfattar aktuell kunskap, åtgärdsmöjligheter och metoder för identifiering av hälsoskadlig värme i utomhusmiljön. För bebyggda områden är det sammanfattningsvis bra med: en tät och ljus bebyggelse material med låg värmekapacitet stora grönområden och parker och träd nära bebyggelse. Exempel på några termiska index och modeller som är lämpliga för att kartera värmestress i befintlig bebyggelse. Kunskapssammanställningens slutsatser om omgivningsfaktorer (och rankning av deras respektive betydelse) utgör grunden för projektets karteringsverktyg för värmeöar

49 Hälsoeffekter av höga temperaturer (2015) och Vägledning till handlingsplan (2017).

50 Legionella Om legionella och utbrott av legionärssjuka

51 Vilka på myndigheten är inblandade i arbetet?

52 Legionellainfektion Symtom Inkubationstid Antal som insjuknar vid ett smittotillfälle Legionärssjuka Lunginflammation Hög feber Andningssvårigheter Torrhosta Muskelvärk Diarré (hos %) Illamående, kräkningar och buksmärta (hos %) Förvirring 2 14 dagar, normalt 5 6 dagar 0,4 14 % (på sjukhus) 0,1 5 % Pontiacfeber Influensaliknande symtom Feber Trötthet Huvudvärk Muskelvärk 5 h 3 dagar, normalt h > 95 % (ex. vid bad i bubbelpool) Dödlighet 5 20 % 0 % Behandling med antibiotika. I vissa fall respirator eller ECMO

53 Legionellainfektion: Legionärssjuka och Pontiacfeber Hur vi blir smittade Inandning av aerosol (vattendroppar i storlek 1-5 μm) Inandning av jord (damm) Från en källa innehållande legionella, oftast vatten som penetreras djupt ned i lungorna Smittar normalt ej via dryck, men aspiration förekommer Ej person till personsmitta Legionella Riskfaktorer (WHO 2007) Ålder (>40 år) Män är oftare drabbade än kvinnor Alkoholism och rökning Nedsatt immunförsvar (på grund av sjukdomstillstånd eller behandling) Diabetes Nedsatt njurfunktion.

54 Förebyggande hälsoskydd egenkontroll gällande legionella Rätt temperatur i vattenledningssystemet Varmvatten ska vara varmt, kallvatten kallt Lägst 50 grader i ledningar och tappställe Kallvatten bör vara högst ca 20 gr (stillastående vatten risk) Undvika komplexa vattenledningssystem, blindledningar - tillväxt Regelbunden spolning av vatten

55 Kunskapssammanställning om legionella i miljön

56 Två utbrott av legionärssjuka jord 2018 och kyltorn

57 Utbrott av legionärssjuka associerat med jord, våren och sommaren fall, 20 kvinnor, 22 män utretts i nationell smittspårning Smittade av Legionella longbeachae - finns naturligt i jord Unikt utbrott i Sverige - mycket ovanligt i Europa Ett av världens största utbrott relaterat till jord? Utbrott i Skottland 2008 sex smittade (potting compost) Mer vanligt med smitta från Longbeachae i Australien o Nya Zeeland Varningstext på påsar med jord i Australien t ex

58 Utbrott jord Ett flertal kommuner / miljökontor och smittskyddsregioner involverade Flest fall av legionärssjuka i Stockholm och Gävleborg Fåtal fall i Jönköping, Uppsala, Värmland, (Kalmar) Majoriteten insjuknade i juni, första fallet i april, sista i början av september Extremt varm sommar... Kan det ha berott på det?

59 Utbrott jord De insjuknade är mellan 46 och 86 år Flertalet intervjuats och av dem hade samtliga nedsatt infektionsförsvar, eller lungfunktion eller rökare Miljökontoren har tagit prover på jord i smittades hemmiljöer Ett fåtal prover påvisat Legionella longbeachae i både patientprov och jordprov

60 Utbrott jord Gemensamt för de insjuknade är att de hanterat jord eller trädgårdskompost Jordhantering i samband med trädgårdsarbete inomhus och utomhus därför huvudmisstänkt smittväg Laborativ eller epidemiologisk smittspårning har inte kunnat peka ut specifik smittkälla som t ex en specifik tillverkare av jord eller kompost Hur skydda sig då: Riktlinjer, varningstexter på jordpåsar som i Australien?

61 Riktlinjer kring jordhantering på FOHM:s webb Så kan man skydda sig: Risken att insjukna är mycket liten men mer sårbara är personer med nedsatt infektionsförsvar, nedsatt lungfunktion och rökare. För att skydda sig mot eventuell smitta kan de som hanterar jord tänka på följande: Hantera trädgårdskompost eller öppnade jordpåsar utomhus eller i välventilerad miljö och undvika att andas in damm. Fukta eller varsamt blöta ned torr jord och trädgårdskompost för att minska risken för att damm virvlar upp. Tvätta händerna med tvål och vatten efter hantering av jord

62 Tack för att ni lyssnat! Foto: Fredrik Haux Foto: Fredrik Haux

63 Kyltornsutbrottet 2017

64 Kyltornsutbrottet 2017 Utredning av legionellafall sker i samarbete med landstingets smittskyddsenhet. De får in anmälan från labb när de har ett konstaterat fall och startar utredning, intervjuar patient för att bedöma trolig smittkälla, vanligast är duschen i det egna hemmet. Miljöförvaltningens uppdrag är att hitta källan till den objektburna smittan.

65 Kyltornsutbrottet 2017 Första fallet; Anmälan inkom från Smittskydd till Miljöförvaltningen: 17 juli Hemmet provtogs av oss 18 juli Svar från labb preliminärt 25 juli- positivt för legionella

66 Kyltornsutbrottet 2017 Tre fall till inkommer slutet av juli-mitten av augusti från norrort, MEN vi får även in två legionellafall söder om city som utreds under samma period så för oss är fallen ganska utspridda över kommunen. Samtidigt inkommer två legionellafall i en grannkommun under juli-augusti.

67 Kyltornsutbrottet 2017 Av de här fyra fallen i norrort som vi utrett så har provtagningen lett till att vi hittat legionella i tre fastigheter. Vilket betyder att vi måste gå vidare och förelägga fastighetsägarna om att utreda och åtgärda. Men legionellan vi hittat är inte av samma typ som den som patienterna haft...

68 Kyltornsutbrottet 2017 Legionellafamiljen har ca 60 medlemmar Alla är inte virulenta vad man vet Den allra vanligaste arten är Legionella Pneumofila Den har 14 olika serogrupper Serogrupp 1 är vanligast att man hittar hos patienter, så var det även i de här ärendena. I vattenproverna hade vi hittat serogrupp 2-14 Det vill säga; vi har inte hittat smittkällan

69 Kyltornsutbrottet Smittspårning kräver att man har både bra patientprover och miljöprover/vattenprover för att kunna säkerställa att man hittat rätt källa. Patienter provtas oftast med urinantigen- då får man fram om patienten har Legionella Pneumofila serogrupp 1 eller inte. Inget annat. För att kunna göra en djupare analys av patientprover krävs annan provtagning och analys- t ex sputum

70 Kyltornsutbrottet 2017 Utredningen Slutet av augusti Smittskydd går tillbaka och intervjuar patienter och anhöriga på nytt för att försöka hitta någon gemensam nämnare. Miljöförvaltningen börjar leta kyltorn... Vi har kännedom sen tidigareom en kyltornsanläggning i området

71 Kyltornsutbrottet 2017 Utredningar och provtagningar september Andra tänkbara smittkällor: Tandläkare-positiva prover-men fel art Kista galleria- blandat, negativa och positiva prover-men fel typ Fontän-negativ Alla positiva prover måste utredas vidare med förelägganden och åtgärder Samtidigt- rundringning till större fastighetsägare, hotell mm

72 Kyltornsutbrottet 2017 September: Utdrag lista på alla köldmedieobjekt i området- ca 110 st, efter sortering ca 100 st som miljöförvaltningen kontaktar De flesta vi kontaktar vet inte vad ett kyltorn är eller om de har något... Tidskrävande!!!!! Under tiden insjuknar ytterligare två personer...

73 Kyltornsutbrottet 2017 Till slut fick vi äntligen ett tips på ett kyltorn! Provtagning skedde 3 oktober Preliminärt svar från labb 9 okt- Legionella Pneumofila serogrupp 1! Kyltornet stängs och saneras. Fullständig analys klar 25 okt

74 Kyltornsutbrottet 2017 Rundringningen gav information om ytterligare ett kyltorn Provtagning skedde där 30 oktober Proverna var positiva för Legionella Pneumofila serogrupp 1...

75 Kyltornsutbrottet 2017 Helgenomsekvenseringen

76 Kyltornsutbrottet 2017 Vad hände sen? Ytterligare provtagningar i kyltorn- oktober, november Samverkansgrupp i länet om legionella och kyltorn initierades våren 2018 Uppföljningsmöten med inblandade myndigheter Skrivelse till regeringen om anmälningsplikt Inventering av kyltorn hösten tillsyn 2019

77 Kyltornsutbrottet 2017 Vad har jag lärt mig? 1. Det är väldigt svårt och tidskrävande att hitta kyltorn utan någon form av registrering, anmälningsplikt eller liknande. 2. Legionellabakterien håller sig inte till kommungränserna Det behövs en gemensam mediastrategi

78 Kyltornsutbrottet 2017 Tack för mig!