Meddelandeblad. Legionella. Nr 13/93

Transkript

1 Meddelandeblad Mottagare: Smittskyddsinstitutet, Boverket, Statens livsmedelsverk, Naturvårdsverket, Smittskyddsläkarna, Miljö- och hälsoskyddsnämnderna el motsv, Länsstyrelserna, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska vatten- och avloppsverksföreningen Nr 13/93 Legionella Statens Bakteriologiska Laboratorium (SBL, numera Smittskyddsinstitutet) har i en studie publicerad av Byggforskningsrådet (R9:1993) påvisat att legionellabakterier är relativt vanliga i vattenledningssystemen i Sverige och att förekomsten kan relateras till vattentemperaturen och vissa material i vattenledningssystemen. Ett visst samband kan också påvisas mellan förekomst av legionellabakterier och hur komplexa vattenledningssystemen är. Historik Begreppen Legionella och legionärsjuka har sin början1976 då en epidemi av lunginflammation bröt ut blandkrigsveteraner (legionärer) på konferens i Philadelphia, USA. 182 av deltagarna insjuknade och 29 personer dog. Sjukdomen fick namnet legionärsjuka. Så småningom kunde man isolera den orsakande bakterien som gavs namnet Legionella. Lagrade prov kunde dock visa att denna bakterie också orsakat tidigare sjukdomsfall. Numera finns ett 30-tal olika arter av Legionella beskrivna, varav ca hälften har befunnits orsaka sjukdom hos människa. Utbrott har också förekommit i Sverige. Tre större utbrott uppmärksammades i Sverige under åren Ett av utbrotten skedde i Västerås 1979 med 68 fall, troligen kom smittan från ett kyltorn smittades minst 10 personer i Malmö. Kring årsskiftet 1990/91 konstaterades minst 31 fall på Värnamo sjukhus. Smittan kom från varm-vattennätet. Efter att vattentemperaturen höjdes till 60 C upphörde epidemin. Mindre utbrott har rapporterats från flera sjukhus. Information: Åsa Ahlgren, Enheten för hälsoskydd, tel

2 Sjukdomsbild Legionellabakterier kan orsaka två typer av sjukdomar, legionärsjuka och pontiacfeber. Legionärsjuka yttrar sig i regel som en lunginflammation. Symptomen uppträder ofta akut två till tio dagar efter att patienten blivit exponerad för bakterien. Symptom kan vara hög feber, frossbrytningar, huvudvärk, muskelsmärtor åtföljda av torrhosta och andningssvårigheter. Andra symptom som kan ge misstanke om legionellainfektion vid det akuta insjuknandet är speciellt diaréer i kombination med hallucinationer. Dödligheten är i genomsnitt ca 10% men hos känsliga grupper kan dödligheten vara betydligt högre. Sjukdomen är ovanlig hos unga och friska personer. Äldre personer är mer utsatta, liksom de med nedsatt infektionsförsvar såsom vid cancer, diabetes eller kroniska sjukdomar i andningsorganen eller njurar. Rökare löper en ökad risk att insjukna i legionärsjuka. Mellan 25 och 50 fall av legionärsjuka rapporteras varje år i Sverige. Många av dessa har dock smittats i samband med utlandsvistelse. Det faktiska antalet fall av legionärsjuka är sannolikt ca 10 gånger högre. En del fall av legionärsjuka upptäcks inte då prov på Legionella inte alltid tas vid lunginflammation. De allra flesta fallen är enstaka sporadiska fall men större utbrott har förekommit. Pontiacfeber påminner om influensa med en inkubationstid från några timmar till tre dagar. Sjukdomen varar i regel två till fem dagar. Inga dödsfall har rapporterats. Under 1992 skedde ett misstänkt utbrott av pontiacfeber i Sverige med en bubbelpool som smittkälla. Smittspridning Risk för smitta förekommer vid inandning av vattenaerosoler som innehåller legionellabakterier. Smittrisken är störst från duschar, bubbelpooler, kyltorn och liknande anläggningar där det finns risk för bildning av vattenaerosoler. De flesta som utsätts för legionellabakterier insjuknar dock inte. Någon smitta mellan människor har inte visats. Inte heller har smitta via dricks- eller badvatten i övrigt kunnat påvisas. Förekomst Legionellabakterier lever i vatten i temperaturintervallet 0-50 C. Tillväxten av Legionella i vattenledningssystem är beroende av framförallt temperaturen på vattnet men även av material i ledningssystemet. Den optimala tillväxttemperaturen är 37 C men bakterien förökar sig bra i vattentemperaturer mellan 20 och 45 C. Över 50 C dör bakterien efter några timmar, över 60 C efter några minuter och över 70 C efter några sekunder. Växt av Legionella underlättas av att andra mikroorganismer finns tillgängliga och hittas därför ofta i biofilmer, ansamlingar av bakterier och alger på olika material. Den kan även föröka sig inuti amöbor och andra protozoer vilket gör bakterien både svår att upptäcka och att få bort. Legionellabakterier förekommer naturligt i sjöar och vattendrag i mycket låga koncentrationer. Legionellabakterier finns också sporadiskt i distributionsnätet för dricksvatten och i andra vattensystem i samhället där den har möjlighet att tillväxa. Eftersom legionellatillväxten sammanhänger med vattentemperaturen finns det skäl att anta att förekomsten i varmvattensystemen har ökat sedan början av 70-talet då lågtemperatursystem för tappvarmvatten infördes. Mjukgörare från plastmaterial kan utgöra en näringskälla för bakterier. Ansamlingen av bakterier till olika material bidrar därmed till att också Legionella tillväxer på sådana platser. Vissa gummimaterial, naturgummi och mjukgjorda plastmaterial har visat sig 2

3 stimulera tillväxten av Legionella. Systematiska undersökningar av olika materials betydelse för tillväxt av Legionella saknas dock. Legionella i vattenverk och det allmänna vattenledningssystemet SBL:s studie visar på förekomst av några enstaka positiva legionellaprov från vattenverk och det allmänna vattenledningssystemet. Dock är halterna låga vilket tyder på att det inte förekommer någon tillväxt av legionellabakterier i vattenverken. En något förhöjd frekvens av positiva prover från vattenverk som tar sitt vatten från ytvattentäkter kan tyda på att antalet legionellabakterier i sjöar och vattendrag är större än i grundvattnet. Det är heller inte troligt att det allmänna vattenledningssystemet har någon betydelse för tillväxten av legionellabakterier. Vattennät i fastigheter Varmvattnet i fastigheter innehåller högre halter av Legionella än kallvattnet. De högsta halterna återfinns på sjukhus, hotell och större förvaltningsbyggnader. Förekomsten i en- och flerfamiljshus är betydligt lägre. Typen av byggnad är dock inte avgörande utan istället komplexiteten i varmvattensystemen. Många sjukhus är under ständig om- och tillbyggnad och får därmed extremt komplexa försörjningssystem. Risken är stor för att blindrör och långa uppehållstider i varmvattensystemet bidrar till tillväxt av Legionella. Anmärkningsvärt många fall av smitta har också beskrivits från sjukhus. Förekomsten av Legionella hänger också samman med typen av varmvattenberedare. Temperaturen i varmvattenberedaren är en avgörande faktor för tillväxten. Större enkla förrådsberedare (> 1000 liter) kan ge upphov till temperaturskiktning vilken kan gynna tillväxten i bottensedimentet i beredaren. De system som har förrådstankar eller inblandning av vatten med lägre temperatur efter själva beredaren kan också bidra till att Legionella tillväxer i systemet. Relativt lite är känt om olika materials inverkan på tillväxtbetingelserna för Legionella. I många vattenledningssystem tillväxer dock Legionella i duschslangar och i duschhuvuden. Även små delar i installationer (som packningar) kan vara tillräckliga för att ge en generellt hög halt av Legionella i tappvattnet. Desinfektion och saneringsåtgärder Klor och andra desinfektionsmedel: Legionella är relativt okänslig för klor. I vattenledningssystem finns Legionella ofta i biofilmer på ytor av olika material. Biofilmer skyddar bakterier från många desinfektionsmedel. Är legionellabakterierna också inneslutna i amöbor är de än mer skyddade för klor och andra desinfektionsmedel. UV-ljus: Legionella är känsligare än många andra bakterier för UV-ljus. Eftersom återväxten är omfattande i stillastående vatten måste UV-belysningen ske så nära tappstället som möjligt för att nå önskad effekt. Förekomst av tillväxtbefrämjande material och lämplig tillväxttemperatur efter UV-behandling har givit upphov till höga halter av legionellabakterier. Koppar: Kopparledningar har en hämmande inverkan på tillväxten av Legionella i vatten. Effekten tycks dock successivt minska och helt upphöra ca fem år efter installationen av ledningen. Temperaturhöjning: Fördelen med att höja temperaturen i vattenledningssystemet är att även de legionellabakterier som lever i biofilmer och inuti amöbor avdödas. Tempera- 3

4 turhöjning kan användas både som akutåtgärd för att sanera ett legionellahaltigt vatten och som långsiktig preventiv åtgärd. Som akutåtgärd rekommenderas en temperaturhöjning i varmvattenberedare till minst 70 C (gärna högre) med spolning av alla tappställen i minst tio minuter med 60-gradigt varmvatten eller varmare. Som preventiv åtgärd rekommenderas 60 C i varmvattenberedaren och en temperatur av lägst 50 C på alla tappställen. Temperaturen i varmvattenberedaren bör hållas kontinuerlig. Sänkning av temperaturen under vissa tider t ex helger kan medföra att legionellabakterier tillväxer. I stora vattenbehållare kan det vara nödvändigt att installera någon form av cirkulation av vattnet för att undvika skiktning. Skiktningen kan annars medföra att en del av vattnet i behållaren inte håller tillräckligt hög temperatur för att undvika tillväxt av legionellabakterier. Lagstiftning Legionärsjuka är anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen (1988:1472), men den ingår inte i gruppen av samhällsfarliga sjukdomar. Smittskyddslagens bestämmelser om tvång är därför inte tillämpliga. Den läkare som konstaterar ett fall av legionärsjuka skall anmäla detta till Smittskyddsläkaren, miljö- och hälsoskyddsnämnden i kommunen och Smittskyddsinstitutet. Hälsoskyddslagen (1982:1080) reglerar åtgärder för att hindra uppkomsten av sanitär olägenhet. Med sanitär olägenhet avses en störning som kan vara skadlig för människors hälsa och som inte är ringa eller helt tillfällig. Risken för spridning av legionärsjuka kan vara en sådan störning som omfattas av hälsoskyddslagen. Varje kommun svarar för hälsoskyddet inom kommunen. Kommunen kan därmed med stöd av hälsoskyddslagen kräva att t ex temperatur i vattenberedare hålls på en viss nivå. I förslag till nya byggregler som gäller vid nybyggnad (avses träda i kraft 1 januari 1994) ställs krav på 50 C vid tappvattenställe. I byggreglerna rekommenderas också att temperaturen i varmvattenberedare inte understiger 60 C. Skyddsåtgärder Risken för att drabbas av legionärsjuka är störst för människor med ett nedsatt infektionsförsvar. Samtidigt fann SBL de största antalen legionellabakterier i varmvattensystemen på sjukhus där försvagade människor vistas. Insatserna för att få ner antalet legionellabakterier är därför särskilt viktiga på sjukhus och liknande lokaler där människor med nedsatt infektionsförsvar vistas. Risk för smitta undviks om hela vattenvolymen i varmvattenberedaren håller en hög temperatur och utgående vatten från beredaren inte understiger 60 C. Om temperaturen vid tappstället är minst 50 C kan bakterierna inte växa till på vägen från varmvattenberedaren till tappstället. Återkommande kontroller och rengöring av varmvattenberedaren för att undvika bottensediment minskar också tillväxten av legionellabakterier. 4

5 Denna information (art nr ) kan beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, Stockholm. Webbutik: fax Dokumentet finns på Socialstyrelsens webbplats: Publicerad: