Legionella. Anna Skogstam, bitr. smittskyddsläkare. Ann-Mari Gustavsson, hygiensjuksköterska. Smittskydd Värmland

Transkript

1 Legionella Anna Skogstam, bitr. smittskyddsläkare Ann-Mari Gustavsson, hygiensjuksköterska

2 Legionella Information om sjukdomen - Vad är legionella? - Varför är det viktigt att veta vad legionella är? Provtagning och smittspårning Olika patientfall och utbrott

3 Legionella - smittan Legionella är en bakterie som orsakar allvarlig lunginflammation. Ingår i smittskyddslagen: - anmälningspliktig - smittspårningspliktig ca 150 fall/år, Värmland 1-9 fall/år % smittade i Sverige, övriga utomlands i samband med resor (luftkonditionerade hotell, spa-anläggningar).

4 Legionella - legionärssjukan Varför heter det legionärssjukan???

5 Legionella - legionärssjukan Bellevue Statford Hotel Philadelphia juli medlemmar av American Legion firar 200-årsjubileet av självständighetsförklaringen. Majoriteten bodde på hotellet.

6 Legionella - legionärssjukan Inom 1-2 veckor fallbeskrivningar om svår lunginflammation hos flera av deltagarna. En läkare i Philadephia slår larm till myndigheterna - inom loppet av en vecka - 3 patienter med svår lunginflammation alla tre deltagit i konventet på hotellet.

7 Legionella legionärssjukan Augusti 1976: CDC (Center for Disease Control) börjar utreda sjukdomsfallen Parallellt med deras utredning utredning på labbet prover från patienterna analyserades. September 1976: smitta mellan personer utesluts smittan måste komma från byggnaden!

8 Legionella - legionärssjukan November Bellevue Statford Hotel stängs 211 personer insjuknade. Ålder togs in på sjukhus. 29 personer dog de flesta inom 1,5 vecka efter konventet.

9 Legionella - legionärssjukan Januari 1977: växt av legionellabakterier i hotellets luftkonditioneringssystem! omfattande förändringar i bestämmelserna för klimatkontrollsystem över hela världen. Kommunikation mellan utredare CDC/kliniker på hotellet och utredare på laboratoriet insikt om samband försenades betydligt,

10 Legionella - Legionärssjukan Man kunde i efterhand knyta flera olika mystiska sjukdomsfall och utbrott till Legionella: 1965 sjukhus i Washington DC: 78 sjuka, 16 dog utbrott på sjukhus i Pontiac, Michigan ingen dog = Pontiac fever, 1974 hölls ett stort möte (Odd Fellows) Bellevue Statford Hotel; 1500 personer deltog 20 personer insjuknade och 2 dog.

11 Legionella - smittan Legionella är en bakterie. Finns naturligt i vatten och jord. Trivs i biofilm - amöbor. Gillar ljummet vatten! Olika indelningar 16 serogrupper (SG) SG 1 (L. Pneumophila) är vanligast % Omgivningssmitta luftburen- aerosol! - bostad (dusch) - sjukhus - kyltorn (anmälningsplikt kyltorn efter Kista!) - spa - jord Inkubationstid 2-10 dagar (5-6) Smittar inte mellan människor!

12 Legionella - sjukdomen Allvarlig lunginflammation Hög feber Huvudvärk Andningssvårigheter Torrhosta Muskelvärk Illamående, kräkningar, diarré och buksmärta Förvirring Vanligt penicillin fungerar INTE! Dödlighet Upp till 20%

13 Pontiacfeber är också legionella Influensaliknande symptom: - Feber - Huvudvärk - Muskelvärk Ingen lunginflammation Självläkande behöver oftast ingen behandling Kan orsakas av flera olika legionella-arter inkl L. pneumophila och L. Longbeacheae

14 Legionella riskfaktorer för att insjukna Män > kvinnor Ålder > 40 år Nedsatt immunförsvar (sjukdom eller behandling) Rökning Alkoholism Diabetes Nedsatt njurfunktion Resa (luftkond.) Spa

15 Legionella diagnos och prover på patient Lungröntgen visar lunginflammation Urinprov antigentest för L. pneumophila SG 1 Prov på luftvägssekret: -PCR (bakterie-dna) påvisar flera olika serotyper svårt att värdera då bakterien förkommer så ofta i vatten och koloniserar luftvägarna utan att orsaka sjukdom -odling på specialsubstrat (svalgodling sällan pos.) -subtypning vilken sorts legionella? Blodprov: - antikroppsanalys (Blododling aldrig pos!) - Mycket höga antikroppsnivåer kan stödja diagnosen. Begränsat värde i akutskedet.

16 Val av analysmetoder vid smittspårning PCR => för snabb screening av många prov, DNA Odling => alla arter av legionella, bakterieisolat. Serotypning=> Särskiljer L. pnsg1 från L. pnsg2-14 Fördjupad karakterisering (artbestämning, SBT, WGS) För att jämföra fynd i miljön med fynd hos patienten För att fastställa trolig smittkällan eller särskilja smittkällor För att upptäcka kluster, dvs flera som blivit smittade av samma källa Bakterieisolat krävs för dessa analyser Anpassad PP-bild från Folkhälsomyndigheten

17 Att tänka på då man skickar ett prov Vilka analysmetoder kan laboratoriet utföra? Vilka provtyper hanterar laboratoriet (tappvatten, kyltorn, jord)? Arbetar de efter standardiserade metoder? Är de ackrediterade och för vilka analyser/provtyper? Vilka dagar tar laboratoriet emot prov? Var utförs analysen? Finns det någon att diskutera med? Anpassad PP-bild från Folkhälsomyndigheten

18 Legionella patientfall man 50-årsåldern Arbetar på kryssningsfartyg (Medelhavet+Nordafrika+Indien). Nyss hemkommen från flera månaders vistelse till sjöss. Kom in akut sjuk 27/5 med feber och andningsbesvär. Svår lunginflammation. Lades in direkt på IVA. Respirator. 28/5 första proverna på luftvägssekret visar legionella (PCR) 29/5 överförs till Örebro för ECMO- hjärtlungmaskin

19 Legionella patientfall man 50-årsåldern 15/5: mönstrade av fartyget 15-16/5 bodde på hotell i Nice 16-17/5 åter till Sverige. Bodde hos en kompis i lägenhet i Sthlm. Krasslig 17/5 åter till Karlstad. Bor i lgh. Nyrenoverad (stambyte). Ej varit hemma på flera månader. 27/5 körs in akut hamnar direkt på IVA i respirator. 29/5 Till Örebro för ECMO. Samtal med Kd kommun om att ev ta vattenprover i lgh i Kd. 5/6 kontaktar FoHM som i sin tur kontaktar ECDC med rapport om hotellet i Nice samt kryssningsfartyget. Diskussion även om vattenprover i lägenheten i Sthlm avvakta provtagning i Kd.

20 Legionella patientfall man 50-årsåldern 8/6 vattenprover från lägenheten i Kd tas 8/6 växt av legionella i BAL- skickas till FOHM för typning 27/6 typning av patientens legionellatyp kommer: SG 1, ST (sekvenstyp) 62 27/6 svar på vattenprover (odling): ingen växt av legionella i vatten från lägenhet i Kd 28/6 tar kontakt med Smittskydd Sthlm och ber att de och berörd kommun ombesörjer provtagning av vatten i kamratens lägenhet 6/7 patienten avlider Inget napp i odlingar från lägenheterna.

21 Bubbelpool badhus En anställd insjuknar i legionella. Ett halvår tidigare installerades en bubbelpool. Den anställde och en kollega ansvarar för rengöringen av poolen. Kollegan visar liknande symtom. Flera anställda har haft misstänkt pontiacfeber. Provsvar på anställd visar L. bozemanni. Vattenprov visar L. bozemanni + L. longbeachae (låga värden). Filtret problemet? prov gick inte att ta. Poolen stängs.

22 Bubbelpool spa Bubbelpoolen flitigt använd. Möhippa 8 personer. 7 insjuknar efter två dygn med feber, muskelvärk, hosta och andningsbesvär. 2 hade svårare besvär, badade längre än de andra. 1 person var aldrig i vattnet, fick inga symtom. Positiva PCR-prover på 2 stycken: en typad till L. pneumophila sg 1. Vattenprover tagna ingen växt (rengöring utfördes innan provet). Kontroll av temp VV 60, KV 18. Grupperna dagen innan och efter inga sjuka. Poolen stängdes av kommunen under utredningen. Provtagning efter rengöring var negativa.

23 Legionella i jord Våren 2018 en ökad mängd fall ffa i Stockholm personer utan påtagliga riskfaktorer, gemensamt kan vara trädgårdsarbete. Typningen visar hos flera visar L. longbeachae. Flera misstänkta fall i Sverige, i 6 olika län. Totalt 41 fall 23 fall i Stockholm. Fråga om trädgårds- eller jordkontakt. L. longbeachae är välkänt från Australien och Nya Zealand hos lantbrukare.

24 Värmländska fallet 87 år, bor i lägenhet 3 trappor, svårt att gå. Ingen trädgård men mycket växter i lägenheten. Vid inkomsten till sjukhus uppgav hon jorden har gjort mig sjuk. Provtagning av vattnet det var så mycket växter i badkaret att det var svårt att ta vattenprov : - vattenprov negativ. Fick två jordsäckar à 40 liter från Coop (Änglamark). Provtagning av kvarvarande jord negativ. Patientprovet gick inte att odla ut misstänkt L. longbeachae.

25 Legionella på sjukhus Värnamo sjukhus Uppsala akademiska sjukhus Centralsjukhuset Karlstad

26 Lungmedicinsk avdelning CSK 2002 Rum 3 vv 1 cfu kv >500 cfu efter spolning 18 Rum 5 vv 0 cfu kv >500 cfu efter spolning 37 Rum 9 vv 3 cfu kv 180 cfu - efter spolning 4 Rum 16 vv 4 cfu kv 0 cfu Rum 19 vv 1 cfu kv 41 cfu efter spolning 3

27 Yttervägg ar Stort badrum med badkar användes sällan Rum 5

28 Åtgärder Akutspolning i alla kranar. Spolrutiner införs på hela sjukhuset. Utökade spolrutiner på lungmedicinska avdelningen. Byte av vattenledningarna på avdelningen. Badkar och badrum tas bort. Landstinget anmäld till Socialstyrelsen, fick allvarlig kritik.

29 Inventering sjukhuset 2012 CFU/100 ml Avd A kallvatten legionella 22 <1 < varmvatten, legionella 120 < <1 kallvatten temp (grader) 15⁰ 16⁰ 13,2⁰ 11,4⁰ efter 5 min varmvatten temp (grader) 49⁰ 50⁰ 46,5⁰ 46,5⁰ efter 3 min kallvatten temp (grader) varmvatten temp (grader) 17⁰ 42⁰ Avd B kallvatten legionella <1 <10 <1 varmvatten legionella <1 <1 <1 kallvatten temp (grader) 16⁰ 16⁰ varmvatten temp (grader) 48⁰ 48⁰ Avd C kallvatten legionella <1 10 <1 < varmvatten legionella kallvatten temp (grader) 18⁰ 19⁰ 14,1⁰ 12,4⁰ varmvatten temp (grader) 40⁰ 47⁰ 44,2⁰ 45⁰ Avd D; ingångsvatten kallvatten legionella kallvatten temp (grader) 14⁰ 15⁰ 12⁰

30 Legionella på CSK datum symtom avd patprov/serotyp vattenprov vattenprov/serotyp Pat A inf ST CFU (vv) 2-14, ej ST 93 svårt sjuk ej samma stammar Pat B kir PCR 6+0 (vv+kv) 2-14 avliden hemmet neg Pat C kir PCR, odling ST (vv+kv) 1, ST 93 svårt sjuk samma stammar byte av blandare+slang= neg 2013 Pat D kir PCR + odling, ST 93 2 CFU 2-14 avliden 2012 Pat E inf PCR - - avliden aldrig duschat druckit mycket vatten

31 Åtgärder kirurgavdelning Genomgång av vattenledningar Fel på ventiler vilket ger backflöde Byte av ventiler och genomgång av undercentral

32 Åtgärder infektionsavdelning Akutspolning. Akutspolning med hetvatten. Kontroll av klordioxid- stationerna vilket visade att de inte fungerade. Provtagning visade att klordioxiden inte fanns längst ut i ledningen. Högre dosering under en kortare tid. Genomgång av ventiler. Bakteriefilter till duscharna i beredskap.

33 Åtgärder vid växt av legionella Akutåtgärder: Spolning ev. hetvattenspolning Ev. duschmunstycke med bakteriefilter vid höga värden Långsiktigt: Rutinmässiga odlingar av vattnet??? Temperatur i ledningar kall-och varmvattenledningar är separerade kallvatten högst 20 efter 1 minuts spolning varmvatten lägst 50 efter 1 minuts spolning varmvattenberedaren lägst 60 Inga blindledningar Genomspolning efter längre tider av stillastående t.ex. semesterstängningar. Klordioxidgas? Ej oproblematiskt!

34 Förebyggande åtgärder inom vårdenhet Inga ismaskiner. Inga vattenautomater. Ej bubbelbad och luftfuktare. Strilmunstycke med stora hål för att undvika aerosol. Ljustät duschslang. Ej självstängande handdusch. Duschslangar som inte används ska hänga så vattnet rinner ut. Tappställen som inte används ska tas bort vid huvudledning. Vid befuktning av andningsvägar sterilt vatten.