Det svåra samtalet Om hälsa och migration. 4-5 juni 2014 Malmö Yassin Ekdahl Psykolog

Transkript

1 Det svåra samtalet Om hälsa och migration 4-5 juni 2014 Malmö Yassin Ekdahl Psykolog

2 Hur nå gemenskap? Fly den övre och yttre vägen: Det som är boskap i andra är boskap också i dig. Gå den undre och inre vägen: Det som är botten i dig är botten också i andra. Svårt att vänja sig vid sig själv. Svårt att vänja sig av med sig själv. Den som gör det skall ändå aldrig bli övergiven. Den som gör det skall ändå alltid förbli solidarisk. Det opraktiska är det enda praktiska i längden. Gunnar Ekelöf

3 Empati-sympati För att kunna använda empatisk intoning behöver vi vara kroppsligt förankrade Någon har sagt att medkänsla är när jag kan känna din smärta i mitt eget hjärta. Det är snarare en definition av sympati alltså vår förmåga att känna det den andra känner. Med empati menas dessutom förmågan att stå ut med det den andra människans känslotillstånd väcker i oss

4 Empati Empati förutsätter en theory of mind. Med det avses vår förmåga att förstå tankar, handlingar och intentioner hos andra människor Att förstå hur andra människor tänker är viktigt för att förstå deras handlingar. Att ha en ToM innebär att kunna skilja på egna och andras tankar, känslor och handlingar. Med hjälp av vår ToM skapar vi oss (utan att tänka på det) pågående föreställningar av andra människors inre världar utifrån våra idéer om varför de gör som de gör

5 Empati Om vi är tillsammans med människor som förväntar sig ett negativt bemötande, kommer det att förmedlas till oss på en ordlös implicit nivå. Det enklaste för oss är då att oreflekterat svara med ett oempatiskt bemötande

6 Empati Empati beskrivs ofta som medkänsla men betyder ordagrant stark sinnesrörelse eller passion, dvs. att någon blir djupgående påverkad av en annan människa. Begreppet är nära besläktat med medkänsla och inlevelse, men innehåller mer än ett känslomässigt inkännande. Empati förutsätter även ett värderande och bedömande

7 Empati Empati kan ses som ett affektivt svar på en annan persons känslomässiga tillstånd. Hur vi själva låter oss påverkas av en annan människa kommer även att påverka vårt eget känslomässiga tillstånd Ur att vara empatiskt bemötta växer vår egen förmåga till empatiskt bemötande. Att vi har känt att någon annan känt i sig hur det har känts för oss under vår uppväxt, är som en vaccination mot känslomässig stress senare i livet

8 Empati Begreppet empati inrymmer vår förmåga att påverkas via våra spegelneuron men även vår förmåga att stå ut med hur vi påverkas samt slutligen att trots denna påverkan, vilja den andra människan väl.

9 medkansla-och-empati-ar-inte-samma-sak

10 Empati och Inre arbetsmodell Att vi har inrymts i en sådan känsla av våra vårdnadshavare är inte bara ett skydd gentemot tillstånd av förtvivlan och existentiell ensamhet utan även en förutsättning för mental hälsa eftersom tillstånd av glädje och nöjdhet är starkt kopplade till upplevelsen av att vara trygg och respekterad, vilket är en effekt av att vi blivit empatiskt bemötta. Ju yngre vi är, ju viktigare är detta

11 Empati Vi känner empati när vi upplever affektiv resonans, dvs att vi i oss själva upplever hur det känns i den andra människan. Vi kommer då även att, medvetet eller omedvetet, länka den andres berättelser och reaktioner med våra egna minnen och upplevelser.

12 Empati En viktig del av den empatiska förmågan är dock att kunna skilja mellan de egna känslorna och de känslor som aktiveras i oss utifrån andra människors känslotillstånd Att känna sig konstig på ett nytt sätt...

13 Empatisk vägg (Nathanson 1987) Med begreppet menas att en människa har förmågan att inte låta sig påverkas av andra människors känslotillstånd. Som fungerande vuxna har vi en god förmåga att stänga av andra människors känslomässiga mående och därmed hur det kan påverka oss Tillräckligt goda föräldrar tillåter sin empatiska vägg att sjunka undan så att deras barns affekter får utrymme i dem (de vuxna) Vad gör vi som behandlare/socialarbetare?

14 Empatisk vägg Nathanson menar att vi bara kan åstadkomma förändring i terapi (möten) om vi erbjuder metoder som är baserade på empatiskt relaterande För att vara till hjälp måste vi ha modet att erkänna och känna den andres smärta genom att sänka vår egen empatiska vägg. Vi behöver alltså bli kroppsligt berörda för att kunna vara till hjälp. Vi kan inte vara svala och avlägsna i relationen och vi ska inte vara närgångna eller påträngande

15 Reptilhjärnan Medan vi är upptagna med olika aktiviteter är amygdala hela tiden sysselsatt med att scanna av vår omgivning och bedöma potentiella hot i vårt sociala sammanhang. En del av vårt centrala nervsystem är alltså ständigt upptagen med att registrera hur andra människor känns Neuroception av trygghet, fara eller livshot

16 Parallellprocessfenomen Affektsmitta - den emotionella laddning vi bär på efter svåra möten kan i sin tur aktivera spegelneuronerna hos andra i organisationen Överföring - känslor, förnimmelser och medvetna eller omedvetna önskningar och impulser som mötet aktiverar i eleven/patienten/människan i mötet och som ofta läggs ut på den professionella

17 Parallellprocessfenomen Motöverföring - motsvarande reaktioner från den professionellas sida. Processerna sker naturligtvis samtidigt, parallellt och som ett svar på varandra Avser både den reella personen och de olika fantasier människorna i mötet har om varandra

18 Anknytning starka affektiva band (Inre arbetsmodell) Samspelet mellan olika biologiskt förberedda system kallas Systemet för affekter, affektiv kommunikation och anknytning. I samverkan mellan systemen uppstår starka affektiva band till särskilda anknytningspersoner.

19 Anknytning starka affektiva band (Inre arbetsmodell) Emotionellt tidigt samspel lagras som affektivt laddade episodiska minnen (inre arbetsmodell) Episoderna upplevs på nytt genom erinran av minnen och den affektiva komponenten finns ofta relativt välbevarad när de kognitiva komponenterna av minnena bleknar bort.

20 Anknytning starka affektiva band (Inre arbetsmodell) Affektivt laddade minnen av samspel formar förväntningar i nya relationer. (inre arbetsmodeller, anknytningsmönster) Modellerna finns på semantisk/verbal nivå och på automatisk/omedveten nivå (mera intuitiv).

21 Anknytning starka affektiva band (Inre arbetsmodell) En inre representation av omsorgspersonen kan successivt tjäna som inre affektreglerare. En positivt reglerande inre följeslagare (affektiv kognitiv karta av föräldern och relationen till denne, en inre arbetsmodell), kan även tjäna som tröstare i situationer där negativa känslor aktiveras

22 Anknytning starka affektiva band (Inre arbetsmodell) Den inre representationen av den andre och av relationen i det episodiska minnessystemet associeras med lugn och positiva affekter. Representationen, som är associerad med lugn och positiva emotioner, kan aktiveras i stressfyllda situationer.

23 Anknytning starka affektiva band Den inre representationen och den inre episodiska minnesbilden antas därmed fungera vid affektreglering i stressfyllda situationer.

24 Inre arbetsmodell Denna härbärgeringsförmåga kan bidra till att människor kan få erfara nya, mer trygga samspelsmönster och utifrån det forma nya sätt att vara i världen och möta andra människor. Denna förmåga hos den professionella (terapeuten) är central för att initiera och underlätta patientens möjlighet att börja inrymma och förstå mer om sig själv och sina olika tillstånd

25 Inre arbetsmodell Det betyder inte att vi behöver vara omgivna av människor som älskar och stöttar oss hela tiden. Men vi behöver ha inre arbetsmodeller som vi känner oss bekräftade av, alltså minnen av tillräckligt trygga sociala samspelserfarenheter och av att ha känt oss tillräckligt ok Det medför att vi kan känna oss hållna här och nu för att vi har tillgång till en inre trygg bas

26 Konsekvenser av inre arbetsmodell Förmåga att reglera starka affekter. (funktionell affektreglering). En förmåga att se andra människor som varelser med egna känslor och behov som man måste ta hänsyn till (empati, inlevelseförmåga).

27 Registrering av empati på kroppslig nivå Genom att vi utvecklar transparens: förmågan att se och känna oss själva. förmågan att härbärgerar och stå ut med det svåra, kan människors egna kroppsliga reaktioner på anspänning och negativa affekter över tid bli mer uthärdliga och begripliga för honom eller henne

28 Empatitrötthet När det blir för svårt höjer vi medvetet eller omedvetet vår empatiska vägg, men vi kommer ändå att via affektsmitta påverkas av förtvivlade människors känslor och tillstånd.

29 Empatitrötthet Om vi går med många historier i oss (med eller utan ord) som kommer från rädda, förtvivlade eller dysreglerade människors livsöden, och vi inte ges/ger oss själva strukturerade möjligheter att lägga ifrån oss detta känslomässigt laddade material, ökar risken för utmattningstillstånd och empatibrist

30 Window of tolerance - toleransfönstret

31 Window of tolerance - toleransfönstret

32 Empatitrötthet Det tycks finnas ett känslomässigt, socialt, psykologiskt, mentalt, fysiskt och andligtexistentiellt pris förknippat med att erbjuda tröst och bearbetning till personer som varit utsatta för svåra katastrofer eller grovt mänskligt våld

33 Empatitrötthet Initial empatitrötthet Ställföreträdande traumatisering, Vicarious Traumatization - det tillstånd som kan uppstå/ kvarstå som en sammantagen belastning från möten med traumatiserade människor PTSD-symptom kan uppstå (återupplevanden, undvikande och förhöjd anspänning). Inget har förberett oss på att se en 500 timmars skräckfilm och ha kvar vår empati och vårt välmående...

34 Compassion fatigue = Secondary Traumatic Stress Disorders (STS) Naturliga känslor och beteendemässiga konsekvenser som kan uppstå av vetskapen om att något traumatiskt har hänt en annan människa. Dalai Lama har sagt att det är empati vi beskriver när vi pratar om medkänsleutmattning... då det helt enkelt är medkänsla vi känner då vi önskar att en annan människas lidande ska minskas

35 Ställföreträdande traumatisering Ointegrerade affektiva tillstånd som aktiveras i samband med patienternas berättelser Psykosomatiska problem och somatisering PTSD-symptom Påverkan av behandlarens upplevelse av mening och värdegrund Andra posttraumatiska symptom som t ex; akut stress syndrom (ASD) samt tillstånd av förhöjd ångest och depressivitet

36 Utbrändhet avser den fysiska och emotionella utmattning som kommer från långvarig stress och frustration. När individen känner att de har för många krav, inte tillräckligt stöd, och saknar resurser, kan de börja känna sig maktlösa och överväldigade. (Freudenberger, 1980; Maslach, 2005)

37 Utbrändhet Utvecklingen av utbrändhet förknippas i hög grad med dålig arbetsmiljö och har ingenting att göra med klientens trauma bakgrund. (Hudek, 2007) Effekterna av utbrändhet kan vara betydande och inkluderar emotionell utmattning, depersonalisation, och prestationsångest. (Maslach 2003)

38 Utbrändhet kan förebyggas och är en produkt av organisatoriska faktorer såsom bristande stöd och handledning, brist på kommunikation och positiv feedback samt ohanterliga arbetsbelastning och bristande fortbildning. (Bell, Kulkarni, & Dalton, 2003; Leiter & Maslach, 2005)

39 Compassion Fatigue Används för att beskriva någon som regelbundet hör/vittnar mycket svåra och traumatiska berättelser och förlorar sin förmåga att känna empati för sina klienter, medarbetare, familj och livspartner. (Figley, 1992, 2002c) Detta är ett tillstånd av djup fysisk och känslomässig utmattning som lämnar individen känslan att har blivit dränerad och inte har något att ge till andra.

40 Compassion Fatigue Medkänsla-trötta individ har svårt att upprätthålla en lämplig balans mellan objektivitet och empati. Medkänsla trötthet kan återspeglas genom en mängd olika beteendemässiga, emotionella, relationella, fysiska och andliga symtom. Det kan förväxlas ibland som depression; kan dock förebyggas och behandlas genom egenvård och lämpliga stöd. (Figley, 2002)

41 Vicarious trauma Ställföreträdande trauma, liksom medkänsla trötthet, kan utvecklas specifikt på grund av individens arbete med trauma offer Är vanligtvis en följd av den kumulativa effekten av kontakt med våld, krig och katastrof offer. (McCann och Pearlman, 1989)

42 Konsekvenser Överfört till kliniskt arbete gäller fortfarande att det är när vi känner oss relationellt hållna som vi kan börja vara undersökande. Därför är ett gemensamt viktigt uppdrag för oss alla som arbetar i människoförändrande organisationer att tillsammans bidra till ett relationellt hållande klimat.... Särskilt viktigt i arbete med socialt utsatta grupper, gäller naturligtvis även i andra former av lärande

43 Agenssköld Om vi undviker att vara känslomässigt närvarande, minskar även sannolikheten för att vi inom ramen för våra uppdrag kommer att använda den agenssköld Erwin Bishopberger, professor emeritus i medicinsk etik, talar om Agenssköld: Att vi inom ramen för våra professioner kan och bör träda in med vår agens vår förmåga att handla för de patienter, klienter och konfidenter som inte själva kan föra sin talan

44 Vicarious trauma Vid upprepad exponering för traumatiska berättelser och bildspråk, kan professionella hjälparen börja införliva en ansamling av sina klienters traumatiskt material i sin egen syn på sig själv och världen. (Pearlman & Saakvitne, 1995; Stamm, 1999,. Stamm et al, 2003; Pross, 2006; Headington Institute)

45 Hur påverkas jag? En amerikansk studie med 188 traumaterapeuter (Pearlman och Mac Ian, 1995) visade att terapeuter med egna traumatiska livshändelser var mer känsliga för ställföreträdande traumatisering än de som inte upplevt egna traumatiska livshändelser. 60 % av traumaterapeuterna uppgav att de hade en egen historia av trauma.

46 Empatitrötthet i organisationer I organisationer där man arbetar med olika former av utsattheter är det särskilt viktigt att arbetsledningen arbetar för att främja de positiva affekterna och minskar upplevelser av skam och tillkortakommanden Dessa strategier kommer att aktivera ett spontant reflekterande och undersökande av den delade erfarenheten som uppdraget utgör

47 Hur påverkas jag? Att terapeuter med en egen historia av trauma är mer känsliga för ställföreträdande traumatisering kan tänkas bero på: Att berättelser som terapeuterna hör inte bara väcker empati utan också egna minnen och känslor, och på sätt också gör dem mer känsliga för klienters inre plåga.

48 Empatitrötthet i organisationer Om arbetsledningen/chefspersonen däremot själv blir oroad, upprörd eller på annat sätt påverkad av de parallellprocesser som uppstår och inte har ett språk eller metoder för att benämna det, ökar risken för syndabockstänkande och skuld-förskjutning i organisationen

49 Hur påverkas jag? Det gör det extra viktigt för professionella med egna historier av trauma att uppmärksamma sina behov och känslor (Saakvitne & Pearlman, 1995). De terapeuter som hade mest svårigheter i Pearlmans och Mac Ians studie var de som var nyast och hade en traumahistoria, medan mer erfarna terapeuter, också de med en bakgrund med trauma, visade mindre generell stress (Pearlman & Mac Ian, 1995).

50 Trauma En händelse orsakad av människa eller faktorer utanför mänsklig kontroll, som reducerar individen till ett objekt och som utmanar föreställningar om säkerhet, rättvisa, förmåga att kontrollera händelser och förutsägbarhet.

51 Traumatisk kris När man ställs inför en situation där man upplever att ens existens, trygghet, identitet eller livsmål är allvarligt hotande. Reaktionen utlöses i regel av förlust (eller hot därom), kränkning eller katastrof eller skräckupplevelse.

52 Försvarsmekanismer Tidiga primitiva försvar Senare mer utvecklade försvar.

53 Försvarsmekanismer Till de tidiga försvaren som det lilla barnet först tillägnar sig, räknar vi introjektion, projektion, projektiv identifikation, klyvning och (ibland) förnekande. Senare och utvecklade försvar är t ex bortträngning, sublimering och intellektualisering.

54 Försvarsmekanismer Vad som är intressant med oss människor när vi hamnar i kris, är att vi faller ner och börjar fungera på en tidigare försvarsnivå. Vi börjar åter använda de försvar som vi (förhoppningsvis) har lämnat bakom oss. Krisen ger oss alltså en möjlighet att åter känna det lilla barnets utsatthet.

55 Projicering/överföring tillskriver andra de egenskaper/känslor man själv har, känner t.ex. istället för att hantera sin egen depression säger man till någon annan att du är nedstämd och borde söka hjälp för din depression

56 Projektiv identifikation Som projektion, men här identifierar mottagaren sig med det mentala materialet som förs över. Mottagaren börjar t.ex. att uppleva sig själv som nedstämd och deprimerad.)

57 Förnekande blundar för information som är hotande. Vanligt att förneka dödsfall, sjukdom, problem som tex. alkoholism, hörselfel. Ett barn kan ertappas med handen i kakburken och ändå hävda sin oskuld.

58 Reaktionsbildning en känsla el. impuls vänds i sin motsats. Beter sig i motsats till det man känner. En ledsen person är överdrivet glad, en osäker kille bråkar och är tuff i skolan, en kille som är blyg och kär i en tjej men som inte vågar visa detta blir istället väldigt elak och fräck mot henne en kvinna har fött ett barn, som hon egentligen inte ville ha, kan hon bli överdrivet omsorgsfull och gullig mot barnet

59 Rationalisering -är ett sätt att bibehålla den egna självkänslan. Det blir som en sorts bortförklaring. När en elev får tillbaka ett prov, som gått dåligt, säger eleven Han har så konstiga frågor den där läraren! På så sätt slipper eleven ångest och skulden läggs på läraren. Rationalisering har ytterligare en betydelse i det att man rättfärdigar sitt beteende med rationella förklaringar, mannen som köper en fräck bil berättar för sin kompis om bilens säkerhet och lastutrymme och att frun ska ha den för att skjutsa barnen till skolan men i själva verket har han köpt den för eget syfte och som penisförlängare,

60 Förskjutning låter sin aggression gå ut över någon/något. Om man blir utskälld av chefen, skäller man inte tillbaka. Istället tar man med sig all ilska till sina medarbetare eller hem till sin familj och skäller ut någon där.

61 medvetande och undersökande och relaterande!!!

62 Regression När vi behöver mer uppmärksamhet från omgivningen kan vi hålla ångesten ifrån oss genom att regrediera dvs. gå tillbaka i utvecklingen. När en äldre person skall in på sjukhuset, är det vanligt att personen börjar uppträda som att hon/han var mer förvirrad än vanligt och uppträder extra hjälpsökande för att få mer omtanke från omgivningen. Män som är förkylda och som blir ömkliga är ett annat exempel på regression.

63 Vart har handledningen tagit vägen? Handledning är nödvändig för de som i sina yrken möter förtvivlade och rädda människor, särskild de som har utsatts av andra, (psykiatri, FK, Migrationsverket, elevhälsovård, AF, SOC och många behandlare och psykoterapeuter i vårdgivande organisationer!)

64 Vaccin mot empatitrötthet Att som professionell gång på gång bli aktiverad via starka anspänningstillstånd och negativa affekter kräver sitt pris Därför behöver vi handledning för att specifikt adressera, benämna, varsebli och reglera dessa tillstånd i samspel med andra som inrymmer oss empatiskt

65 Spänningsfält Den egna personligheten (anknytning, trauman, resurser (hur vi överkommit tidigare svårigheter, vilket stöd vi fått)? Den egna yrkesetiken? Organisationens förväntningar? Samhällets lagstiftning?... kan djupgående påverka vår förmåga till empati...

66 Medkänsleutveckling... är ingenting som sker automatiskt utan det behöver medvetet eftersträvas och skyddas För att utveckla och upprätthålla en arbetsallians med dem vi möter i våra uppdrag, behöver vi vara: Respektfulla, varma och bekräftande, öppna, alerta och aktiva, självreflekterande och pålitliga

67 Vicarious post traumatic growth ställföreträdande mognad Ett begrepp som bygger på terapeuters självrapportering av hur de förändrats i mötet med det svåra, utmärks av: Djup känsla av tillhörighet med andra levande varelser, en moralisk och etisk förankring, en realistisk bedömning av den egna kapaciteten, tacksamhet över att kunna vara till hjälp och större tillgång till känslor av meningsfullhet och hopp

68 Posttraumatic Growth Med PTG menar man de positiva förändringar i livsfilosofi, prioriteringar, värderingar och andlighet som en person upplever efter ett trauma.

69 10 saker att göra varje dag 1. Se till att få tillräckligt med sömn 2. Se till att få tillräckligt att äta 3. Rör på din kropp träna lagom 4. Variera arbetet som du gör 5. Gör något lustfyllt 6. Fokusera på vad du gjorde bra 7. Lär av dina misstag 8. Berätta en rolig historia 9. Be, meditera eller koppla av 10. Stöd en kollega

70 Tack! Yassin Ekdahl