Komplementära behandlingsmetoder vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning

Transkript

1 Komplementära behandlingsmetoder vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning Complementary therapies for chemotherapy-related nausea and vomiting Jonna Ericson Eva Klaesson Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad hp Ht 2008 Sektionen för hälsa och samhälle Box Halmstad

2 Titel Författare Sektion Handledare Examinator Komplementära behandlingsmetoder vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning Jonna Ericson, Eva Klaesson Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, Halmstad Ulla Hindsén Universitetsadjunkt Inger Wieslander Universitetsadjunkt Tid Höstterminen 2008 Sidantal 13 Nyckelord Sammanfattning Cytostatikabehandling, illamående, komplementära behandlingsmetoder, kräkning, sjuksköterska Illamående och kräkning är förekommande biverkningar hos patienter med cancer som behandlas med cytostatika och är därmed tillstånd som sjuksköterskan kommer i kontakt med. Om patientens illamående och kräkning inte förebyggs kan det leda till konsekvenser som att patienten blir dehydrerad, tappar aptiten, blir undernärd och försvårar skadad vävnad att återhämta sig från cytostatikabehandling. Trots att de flesta patienter får antiemetika lyckas inte deras illamående och kräkning förebyggas. Syftet var att belysa komplementära behandlingsmetoder vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Studien är utförd som en litteraturstudie och baserad på 14 vetenskapliga studier. Resultatet visar att komplementära behandlingsmetoder har ett visst vetenskapligt stöd och är ett bra komplement till antiemetika. Akupressur är den behandlingsmetod som är effektivast för att förebygga cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Även akustimulation, elektroakupunktur och avslappning minskar patienternas illamående och kräkning. Mer forskning behövs för att ge mer styrka åt de olika komplementära behandlingsmetoder, eftersom sjuksköterskans arbete måste utföras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Genom att sjuksköterskan får ökad kunskap om hur cytostatikarelaterat illamående och kräkning förebyggs kan patientens lidande minska.

3 Title Author Department Supervisor Examiner Complementary therapies for chemotherapy-related nausea and vomiting Jonna Ericson, Eva Klaesson School of Social and Health Sciences, Halmstad University, P.O 823, SE Halmstad, Sweden Ulla Hindsén Lecturer Inger Wieslander Lecturer Period Autumn 2008 Pages 13 Key words Abstract Chemotherapy, complementary therapies, nausea, nurse, vomiting Nausea and vomiting are a common side effect of patients with cancer treated with chemotherapy and are therefore conditions the nurse gets in contact with. If the patient s nausea and vomiting are not prevented, it can lead to consequences such as the patient becoming dehydrated, losing appetite, becoming underfed and makes it difficult for damage tissue to recover from chemotherapy treatment. Although most patients get antiemetic, their nausea and vomiting are not prevented. The aim was to illuminate the complementary therapies for chemotherapy-related nausea and vomiting. The study is conducted as a literature review and based on 14 scientific studies. The result shows that complementary therapies have some scientific support and are a good complement to antiemetic. Acupressure is the treatment method that is the most effective for the prevention of chemotherapy-related nausea and vomiting. Even acustimulation, electro-acupuncture and relaxation reduce patients nausea and vomiting. More research is needed to give more strength to the various complementary therapies, because the nurse s work must be performed on a scientific and proven experience. With more knowledge about how chemotherapy-related nausea and vomiting are prevented the nurse can reduce the patient s suffering.

4 Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Illamående och kräkning 1 Cytostatika 2 Komplementära behandlingsmetoder 3 Sjuksköterskans ansvar 4 Syfte 5 Metod 5 Datainsamling 5 Databearbetning 6 Resultat 7 Akupressur 7 Akupunktur 8 Avslappning 8 Diskussion 9 Metoddiskussion 9 Resultatdiskussion 10 Konklusion 12 Implikation 13 Referenser Bilagor Bilaga I. Sökhistoria Bilaga II. Artikelöversikt

5 Inledning Varje år drabbas cirka människor i Sverige av cancer (Cancerfonden, 2007a). Av de som drabbas av cancer är behandling med cytostatika en vanlig behandlingsmetod. Vid cytostatikabehandling är illamående och kräkning de vanligaste förekommande biverkningarna (Valand & Fodstad, 2002; Hawthorn, 1998), vilket innebär att det är tillstånd som sjuksköterskan kommer i kontakt med. Läkemedelskostnaderna för att lindra biverkningar av cytostatika var år 1998 cirka 110 miljoner kronor (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2001). Sjuksköterskan ska genom sin omvårdnadskunskap kunna förutse patientens problem (Hawthorn, 1998), men också kunna tillgodose patientens aktuella behov. Det kan bland annat vara att ge patienten omvårdnad vid illamående och kräkning, genom att exempelvis vädra rummet och hjälpa patienten med munhygien. Forskning visar att om illamående och kräkning förebyggs vid den första cytostatikabehandlingen (Purl, Stark, Ketterl & Claussen, 2007), minskar risken för att patienten blir illamående och drabbas av kräkning vid senare behandlingar. Om sjuksköterskan får mer evidensbaserad kunskap om komplementära behandlingsmetoder ökar möjligheten att förebygga och behandla cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Hawthorn (1998) förklarar att om sjuksköterskan inte förebygger och/eller lindrar patientens illamående och kräkning kan det leda till konsekvenser som att patienten blir dehydrerad, tappar aptiten, blir undernärd och försvårar skadad vävnad att återhämta sig efter cytostatikabehandling. Bakgrund Illamående och kräkning Enligt Nationalencyklopedin (2008a) definieras illamående (nausea) som en känsla av att behöva kräkas. Illamående kan beskrivas som en smärtfri men obehaglig förnimmelse från svalget och mag-tarm-kanalen som ger upphov till känslan av att man snart behöver kräkas (Hawthorn, 1998, s. 13). Kräkning (emes, emesis, vomering) definieras som ett reflexmässigt tillstånd (Nationalencyklopedin, 2008b) som gör att magsäcken töms via matstrupen och munhålan. Illamående och kräkning är en av kroppens försvarsmekanismer (Hawthorn, 1998). När kroppen får i sig något giftigt, som till exempel cytostatika, reagerar den på att något är fel genom illamående, och sedan framkallas en kräkning för att göra sig av med det giftiga. Illamående stör den normala rytmen av sammandragningen i magsäcken (Hawthorn, 1998). Den onormala rytmen medför att rörelserna blir långsammare eller upphör helt, och ventrikeln förlorar sin tonus och blir slapp. Den förlorade motoriken leder till att matspjälkningen upphör. Kräkcentrum sitter i förlängda märgen (Valand & Fodstad, 2002; Haug, Sand, Sjaastad, Toverud, 1993), vilken stimuleras av påverkan från hjärnbarken, balansorganen, slemhinnorna i mage och tarm och kemotriggerzonen, som finns i en av hjärnans ventriklar. Vid kräkning sker en djup inandning som följs av att ingångarna till luftstrupe och näshåla sluts (Sonesson & Sonesson, 2006). En peristaltisk kontraktionsvåg, som går baklänges, utlöses i magsäcken och matstrupen, samtidigt som 1

6 bukmuskulaturen drar ihop sig kraftigt och ett ökat tryck uppstår. Trycket leder till att magsäcksinnehållet pressas upp genom matstrupen, svalget och munhålan, och en kräkning sker. Efter kräkningen följer kraftiga kontraktioner i övre delen av mag- och tarmkanalen, som ser till att tarminnehållet förs baklänges upp i magsäcken. Orsakerna till illamående beror på den enskilde individen (Almås & Berntzen, 2002), men kvinnor i fertil ålder löper större risk att dabbas av illamående än män. En ökad risk att drabbas kan även bero på övervikt, åksjuka, graviditet, smärta, obehagliga smaker eller lukter, cytostatikabehandling och uttorkning (Almås & Berntzen, 2002; Norlén, 2004). Allmänt innefattar illamående tre olika faser (Cancerfonden, 2007b; Effective interventions for CINV: NCCN antiemesis clinical practice guidlines in oncology, 2004; SBU, 2001): akut, fördröjt och betingat. Det akuta illamåendet kommer inom ett dygn efter behandling. Den fördröjda fasen kommer efter ett dygn, och kan vara ihållande sex till sju dygn. Patienter som genomgått tidigare cytostatikabehandlingar kan drabbas av betingat illamående. Betingat illamående uppkommer inför en ny behandling då illamående och kräkning från tidigare behandling gör sig påmind. Det kan utlösas flera år efter avslutad cytostatikabehandling, vid till exempel återbesök på sjukhuset då patienten relaterar det till sitt dåvarande illamående. Betingat illamående kan förebyggas om akut och fördröjt illamående behandlas effektivt (Cancerfonden, 2007a). Fördröjt illamående och kräkning är vanligare än akut illamående och kräkning vid cytostatikabehandling (Grunberg, Deuson, Mavros, Geling, Hansen, Cruciani et al., 2004). Enligt Mathisen (2005) förknippas ofta illamående och kräkning med varandra, men det ena kan också förekomma utan det andra. Patienter upplever ofta illamåendet värre än kräkningen, då illamåendet kan vara mer ihållande och därmed mer påfrestande. Patienten kan uppleva försämrad livskvalitet vid illamående och kräkning. Cytostatika Under flera hundra år har det gjorts försök med att bota cancer med olika kemikalier (SBU, 2001). På talet dokumenterades den första lyckade behandlingen med cytostatika. Upptäckten gjordes under andra världskriget då det framkom att kvävesenapsgas är giftigt för lymfsystemet. Substansen användes vid behandling av en patient med lymfom för att se dess verkan. Tumören krymptes till en början, men började sedan växa igen. Trots att den nya behandlingen inte var färdigutvecklad, var det början för utvecklingen av cytostatikabehandling av elakartade tumörer. Cytostatika är ett samlingsnamn för läkemedel som hindrar cancercellers tillväxt (Lindström, 2004). Det kan ske på två sätt, antingen genom att hämma nybildningen av DNA och protein, eller genom att hämma celldelningsprocessen. Tumörceller delar sig vanligtvis snabbt, särskilt i början av tumörutvecklingen. Även vissa friska celler har en tendens att dela sig snabbt. Cytostatika angriper även friska celler (Cancerfonden & Socialstyrelsen, 2005; Lindström, 2004), vilket leder till biverkningar som anemi, ökad infektionskänslighet, skador i mag- tarmkanalens slemhinnor, håravfall samt illamående och kräkning. För att få bort alla cancerceller är behandlingen aggressiv och utgörs av flera olika preparat. I kombinationen ska alla preparat vara effektiva och ha olika verkningsmekanismer, olika angreppspunkter i cellcykeln samt olika benägenheter till resistensutveckling. 2

7 Målet med cytostatikabehandling är att avlägsna eller minska elakartade tumörer och symtom samt att förlänga patientens liv (SBU, 2001). Om inte alla cancerceller tas bort (Lindström, 2004) kan de föröka sig och bilda nya tumörer. Illamående och kräkning är en av de mest förekommande biverkningarna vid behandling med cytostatika (Cunningham, Hu & Chen, 2006; SBU, 2001). Risken för illamående beror på vilken cytostatika patienten får (Cancerfonden, 2007b). Antiemetika och kortison är läkemedel som kan användas mot illamående och kräkning, trots administrering upplever många patienter illamående (Molassiotis, Saunders, Valle, Wilson, Lorigan, Wardley, et al., 2008; Cancerfonden, 2007a; Effective interventions for CINV: NCCN antiemesis clinical practice guidelines in oncology, 2004; Grunberg et al., 2004). Komplementära behandlingsmetoder Icke-farmakologiska behandlingsmetoder kan benämnas som komplementära (Carlsson & Falkenberg, 2007; National Cancer Institute, 2005; Hawthorn, 1998). Komplementära behandlingsmetoder används tillsammans med standardbehandling och har en förklaring, diagnos och behandling som i stort sett är förenlig med skolmedicinen. Det här är metoder som inte alltid lärs ut i utbildningen inom skolmedicinen. De komplementära behandlingsmetoderna är många och skiljer sig åt (Schönström, 2006), men det de har gemensamt är att de bland annat har en holistisk syn på människan och betydelsen av att stödja kroppens naturliga läkemekanismer. Lag (SFS 1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område nämner i 2 kapitlet 1 att hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. På grund av detta utövas vanligtvis inte komplementärmedicin i Sverige av legitimerad vårdpersonal (Schönström, 2006). För att få utföra komplementära behandlingsmetoder behöver sjuksköterskan utbildning inom området (Carslsson & Falkenberg, 2007), vilket vanligtvis består av kortare vidareutbildningar och kurser. Internationella Världshälsoorganisationen (World Health Organization [WHO], 2002) uppmuntrar sina medlemsländer att öka tillgängligheten av ickefarmakologiska metoder. Schönström (2006) nämner att intresset för komplementära behandlingsmetoder i västvärlden har ökat betydligt de senaste tio, tjugo åren. Patienter har blivit mer nyfikna och intresserade av att använda sig av dessa (Hawthorn 1998), även om det endast är som ett komplement till farmakologisk behandling. Sjukvårdspersonalen har också ändrat sin inställning till icke-farmakologiska behandlingsmetoder. Genom att stimulera olika punkter på kroppen kan försök till att lindra symtom göras (Hawthorn, 1998). Den punkt som stimuleras vid illamående och kräkning kallas för P6 eller Neiguan (Klein & Griffiths, 2004; Hawthorn, 1998). Punkten är lokaliserad på handledens insida, tre fingrar nedanför handloven. Akupunktur (Hawthorn, 1998) är en komplementär behandlingsmetod som innebär att nålar sätts på punkter i huden. För att få mer effekt kan nålarna roteras, upphettas eller förses med svag ström. Akupressur (Klein & Griffiths, 2004) innebär ett tryck på akupunkturpunkter, till exempel genom att använda ett finger eller ett akupressurband. Akupressur kan också ske med elektrisk 3

8 stimulans (Hawthorn, 1998), kallad akustimulation. Genom att sjuksköterskan hjälper patienten att slappna av, får patienten en lugn och trygg atmosfär. Progressiv muskelavslappning är en sorts avslappning där patienten blir medveten om sina spänningar i kroppen. Patienten får spänna och slappna av i muskel efter muskel. Vidare anser Hawthorn (1998) och Valand och Fodstad (2002) att avslappning kan ges genom beröring, och en metod som kan användas inom omvårdnaden är massage. Genom avslappning minskar stressen hos patienterna och illamåendet lindras. Suggestionsterapi är en form av avslappning där positiva inre bilder framkallas hos patienten. Alternativa behandlingsmetoder kanske inte botar (Miller & Stark, 2004; Hawthorn, 1998), men de kan lindra biverkningar och höja patientens välbefinnande utan att det kostar alltför mycket för sjukvården. Sjuksköterskans ansvar Enligt Valand och Fodstad (2002) ska sjuksköterskan ha kunskap om hur olika impulser från nervsystemet förs över till kräkcentrum, eftersom det kan utlösa illamående. På så sätt kan sjuksköterskan förebygga illamåendet. Alla patienter är unika och kan reagera på olika impulser och därmed ska varje omvårdnadsåtgärd anpassas till varje enskild situation. Valand och Fodstad (2002) nämner att sjuksköterskan ska känna till målet med cytostatikabehandlingen, för att kunna ge rätt information, administrera kuren och ge stöd och uppmuntran till patienten och dess närstående. Sjuksköterskan ska dokumentera hur patienten reagerat vid tidigare behandlingar, vilka åtgärder som gjordes då och hur patienten reagerade på dem, för att veta vilka åtgärder som ska vidtas för att förebygga och lindra illamående vid nästa tillfälle. Behandlingen av illamåendet kan därmed förbättras för varje enskild individ. En bidragande orsak till kräkning kan vara oro och ångest (Hawthorn, 1998). Sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden, vilka är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Enligt ICN:s etiska koder ansvarar sjuksköterskan för att patientens behov av säkerhet, värdighet och rättighet tillgodoses vid användning av ny teknik och forskning. För att integrera komplementära metoder i vården och värna om patientsäkerheten är det av stor vikt att ICN:s etiska koder följs då metoderna måste styrkas med vetenskapliga bevis (Carlsson & Falkenberg, 2007). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) beskriver betydelsen av att sjuksköterskan har en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. Sjuksköterskan ska förhindra komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling, och efter behandling ska patientens tillstånd följas upp. Sjuksköterskan ska förebygga illamående (Kautto & Westergaard, 2003) och vara observant på patientens reaktioner vid cytostatikabehandling. Om det ändå går så långt att patienten måste kräkas ska sjuksköterskan minimera risken för komplikationer och obehag (Almås & Berntzen, 2002; Valand & Fodstad, 2002). Trots detta får många patienter genomlida sitt illamående på grund av att personalen har för lite kunskap om besvärets orsak och möjliga alternativa behandlingar. Sjuksköterskan ska förebygga och/eller lindra illamående och kräkning (Kautto & Westergaard, 2003; Hawthorn, 1998) eftersom det annars kan förvärra patientens 4

9 tillstånd. Som komplement till antiemetika kan komplementära behandlingsmetoder vara ett alternativ (National Cancer Institute, 2005; Valand & Fodstad, 2002; Hawthorn et al., 1998). Syfte Syftet var att belysa komplementära behandlingsmetoder vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Metod Uppsatsen är en litteraturstudie med Fribergs (2006) struktur som utgångspunkt av hur en litteraturstudie ska genomföras. En litteraturstudie inleds med att en problemformulering görs och utifrån den samlas aktuella forskningsresultat in för att få kunskap om problemet. Till sist görs en sammanställning av forskningsresultaten. Datainsamling Artikelsökning har skett i databaserna Cinahl och PubMed, mellan och För att hitta de studier som var relevanta till syftet omvandlades sökorden till Cinahl Thesaurus och MeSH-termer för PubMed. I tabell 1 redovisas omvandling av sökord. Tabell 1. Söktermer. Sökord Cinahl Thesaurus PubMed MeSH Illamående Nausea Nausea Kräkning Vomiting Vomiting Cytostatikabehandling Chemotherapy Chemotherapy Förebygga Prevent Prevention, treatment Komplementära Behandlingsmetoder Alternative therapies Complementary therapies Omvårdnad Nursing Nursing I sökningarna valdes inklusionskriterierna att studierna skulle handla om komplementära behandlingsmetoder vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning, vara publicerade mellan åren , ha ett abstrakt och vara skrivna på engelska. I PubMed valdes även inklusionskriteriet att det skulle vara studier med människor. Anledningen till att åren begränsades till var för att få fram aktuell forskning. Engelska valdes då det är ett språk som författarna av föreliggande studie behärskar. Som exklusionskriterier valdes övriga sjukdomar än cancer som behandlades med cytostatika, barn samt enbart farmakologiska behandlingsmetoder. 5

10 En del studier uppkom vid flera sökningar och står nämnda inom parantes i tabell 2, bilaga I. I början fick titeln avgöra dess relevans för syftet till föreliggande studie. Det lästes igenom 54 abstrakt varav 21 studier gick vidare till urval 1 då titel och abstrakt stämde överrens med syftet till den föreliggande litteraturstudien. Anledningen till att en del studier valdes bort efter att abstraktet hade lästs berodde på att de enbart handlade om farmakologiska åtgärder, upplevelsen av illamående och kräkning, ickefarmakologiska åtgärder vid bland annat smärta, diabetes, reumatiska sjukdomar och postoperativt illamående och kräkning. En studie gick inte att få tag på. Av de 21 studierna i urval 1 fanns 9 studier tillgängliga i fulltext och skrevs ut, resterande 12 beställdes. De lästes och granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall, vilket redovisas i tabell 3, bilaga II. Tre manuella sökningar gjordes utifrån att författarna uppkommit vid läsning av de tidigare funna studierna, se tabell 2 bilaga I. Databearbetning Till resultatet valdes 14 studier, varav samtliga var kvantitativa. Studierna som användes i resultatet lästes och granskades, och en systematisk översikt av studierna gjordes, vilket kan ses i tabell 3, bilaga II. Här anges även antal deltagare i studien efter bortfall. Först granskades studierna och en sammanfattning gjordes av var och en. Sedan granskades studierna igen, diskuterades och jämfördes med varandra. De komplementära behandlingsmetoder som uppkom var akupressur, akupunktur, akustimulation, avslappningsteknik, elektroakupunktur, massage, progressiv muskelavslappning, suggestionsterapi samt yoga. Behandlingsmetoderna delades in i kategorierna akupressur, akupunktur och avslappning, och fick bli rubriker i resultatet. Under rubriken akupressur ingick metoderna akustimulation och akupressur. Under rubriken akupunktur ingick metoderna akupunktur och elektroakupunktur, och under rubriken avslappning ingick metoderna progressiv muskelavslappning, suggestionsterapi, avslappningsteknik, massage och yoga. Resultat Akupressur Roscoe, Morrow, Hickok, Bushunow, Pierce, Flynn et al. (2003) visade att akupressur fungerade som en komplementär behandlingsmetod till antiemetika. I studien delades kvinnliga och manliga patienter med cancer in i tre grupper. En grupp fick akupressurband, en grupp akustimulerande handledsband och den tredje gruppen erhöll band utan någon effekt. Akupressuren minskade patienters akuta illamående och de intog mindre antiemetika än kontrollgruppen, men det förekom ingen skillnad gällande fördröjt illamående. Kvinnorna i akupressurgruppen upplevde signifikant mindre fördröjt illamående, än kvinnorna med akustimulerande handledsband. Akupressurens effekt bekräftades ytterligare av två studier. Roscoe, Jean-Pierre, Morrow, Hickok, Issell, Wade et al. (2006) visade i sitt resultat att akupressur tillsammans med, det som enligt studien definierade som, allmän omvårdnad minskade signifikant akut illamående 6

11 efter cytostatikabehandling. I en annan studie (Shin, Kim, Shin & Juon, 2004) förekom mindre cytostatikarelaterat illamående och kräkning hos de patienter som fick akupressur. En studie talade emot akupressurens effekt i den akuta fasen (Dibble, Luce, Cooper, Israel, Cohen, Nussey et al., 2007), då kvinnorna i studien inte upplevde mindre illamående än placebo- och kontrollgruppen. Däremot var det mest yngre kvinnor som drabbades av akut illamående och fördröjt illamående, och i den grupp där patienterna fick akupressur på P6-punkten var skillnaden större mellan yngre och äldre kvinnor. Hos de patienter som fick akupressur på P6-punkten minskades det fördröjda illamåendet i högre grad, än hos de som endast fick allmän omvårdnad (Dibble et al., 2007; Molassiotis, Helin, Dabbour, & Hummerston, 2007). Akupressur hade bäst effekt vid milt illamående (Dibble et al. 2007) och akupressur bidrog till en större nedtrappning av kräkning under de följande tio dagarna efter behandling. I Molassiotis et al. (2007) femdagarsstudie mättes upplevelse och förekomst av illamående och kräkning. Patienterna fick antiemetika och de som fick akupressur skulle själva trycka på akupressurkulan två till tre minuter varannan timme. Det visade sig att akupressur hade bättre effekt än standardbehandling under alla dagarna, utom dag tre. Då ökade upplevelsen och förekomsten av illamående och kräkning och hamnade på samma nivå som kontrollgruppen. Akupressur kunde användas som ett komplement till farmakologisk behandling för att kontrollera cytostatikarelaterat fördröjt illamående (Dibble et al., 2007; Roscoe et al., 2003). Däremot bekräftades inte akupressurens positiva effekt i en annan studie gjord av Roscoe et al. (2006), utan här visade resultatet att akupressur tillsammans med allmän omvårdnad inte alls minskade fördröjt illamående och intag av antiemetika. De patienter som trodde på att få effekt av akupressur upplevde mindre allvarligt akut och fördröjt illamående samt använde mindre antiemetika (Roscoe et al., 2003), än de patienter som inte trodde på det. Akupressur som komplement till allmän omvårdnad minskade akut illamående (Roscoe et al., 2006). I Dibble et al. (2007) studie framkom det ingen signifikant skillnad på fördröjt illamående mellan akupressurgruppen och placebogruppen. I Roscoe et al. (2003) studie visades akustimulationens effekt som komplementär behandlingsmetod. Färre män (16 %) med akustimulerande handledsband, jämfört med män i kontrollgruppen (50 %), kräktes i det akuta stadiet, och det akuta illamåendet var mindre i akustimulationsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Akustimulationens effekt beskräftas av ytterlige en studie. De patienter med akustimulerande handledsband rapporterade mindre illamående (Treish, Shord, Valgus, Harvey, Nagy, Stegal et al 2003) och upplevde endast hälften så mycket illamående och kräkning, som de i placebogruppen. Akustimulation minskade det fördröjda illamåendet, och andelen patienter som inte upplevde något fördröjt illamående över huvudtaget ökade. Förekomsten av kräkning var mindre hos patienter med akustimulerande handledsband (Treish et al., 2003). I två andra studier framkom det att akustimulerande handledsband inte lindrade fördröjt illamående. De patienter som fick akustimulation hade inte mindre fördröjt illamående än kontrollgruppen (Roscoe et al., 2003). Även Roscoe, Matteson, Morrow, Hickok, Bushunow, Griggs et al. (2005) studie visade att det fördröjda illamåendet inte minskade och att akustimulerande handledsband inte var ett effektivt komplement till antiemetika, oavsett om patienten trodde på dess effekt eller inte, för att lindra cytostatikarelaterat illamående och kräkning hos kvinnor med bröstcancer. I Roscoe et al. (2005) studie blev patienterna indelade i en grupp med aktiv 7

12 akustimulation, en grupp med låtsasstimulation och en tredje grupp som inte fick någon akustimulation. Alla deltagare fick antiemetika. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan de tre grupperna. Akupunktur Elektroakupunkturens effekt vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning hos kvinnor belystes i en studie av Choo, Kong, Lim, Gao, Chua och Leong (2006). Alla patienter i studien fick antiemetika, och elektroakupunkturen påbörjades 10 minuter före cytostatikabehandlingen och fortsatte i 20 minuter. Vid första cytostatikabehandlingen hade hälften av kvinnorna självskattat sin kräkning till grad tre eller fyra, på en skala mellan noll och fyra, där fyra anses vara jobbigast. Efter behandling med elektroakupunktur var det endast cirka en femtedel som upplevde kräkning som grad tre eller fyra. Mindre än hälften av patienterna kräktes inte efter elektroakupunkturen, och nästintill alla upplevde mindre illamående och kräkning. Elektroakupunktur halverade det genomsnittliga antalet kräkningstillfällen, från sju kräkningstillfällen per person till endast tre kräkningstillfällen per person. Choo et al. (2006) bekräftade att elektroakupunktur en bra komplementär behandlingsmetod till antiemetika, då det visade en signifikant minskning av illamående och kräkning. Däremot verkade inte vanlig akupunktur, som komplement till antiemetika, minska illamående och kräkning (Streitberger, Fredrich-Rust, Badenheuer, Unnebrink, Windeler, Goldschmidt et al., 2003), då illamående var mer förekommande i akupunkturgruppen (83 %) än i placebogruppen (67 %). Båda grupperna erhöll akupunktur respektive placeboakupunkur på P6 30 minuter före cytostatikabehandlingen och dagen efter, och alla fick antiemetika. I placebogruppen användes nålar som inte penetrerade huden. Ingen signifikant skillnad kunde heller ses gällande akut kräkning. För att undersöka om akupressur förlänger akupunkturens effekt (Melchart, Ihbe- Heffinger, Leps, von Schilling & Linde, 2006), gjordes en undersökning på 21 patienter. Resultatet visade att akupunktur kombinerat med akupressur på P6-punkten inte hade någon signifikant skillnad gällande upplevelsen av illamående och förekomst av kräkning. Däremot var nivån av illamående lika låg hos de som erhöll akupunktur och akupressur, och placebogruppen som trodde sig få korrekt behandling. Avslappning Avslappningsövningar så som progressiv muskelavslappningsteknik visade en signifikant minskning av förekomsten av illamående och kräkning (Campos de Carvalho, Martin & dos Santos, 2007; Yoo, Ahn, Kim & Han, 2005 ). I Campos de Carvalho et al. (2007) studie erhöll patienterna progressiv muskelavslappning tillsammans med andningsövningar i en avskild miljö med musik, där varje övning varade i 25 minuter. Antal timmar som illamåendet varade efter cytostatikabehandling minskades efter avslappning. Vidare ansåg Campos et al. (2007) att avslappningsövningar var en billig och lättanvänd metod för sjuksköterskan att praktisera för att minska cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Progressiv muskelavslappningsteknik (Yoo et al., 2005) tillsammans med suggestionsterapi var inte effektiv från första början. Däremot minskade patienternas illamående och kräkning efter femte respektive sjätte avslappningstillfället. Vid varje tillfälle påbörjades den 8

13 progressiva muskelavslappningen och suggestionsterapin en timme innan cytostatikabehandlingarna. Under dag tre var skillnaden mellan avslappningsgruppen och kontrollgruppen lägre, gällande kräkning, än vad den var under dag ett-två och respektive fyra-sex. En grupp patienter fick 20 minuters taktil massage under sin cytostatikabehandling (Billhult, Bergbom och Stener-Victorin, 2007). Massagen upprepades vid fem tillfällen och patienterna fick själva välja mellan ben/fotmassage eller arm/handmassage. Antiemetika erhölls upptill massagen. Studien visade att massage minskade cytostatikarelaterat illamående hos kvinnor med bröstcancer. En annan sorts avslappningsövning är yoga (Raghavendra, Nagarathna, Nagendra, Gopinath, Srinath, Ravi et al., 2007) som tillsammans med antiemetika också visade sig minska förekomsten och varaktigheten av cytostatikarelaterat illamående. Yogan bestod av andningsövningar, meditation samt avslappning tillsammans med suggetionsterapi och utfördes 30 minuter före cytostatikabehandling. Yoga hade inte någon direkt påverkan av förekomst eller varaktighet av kräkning, men det var ändå signifikant lägre i yogagruppen än i kontrollgruppen. Diskussion Metoddiskussion Artikelsökning gjordes i Cinahl och PubMed, vilka är databaser som anses relevanta för sjuksköterskans profession. Sökord diskuterades fram efter val av ämne och syfte. I alla sökkombinationer ingick sökorden nausea och vomiting vilket kan ses som en styrka då endast de komplementära behandlingsmetoder som kan förebygga och lindra illamående och kräkning uppkom. I Cinahl gjordes försök att begränsa sökningen ytterligare för att endast få fram studier som motsvarade litteraturstudiens syfte, troligtvis blev sökningen för smal då inga träffar uppkom. Vid tre sökningar, varav en i Cinahl och två i PubMed, framkom endast studier som redan uppkommit vid tidigare sökningar, trots olika kombinationer. Det kan bero på att relevanta sökord redan används och en grundlig genomsökning i databaserna gjorts, vilket kan ses som en styrka. Svårigheter fanns med att många reviewartiklar uppkom vid sökningarna, vilket gav ett missvisande träffantal i sökhistorien. Efter att ha läst igenom alla utvalda abstrakt kändes det som att sökningen var tillräcklig. Sedan valdes mer än hälften bort då de inte uppnådde kriterierna. Samtliga studier lästes av båda författarna till föreliggande litteraturstudie, vilket kan som en fördel då bedömningen underlättades, på grund av att båda var insatta i alla studier. Under rubriken avslappning var det svårt att jämföra de olika metoderna, då det endast framkom en till två artiklar om varje metod. Om det hade gjorts ytterligare sökningar med mer specifik inriktning på till exempel massage, hade troligtvis resultatet sett annorlunda ut. Det kan ändå ses som en styrka att det inte gjordes några specifika sökningar, då sökningarna inte hade blivit systematiska. De manuella sökningarna gav oss tre studier som stärkt resultatet i föreliggande litteraturstudie. Samtliga studier i litteraturstudien är från de senaste fem åren vilket ger styrka då endast aktuell forskning ligger till grund för studiens resultat. 9

14 Syftet var från början att ta reda på behandlingsmetoder vid illamående och kräkning vid flera tillstånd. För att inte litteraturstudien skulle bli för bred och få ett spretigt resultat begränsades studien till att endast koncentrera sig på cytostatikarelaterat illamående och kräkning hos vuxna cancerpatienter. Därmed underlättades sökningarna och resultatet blev sammanhängande. Resultatet bestod av 14 kvantitativa studier. En fråga är om det verkligen går att mäta en subjektiv upplevelse, som illamående, genom en kvantitativ metod. Mätinstrument kan vara begränsade då patienter inte själva kan välja vilka ord som ska uttrycka deras upplevelser av illamående och kräkning. Då alla studier var kvantitativa var det lättare att jämföra dem med varandra, vilket ses som en styrka. Resultatdiskussion Studiernas vetenskapliga kvalitet var mycket god eftersom samtliga graderades till grad I utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Granskningen av studierna gjorde två gånger för att verkligen vara säkra på dess vetenskapliga grad. Studierna hade tydliga syften, de flesta hade lågt bortfall och resultaten var välskrivna. Då alla graderades till grad I ger det litteraturstudien en hög vetenskaplig kvalitet. De utvalda studierna var gjorda i åtta olika länder, vilket kan ses som en styrka då resultatet visar en stor bredd. I de 14 studier som analyserats framkom olika komplementära behandlingsmetoder som talar både för och emot användningen vid cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Antal deltagare varierade i studierna, 12 studier hade efter bortfall mellan 21 och 96 deltagare, en studie hade 124 och en hade 700 deltagare. Resultatet hade möjligen sett annorlunda ut om deltagarna hade varit fler. Fler deltagare i studierna hade tydligare kunnat visa metodernas effekt. Av studierna var en gjord i Brasilien, en i Indien, en i Sverige, en i Singapore, en i Storbritannien, två i Tyskland, två i Korea och fem i USA. Det är intressant att forskningen om komplementära behandlingsmetoder är så spridd över så många länder. Vilken är den drivande kraften bakom forskningen? Troligtvis beror drivkraften på befolkningens attityder till komplementära behandlingsmetoder eller så beror det på samhällets tillgång till kunskap och information. Det framkom ingen svensk studie om akupressur och/eller akupunktur, däremot om taktil massage som redan är en etablerad behandlingsmetod. Det känns som att komplementära behandlingsmetoder inte är så etablerat i Sverige, kanske på grund av att svenskar oftast nöjer sig med det som finns och inte vill vara annorlunda. I Sverige kan patienter själva påverka och välja sina behandlingsmetoder. För att patienterna ska kunna välja måste de veta vilka benhandlingsmetoder som finns, och därmed måste personalen ha kunskap om de komplementära behandlingsmetoderna för att kunna informera och upplysa patienterna om dem. Hade efterfrågan och mer evidens funnits om komplementära behandlingsmetoder, hade antagligen användandet inom området ökat. Med mer evidens ökar troligtvis tillgång till komplementära behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården. Internationella Världshälsoorganisationen (WHO, 2002) anser att tillgången av icke-farmakologiska metoder ska öka. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta 10

15 utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS 1998:531). För att sjuksköterskor ska kunna följa Internationella Världshälsoorganisationens riktlinjer behövs mer forskning. Flera studier talar för akupressurens positiva effekt mot cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Roscoe et al. (2003) och Roscoe et al. (2006) ansåg att akupressur minskade det akuta illamåendet och Dibble et al. (2007), Roscoe et al. (2003) och Shin et al. (2004) tyckte att det var en bra komplementär behandlingsmetod för att även lindra fördröjt illamående och kräkning. Det är svårt att avgöra vad det beror på att vissa studier säger att akupressur har effekt vid akut illamående och kräkning, medan andra säger att metoden endast lindrar den fördröjda fasen. Det kan antas att det tar ett tag för akupressuren att ge effekt och därför hinner inte akut illamående och kräkning förebyggas. I de fall akut illamående och kräkning lyckas förebyggas kan det bero på att de patienterna har en lägre intensitet av illamåendet. Akupressur är en behandlingsmetod som kan utföras av sjuksköterskan eller av patienten själv (Collins & Thomas, 2004). En del studier talar emot akupressurens effekt eller antyder att om en minskning av illamående sker så beror det på en inbillad effekt. Roscoe et al. (2006) studie visade att akupressur inte hade någon effekt vid fördröjt illamående. I studien minskade istället det akuta illamåendet vilket Roscoe et al. (2006) trodde berodde på patientens inställning till metoden. Även Dibble et al. (2007) tar upp betydelsen av tron på akupressurens effekt. De patienter som fick akupressur visade sig få samma effekt på fördröjt illamående som placebogruppen. Patienter som trodde på akupressurens effekt fick mindre akut och fördröjt illamående (Roscoe et al., 2003), samt använde mindre mängd antiemetika. Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att det inte har någon betydelse om det är en inbillad effekt eller inte, huvudsaken är att patientens illamående och kräkning minskar. Att lindra illamående och kräkning med hjälp av akustimulation visade sig ha en bra effekt både i den akuta (Roscoe et al., 2003) och fördröjda fasen (Treish et al., 2003). Däremot ansåg Roscoe et al. (2003) och Roscoe et al. (2005) att akustimulation inte minskade fördröjt illamående oavsett om patienten trodde på dess effekt eller inte. Enbart allmän omvårdnad var bättre på att lindra illamående (Roscoe et al., 2006) än vad akustimulation tillsammans med allmän omvårdnad var. Författarna i studierna beskriver inte vad den allmänna omvårdnaden innebär, vilket är konstigt. Det vi i Sverige definierar som allmän omvårdnad, betyder troligtvis inte samma sak i andra länder. Däremot är allmän omvårdnad en viktig del av behandlingarna och får inte glömmas bort. Sammanfattningsvis har akustimulation ingen övertygande effekt, vilket tyder på att mer forskning om behandlingsmetoden behövs. Vid akustimulation förses akupressur med elektricitet (Hawthorn, 1998). Elektroakupunktur har visat sig ha betydligt bättre effekt än akustimulation, men i båda behandlingsmetoderna förekommer ström. Antagligen behövs huden penetreras för att strömmen ska ha någon effekt. Akupunktur är en behandlingsform där nålar penetrerar huden (Hawthorn, 1998). Att bli stucken med nålar kan skapa en oro hos patienten, då patienten bekymrar sig över om det ska göra ont eller inte. Oron kan leda till att patienten inte känner sig trygg och illamåendet kan därmed bli värre och leda till kräkning. Hawthorn (1998) bekräftar att oro och ångest kan vara en bidragande orsak till kräkning. Choo et al. (2006) rekommenderade elektroakupunktur som en komplementär behandlingsmetod till antiemetika, eftersom illamående och kräkning minskade. Akupunktur (Streitberger et 11

16 al. 2003) visade sig inte ha någon effekt på illamående och kräkning, där placebogruppen upplevde mindre illamående och kräkning. Vad är det som gör att elektroakupunktur verkar fungera bättre än akupunktur? Vid förebyggandet av illamående och kräkning används nålar som stimulerar P6-punkten. Vid elektroakupunktur (Hawthorn 1998) stimuleras samma punkt, men nålarna förses då med svag ström. Strömmen tillför antagligen något som inte enbart nålar kan göra. Avslappningsövningar i form av taktil massage (Billhult et al., 2007), yoga (Raghavendra et al., 2007) och progressiv muskelavslappning (Campos de Carvalho et al., 2007; Yoo et al., 2005) visade sig minska illamående och kräkning. Progressiv muskelavslappning tillsammans med suggestionsterapi minskade illamående och kräkning (Yoo et al., 2005). Det bekräftades av ytterligare en studie (Molassiotis, Yung, Yam, Chan & Mok, 2002) som visade att progressiv muskelavslappning tillsammans med suggestionsterapi är ett alternativ till antiemetika för att kontrollera akut och fördröjt cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Molassiotis et al. (2002) menade att progressiv muskelavslappning är en lättlärd metod som sjuksköterskan själv kan utföra på patienten och Campos de Carvalho et al. (2007) menade att avslappning är en billig och lättanvänd metod. Det är förvånande att sjusköterskorna inte använder sig av progressiv muskelavslappning, fastän forskning säger att det är en billig och lättanvänd metod. Varje avdelning och klinik skulle kunna få besök av en föreläsare som berättar om och demonstrerar hur de olika avslappningsövningarna går till. Då kanske sjuksköterskorna får inspiration och nyfikenhet till att vilja utöva det själva på patienterna. Ibland krävs det att någon utifrån kommer och öppnar ögonen på sjuksköterskorna, då det är väldigt lätt att fastna i gamla vanor. Är sjuksköterskan medveten om impulserna kan sjuksköterskan redan i ett tidigt stadie använda sig av komplementära behandlingsmetoder för att lindra och/eller förebygga förloppet. Det här bekräftas av Valand et al. (2002) som anser att sjuksköterskan ska ha kunskap om hur olika impulser kan utlösa illamåendet. Om sjuksköterskan använder sig av effektiva komplementära behandlingsmetoder kan intag av antiemetika minskar, vilket leder till att biverkningar och kostnader minskar för hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis framgår det att cytostatikarelaterat illamående och kräkning fortfarande är ett vanligt förekommande problem. Varför sker det ingen förändring, trots att Hawthorn (1998) nämner att det har blivit mer acceptabelt att använda sig av komplementära behandlingsmetoder? Den största orsaken är antagligen bristen på tillräcklig evidens, men det kan också bero på brist på kunskap och/eller engagemang, eller en del sjuksköterskor kanske anser att det är tidskrävande. I det långa loppet skulle sjuksköterskan nog tjäna på att försöka förebygga illamående och kräkning genom alla tänkbara alternativ. Konklusion Resultatet visade att det finns vetenskapligt stöd för att ett antal komplementära behandlingsmetoder har en positiv effekt på förebyggandet av cytostatikarelaterat illamående och kräkning. Akupressur verkar vara den metod som är effektivast, men även akustimulation, elektroakupunktur och avslappning reducerar biverkningarna. Något som påverkar de komplementära behandlingsmetodernas effekt är om patienten i 12

17 fråga tror på behandlingen eller inte. Patienter som inte erhållit behandling på korrekt sätt, men trott på dess effekt, visade sig ändå uppleva mindre illamående och kräkning. Resultatet visar också att vissa komplementära behandlingsmetoder inte verkar mot alla de olika faserna av illamående. En del har inte effekt i den akuta fasen, men fungerar däremot i den fördröjda. Komplementära behandlingsmetoder är ett bra komplement till antiemetika och allmän omvårdnad. Implikation Det behövs mer forskning om de komplementära behandlingsmetoderna. Forskning visar om metoderna är pålitliga eller inte, och evidens är nödvändigt då sjuksköterskans arbete måste vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Visar det sig vara effektivt blir det mer acceptabelt att använda ute i vården. Mer forskning om den svenska sjuksköterskans inställning till användandet av komplementära behandlingsmetoder hade varit intressant, på grund av att det svenska synsättet troligtvis skiljer sig från övriga länder. Redan under sjuksköterskeutbildningen bör studenterna bli medvetna om fler specifika komplementära behandlingsmetoder. Eftersom cytostatikarelaterat illamående och kräkning är så vanligt, är det något sjuksköterskor behöver mer kunskap om. Då det finns möjlighet att läsa enskilda kurser under sjuksköterskeutbildningen, som till exempel smärta, borde ett alternativ vara en illamåendekurs. Akupressur och taktil massage är exempel på behandlingsmetoder som sjuksköterskor kan utföra direkt utan specifika redskap. Lyckas sjuksköterskan lindra patientens illamående och/eller kräkning, vinner inte bara patienten på det utan det blir också mindre kostnader för sjukvården. 13

18 Referenser Almås, H. & Berntzen, H. (2002). Allmän postoperativ och posttraumatisk omvårdnad. Ingår i H. Almås, (red.), Klinisk omvårdnad. Del 1. (s. 206). Stockholm: Liber AB. * Billhult, A., Bergbom, I., & Stener-Victorin, E. (2007). Massage relieves nausea in women with breast cancer who are undergoing chemotherapy [Electronic version]. The Journal of Alternative and Complementary medicine, 13(1), Hämtad från databasen PubMed. * Campos de Carvalho, E., Martins, F. T., & dos Santos, C. B. (2007). A pilot study of a relaxation technique for management of nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy [Electronic version]. Cancer Nursing, 30(2), Hämtad från databasen Cinahl. Cancerfonden. (2007a). Vanliga frågor om cancer. Hämtad från aspx?full=1 Cancerfonden. (2007b). Om cytostatikabehandling. Hämtad från abehandling_ pdf Cancerfonden & Socialstyrelsen. (2005). Cancer i siffror. Populärvetenskapliga fakta om cancer- dess förekomst, bot och dödlighet. Hämtad från F1394A80694B/8233/rev_ pdf Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad- ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Hämtad från Carlsson, P., & Falkenberg, T. (2007). Integrativ vård med konventionella, alternativa och komplementära metoder. Stockholm: Gothia förlag. * Choo, S-P., Kong, K-H., Lim, W-T., Gao, F., Chua, K., & Leong, S-S. (2006). Electroacupuncture for refractory acute emesis caused by chemotherapy [Electronic version]. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 12(10), Hämtad från databasen Cinahl. Collins, K. B., & Thomas, D. J. (2004). Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 16(2), Hämtad från databasen PubMed. Cunningham, R., Hu, H., & Chen, Y-T. (2006). Effects of acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting on quality of life in women with breast cancer [Electronic version]. Oncology Nursing Forum, 33(2), 464. Hämtad från databasen Cinahl.

19 * Dibble, S. L., Luce, J., Coopper, B. A., Israel, J., Cohen, M., Nussey, B., et al. (2007). Acupressure for chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized clinical trial [Electronic version]. Oncology Nursing Forum, 34(4), Hämtad från databasen Cinahl. Effective interventions for CINV: NCCN antiemesis clinical practice guidlines in oncology. (2004). ONS News, 19(9), Hämtad från databasen PubMed. Friberg, F. (red.). (2006). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Grunberg, S. M., Deuson, R. R., Mavros, P., Geling, O., Hansen, M., Cruciani, G., et al. (2004). Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis after modern antiemetics [Electronic version]. American Cancer Society, 100 (10), Hämtad från databasen PubMed. Haug, E., Sand, O., Sjaastad, Ø. V., & Toverud, K. C. (1993). Matspjälkningsapparaten. Ingår i E. Haug, O. Sand, Ø. V. Sjaastad, & K. C. Toverud (red.), Människans fysiologi. (s.383). (B. A. Svensson & G. Bjerneroth, övers.). Stockholm: Liber AB. Hawthorn, J. (1998). Illamående och kräkningar. (B. Lindqvist, övers.) Lund: Studentlitteratur. Kautto, M., & Westergaard, A. (2003). Omvårdnad vid maligna sjukdomar. Ingår I M. Hassan, & P. Ljungman, Cytostatika (s ). Stockholm: Liber AB. Klein, J., & Griffiths, P. (2004). Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy. British Journal of Community Nursing, 9 (9), Hämtad från databasen PubMed. Lindström, E. (2004). Tumörer. Ingår i P. Norlén, E. Lindström, R. Gagnemo Persson, Basal farmakologi (s ). Stockholm: Liber AB. Mathisen, J. (2005). Livets slut. Ingår i N. Jahren Kristoffersen, F. Nortvedt, & E-A. Skaug (red.), Grundläggande omvårdnad. Del 3 (s ). (I. Bolinder, K. Grönvall & K. Olsson, övers.). Stockholm: Liber AB. * Melchart, D., Ihbe-Heffinger, A., Leps, B., von Schilling, C., & Linde, K. (2006). Acupuncture and acupressure for the prevention of chemotherapy-induced nausea a randomised cross-over pilot study [Electronic version]. Support Care Cancer, 14, Hämtad från databasen PubMed. Miller, J.M., & Stark, M. A. (2004). Health Care Professionals Perceptions of Rightsided Positioning as a Complementary Therapy for Postoperative Nausea and Vomiting. Hämtad från

20 * Molassiotis, A., Helin, A. M., Dabbour, R., & Hummerston, S. (2007). The effects of P6 acupressure in the prophylaxis of chemotherapy-related nausea and vomiting in cancer patients [Electronic version]. Complementary Therapies in Medicine, 15, Hämtad från databasen PubMed. Molassiotis, A., Saunders, M. P., Valle, J., Wilson, G., Lorigan, P., & Wardley, A., et al. (2008). A prospective observational study of chemotherapy-related nausea and vomiting in routine practice in a UK cancer centre [Electronic version]. Support Care Cancer, 16, Hämtad från databasen PubMed. Molassiotis, A., Yung, H. P., Yam, B. M., Chan, F. Y., & Mok, T. S. (2002). The effectiveness of progressive muscle relaxation training in managing chemotherapyinduced nausea and vomiting in Chinese breast cancer patients: a randomised controlled trial. Support Care Cancer, 10, Hämtad från databasen PubMed. National Cancer Institute. (2005). Thinking about complementary and alternative medicine. Hämtad från CAM/page4 Nationalencyklopedin (2008a). Hämtad från Nationalencyklopedin (2008b). Hämtad från Norlén, P. (2004). Mag-tarmkanalen. Ingår i P. Norlén, E. Lindström, R. Gagnemo Persson, Basal farmakologi (s.227). Stockholm: Liber AB. Purl, S., Stark, J.J., Ketterl, P., & Claussen, A. (2007). Nursing opportunities for improving prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) through evidence-based prophylaxis: evaluation of provider perceptions and participant outcomes [Electronic version]. Oncology Nursing Forum, 34(2), 574. Hämtad från databasen Cinahl. * Raghavendra, R. M., Nagarathna, R., Nagendra, H. R., Gopinath, K. S., Srinath, B. S., Ravi, B. D., et al. (2007). Effects of an integrated yoga programme on chemotherapy-induced nausea and emesis in breast cancer patients [Electronic version]. European Journal of Cancer Care, 16, Hämtad från databasen PubMed. * Roscoe, J.A., Jean-Pierre, P., Morrow, G.R., Hickok, J.T., Issell, B., Wade, J.L., et al. (2006). Exploratory analysis of the usefulness of acupressure bands when severe chemotherapy-related nausea is expected. Journal of the Society for Integrative Oncology, 4(1), Hämtad från databasen PubMed. * Roscoe, J. A., Matteson, S. E., Morrow, G. R., Hickok, J. T., Bushunow, P., Griggs, J., et al. (2005). Acustimulation wrist bands are not effective for the control of chemotherapy-induced nausea in women with breast cancer [Electronic version]. Journal of Pain and Symptoms Management, 29(4), Hämtad