Innehåll. 2 Om Auricula 10

Transkript

1

2 1 Innehåll 1 AURICULA Årsrapport Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Nyckelvariabler inom Förmaksflimmerregistret Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Hur är Auricula uppbyggt? Om Auricula 10 3 AURICULA-Årsrapport Täckningsgrad och årsvolym Viktigaste variabler Inrapportering Återkoppling Förbättringsresultat AURICULA - Atrialt flimmerregister årsrapport Bakgrund Antal registreringar Könsfördelning Ålder < 75 år respektive 75 år Typ av förmaksflimmer Fördelning enligt CHADS 2 score Trender över tid Förskrivning av blodförtunnade behandling ASA-behandling Antiarytmika/frekvensreglering Övriga läkemedel ACE/ARB och Statiner Undersökningar Ingrepp Livskvalitet 30 6 Hur skall registret användas framöver? 30 7 Auriculas förmaksflimmerregister 31 8 Sammanfattning AURICULA - Atrialt flimmerregister 31 9 AURICULA - Antikoagulationsregister årsrapport Antal patienter under behandling Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel Åldersfördelning Åldersfördelning uppdelat på kön Åldersfördelning uppdelat på medicintyp

3 2 9.6 Behandlingsår uppdelat på medicintyp Fördelning av huvudindikationer Fördelning av huvudindikationer över tid Behandling vid förmaksflimmer Behandling vid klaffsjukdom Behandling vid venös trombossjukdom Övriga indikationer Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på huvudindikation TTR för PK(INR) , (Data ojusterad) TTR för PK(INR) , (Data justerad) TTR för PK(INR) , fördelat på ålderskategorier (Data justerad) TTR för PK(INR) , fördelat på huvudindikationer (Data justerad) TTR för PK(INR) , fördelat på kön (Data justerad) Fördelning av alla PK(INR) prov under Sammanfattning AURICULA - Antikoagulationsregister Stort Tack alla deltagande enheter! 60

4 3 Figurer 1 Kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering Auriculas uppbyggnad Landsting som använder någon del av Auricula systemet Inklusionstakt Könsfördelning Auricula vs Sverige Ålder Auricula vs Sverige Typ av flimmer i Auricula respektive den nationella flimmerpopulationen Komorbiditet i Auricula respektive den nationella populationen Typ av flimmer Behandling med perorala antikoagulantia före respektive efter registrering i Auricula Behandling med ASA före respektive efter registrering i Auricula CHADS 2 och Waran CHADS 2 och ASA Antiarytmika vid paroxysmala och persisterande flimmer Antiarytmika Medicinering med ACE hämmare/arb och statiner i Auriculapopulationen Genomförda undersökningar Elkonverteringar och ablationer Antal patienter under behandling Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel Fördelning av kön Åldersfördelning Åldersfördelning, behandling med traditionell medicin Åldersfördelning, behandling med ny oral antikoagulantia Åldersfördelning uppdelat på kön Åldersfördelning uppdelat på medicintyp Behandlingsår per medicintyp Fördelning av huvudindikationer Fördelning av huvudindikationer över tid Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på huvudindikation Tid inom terapeutiskt intervall TTR för PK(INR) (Data justerad) TTR över tid TTR för PK(INR) fördelat på ålderskategorier (Data justerad) TTR för PK(INR) fördelat på huvudindikationer (Data justerad) TTR för PK(INR) fördelat på kön (Data justerad) Fördelning av alla PK(INR) prov under

5 4 Länsbokstäver AB Stockholm AC Västerbotten BD Norrbotten C Uppsala D Södermanland E Östergötland F Jönköping G Kronoberg H Kalmar I Stockholm K Blekinge M Skåne N Halland O Västra Götaland S Värmland T Örebro U Västmanland W Dalarna X Gävleborg Y Västernorrland Z Jämtland

6 5 Arbetsgrupp förmaksflimmer 2014 Arbetsgrupp antikoagulation 2014 Ordf. Tord Juhlin, Malmö Arne Lindgren, Lund Ulla Walfridsson, Linköping Pär-Lennart Ågren, Falun Lisa Rander Guldstrand, Linköping Faris Al-Khalili, Stockholm Ordf. Peter Svensson, Malmö Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Camilla Nilsson, Malmö Anders Själander, Sundsvall Stefan Thunberg, UCR Peter Svensson, Registerhållare och Antikoagulation registeransvarig Tord Juhlin, Atrialt flimmer registeransvarig Per Andersson, Hudiksvall Bert Andersson, Göteborg Christina Christersson, Uppsala Arne Lindgren, Lund Anders Själander, Sundsvall Ulla Walfridsson, Linköping Pär-Lennart Ågren, Falun Lisa Rander Guldstrand, Linköping Camilla Nilsson, Malmö Milos Kesek, Umeå Faris Al-Khalili, Stockholm Stefan Thunberg, Projektledare, UCR Ansvarig Utgivare: Peter Svensson, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Projektledare: Stefan Thunberg, UCR Uppsala c Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjuds utan tillstånd av UCR.

7 6 1 AURICULA Årsrapport 2014 AuriculA är ett Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och för patienter med Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering, oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för dosering av blodproppsförebyggande medicinering med perorala-vitamin K-antagonister (vanligen warfarin). Auricula består således av tre olika delar som kan samspela med varandra. I Sverige är förmaksflimmer den vanligast förekommande arytmin och finns hos ca 2.9% av befolkningen < 70 år och hos ca 8-10% av befolkningen > 70, dvs. ca personer. Idag tas ca 2 miljoner PK(INR)-prover som bas för lika många warfarinordinationer/år, där 1.5 miljoner tas på patienter med förmaksflimmer. Under senaste åren har nya orala antikoagulantia (NOAK) introducerats och även dessa följs upp i registret. Den omfattande och snabba utvecklingen av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer föranleder behovet av att kunna följa upp och utvärdera dessa. Samtidigt måste säkerheten hos befintliga metoder följas upp. Auricula kan tillmötesgå dessa behov. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala Kliniska Forsknings Centrum, nedan kallat UCR, och våren 2007 var Auricula klart för användning i pilotprojekt vid en rad sjukhus. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och högkvalitativa som möjligt. 1.1 Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna

8 7 bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Bl. a. genom att ge ett förbättrat stöd för styrning av behandlingen avseende såväl blodproppsförebyggande effekter som biverkningar av behandlingen. 1.2 Nyckelvariabler inom Förmaksflimmerregistret Demografiska data Datum och var patienten sökt vård (t.ex. distriktsläkare, antikoagulationsmottagning eller sluten vård) EKG Samtidig sjukdom/riskfaktorer (hypertoni, rökning, alkoholvanor, hyperlipidemi, diabetes mellitus, hjärtsvikt, genomgången hjärtklaffsoperation, hyperthyroidism, lever- lung- eller njursjukdomar, cancer eller demens) Procedurer (t.ex. ekokardiogram, arbetsprov, elkonvertering, elfysundersökning, ablation, pacemaker, arytmikirurgi, klaffoperation eller koronar revaskularisering) Kardiovaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, perifera embolier och blödningar) Läkemedelsbehandling (framför allt blodproppshämmande och rytmreglerande läkemedel samt annan hjärtmedicinering) Kroppsvikt och längd 1.3 Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Demografiska data Indikationer - Idag innehåller antikoagulationsregistret 38 olika indikationer fördelat över fem grupper. Alla indikationer är fördefinierade för att säkerställa jämförbar statistik En patients aktuella indikation och behandling är sammankopplade i en doseringsperiod. Auricula möjliggör genom detta upplägg uppföljningen av olika patientgrupper, baserat på aktuell indikation eller kombination av indikationer Time in Therapeutic Range (TTR). Anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten har legat inom terapeutiskt PK(INR) (2-3). TTR är ett kvalitetsmått som har betydelse för risken för retrombos/blödning

9 8 Komplikationer allvarliga och sjukhuskrävande komplikationer följs upp. Bridging/Nedtrappning Patienter som behandlas med antikoagulantia schemaläggs ibland för ingrepp som operation eller tandextraktioner. Auricula erbjuder hjälp att nå önskat PK(INR) inför ingreppen. Elkonvertering tid till elkonvertering. Nya orala antikoagulantia (NOAK) med bland annat kreatininkontroll och klinisk uppföljning. 1.4 Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning. Doseringsstödet är ett webbaserat beslutstöd för att ge stöd till sjukvårdspersonalen vid antikoagulantiabehandling i deras dagliga arbete med att dosera antikoagulantia till patienter. Genom att möjliggöra en överföring av data från doseringsstödet till kvalitetsregistret, framförallt antikoagulationsregistret, går det via Auricula att följa hur patienten svarar på behandlingen över tid. Förenklat, bygger doseringsstödet på sju steg som åskådliggörs i figur 1 nedan. PK(INR)-svar överförs automatiskt från t.ex. vårdgivarens laboratoriesvarssystem, efter genomförd analys (1-3). För patienter med ett PK(INR) målintervall om ger systemet ett automatiskt förslag för nästa dos baserat på patientens föregående dosering (4). Efter att den som doserar godkänt/ändrat doseringsförslaget (5) kan systemet skicka ett doseringsbrev till Patienten direkt genom Postens ebrev tjänst (6). Posten ansvarar för att skriva ut, kuvertera och distribuera brevet till patienten (7). Figur 1: Kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering

10 9 Via rapporter, som ligger on-line, är det möjligt för varje ansluten vårdenhet att kontinuerligt följa upp de egna behandlingsresultaten gentemot riket. Den samlade mängden data inom kvalitetsregistret erbjuder sedan användarna en möjlighet för analys och målinriktade förbättringsarbeten. Grundprincipen för uppföljning av warfarinpatienter med årskontroller och monitorering av behandlingens effekt och säkerhet har även applicerats på patienter med NOAK, förutom att Auricula även stödjer de kreatininkontroller som rekommenderas. 1.5 Hur är Auricula uppbyggt? Figur 2: Auriculas uppbyggnad

11 10 Bilden ovan, figur 2, visar hur Auricula är uppbyggt. Den åskådliggör de tre olika delarna av Auricula. Överst i bilden (1.) återfinns kvalitetsregistret Auricula, blå ruta, som utgör grunden för t.ex. denna årsrapport. Kvalitetsregistret består av förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Patienter som kommit i kontakt med vården och inte aktivt motsatt sig att vara en del av kvalitetsregistret kommer att bli inkluderade i någon eller båda dessa delar. Baserat på data från registret kommer publikationer, årsrapporter och online rapporter att finnas och skapas. Det finns även möjligheten för respektive enhet att själv exportera ut sin egen data för t.ex. egna analyser och lokala uppföljningar. 2 Om Auricula 2004 föddes idén till ett webbaserat kvalitetsregister för uppföljning av förmaksflimmer och antikoagulantiabehandling, oavsett indikation Auricula. Nyskapandet med idén var tanken att kunna skapa ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering som kan nyttjas av vården vid behandling av patienter och samtidigt kunna automatisera överföringen av data till kvalitetsregistret för de patienter som inte motsätter sig detta. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med kompetenscentrum UCR Under våren 2006 påbörjades det första kliniska bruket av Auricula i liten skala med syfte att utvärdera systemet. Våren 2007 påbörjades ett pilotprojekt, vid 15 sjukhus som anmält sitt intresse, för att använda systemet inför en kommande anslutning. Idag, 2015, används någon del av Auricula systemet vid 14 landsting och ett par privata vårdgivare. Ytterligare ett par intressenter har deklarerat sitt intresse att ansluta sig till denna skara. Av dessa har 11 landsting har valt att aktivt använda doseringsstödet i sin dagliga verksamhet för uppföljning och stöd i antikoagulantia behandling. De andra 3 landstingen har fortfarande valt att enbart delta i uppföljning av förmaksflimmer. Figur 3: Landsting som använder någon del av Auricula systemet

12 11 Auricula används idag både vid sjukhus och vårdcentraler. Av de 224 vårdenheterna som är anslutna är 62 sjukhusbaserade, 122 finns inom primärvården och 40 är privatenheter. Det finns data från knappt registrerade patienter. Registrets syfte är att bidra till bättre kvalitet i vården. Auricula stöds av Sveriges Kommuner och Landsting. Registret följer PUL och Patientdatalagen (2008:355) och gängse lagstiftning. I figur 3, symboliserar de grönfärgade områdena de landsting som idag använder någon del av Auricula systemet. De gul-orangefärgande motsvarar de landsting som visat/visar ett intresse för någon del av Auricula. Dalarna W Gävleborg X Halland N Jämtland Z Jönköping * F Kronoberg * G Region Skåne M Stockholms Län AB Uppsala Län C Västerbotten AC Västernorrland Y Västmanland U Örebro T Östergötland * E Centralt Personuppgiftsansvarig för det Nationella kvalitetsregistret Auricula Landstinget i Uppsala Län Box Uppsala Tabell 1: = Landsting som endast använder förmaksflimmer registret.

13 12 3 AURICULA-Årsrapport Täckningsgrad och årsvolym Målgrupperna är patienter med förmaksflimmer och patienter som medicineras med perorala vitamin K-antagonister (vanligen warfarin) oberoende av indikation. Idag finns knappt förmaksflimmerpatienter registrerade i Flimmer delen och över patienter i Antikoagulationsdelen. Över doseringar av warfarin finns registrerade och uppskattningen är att lite över ordinationer utförs per år. Totalt finns det idag i registret knappt unika patienter. Idag uppskattas över patienter lida av förmaksflimmer, av dessa finns registrerade i förmaksflimmerregistret medan det i antikoagulationsregistret återfinns nära patienter med förmaksflimmer som indikation ( ) patienter med indikation förmaksflimmer finns registrerade både i förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Totalt finns i Auricula strax över patienter med förmaksflimmer som indikation, vilket för denna patientgrupp skulle medföra en täckningsgrad på 30 %. 3.2 Viktigaste variabler För förmaksflimmerregistret tillhör - typ av flimmer, demografiska data, riskfaktorer för stroke, medicinering, interventioner och kardiovaskulära händelser de viktigaste variablerna. För antikoagulationsregistret är - demografiska data, observanda, relevant medicinering, PK(INR)-resultat, indikation för behandlingsperiod, komplikationsregistrering med bl.a. allvarliga blödningar och mortalitet relaterat till warfarin bland de viktigaste. 3.3 Inrapportering Inrapporteringen är webbaserad och sker direkt. För förmaksflimmer delen finns möjlighet att fylla i uppgifterna på ett formulär för senare registrering. Det finns även möjlighet att exportera och importera data till registret. 3.4 Återkoppling Enskilda sjukhus/vårdcentraler eller enheter kan on line få information angående t.ex. diagnostik, medicinsk behandling eller data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. I det dagliga arbetet ges ett tidsbesparande och kvalitetssäkrande stöd i arbetsprocesserna. Registret kommer att innehålla ett internt kvalitetssystem för att säkerställa kvaliteten på de data som samlas in och samtidigt möjliggöra en direkt återkoppling på plats.

14 13 En gång om året rapporteras en mer omfattande statistisk analys till alla deltagande sjukhus, vårdcentraler eller enheter. 3.5 Förbättringsresultat Nyttjandet av Auricula ökar stadigt sedan Nu registreras även nya orala antikoagulantia (NOAC) förutom warfarin. I dag finns totalt ca unika patienter i registret, varav knappt har en aktiv ordination av antikoagulantia. Ca 1000 patienter tillkommer i registret varje månad. Preliminära data från förmaksflimmerdelen antyder att warfarinbehandling fortfarande är särskilt underutnyttjat hos äldre och kvinnor med flera riskfaktorer för stroke. Doseringsstödet kommer markant att påverka sättet på vilket warfarinbehandlingar genomförs genom att avlasta de enheter som fullt ut nyttjar systemet. Målet är att registret skall bistå med nyckeltal för utvecklingen av verksamheterna, vården och kvalitetssäkra det dagliga arbetet med antikoagulantia. Under året har samkörningar gjorts med andra nationella hälsodataregister, vilket har lett till ny kunskap inom området med flera publicerade artiklar: 1. Wieloch M, Själander A, Frykman V, Rosenqvist M, Eriksson N, Svensson PJ. Anticoagulation control in Sweden. Reports of time in therapeutic range (TTR), major bleeding, and thromboembolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J. 2011; 32(18): Warfarinbehandling i Sverige är effektiv och säker 2. Jönsson KM, Wieloch M, Sterner G, Nyman U, Engström G, Svensson PJ, Glomerular filtration rate in patients with atrial fibrillation on warfarin treatment: a subgroup analysis from the AURICULA registry in Sweden Thrombosis Research 2011; 128: Editorial; Hoffman R, Brenner B. Anticoagulants and chronic kidney disease Thrombosis Research 2011; 128: Nedsatt njurfunktion vanligt hos patienter med förmaksflimmer 3. Smith JG, Wieloch M, Koul S, Braun OÖ, Lumsden J, Rydell E, Öhman J, Scherstén F, Svensson PJ, van der Pals J, Triple antithrombotic therapy following an acute coronary syndrome: Prevalence, outcomes and prognostic utility of the HAS-BLED score. EuroIntervention 2012; 8(6): Trippelbehandling med antikoagulantia visar på hög förekomst av blödningskomplikationer.

15 14 4. Dimberg I, Grzymala-Lubanski B, Hägerfelth A, Rosenqvist M, Svensson P, Själander A. Computerised assistance for warfarin dosage Effects on treatment quality. Eur J Inter Med 2012; 23(8); Dosering med Auricula som stöd är bättre än manuell dosering. 5. Grzymala-Lubanski B, Själander S, Renlund H, Svensson PJ, Själander A Computer aided warfarin dosing in the Swedish national quality registry AuriculA Algorithmic suggestions are performing better than manually changed doses.thromb Res 2013; 131(2): Doseringsalgoritmen i Auricula fungerar väl. 6. Wieloch M, Jönsson KM, Själander A, Lip GY, Eriksson N, Svensson Peter J.Estimated glomerular filtration rate is associated with major bleeding complications but not thromboembolic events, in patients taking warfarin. Thrombosis Research 2013 ; 131(6); Nedsatt njurfunktion är förknippad med ökad risk för blödningar hos patienter med orala antikoagulantia. 7. Bergman E, Smith J G, Wieloch M, Braun O, Svensson P J, J van der Pals Dabigatran in clinical practice one year experience at Skåne University Hospital. Thrombosis Research 2013; 132(2) Introduktion av NOAK har fungerat väl i Auricula. 8. Grzymala-Lubanski B, Labaf A, Englund E, Svensson PJ, Själander A. Mechanical heart valve prosthesis and warfarin - treatment quality and prognosis. Thrombosis Res 2014; 133(5): Warfarinets behandlingskvalitet är viktig vid mekanisk hjärtklaff. 9. Labaf A, Grzymala-Lubansk B, Stagmo M, Lövdahl S, Wieloch, M, Själander, A Svensson, PJ. Incidence of thromboembolism, major bleeding and mortality in patients with mechanical heart valves. Thromb Res 2014; 134(2), Ökad risk för komplikationer vid mekanisk hjärtklaff. 10. Labaf A, Carlwe M, Svensson PJ. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in clinical practice. A report from three centers in Sweden.Thromb. J. 2014; 12(1):29. Säker introduktion av NOAK visat med hjälp av Auricula 11. Braun O, Bico B, Chaudry U, Wagner H, Koul S, Tydén P, Scherstén F, Jovinge S, Svensson PJ. Smith G, van der Pals J. Concomitant use of warfarin and ticagrelor as an alternative to triple antithrombotic therapy after an acute coronary syndrome.thromb Res 2015; 135 (1): Det går lika bra med dubbel som trippelbehandling.

16 Sjögren V, Grzymala-Lubanski G, Renlund H, Friberg L, Lip GY, Svensson PJ, Själander A. Well managed warfarin can be as safe and effective as NOACs - report from the Swedish quality register Auricula. Thromb. Haemost Väl skött warfarin kan vara lika effektiv och säker behandling som NOAK 13. Mochalina,M, Juhlin T, Platonov P, Svensson PJ, Wieloch M. Concomitant use of dronedarone with dabigatran in patients with atrial fibrillation in clinical practice Accepted Thromb Res Antiarytmika och NOAK går bra att använda tillsammans om man gör det på ett klokt sätt 14. Björck F, Sandén P, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Warfarin treatment quality is consistently high in both anticoagulation clinics and primary care setting in Sweden Accepted in Throm Res Det går lika bra att sköta warfarinbehandlingen på hälsocentral jämfört som på antikoagulationsmottagningar 15. Labaf A, Grzymala-Lubanski B, Själander A, Svensson PJ, Stagmo M, Glomerular filtration rate and association to stroke, major bleeding and death in patients with mechanical heart valve prosthesis. American Heart Journal Njurfunktion har betydelse för risken för komplikationer vid mekanisk hjärtklaff och antikoagulantiabehandling. 16. Björck F, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Warfarin persistence in stroke patients with atrial fibrillation. Thromb Res Patienter med stroke kvarstår på sin antikoagulantiabehandling längre än man tidigare trott. Nedan följer en sammanställning av utvalda resultat från de patienter vars data hittills registrerats i AURICULA t.o.m , fördelade på Atrialt flimmer och Antikoagulationsregistrets data.

17 PRESENTERAD AV Tord Juhlin Atrialt flimmerregister årsrapport 2014

18 17 4 AURICULA - Atrialt flimmerregister årsrapport Bakgrund Sedan registret startade 2006 fram till slutet av 2014 har totalt patienter inkluderats från 64 deltagande centra. Detta motsvarar ca 7% av det totala antalet patienter som enligt det nationella patientregistret har fått diagnosen förmaksflimmer. Inklusionstakten under de senaste åren ligger kring ca 3000 patienter per år (figur 4) 4.2 Antal registreringar Figur 4: Inklusionstakt I denna årsrapport har vi velat belysa fyra frågeställningar: Hur pass representativt är registret avseende den svenska förmaksflimmerpopulationen? Ser vi några viktiga trender under de år som registret funnits? Möjlighet att skatta Livskvalitet? Hur skall registret användas framöver?

19 Könsfördelning Figur 5: Könsfördelning Auricula vs Sverige Är Auricula representativt för den svenska flimmerpopulationen? För närvarande uppskattas att det finns ca patienter med diagnosen förmaksflimmer. Till följd av stigande medelålder och ökat kliniskt intresse är det rimligt att denna siffra kommer att öka. Eftersom Auricula endast omfattar ca 7% av flimmerpopulationen är det viktigt att värdera hur pass representativa dessa patienter är jämfört med den svenska populationen. Vi har därför valt att jämföra demografiska data från Auricula med hela den kända svenska populationen. Som framgår av figur 5-7 karakteriseras Auriculapopulationen av högre förekomst av män, yngre medelålder, lägre grad av komorbiditet och en högre förekomst av persisterande förmaksflimmer. Man kan således konstatera att populationen ej är representativ för gruppen i sin helhet.

20 Ålder < 75 år respektive 75 år Figur 6: Ålder Auricula vs Sverige Figur 6 Åldersfördelning i Auricula respektive den nationella populationen.

21 Typ av förmaksflimmer Figur 7: Typ av flimmer i Auricula respektive den nationella flimmerpopulationen

22 Fördelning enligt CHADS 2 score Figur 8: Komorbiditet i Auricula respektive den nationella populationen 4.7 Trender över tid Typ av flimmer Som framgår av fig. 9 utgör patienter med diagnosen persisterande flimmer den enskilt största gruppen. Kroniskt flimmer utgör endast drygt 10% av patienterna. Denna trend är oförändrad över tid och bekräftar således att det föreligger en klar underrapportering av patienter med kroniska flimmer.

23 22 Figur 9: Typ av flimmer Förskrivning av blodförtunnade behandling Under hela den tid som registret funnits ser man att förskrivning av blodförtunnade medicinering ökar i samband med att patienter registreras i Auricula ( fig. 10). Detta är glädjande och visar att registeranvändning i sig sannolikt bidrar till ett förbättrat omhändertagande av patienter med flimmer. På motsvarande sätt minskar också användandet av ASA ( fig. 11) vilket också är enligt gällande riktlinjer. Ca 80% av patienterna i Auricula får blodförtunnade behandling vilket skall jämföras med knappt 50% i den nationella populationen.

24 23 Ökar vi förskrivningen av AK? Figur 10: Behandling med perorala antikoagulantia före respektive efter registrering i Auricula.

25 ASA-behandling Minskar vi ASA? Figur 11: Behandling med ASA före respektive efter registrering i Auricula. Såsom framgår av figur 12 är förskrivningen av blodförtunnande behandling inverst korrelerad till graden av riskfaktorer för stroke, vilket innebär att de patienter som mest behöver behandling får det i lägst utsträckning. Samma fynd föreligger i den nationella populationen. På motsvarande sätt ses också att ASA förskrivs i ökande omfattning till patienter med hög förekomst av riksfaktorer (fig. 13).

26 25 Waran i relation till risk för stroke Figur 12: CHADS 2 och Waran ASA behandling i relation till risk för stroke Figur 13: CHADS 2 och ASA 4.10 Antiarytmika/frekvensreglering Betablockerare är den helt dominerande antiarytmiska/frekvensreglerande behandlingen hos Auriculapopulationen, ca 75%. Andelen patienter med betablockare ligger konstant över tid ( fig. 15). När

27 26 det gäller specifik antiarytmisk behandling ses en nedgång i användandet av sotalol (fig. 11) som har mer än halverats sedan start av Auricula. Detta är sannolikt en effekt av att sotalolets proarytmiska effekter mer har uppmärksammats. Användande av Flecainide ökar ngt och dronedarone används, sedan det introducerades 2009, hos ca 4-5% av patienterna (fig.15) Övriga läkemedel Användandet av ACE/ARB preparat och statiner har minskat över tid (fig. 16). Figur 14: Antiarytmika vid paroxysmala och persisterande flimmer

28 27 Figur 15: Antiarytmika Figur 15

29 ACE/ARB och Statiner Figur 16: Medicinering med ACE hämmare/arb och statiner i Auriculapopulationen 4.13 Undersökningar Ca 70% av patienterna genomgår ekokardiografiundersökning vilket är i linje med utfärdade riktlinjer (fig. 17).

30 29 Figur 17: Genomförda undersökningar Figur Ingrepp Andelen elkonverteringar har minskat med närmare 40% medan man ser en liten men tydlig ökning av antalet flimmerablationer (fig. 18). Flera publicerade studier har ifrågasatt värdet av elkonvertering f fa hos patienter med lindriga symtom, sannolikt är det dessa data som avspeglar sig i den minskande andelen elkonverteringar. Ca 10% av Auriculapopulation har genomgått ablation. Detta får anses vara en hög siffra vilken avspeglas ej i den nationella populationen där endast ca 2000 patienter årligen genomgår flimmerablation.

31 30 Figur 18: Elkonverteringar och ablationer Figur 18 5 Livskvalitet Det har under flera år framställts önskemål, bland annat från SKL, att registrering av livskvalitet skall ingå i de svenska kvalitetsregistren. En begränsning med de livskvalitet instrument som finns och varit validerade är att de inriktat sig på generella kardiella symtom och ej varit fokuserade på arytmibesvär. Helt nyligen har dock ett specifikt livskvalitetstinstrument ( ASTA) avsett för arytmipatienter utvecklats och vetenskapligt validerats av Ulla Walfridsson, Linköping. Instrumentet består av tre delar och innebär att patienten själv rapporterar symtom via formulär. Under har detta instrument använts i en pilotstudie med sikte på att definitivt kunna inkluderas i Auriculas registerdel under Hur skall registret användas framöver? Även om vi nu kan börja avläsa trender över tid, framstår det tydligt att Auricula har en låg täckningsgrad och dessutom inte utgör ett representativt urval av den svenska flimmerpopulationen. Detta innebär begränsningar när det gäller möjligheten i att för närvarande använda materialet i vetenskapliga sammanhang. Det kommer dessutom, med stor sannolikhet, att ta tid innan registret får en tillräcklig täckningsgrad. Dessutom finns det idag via det nationella patientregistret, folkbokföringsregistret och förskrivningsregistret möjlighet att få fram nästan alla data som finns i Auricula, men då för hela den svenska flimmerpopulationen. Endast uppgifter om genomförda undersökningar, njurfunktion, rökvanor, BMI och aktuellt EKG är unika för Auricula.

32 31 Styrgruppens gemensamma syn avseende ovanstående är därför att registerdelen tillsvidare skall användas som ett kvalitetsinstrument avsett för användare. Genom att rapportera till Auricula får man tillgång till flera värdefulla kvalitetsmått avseende de patienter man ansvarar för. Detta sker genom regelbunden återrapportering från registret till användarna. Variabler avseende användande av blodförtunnande behandling, även uppdelat på kön, ålder och riskfaktorer, typ av antiarytmikabehandling är exempel på kvalitetsvariabler som kan användas. 7 Auriculas förmaksflimmerregister Förmaksflimmerregistret i Auricula har under 2014 tagit fram en förenklad modul på ny IT-plattform i syfte att stimulera fler användare till registrering. Den nya modulen, Basmodulen, ersätter helt det befintliga förmaksflimmerregistret när den tas i drift under Systemet är utvecklat både som ett kvalitetsregister och ett CE-märkt verksamhetsstöd där endast de mest basala och relevanta data som kopplas till individer med förmaksflimmer efterfrågas. Utöver rapporter på demografiska data, typ av antikoagulantia och behandlingsnivå, kommer den nya modulen ge information om varför man eventuellt avstår behandling med antikoagulantia. Förhoppningen är att Auriculas förmaksflimmerregister genom att bli mer användarvänligt får en större spridning i vårdkedjan, med effekt på ökad följsamhet till gällande riktlinjer för förmaksflimmerpopulationen. 8 Sammanfattning AURICULA - Atrialt flimmerregister 1 Auriculas registerdel har låg täckningsgrad, 7%, och är f.n. ej representativt för den svenska flimmerpopulationen. Auriculapopulationen är yngre, friskare och har en överrepresentation av män. Detta avspeglar sannolikt att alla vårdnivåer inte nås med Auricula i nuläget. 2 Inklusion i Auricula innebär ett ökat användande av blodförtunnade medicinering vilket är positivt med tanke på att det föreligger en betydande underbehandling hos patienter med förmaksflimmer. 3 I Auriculapopulationen ses över tid en minskad användning av läkemedel med proarytmisk effekt. 4 Skattning av livskvalitet hos patienter med förmaksflimmer är under införande i Auricula. 5 Registerdelen i Auricula bör användas som ett kvalitetsinstrument för dess användare. Härigenom ges ökad möjlighet till en bättre kvalitetskontroll.

33 PRESENTERAD AV Peter Svensson och Anders Själander Antikoagulationsregister årsrapport 2014

34 33 9 AURICULA - Antikoagulationsregister årsrapport Antal patienter under behandling Figur 19: Antal patienter under behandling Antalet patienter som behandlas genom Auricula fortsätter att öka och vi har nu över aktiva patienter per Under 2014 uppskattas ökningstakten till ca 1000 nya patienter registrerade varje månad, figur 20 nedan åskådliggör tillflödet av data till registret. Antal unika patienter i antikoagulationsregistret vid årets slut var st.

35 Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel Figur 20: Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel

36 35 Figur 21 Fördelning av kön Figur 21: Fördelning av kön Andelen kvinnor under behandling håller i sig precis över 40 %.

37 Åldersfördelning Figur 22: Åldersfördelning Medianåldern fortsätter att ligga på kring 75 år. En stor andel patienter, ca 30 %, är 80 år eller äldre. Äldre patienter har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan av att förebygga tromboshändelser är störst hos dem. Den stora andelen äldre patienter som står på warfarin gör kvalitetsuppföljning av deras behandling ännu viktigare.

38 37 Behandling med anti vitamin K läkemedel (warfariner) Figur 23: Åldersfördelning, behandling med anti vitamin K läkemedel Median hos de som behandlas med warfarin är något högre, 76 år.

39 38 Behandling med ny oral antikoagulantia(noak) Figur 24: Åldersfördelning, behandling med ny oral antikoagulantia Nya orala antikoagulantia ges till en något yngre patientgrupp, medianålder 72 år.

40 Åldersfördelning uppdelat på kön Figur 25: Åldersfördelning uppdelat på kön Figuren ovan visar att kvinnor som behandlas generellt är äldre än männen, medianålder 78 år jämfört med männens 73 år. Medelålder 75.9 år för kvinnor, 72.2 år för män. De flesta patienter över 90 år som behandlas är kvinnor.

41 Åldersfördelning uppdelat på medicintyp Figur 26: Åldersfördelning uppdelat på medicintyp

42 Behandlingsår uppdelat på medicintyp Figur 27: Behandlingsår per medicintyp Figuren visar att nya orala antikoagulantia ökar. Under 2014 motsvarar NOAK ca 15% av alla behandlingsår.

43 Fördelning av huvudindikationer Bilden visar behandlade med anti vitamin K läkemedel och ny oral antikoagulantia. Figur 28: Fördelning av huvudindikationer Förmaksflimmer är den helt dominerande indikationen för antikoagulantiabehandling i Sverige.

44 Fördelning av huvudindikationer över tid Bilden visar behandlade med anti vitamin K läkemedel och ny oral antikoagulantia. Figur 29: Fördelning av huvudindikationer över tid Indikationerna har varit ganska stabila över tid, förutom en ökning av förmaksflimmer som orsak till antikoagulantiabehandling.

45 Behandling vid förmaksflimmer Behandling med anti vitamin K läkemedel Förmaksflimmer Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) FF primärprevention (I489) FF + Stroke/TIA (I489+I639) FF + Artäremboli (I489+I749) Total Behandling med nya orala antikoagulatia Förmaksflimmer Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) FF primärprevention (I489) FF + Stroke/TIA (I489+I639) FF + Artäremboli (I489+I749) Total Patienter med förmaksflimmer får NOAK eller AVK-läkemedel i motsvarande utsträckning både som primär och sekundär profylax.

46 Behandling vid klaffsjukdom Behandling med anti vitamin K läkemedel Klaffel Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Mekanisk mitralisklaff (I059+Z952) Mekanisk aortaklaff (I359+Z952) Mekanisk mitralis + aortaklaff (I059+I359+Z952) Biologisk klaffprotes (Z953) Klaffplastik (Z954) Mitralisstenos (I050) Tricuspidalis klaff (I079+Z952) Total Bland klaffar dominerar mekanisk aortaklaff helt. Behandling med nya orala antikoagulatia Klaffel Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Mekanisk mitralisklaff (I059+Z952) Mekanisk aortaklaff (I359+Z952) Mekanisk mitralis + aortaklaff (I059+I359+Z952) Biologisk klaffprotes (Z953) Klaffplastik (Z954) Mitralisstenos (I050) Tricuspidalis klaff (I079+Z952) Total Patienter med mekanisk klaff bör inte få nya orala antikoagulatia, ändå förekommer det.

47 Behandling vid venös trombossjukdom Behandling med anti vitamin K läkemedel Venös tromboembolism Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Bentrombos (I803) Bentrombos recidiv (I803) Lungemboli (I269) Lungemboli recidiv (I269) Bentrombos + Lungemboli (I803+I269) Armtrombos (I808) Portavenstrombos (I819) Mesenterialvenstrombos (K550) Sinustrombos (I676) Tromboflebit (I809) Trombos v. jugularis (I828) Subclavia trombos (I828) Vena Cava trombos (I822) Total Venös trombos i ben och lunga dominerar helt, övriga tromboser är sällsynta. Antalet patienter med warfarin pga venös tromboembolism har dock under 2014 börjat sjunka till förmån för nya orala antikoagulantia.

48 47 Behandling med nya orala antikoagulatia Venös tromboembolism Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Bentrombos (I803) Bentrombos recidiv (I803) Lungemboli (I269) Lungemboli recidiv (I269) Bentrombos + Lungemboli (I803+I269) Armtrombos (I808) Portavenstrombos (I819) Mesenterialvenstrombos (K550) Sinustrombos (I676) Tromboflebit (I809) Trombos v. jugularis (I828) Subclavia trombos (I828) Vena Cava trombos (I822) Total Patienter med NOAK ökar snabbt på denna indikation

49 Övriga indikationer Behandling med anti vitamin K läkemedel Övrigt Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Vänsterkammardysfunktion (Q234) Vänsterkammartromb (I513) Kardiomyopati (I429) Hjärtinfarkt (I219) Pulmonell hypertension (P239B) Nefrotiskt syndrom (N049) Koagulationsrubbning (D686) Trombosprofylax (T455) Stroke (I639) TIA (I639) Artäremboli (I749) Kärlrekonstruktion (Z959) Carotisstenos (I669) Artärtrombos (I749) Kardiell emboliprofylax (T455) Övrig Barnspecifik indikation Total Sju procent av alla warfarinbehandlade patienter har indikationen övrigt, där huvuddelen har warfarin pga. stroke eller TIA. Här är det vetenskapliga stödet för behandlingen lågt, varför det är bra att denna patientgrupp är liten.

50 49 Behandling med nya orala antikoagulatia Övrigt Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Vänsterkammardysfunktion (Q234) Vänsterkammartromb (I513) Kardiomyopati (I429) Hjärtinfarkt (I219) Pulmonell hypertension (P239B) Nefrotiskt syndrom (N049) Koagulationsrubbning (D686) Trombosprofylax (T455) Stroke (I639) TIA (I639) Artäremboli (I749) Kärlrekonstruktion (Z959) Carotisstenos (I669) Artärtrombos (I749) Kardiell emboliprofylax (T455) Övrig Barnspecifik indikation Total Nya orala antikoagulantia ges även till patienter med andra indikationer för behandling än de som har studerats.

51 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Figur 30: Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Dosen varierar starkt beroende på ålder, där personer över 80 års ålder kräver betydligt mindre warfarindoser för att nå terapeutisk nivå. Kvinnorna i registret är äldre än männen vilket kan förklara den lägre medeldosen.

52 Medeldos uppdelat på huvudindikation Figur 31: Medeldos uppdelat på huvudindikation Patienter med förmaksflimmer kräver något lägre warfarin-dos än övriga patientgrupper, sannolikt pga. en högre medelålder i den patientgruppen.

53 TTR för PK(INR) , (Data ojusterad) Figur 32: Tid inom terapeutiskt intervall 2014 Time in Therapeutic Range (TTR) vid mål PK(INR) för hela riket varierar mellan drygt 60 % till drygt 90 %, med ett medelvärde på 70.6% när man studerar hela populationen. Med ett utökat målområde för PK(INR) på blir TTR 83.0 %.

54 TTR för PK(INR) , (Data justerad) Figur 33: TTR för PK(INR) (Data justerad) Genom att endast ta med patienter som har målintervallet INR 2-3 samt ta bort inställningsperioden (4 veckor) när warfarinet insättes, får man ett TTR som avspeglar AK-mottagningens effektivitet att nå målvärdet. Medelvärdet för mål PK(INR) riket blir då 73.4%. Med ett utökat målområde för PK(INR) på blir TTR då 85.8%.

55 54 Figur 34: TTR över tid Föregående grafer har visat ett medelvärde av TTR först beräknat per patient, därefter medelvärde av TTR hos de patienter som ingår i varje centra. Denna graf visar medel TTR för alla patienter, oavsett centra och behandlingstid. Grafen visar att TTR är hög och stabil över tiden. Beräknat på detta sätt är TTR högre än vad som visas i föregående grafer. Detta beror på att patienter med kort behandlingstid (t.ex elkonvertering vid förmaksflimmer) har lägre TTR än de med lång erfarenhet av warfarin, varför TTR blir lägre när man räknar medel TTR per patient innan man räknar medel TTR per centra. TTR över hela gruppen som visas här är mycket hög, nära 80% och stabil över tiden.

56 TTR för PK(INR) , fördelat på ålderskategorier (Data justerad) Figur 35: TTR för PK(INR) fördelat på ålderskategorier (Data justerad) Ålder har inverkan på TTR. Även mycket gamla patienter verkar kunna sköta warfarinbehandlingen på ett bra sätt. Däremot har yngre patientgrupper, under 40 år, en tydligt sämre TTR.

57 TTR för PK(INR) , fördelat på huvudindikationer (Data justerad) Figur 36: TTR för PK(INR) fördelat på huvudindikationer (Data justerad) Lägst TTR ses i gruppen som behandlas med warfarin inför elkonvertering. Det är förväntat, främst då det är korta behandlingsperioder där patienterna inte hinner bli lika stabila i sitt PK(INR) värde som vid andra indikationer.

58 TTR för PK(INR) , fördelat på kön (Data justerad) Figur 37: TTR för PK(INR) fördelat på kön (Data justerad) Det är ingen skillnad i TTR mellan kvinnor och män.

59 Fördelning av alla PK(INR) prov under 2014 Figur 38: Fördelning av alla PK(INR) prov under 2014 Fördelning av samtliga prover i registret ( ). Av dessa är 0.90 % eller PK(INR) >= 5 medan 0.09 %, eller PK(INR) >= 8 vilket är mycket bra.

60 59 10 Sammanfattning AURICULA - Antikoagulationsregister I Auricula behandlas för närvarande, 2014, strax under patienter med warfarin. Den vanligaste indikationen är förmaksflimmer vilket är den indikation som ökar mest. 210 vårdcentraler och sjukhusmottagningar deltar för närvarande i Auricula och spridningen är över nästan hela landet. Under 2014 har andelen nya patienter i systemet ökat med ca 1000 patienter per månad. I Auricula finns idag ca 45 % av Sveriges patienter med oral antikoagulantia. 30 % av patienterna är över 80 år. TTR värdet ligger på 75 % samt höga INR värden dvs. PK(INR) > 8.0 är sällsynta. Detta ger en bild av en mycket god warfarinbehandling i Sverige med bl.a. TTR värden i en icke selekterad patientgrupp som är bättre än idag publicerade randomiserade kliniska prövningar. Hög TTR korrelerar mycket väl till klart lägre risk för både allvarliga blödningar och tromboshändelser, t.ex. stroke. Allt fler patienter i Auricula får idag nya orala antikoagulantia. Under 2014 utgör dessa ca 15 % av alla behandlingsår. Ett projekt pågår där dessa patienter jämförs med matchade kontroller som fått warfarin i stället. Ytterligare uppgifter om samsjuklighet och komplikationer som tromboser och blödningar hämtas genom samkörning med bl.a patientregistret och strokeregistret. Resultatet av denna samkörning planeras att återföras till de enheter som deltar i Auricula. Målet för Auricula 2015 är att uppnå en fortsatt ökad täckningsgrad i Sverige på över 60 % av patienter som står på orala antikoagulantia. Nya orala antikoagulantia som är under lansering kan även de följas upp genom registret. Komplikationsregistreringar används mer frekvent vilket gör att risken för blödningar och tromboser kan beräknas på enskilda enheter för jämförelse internt och med riket. Auriculas styrgrupp verkar för att andelen enheter som registrerar komplikationer skall öka. Peter Svensson

61 11 Stort Tack alla deltagande enheter! LD Kvarnsveden VC LD Leksand VC LD Ludvika Medicin LD Ludvika Norra VC LD Långshyttan VC LD Malung VC LD Mora Medicin LD Mora VC LD Norslund VC LD Orsa VC LD Rättvik VC LD Skogsbo VC LD Smedjebacken VC LD Solsidan VC LD Svärdsjö VC LD Sälen Lima VC LD Särna VC LD Säter VC LD Södra Dalarna VC LD Tisken VC LD Vårdcentral Läkarhuset Borlänge LD Älvdalen VC LJL Jönköping Kardiologen LTG Bollnäs medicin AK mottagning LTG Gävle AK mott LTG Gävleborg Kemlab LTG Hudiksvall AK mott LTG Sandviken AK mott LTG Söderhamn AK mott LTH Andersberg VC LTH Bäckagård VC LTH Centrum Laholm VC LTH Fjärås VC LTH Getinge VC LTH Hallandssjukhus Varberg AK mottagning LTH Halmstads sjukhus AKMOTT LTH Hertig Knut VC LTH Hylte VC LTH Hälsoringen Glänninge LTH Hälsoringen Knäred LTH Håstens VC LTH Klin Kem lab Halland BizTalk LTH Kungsbacka AK mott LTH Kungsbacka VC LTH Nyhem VC LTH Onsala VC LTH Oskarströms VC LTH Slöinge VC LTH Särö VC

62 Stort Tack alla deltagande enheter! (Forts...) KVL_ebrev Karlstad CSK kemlab Kungsörs vårdcentral LD Avesta Medicin LD Avesta VC LD Avestahälsan VC LD Britsarvet VC LD By VC LD Bäckaskog VC LD Domnarvet VC LD Engelbrekt VC LD Falu Hemsjukvård VC LD Falu VC LD Falun Cardiologiska kliniken LD Falun Medicin LD Gagnef VC LD Grangärde VC LD Grycksbo VC LD Grängesberg VC LD Hedemora VC LD Jakobsgårdarna VC LD Klin kem lab Falun LD Koppardalen VC LD Krylbo VC ARYTMI Arrythmia center Stockholm Achima Care Köpings VC Achima Care Sala VC Amadeuskliniken Halland Labb Amadeuskliniken Söndrum LTH CAPIO St Göran Hjärt Capio Citykliniken Halmstad Capio Familjeläkarna Falkenberg Capio Husläkarna Kungsbacka Capio Husläkarna Vallda Capio Sjukvård Halland labb Capio VC Västerås City Capio Vårdcentral Vallby DS Danderyd Hjärtkliniken Dr Göran Svensson Husläkarmottagning ERSTA sjukhus, Internmedicin FLM Kolbäck FLiL Familjeläkarna i Laholm Grindberga familjeläkarenhet Hjärt och kärlcentrum i Södertälje AB Husläkarna Varmbadhuset Varberg Hälsoringen Halland labb JLL Flexlab produktion JLL Svenstavik Hälsocentral JLL Östersund AVK mott