Version 3 1(15)

Transkript

1 Version 3 1(15) Inskrivning: Personuppgifter hämtas alltid från Västfolket av kvalitetssäkerhetsskäl. Detta för att minska risken för registrering av felaktiga uppgifter och dubbletter av journaler. Det är endast i undantagsfall som reservnummer får användas, förutom till asylsökande som inte har fyra sista siffror. Inskrivning måste göras i patientinformation (in/utskrivn.fliken) på alla barn med datajournal. Glömmer man detta kan man inte skriva i BHV-modulen. Barn som har pappersjournal får endast skrivas in i inskrivn.fliken, om man ska fortsätta dokumentera i en datajournal. Ska man fortsätta använda pappersjournalen registrerar man barnet för att kunna vårdvalsregistrera och använda diagnoskoder och även kunna göra bokningar i tidboken. Ska man skriva in ett barn för en kollega väljer man inskrivning i in/utskrivn.fliken och väljer kollegans signatur och klickar OK. OBS! Signera inte. Sen får kollegan signera själva inskrivningen med sin signatur när hon/han kommer tillbaks från ledighet. Att använda rätt signatur har betydelse för att kunna se hur många barn som är inskrivna resp. utskrivna hos resp. sjuksköt. Skulle ni få journalkopior från någon enhet som inte har vårt system är det viktigt när ni lägger upp en ny datajournal på barnet, att fylla i tidigare vaccinationer, amning och rökning för att få ut rätt årsstatistik. Skriv in barnet som vanligt och gör en datajournal. Skriv också i OBS! i patientinformation att det finns ex. journalkopior sen tidigare. Välj en kontakt när ni träffar barnet, kan vara mottagningsbesök eller övrigt (om ni inte träffar barnet på mottagningen). Mata sen in alla tidigare vaccinationer, (välj rätt datum för vaccinationerna), amning sen födelsen och hur länge, rökning fram till barnets ålder. Vaccinationer fylls i på alla barn som man lägger upp en ny datajournal på. Amning och rökning fylls i på de barn som vi kommer att räkna statistik på.

2 Version 3 2(15) Besöksregistrering i Medidoc: Från och med den 1/10-09 måste alla besök på BVC besöksregistreras på grund av vårdvalet. Detta görs på följande sätt: 1. Välj Anteckning i Medidoc 2. Välj Skriv 3. Välj Ny konsultation 4. Välj Anteckningstyp (finns en plocklista med olika professioner) 5. Välj Mall (VårdvalBHV). 6. Datum ligger förvalt dagens datum och sign. är den som är inloggad. 7. Kontrollera Enhet VIKTIGT! Blir med automatik den enhet som du valt i vårdenheter. 8. Fyll sedan i planerat eller oplanerat besök (vanligast med planerade besök). 9. Välj Besökstyp = Mottagning = MOTT, Hembesök = HEM, Övrigt utanför mottagning = UMOTT (t.ex. besök förskola) 10. Välj Specialmottagning som är BHV-mottagning = BHMOTT. Viktigt att klicka i BH-mottagning för att ekonomi ska kunna särskilja besök som sker på BVC 11. Gruppbesök eller Teambesök går att välja under övrigt 12. Välj spara inställningarna allt utom datum, tid och enhet sparas. Inställningarna gäller tills nästa gång du ändrar något och klickar på Spara inställningarna 13. Välj OK och signera = besöksregistreringen är klar När det gäller asylsökande är det viktigt att man väljer asylsökande i patientinformation under flik Namn och adress. Här finns en plocklista under Län/Kom där man kan välja asylsökande med LMA, 01. Sedan besöksregistrerar man på sin enhet enligt ovan.

3 Version 3 3(15) När det gäller skyddad identitet går man också in i patientinformation och väljer Namn och adress. Här finns i plocklistan under Län/Kom patient med skyddad adress. Sedan besöksregistrerar man på sin enhet enligt ovan. När det gäller utomlänspatienter välj Namn och adressfliken i patientinformation. Gå in i plocklistan under Län/Kom och välj det län där patienten är skriven. Sedan besöksregistrerar man på sin enhet. När det gäller patienter som kommer från utlandet välj Namn och adressfliken i patientinformation. Gå in i plocklistan under Län/Kom och välj utländsk medborgare EU med blankett om det är EUmedborgare. Är det en medborgare utanför EU väljer man det. Avgifthandboken kan ge vägledning i hur man gör med utländska medborgare. Nationalitet: Om mamma och pappa har olika nationaliteter och en av föräldrarna är svensk får barnet alltid svensk nationalitet. Om t.ex. mor är från Iran och far från Irak blir barnet statslös till dess att det framkommer vad som gäller i respektive lands lagar. Statistiska uppgifter: Efter inskrivning av statiska uppgifter låses inskrivningsfälten kl Ifyllda uppgifter kan inte ändras. Vid felskrivning kan endast ändringar ske av. Födelseuppgifter: Här måste vikt, längd och huvudomfång skrivas i samtidigt, det går inte att skriva in ex. längd senare. Föräldrauppgifter och neonatalperiod: Här kan icke ifyllda fält fyllas i senare, men redan ifyllda fällt kan inte ändras. Förekomst i släkten: Ifyllda X kan inte ändras men där det är markerat med O kan uppgiften kompletteras.

4 Version 3 4(15) Rökning och ökad risk: Ifylles med X om föräldrarna röker O om de inte röker. Viktigt att fylla i om barnet har ökad risk (i barnets omgivning) för tuberkulos och hepatit B. Ifyllda fält låses kl Nutrition Amning: Vid inmatning av uppgifter, tryck ny uppfödning + lägg till intervall, sen fyller du i vad barnet äter. Slutar man amma vid 5 mån skriver man ej ammad och i kommentar vilken bröstmjölks-ersättning som ges. Uppgift ej ammad fylls i fram till barnet är 12 månader. Enbart ammad: Markera AD-vitaminer. Skriv i kommentar att barnet får D-droppar. Delvis ammad: Vid tillfällig tillmatning exempelvis på BB skrivs i intervaller enligt följande: Barnet är fött Du skriver in barnet och ser att det fått tillägg resterande amning Enbart amning. Lägg till intervall Delvis ammad + kommentar: t.ex. BS1. Lägg till intervall Enbart amning. Inmatning av Nutrition i efterhand: En förälder kommer med barnet till er när barnet är 3½ månad gammal. Barnet fött 1/5-08. Vid första besöket på BVC den 12/5 fullammades barnet och då kan ni bara fylla i enbart ammad. Programmet köper då födelsedatum tills dagens datum. Vid nästa besök på BVC ex. 25/8 (alltså vi säger att detta är idag), det är ju ovanligt att man kommer så sällan med ett nyfött barn men ändå) berättar mamman att hon ammat enbart till och med den 30/7. Man väljer då Ny uppfödning, Lägg till intervall och välj enbart amning till 1 mån. ålder alltså ändra t.o.m-datum till 1/6-08. Sen väljer ni Lägg till intervall igen och kan då

5 Version 3 5(15) lägga in enbart amning + AD-droppar fram till den 30/7. Efter 30/7 ska det vara delvis amning och AD-droppar. Då gör ni så att ni tar Lägg till intervall igen och kan då lägga in från 31/7 delvis amning + AD fram till dagens datum. Skriver upp nedan i 4 steg. 1. 1/5-12/5 enbart ammande 2. 13/5-1/6 enbart ammande 3. 2/6-30/7 enbart ammande + AD 4. 31/7-25/8 delvis ammande + AD Ej ammad: Om barnet endast får tillägg ange vilken sort i kommentarrutan. Amningsproblem beskrivs i kommentarrutan. Normalkost: Beskriv måltidsordning, aptit, tillvänjning i kommentaren. Specialkost: Ange sort, exempelvis glutenfritt, laktosfattig i kommentaren. AD-vitamin: Skriv i kommentar D-droppar Annan: ex. vitamintillskott, Fe Status; Statusuppgifter fylls alltid i av den, som gjort en statusbedömning. Rutor för de delar som ej bedömts lämnas tomma. Både läkaren och sjuksköterskan använder sig av statusraden vid behov. Om det undersökta momentet är utan anmärkning markeras med 0. Varje avvikelse markeras med X och anteckning görs i kommentarsrutan. Allmänt intryck: Allmäntillstånd, vakenhet Hud: Navel, färg, hormonplitor, prickar, bröstkörtlar, skorv, haemangiom, torr hud, eksem, blöjdermatit

6 Version 3 6(15) Spontanmotorik: Symmetri, tonus, rörelsemönster Grovmotorik: Undersöks vid nyckelåldrar enl. Uppföljning av utveckling Finmotorik: Undersöks vid nyckelåldrar enl. Uppföljning av utveckling Tonus reflexmönster: Nyföddhetsreflexer, fallskyddsreflex Andningsorgan: Symmetriska andningsljud, andningsfrekvens, eventuella luftvägssymptom. Hjärta: Fysikalisk undersökning omfattar inspektion (cyanos, nutrition), palpation (prekordial aktivitet) och auskultation (frekvens, toner, blåsljud) Femoralispulsar: Undersöks vid varje läkarundersökning. Buk: Palperas vid varje läkarundersökning. Bråck, palpabla organ, resistenser. Genitalia: Undersöks vid varje läkarkontroll enl. basprogrammet. Utseende och förändring av slemhinnor, blödning, flytning, balanit. Höfter: Undersöks fram till att barnet börjar gå. Skalle: Form, fontanell, suturer och omfång. Öga vä/hö: Ögonbottenreflex vid första läkarundersökningen. Ögonens ställning, utseende, eventuella förändringar av ögonen såsom varbildning, misstänkt trång tårkanal, conjunctivit. Öra hö/vä: Utseende ytteröra, hörselgång, preauriculära bihang. Munhåla: Utseende och förändring av slemhinnor t.ex. torsk. Tänder: Utseende, antal.

7 Version 3 7(15) Hälsoproblem De flesta telefonkontakter noteras här. Sammanfattning av neonatalperioden om den inte har varit u.a. Sammanfattning av ev. sjukhusvård. Tillväxt När tillväxtuppgifterna är ifyllda, titta på kurvan före signering. Markera i rutan om tillväxten är avvikande + kommentar: undervikt/övervikt. Vaccination För att få ut en komplett vaccinationsrapport är det viktigt att tänka på följande: Alla vaccinationer som vi ska få ut till vår årliga statistik måste matas in med namn på vaccinet. Det går inte att få ut någon rapport på ett vaccin som lagts in som övrigt + kommentar vilket vaccin barnet fått. Programmet kan inte räkna ut det här själv, utan man måste välja vaccin med namn för att få ut rätt rapport. De vacciner ni använder dagligen skall finnas inlagt i systemet. Vaccination som är utförd på annan enhet ex. BCG, dokumenteras med datum och skrivs i kommentar var vaccinationen utförts (ex. BUM Kungshöjd). Batchnummer behöver ej fyllas i när vaccinationen utförts på annan enhet. Det viktigaste är att det står på vilken enhet vaccinet givits, eftersom man då i efterhand kan söka batchnumret där v.b. För att få ut rätt rapport när det gäller riskbarn är det mycket viktigt att ni fyller i på statiska uppgifter om barnet är ett riskbarn för tuberkulos och hepatit B. Vaccinerad utomlands fylls i på följande sätt: Finns inte det vaccin som ni vill lägga in på barnet så kan vaccinansvarig på enheten eller vi som har support hjälpa till med detta. Om ett barn fått ex.vis samma ingredienser som finns i Pentavac kan en blank (utan batchnummer) Pentavac läggas in i systemunderhåll för vaccin. Ni kan då lägga in rätt datum

8 Version 3 8(15) när vaccinet gavs och i vilket land barnet har blivit vaccinerat. Skrivs in på samma sätt som ovan (BCG). Vaccinationsreaktioner ska skrivas in i rutan reaktion. Går att göra trots att vaccinationsposten är signerad. Hälsosamtal Markera med (+) vilka områden som avhandlats. Under kommentarer kan skrivas: Kost: Måltidsordning, broschyrer ex. Broschyr om D-vitaminer eller Mat för spädbarn, matlagningskurs. Övriga kommentarer kring kost skrivs lämpligast under nutrition. Fysisk aktivitet: Utetid/ skärmtid Barns utveckling: Samtal kring utveckling som inte rör nyckelåldrar. Lekmiljö/stimulans: Lämnat presentkort till barnets första bok. Biblioteksinformation. Skadeprevention: Ute- och innemiljön. Genomgång av checklistor i hälsobok, lämnat ut Checklista hemsäkerhet, cykelhjälmrecept, bilbarnstolsinformation mm. Tänder: Tandborstning, fluortandkräm, tandinformation av Folktandvården. Rökning: Rökfri miljö för barnet Alkohol: Inverkan på amning, hälsa och beteende. Annan: EPDS erbjudits, genomförts, stödsamtal, remiss SIDS- information. Remiss BCG skrivs in här

9 Version 3 9(15) Föräldrastöd i grupp Avser tematräffar, sammanhållna grupper Kommentarer: exempelvis riktade grupper, tema I kontaktfliken kan man välja olika vårdgivarkategorier ex. Läk, Ssk, Tandhygienist osv. Uppföljning av utveckling Synskärpa: Är synundersökningen u.a. skrivs 0 i rutorna för syn och metod väljs i plocklistan. Resultatet (ex. 0,8 bilateralt) noteras under kommentar. Hörsel: OAE utfört under neonatalperioden får i avvaktan på revidering av journal noteras i rutan för 4 veckors ålder. Under kommentar skrivs var undersökningen är utförd, datum och resultat. Hörselformulär: Hörselformulär vid 7-10 månader och > 1 års ålder finns i Medidocs blankettarkiv där det också fylls i. Formuläret sparas i datajournalen efter signering. Resultatet av hörselformuläret skrivs under kommentar. Språk: Typ av test ex. Värmlandstest och resultat under kommentarer

10 Version 3 10(15) Exempel på dokumentation vid specifika besök Första hembesöket: Tillväxt Lägsta vikt och utskrivningsvikt läggs under tillväxt, om inte datum finns läggs det under kommentarer. Hälsoproblem; Sammanfattning av ev. neonatalvård. Uppföljning av utveckling OAE tills dess vi fått OAE infört under neonatalperioden får vi skriva det under uppföljning av utveckling 4 veckor. Status Hud navel, färg, prickar Ögon varbildning, conjunctivas utseende, tårkanaler, misstanke om allvarligare infektion. Munhåla: Utseende och förändring i slemhinnor ex. torsk Genitalia: Utseende och förändring av slemhinnor, blödning, flytning. Tillväxt Nutrition Kräkningar, spottningar m.m. skrivs under Hälsoproblem uppfödning. Kolikbesvär, gasbesvär, obstipation under Hälsoproblem - annat Hormonplitor, navel m.m. Status hud 1-månadskontroll. Tillväxt Nutrition Uppföljning av utveckling

11 Version 3 11(15) Uppföljning av utveckling 2½ år 3-åringar Taltestet och ev. utfall skrivs under kommentarer 4-åringar Taltest, kommentarer enligt Värmlandstestet vid ev.utfall Synskärpa hö. resp. vä., skrivs under kommentarer 5-åringar Synskärpa hö/vä under kommentarer. Vid telefonkontakter Flik hälsoproblem om det inte finns någon ruta som passar får man skriva under Annat t.ex. Infektioner HA, HS: at, feber, nutrition, elimination, hosta, nästäppa, smärta, hud /prickar. Bedömning, Åtgärd. EPDS under Hälsosamtal annat erbjudits, utfört, uppföljning, remiss Utskrivning: Vid överflyttning av ett barn inom enheten (ex. föräldrar vill byta sjuksköt.) ska barnet skrivas ut av ordinarie sjuksköterska. Sen väljer man överflyttning inom enheten + enhetens namn. Nästa steg blir att sjuksköterskan som ska ta över barnet, skriver in barnet med sin signatur och väljer samma enhet. Vid överflyttning till annan enhet i Göteborg och Södra Bohuslän gör ni på följande sätt: Alla enheter som finns i Vårdenheter (två röda kors längst upp i verktygsfältet i Medidoc) har vårt journalsystem, (några enheter står som avslutade). Förälder/vårdnadshavare informeras om att överföring av BVC-journalen kommer att ske. Notering om detta skall göras i BVC-journalen i Hälsosamtal - Annat

12 Version 3 12(15) Först meddelar ni (via telefon eller ni kan också skriva ett meddelande på resp. sjuksköt. kalender, OBS! personnummer får ej skickas via mail) den BVC-enhet som ska ta över barnet. Sen skriver ni ut barnet i in/utskrivningsfliken genom att välja utskrivning. Välj sen orsak till utskrivning och skriv till vilken BVC ni skickar journalen (finns en plocklista). Efter det här kan sjuksköterskan på den nya enheten plocka upp barnets journal genom att skriva personnumret i välj patient och skriva in den hos sig i in/utskrivning fliken i patientinformation. Vid utskrivning av en journal till enhet som inte har vårt system ex. Kungälv gör man på följande sätt: Förälder/vårdnadshavare informeras om att överföring av BVC-journalen kommer att ske. (Oftast är det nog så att föräldern ringer själv och meddelar att journalen ska överflyttas). Notering om detta skall göras i BVC-journalen i Hälsosamtal - Annat 1. Öppna journalen som ska skrivas ut. Börja i BHV-modulen och öppna guiden. Här kan sen väljas övrigt som kontaktorsak och sedan hälsosamtal där man skriver vart familjen flyttat och vilken BVC som ska ta över. 2. Väj sedan Arkiv, skriv ut, Gå sedan in på graf, visningsurval och välj BVC 0-2 år, 2-7 år (ctrl+3). Efter det här lägger sig grafen som en flik som ni klickar på. Väl inne i grafen kan ni ställa er med muspekaren i mitten på bilden och högerklicka och välj skriv ut. 4. Skriv också ut sidan 1 i journalen genom att gå in på Arkiv, skriv ut, journal och välj bara sidan Gå sedan över till Medidoc-delen. 6. Välj här översiktsbilden och gå in på arkiv, systemunderhåll 1, utskrift av all patientdata enl. 26 PUL. Ni får då ut alla anteckningar i Medidoc (=alla kommentarer från BHV-modulen) + alla skrivna blanketter ex. remisser, hörselformulär etc. Det som tyvärr inte fungerar så bra just nu är

13 Version 3 13(15) utskrifterna från blanketter. För att få korrekta utskrifter från blanketter är det bäst att gå in och skriva ut de var för sig, då bli de perfekta. Har man gjort alla de här momenten får man ut allt i en journal, även strukna uppgifter. 7. Skriv sedan ut barnet i patientinformation i in/utskrivningsfliken. (Glöm inte att lägga åtgärdkoden UX258 barnet utskrivet). Utskrift av journal till försäkringsbolag görs på samma sätt som ovan. Här gäller att ha förälders/vårdnadshavares underskrift om tillåtelse att skicka kopior. Utskrift av avliden görs på följande sätt: Öppna journalen som ska skrivas ut i Medidoc-delen. Gå in i patientinformation och välj flik 1 Namn och adress. Välj sedan civilstånd och avliden + datum för dödsfallet. Välj att skriva ut enl. ovan 26 i Medidoc + BHV. Fortsätt sedan i patientinformation till flik 6 in/utskrivning. Välj här utskrivning (inskrivningen måste vara signerad för att kunna välja utskrivning). I orsak till utskrivningen väljs i plocklistan avliden. Nästa steg är att i utskriven till väljs Region och Stadsarkivet Göteborg. Finns det lösa papper från plastmappen där dokument förvaras skickas dessa tillsammans med journalkopior till statsarkivet. Vid flytt utomlands välj utskrivning och välj i orsak utvandrad och utskriven till Region och Stadsarkivet Göteborg. Finns det lösa papper från plastmappen där dokument förvaras skickas dessa tillsammans med journalkopior till statsarkivet.

14 Version 3 14(15) Överföring av BVC-journaler till skolhälsovården Förälder/vårdnadshavare informeras om att överföring av BVC-journalen kommer att ske. Notering om detta skall göras i BVC-journalen i Hälsosamtal - Annat BVC-journalen skall följa barnet tills barnet är stort nog att själv ta ställning. Är något fel uttryckt i journalen kan förälder begära hos Socialstyrelsen att det stryks, men man kan inte förhindra att journalen följer barnet. Därför skall förälder inte tillfrågas utan istället informeras om att journalen följer barnet. Välj att skriva ut enl. ovan. Fortsätt sedan i patientinformation till fliken In- /Utskrivn. Nästa steg är att i orsak till utskrivning välja skolhälsovården. Aktuell skola skriv in manuellt i utskriven till. BVC-journaler som ska skickas med post BVC-journaler (pappersjournaler eller kopior på Medidocs BHV-journal) som ska skickas med internpost lägges först i ett vanligt kuvert som igenklistras och därefter i ett internpostkuvert. Om orginaljournalen (pappersjournaler) skickas med Postverket ska försändelsen rekommenderas. När det gäller datajournaler ligger ju alltid originalet kvar i systemet. Kopior på datajournal skickas med vanlig post. Adress till Region och stadsarkivet: Region- och stadsarkivet Box Göteborg

15 Version 3 15(15) Göteborg den 20 augusti 2010 och Centrala Göteborg Lillhagsparken 6, E-post: Telefon: Centrala Göteborg BHV -journal Bergfotsgatan 2, plan 1, E-post: Telefon: