Version 6 1(14)

Transkript

1 Version 6 1(14) i Göteborg och Södra Inskrivning Personuppgifter Personuppgifter hämtas alltid från Västfolket av kvalitetssäkerhetsskäl, för att minska risken för registrering av felaktiga uppgifter och dubbletter av journaler. Reservnummer får användas i undantagsfall, förutom till asylsökande som inte har fyra sista siffror. Inskrivning av barn görs i patientinformation (in/utskrivningsfliken) med datajournal. Glömmer man det kan man inte skriva i BHV-modulen. Pappersjournal Barn som har pappersjournal får endast skrivas in i inskrivningsfliken om man ska fortsätta dokumentera i en datajournal. Ska pappersjournal fortsätta att användas registreras barnet för att kunna vårdvalsregistrera och göra bokningar i tidboken. Inskrivning av kollegas barn Ska man skriva in ett barn för en kollega väljer man inskrivning i in/utskrivningsfliken och väljer kollegans signatur och klickar OK. OBS! Signera inte. Kollegan får signera inskrivningen med sin signatur när hon/han har möjlighet. Att använda rätt signatur har betydelse för att kunna se hur många barn som är inskrivna respektive utskrivna hos respektive sjuksköterska. Journalkopior från annan enhet Får man journalkopior från enhet som inte har medidoc är det viktigt att det läggs upp en ny datajournal på barnet, för att fylla i tidigare vaccinationer, amning och rökning för att få ut rätt årsstatistik. Skriv in barnet som vanligt och gör en datajournal. Skriv också i OBS! i patientinformation att det finns journalkopior sedan tidigare. Välj en kontakt när ni träffar barnet, kan vara mottagningsbesök eller övrigt (om ni inte träffar barnet på mottagningen). Lägg sedan in alla tidigare vaccinationer, (välj rätt datum för vaccinationerna), amning sedan födelsen och hur länge, rökning fram till barnets ålder. Vaccinationer fylls i på alla barn som man lägger upp en ny datajournal på. Viktigt att använda vacciner utan batchnummer och i kommentar skriva vilken mottagning som vaccinerat barnet. Amning och rökning fylls i på de barn som det kommer att räknas statistik på. Besöksregistrering i Medidoc Centrala Göteborg och Södra

2 Version 6 2(14) i Göteborg och Södra Från och med den 1/10-09 måste alla besök på BVC besöksregistreras på grund av vårdvalet. Detta görs på följande sätt: 1. Välj Anteckning i Medidoc 2. Välj Skriv 3. Välj Ny konsultation 4. Välj Anteckningstyp (finns en plocklista med olika professioner) 5. Välj Mall (VårdvalBHV). 6. Datum ligger förvalt dagens datum och sign. är den som är inloggad. 7. Kontrollera Enhet VIKTIGT! Blir med automatik den enhet som du valt i vårdenheter. 8. Fyll sedan i planerat eller oplanerat besök (vanligast med planerade besök). 9. Välj Besökstyp = Mottagning = MOTT, Hembesök = HEM, Övrigt utanför mottagning = UMOTT (t.ex. besök förskola) 10. Välj Specialmottagning som är BHV-mottagning = BHMOTT. Viktigt att klicka i BHmottagning för att ekonomi ska kunna särskilja besök som sker på BVC 11. Gruppbesök eller Teambesök går att välja under övrigt 12. Välj spara inställningarna allt utom datum och tid sparas. Inställningarna gäller tills nästa gång du ändrar något och klickar på Spara inställningarna 13. Välj OK och signera = besöksregistreringen är klar Asylsökande När det gäller asylsökande är det viktigt att man väljer asylsökande i patientinformation under flik Namn och adress. Här finns en plocklista under Län/Kom där man kan välja asylsökande med LMA, 01. Sedan besöksregistrerar man på sin enhet enligt ovan. Skyddad identitet När det gäller skyddad identitet går man också in i patientinformation och väljer Namn och adress. Här finns i plocklistan under Län/Kom patient med skyddad adress. Sedan besöksregistrerar man på sin enhet enligt ovan. Utomlänspatienter När det gäller utomlänspatienter välj Namn och adressfliken i patientinformation. Gå in i plocklistan under Län/Kom och välj det län där patienten är skriven. Sedan besöksregistrerar man på sin enhet. Centrala Göteborg och Södra

3 Version 6 3(14) i Göteborg och Södra Patienter som kommer från utlandet När det gäller patienter som kommer från utlandet välj Namn och adressfliken i patientinformation. Gå in i plocklistan under Län/Kom och välj utländsk medborgare EU med blankett om det är EUmedborgare. Är det en medborgare utanför EU väljer man det. Avgifthandboken kan ge vägledning i hur man gör med utländska medborgare. Nationalitet Om mamma och pappa har olika nationaliteter och en av föräldrarna är svensk får barnet alltid svensk nationalitet. Om t.ex. mor är från Iran och far från Irak blir barnet statslös till dess att det framkommer vad som gäller i respektive lands lagar. Statiska uppgifter Efter inskrivning av statiska uppgifter låses inskrivningsfälten kl Ifyllda uppgifter kan inte ändras. Vid felskrivning kan endast ändringar ske av. Födelseuppgifter Här måste vikt, längd och huvudomfång skrivas i samtidigt, det går inte att skriva in t.ex. längd senare. Föräldrauppgifter och neonatalperiod Här kan icke ifyllda fält fyllas i senare, men redan ifyllda fällt kan inte ändras. Förekomst i släkten Ifyllda X kan inte ändras men där det är markerat med O kan uppgiften ändras och kompletteras. Rökning och ökad risk Ifylles med X om föräldrarna röker O om de inte röker. Viktigt att fylla i om barnet har ökad risk (i barnets omgivning) för tuberkulos och hepatit B. Ifyllda fält låses kl Centrala Göteborg och Södra

4 Version 6 4(14) i Göteborg och Södra Nutrition Amning Vid inmatning av uppgifter, tryck ny uppfödning + lägg till intervall, sedan fylls vad barnet äter i. Slutar amningen vid 5 mån skrivs ej ammad och i kommentar vilken bröstmjölks-ersättning som ges. Uppgift ej ammad fylls i fram till barnet är 12 månader. Enbart ammad Markera AD-vitaminer. Skriv i kommentar att barnet får D-droppar. Delvis ammad Vid tillfällig tillmatning exempelvis på BB skrivs i intervaller enligt följande: Barnet är fött Du skriver in barnet och ser att det fått tillägg resterande amning Enbart amning. Lägg till intervall Delvis ammad + kommentar: t.ex. BS1. Lägg till intervall Enbart amning. Inmatning av Nutrition i efterhand En förälder kommer med barnet till er när barnet är 3½ månad gammal. Barnet fött 1/5-08. Vid första besöket på BVC den 12/5 fullammades barnet och då fylls enbart ammad i. Programmet köper då födelsedatum tills dagens datum. Vid nästa besök på BVC t.ex. 25/8, berättar mamman att hon ammat enbart till och med den 30/7. Man väljer då Ny uppfödning, Lägg till intervall och välj enbart amning till 1 månaders ålder, ändra t.o.m.-datum till 1/6-08. Sedan väljer ni Lägg till intervall igen och lägger in enbart amning + D-droppar fram till den 30/7. Efter 30/7 ska det vara delvis amning och D- droppar. Då gör ni så att ni tar Lägg till intervall igen och kan då lägga in från 31/7 delvis amning + D-droppar fram till dagens datum. Skriver upp nedan i 4 steg. 1. 1/5-12/5 enbart ammande 2. 13/5-1/6 enbart ammande 3. 2/6-30/7 enbart ammande + D-droppar 4. 31/7-25/8 delvis ammande + D-droppar Centrala Göteborg och Södra

5 Version 6 5(14) i Göteborg och Södra Ej ammad Om barnet endast får tillägg ange vilken sort i kommentarrutan. Amningsproblem beskrivs i kommentarrutan. Normalkost Beskriv måltidsordning, aptit, tillvänjning i kommentaren. Specialkost Ange sort, exempelvis glutenfritt, laktosfattig i kommentaren. AD-vitamin Skriv i kommentar D-droppar Annan T.ex. vitamintillskott, Fe Status Statusuppgifter fylls alltid i av den, som gjort en statusbedömning. Rutor för de delar som ej bedömts lämnas tomma. Både läkaren och sjuksköterskan använder sig av statusraden vid behov. Om det undersökta momentet är utan anmärkning markeras med 0. Varje avvikelse markeras med X och anteckning görs i kommentarsrutan. Allmänt intryck Allmäntillstånd, vakenhet Hud Navel, färg, hormonplitor, prickar, bröstkörtlar, skorv, haemangiom, torr hud, eksem, blöjdermatit Spontanmotorik Symmetri, tonus, rörelsemönster Grovmotorik Undersöks vid nyckelåldrar enl. Uppföljning av utveckling Centrala Göteborg och Södra

6 Version 6 6(14) i Göteborg och Södra Finmotorik Undersöks vid nyckelåldrar enl. Uppföljning av utveckling Tonus reflexmönster: Nyföddhetsreflexer, fallskyddsreflex Andningsorgan Symmetriska andningsljud, andningsfrekvens, eventuella luftvägssymtom. Hjärta Fysikalisk undersökning omfattar inspektion (cyanos, nutrition), palpation (prekordial aktivitet) och auskultation (frekvens, toner, blåsljud) Femoralispulsar Undersöks vid varje läkarundersökning. Buk Palperas vid varje läkarundersökning. Bråck, palpabla organ, resistenser. Genitalia Undersöks vid varje läkarkontroll enl. basprogrammet. Utseende och förändring av slemhinnor, blödning, flytning, balanit. Höfter Undersöks fram till att barnet börjar gå. Skalle Form, fontanell, suturer och omfång. Öga vä/hö Ögonbottenreflex vid första läkarundersökningen. Ögonens ställning, utseende, eventuella förändringar av ögonen såsom varbildning, misstänkt trång tårkanal, conjunctivit. Öra hö/vä Utseende ytteröra, hörselgång, preauriculära bihang. Centrala Göteborg och Södra

7 Version 6 7(14) i Göteborg och Södra Munhåla Utseende och förändring av slemhinnor t.ex. torsk. Tänder Utseende, antal. Hälsoproblem De flesta telefonkontakter noteras här. Sammanfattning av neonatalperioden om den inte har varit u.a. Sammanfattning av ev. sjukhusvård. Tillväxt När tillväxtuppgifterna är ifyllda, titta på kurvan före signering. Markera i rutan om tillväxten är avvikande + kommentar: undervikt/övervikt. Vaccination För att få ut en komplett vaccinationsrapport inför den årliga statistiken är det viktigt att tänka på följande: Vaccinationerna måste matas in med namnet på vaccinet. Det går inte att få ut någon rapport på ett vaccin som lagts in som övrigt och kommentar på vilket vaccin barnet fått. Programmet kan inte räkna ut det här själv, utan man måste välja vaccin med namn för att få ut rätt rapport. De vacciner som används dagligen skall finnas inlagt i systemet. Remiss BCG skrivs i hälsosamtal under Annan. Vaccination som är utförd på annan enhet ex. BCG, dokumenteras med datum och skrivs i kommentar var vaccinationen utförts (t.ex. BUM Kungshöjd). Batchnummer behöver ej fyllas i när vaccinationen är utförd på annan enhet. Det viktigaste är att det står på vilken enhet vaccinet givits, för att man vid behov kan söka efter batchnumret. För att få ut rätt rapport när det gäller riskbarn är det mycket viktigt att ni fyller i på statiska uppgifter om barnet är ett riskbarn för tuberkulos och hepatit B. Centrala Göteborg och Södra

8 Version 6 8(14) i Göteborg och Södra Vaccinerad utomlands fylls i på följande sätt: Saknas det vaccin som ni vill lägga in på barnet så kan vaccinansvarig på enheten eller medidoc support hjälpa till. Om ett barn fått ett vaccin med samma komponenter som finns i Pentavac kan en blank (utan batchnummer) Pentavac läggas in i systemunderhåll för vaccin. Lägg in rätt datum när vaccinet gavs och i vilket land barnet har blivit vaccinerat. Skrivs in på samma sätt som vid BCG. Vaccinationsreaktioner ska skrivas in i rutan reaktion. Går att göra trots att vaccinationsposten är signerad. Hälsosamtal Markera med (+) vilka områden som avhandlats.under kommentarer kan skrivas. Kost Måltidsordning, broschyrer t.ex. broschyr om D-vitaminer eller Mat för spädbarn, matlagningskurs. Övriga kommentarer kring kost skrivs lämpligast under nutrition. Fysisk aktivitet Utetid, skärmtid Barns utveckling Samtal kring utveckling som inte rör nyckelåldrar. Lekmiljö/stimulans Lämnat presentkort till barnets första bok. Biblioteksinformation. Skadeprevention Ute- och innemiljön. Genomgång av checklistor i hälsobok. SIDS- information Shaken baby syndrome Tänder Tandborstning, fluortandkräm, tandinformation av Folktandvården. Rökning Rökfri miljö för barnet Alkohol Inverkan på amning, hälsa och beteende. Annan Remiss BCG EPDS erbjudits Centrala Göteborg och Södra

9 Version 6 9(14) i Göteborg och Södra EPDS utförts EPDS = nej (om kvinnan avböjer) Vid åtgärd dokumenteras på följande sätt: EPDS stödsamtal BVC EPDS MBHV psykologkontakt EPDS läkarkontakt vårdcentral/remiss BVC-sjuksköterskan för en omvårdnadsjournal på de mödrar som erhåller någon form av åtgärd ( vård och behandling inled SoFS 1993:20 4 ). Informera kvinnan om hur dokumentationen sker och var journalen senare kommer att förvaras. Om fortsatt samtalskontakt med BVC-sjuksköterskan är en åtgärd, förvaras journalen under samtalskontakten på en säker plats på BVC. Kvinnans journal förvaras aldrig i barnets journal. OBS! Inga skalpoäng förs in i barnets journal. Efter avslutad kontakt/åtgärd förvaras omvårdnadsjournalen enligt sedvanliga rutiner på BVC, skild från barnets BVC-journal. Om det bedöms som värdefullt och godkänns av kvinnan kan en kopia skickas till MVC att bifogas MHV-journal. Föräldrastöd i grupp Kommentarer: exempelvis riktade grupper, tema I kontaktfliken kan man välja olika vårdgivarkategorier ex. Läk, Ssk, Tandhygienist osv. Uppföljning av utveckling Synskärpa Är synundersökningen u.a. skrivs 0 i rutorna för syn och metod väljs i plocklistan. Resultatet (t.ex. 0,8 bilateralt) noteras under kommentar. Hörsel OAE utfört under neonatalperioden får i avvaktan på revidering av journal noteras i rutan för 4 veckors ålder. Under kommentar skrivs var undersökningen är utförd, datum och resultat. Hörselformulär: Hörselformulär för Göteborg ligger under blanketter i Medidoc. Hörselformulär för Södra ligger under Brev i Medidoc. Resultatet av hörselformuläret skrivs under kommentar. Centrala Göteborg och Södra

10 Version 6 10(14) i Göteborg och Södra Språk Typ av test t.ex. Värmlandstest och resultat under kommentar. Exempel på dokumentation vid specifika besök Första hembesöket: Tillväxt Lägsta vikt och utskrivningsvikt läggs under tillväxt, om inte datum finns läggs det under kommentarer. Hälsoproblem; Sammanfattning av ev. neonatalvård. Uppföljning av utveckling Status Hud navel, färg, prickar, mongolfläckar, hormonplitor Ögon varbildning, conjunctivas utseende, tårkanaler, misstanke om allvarligare infektion. Munhåla: Utseende och förändring i slemhinnor ex. torsk Genitalia: Utseende och förändring av slemhinnor, blödning, flytning Nutrition Kräkningar m.m. skrivs under Hälsoproblem uppfödning. Kolikbesvär, gasbesvär, obstipation under Hälsoproblem - annat Vid telefonkontakter Flik hälsoproblem om det inte finns någon ruta som passar får man skriva under Annat t.ex. Infektioner hälsoanamnes, hälsostatus, allmäntillstånd, feber, nutrition, elimination, hosta, nästäppa, smärta, hud/prickar. Bedömning Åtgärd Centrala Göteborg och Södra

11 Version 6 11(14) i Göteborg och Södra Utskrivning Utskrivning av journal till enhet med Medidoc Vid överflyttning av ett barn inom enheten (t.ex. om föräldrar vill byta sjuksköterska) ska barnet skrivas ut av ordinarie sjuksköterska. Sedan väljs överflyttning inom enheten + enhetens namn. Nästa steg blir att sjuksköterskan som ska ta över barnet, skriver in barnet med sin signatur och väljer samma enhet. Vid överflyttning till annan enhet i Göteborg och Södra gör ni på följande sätt: Alla enheter som finns i Vårdenheter (två röda kryss längst upp i verktygsfältet i Medidoc) har Medidoc (några enheter står som avslutade). Förälder/vårdnadshavare informeras om att överföring av BVC-journalen kommer att ske. Notering om detta görs i BVC-journalen i Hälsosamtal - Annat Meddela den BVC-enhet som ska ta över barnet, det kan göras via telefon eller skriva ett meddelande på respektive sjuksköterskas kalender, mailas informationen får ej personnummer skickas via mail. Barnet skrivs in i in/utskrivningsfliken genom att välja utskrivning. Välj sedan orsak till utskrivning och skriv till vilken BVC ni skickar journalen (finns en plocklista). Efter det här kan sjuksköterskan på den nya enheten plocka upp barnets journal genom att skriva personnumret i välj patient och skriva in den hos sig i in/utskrivning fliken i patientinformation. Utskrivning av journal till enhet som inte har Medidoc Förälder/vårdnadshavare informeras om att överföring av BVC-journalen kommer att ske. (Oftast ringer föräldern själv och meddelar att journalen ska överflyttas). Notering om detta skall göras i BVC-journalen i Hälsosamtal Annat 1. Öppna journalen som ska skrivas ut. Börja i BHV-modulen och öppna guiden. Välj övrigt som kontaktorsak och sedan hälsosamtal där man skriver var familjen flyttar och vilken BVC som ska ta över. 2. Väj sedan Arkiv, skriv ut, Gå sedan in på graf, visningsurval och välj BVC 0-2 år, 2-7 år (ctrl+3). Grafen lägger sig som en flik som ni klickar på. I grafen ställ muspekaren i mitten på bilden och högerklicka och välj skriv ut. 4. Skriv också ut sidan 1 i journalen genom att gå in på Arkiv, skriv ut, journal och välj bara sidan Gå sedan över till Medidoc-delen. Centrala Göteborg och Södra

12 Version 6 12(14) i Göteborg och Södra 6. Välj översiktsbilden och gå in på arkiv, systemunderhåll 1, utskrift av all patientdata enl. 26 PUL. Ni får då ut alla anteckningar i Medidoc (=alla kommentarer från BHV-modulen) + alla skrivna blanketter ex. remisser, hörselformulär etc. Har man gjort alla de här momenten får man ut allt i en journal, även strukna uppgifter. 7. Skriv sedan ut barnet i patientinformation i in/utskrivningsfliken. Utskrift av journal till försäkringsbolag Se ovan. OBS! Förälders/vårdnadshavares underskrift om tillåtelse att skicka kopior. Utskrivning av avliden Öppna journalen som ska skrivas ut i Medidoc-delen. Gå in i patientinformation och välj Flik 1 Namn och adress. Välj sedan civilstånd och avliden + datum för dödsfallet. Välj att skriva ut enl. ovan 26 i Medidoc + BHV. Fortsätt sedan i patientinformation till flik 6 in/utskrivning. Välj här utskrivning (inskrivningen måste vara signerad för att kunna välja utskrivning). I orsak till utskrivningen väljs i plocklistan avliden. Nästa steg är att i utskriven till väljs Region och Stadsarkivet Göteborg för Göteborg och Regionarkivet i Vänersborg för Södra. Finns det lösa dokument förvarade skickas dessa tillsammans med journalkopior till respektive arkiv. Flytt utomlands Välj utskrivning och välj i orsak utvandrad och utskriven till Region och Stadsarkivet Göteborg för Göteborg och regionarkivet i Vänersborg för södra. Finns det lösa dokument förvarade skickas dessa tillsammans med journalkopior till respektive arkiv. Centrala Göteborg och Södra

13 Version 6 13(14) i Göteborg och Södra Överföring av BVC-journaler till skolhälsovården Förälder/vårdnadshavare informeras om att överföring av BVC-journalen kommer att ske. Notering om detta skall göras i BVC-journalen i Hälsosamtal - Annat Utskrivning till skolhälsovården: 1. Öppna barnets journal och gå in i BHV-modulen 2. Välj Arkiv, skriv ut Journal 3. Välj Arkiv, skriv ut Flik och välj vaccin 4. Välj Graf, visningsurval, BHV, BVC 0-2 år, 2-7 år (ctrl3). Grafen lägger sig nu som en flik, klicka på fliken och ställ dig med muspekaren i mitten på bilden och högerklicka, välj skriv ut. 5. Stäng BHV-modulen 6. Välj blankett i Medidoc-delen och skriv ut BVC-epikris till skolhälsovården, och ev. remisser, hörselformulär etc. 7. Gå till översikt i Medidoc-delen. Välj patientinformation och fliken In-Utskrivning. Ange skolhälsovården i orsak till utskrivning. Skriv skolans namn i utskriven till. Gå sedan över i Medidoc-delen och skriv ut BVC-epikris till skolhälsovården, och ev. remisser, hörselformulär etc. Bevakningslistan Här finns osignerade anteckningar. Mycket viktigt att gå igenom den här listan regelbundet. Journalanteckningar ska enligt patientdatalagen signeras inom 14 dagar. Det finns ingen låsningsfunktion i det här journalsystemet vilket gör det ännu viktigare att signera allt så snart som möjligt. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det extra viktigt att tänka på det, då osignerade anteckningar kan raderas. Användare som slutar sin anställning inom barnhälsovården Allt som ligger i bevakningslistan måste signeras innan en användare slutar sin anställning inom barnhälsovården. Om inte allt försvinner från bevakningslistan trots att allt är signerat kan det här bero på att en uppdatering måste göras. Med andra ord inget att bry sig om så vida allt är signerat. Göteborg den, och Centrala Göteborg och Södra

14 Version 6 14(14) i Göteborg och Södra Centrala Göteborg och Södra Lillhagsparken 6, E-post: Telefon: Centrala Göteborg och Södra Lillhagsparken 6, E-post : Telefon: BHV -journal Bergfotsgatan 2, plan 1, E-post: Telefon: Centrala Göteborg och Södra