Vårdprogram Benskörhet

Transkript

1 Vårdprogram Benskörhet Benskörhetens utveckling från normal skelettstruktur och en väl bevarad kota, över tunnare skelettbalkar och begynnande hoppressning av kotkroppen till slutstadiet - helt frakturerad kota med ringa kvarstående benmassa. Norrbottens läns landsting 1996

2 Förord Landstinget beslutade 1995 att riktlinjer för osteoporosvården skulle arbetas fram och presenteras i form av ett vårdprogram. Ansvaret föll på Endokrinteamet inom Verksamhetsområde Medicin vid Luleå-Bodens Sjukhus. Vårdprogrammet har arbetats fram av en grupp med representanter från såväl öppen vård som sluten vård från alla landstingets förvaltningsområden. En redaktionsgrupp bestående av överläkare Mats Eliasson, Medicin, Luleå-Bodens Sjukhus, distriktsläkare Jahn Gustafsson, Bergnäsets VC, Luleå samt överläkare Lars-Martin Lundqvist, Rehabkliniken, Piteå har sammanställt materialet. Professor Sverker Ljunghall, Uppsala Akademiska Sjukhus har bidragit med värdefull kritik och kommentarer. Cheföverläkare Anders Lindman, Bergnäsets VC, Luleå har bidragit med diskussioner om kvalitetsutveckling. Arbetgruppens deltagare har varit: Från Gällivare: Från Kalix: Från Kiruna: Från Luleå-Boden: Från Piteå: Lennart Landby, öl, Medicin Gustaf Melin, dl, Forsens VC Timo Erikoinen, öl, Rehab Peter Eierstedt, dl, Grytnäs VC Bernt Thule, öl, Medicin Jan Andersson, dl, Kiruna primärvård Gösta Erkstam, öl, Medicin Monica Backman, dl, Mjölkuddens VC Ingrid Brännström, sjukhusapotekare, Luleå Mats Eliasson, öl, Medicin Marianne Gjörup, böl, Medicin Anna Granström, dietist, Luleå Jahn Gustafsson, dl, Bergnäsets VC Ella Hansson, sjukgymnast, Råneå VC Ulf Lundberg, ST-läkare, Medicin, Anders Nilson, öl, Rehab Johan Nilsson, öl, Ortopeden Holger Nordstrand, dl, Björknäs VC Jana Svoboda, öl, Röntgen Lars-Martin Lundqvist, öl, Rehab Peter Moström, dl, Piteå VC Iris Nordström, öl, Medicin Omslagsbilden kommer från skriften "Osteoporosis The place of Miacalcic", M. Azria/M. Bleicher, Sandoz Pharma, Basel. Återgiven med tillstånd av Sandoz AB, Täby. 2

3 Varannan svensk riskerar att drabbas av benskörhet! Benskörhet eller osteoporos är ett tillstånd vars yttersta konsekvens är en fraktur vid obetydlig påfrestning på skelettet. Livstidsrisken att få en benskörhetsfraktur är 50 procent för kvinna och 25 procent för en man. Varje år bryter svenskar höften. År 2000 kommer att bryta sin höft. Endast en mindre del av ökningen kan tillskrivas en ökande andel äldre i befolkningen. Värdefullt register Via ortopedkliniken i Lund administreras Rikshöft - ett rikstäckande register för höftfrakturer. Detta register ger värdefull information om den typiske patienten i sig och vårdförloppet för frakturtillfället. Hon är i medeltal 78 år gammal och vårdas på sjukhuset dagar. Ungefär 70 procent kommer från eget boende och av dessa är tre fjärdedelar åter i samma boende efter tre månader. Under de senaste 50 åren har höftfrakturerna ökat sexfalt medan totalantalet vårddagar avsevärt minskat. Folkhälsolösningar behövs för tillstånd som etableras decennier innan det tar sig uttryck i form av manifesta frakturer. Benskörhet är dock bara en av många orsaker till benskörhetsfrakturer (Fig. 1 nedan) Viktigt att förebygga fallet Det krävs dessutom ett fall, t.ex. orsakat av sjukdom, balansrubbning eller nedsatt muskelstyrka, för att en fraktur ska uppstå. Att förebygga själva fallet blir därför minst lika viktigt som att påverka skelettets hållfasthet. Nyligen har enighet börjat uppstå kring handläggningen av benskörhet varför detta vårdprogram utarbetats för att föra ut riktlinjer till länets sjukvård. Fall benägenhet Fallskyddet (parering) FALLET Mjukvävnadens stötdämpning FRAKTURRISK Benmassa Benets arkitektur BENVÄVNAD Benets kvalitet Figur 1. Orsakssamband som leder till benskörhetsfraktur. 3

4 Vad menar vi med benskörhet? Benskörhet eller osteoporos är ett tillstånd med nedsatt benmassa och förändrad mikroarkitektur, som leder till minskad hållfasthet och ökad frakturrisk. Graden av minskad bentäthet, bedömd med bentäthetsmätning, är inte identisk med frakturrisken, men sambandets styrka är jämförbart med sambandet mellan hypertoni och stroke. WHO har 1994 valt att definiera graden av minskad benmassa utifrån bentäthetsmätningar. Då jämförs bentäthet hos den enskilde individen med ett normalmaterial av unga vuxna i samma population. Mätvärdet av bentäthetsmätningen jämförs med normalbefolkningens värden och man kan då avläsa med hur många standarddeviationer (SD) den undersökte avviker. En minskning av bentätheten med en standarddeviation fördubblar frakturrisken. Normal bentäthet Bentäthet mer än -1 SD (av unga vuxna ). Minskad bentäthet (osteopeni) Bentäthet mellan -1 och -2,5 SD. Benskörhet (osteoporos) Bentäthet under -2,5 SD. Manifest osteoporos Bentäthet under -2,5 SD och minst en benskörhetsfraktur. 40 Incidens (per 1000 personår) Höftfraktur Definitioner av osteoporos För vardagligt kliniskt bruk utgör en röntgenologiskt verifierad fraktur efter minimalt trauma (benskörhetsfraktur eller fragilitetsfraktur) hos postmenopausal kvinna grund för diagnosen manifest osteoporos. Fyndet av nedsatt bentäthet på skelettröntgen motsvarar en nedsättning av bentätheten med ca procent och torde därmed motsvara minst osteopeni enligt ovanstående definition. Det finns inga naturliga brytpunkter för de bentäthetsvärden man uppmäter som distinkt kan skilja ut de som får frakturer från de som inte får frakturer. Man kan alltså ha låg eller ingen risk att få fraktur trots låg bentäthet. Riskfaktorer Kunskap om de faktorer som leder till minskad bentäthet möjliggör mera riktade insatser för att förebygga urkalkning av skelettet. Primära riskfaktorer är inte relaterade till sjukdom medan sekundära riskfaktorer utgör sjukdomar och behandlingar som ökar risken för benskörhet, men i högst varierande utsträckning. Flertalet av dessa sjukdomar bör ses som differentialdiagnoser vid utredningen. Handläggningen av dessa tillstånd (förutom steroidbehandling) faller utanför vårdprogrammets ram. Mediciner som ökar risken för fall (antihypertensiva, diuretika, benzodiazepiner) liksom sjukdomar som stroke, Mb. Parkinson och epilepsi är förenade med ökad risk för benskörhetsfrakturer. 30 Cancer Ålder Relationen mellan incidens av höftfraktur och ålder. Som jämförelse har incidenskurvan för cancer och ålder ritats in. Från SBU-rapport 4

5 Primära riskfaktorer Kvinnligt kön Menopaus Hereditet (både hos moder och fader) Hög ålder Bristande kalcium- och D-vitaminintag Låg vikt Brist på viktbärande motion Immobilisering Rökning Sekundära riskfaktorer Hypogonadism (prematur menopaus eller testosteronsbrist) Kronisk obstruktiv lungsjukdom Reumatoid artrit Myelom Malabsorption (celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom) Cushings sjukdom, thyreotoxikos, hyperparathyreoidism Alkoholism Läkemedelsbehandling (steroider, antiepileptika och heparin) 5

6 Hur utreder vi benskörhet? Syftet är att: fånga upp personer med riskfaktorer för minskad bentäthet för att kunna förebygga manifest osteoporos utreda personer med manifest osteoporos eller slumpmässigt upptäckt minskad benmassa. Att skilja mellan primär och sekundär osteoporos Utrednings- och vårdnivå Primärvård: Basal utredning av personer i riskgrupper, av misstänkta och manifesta osteoporosfall. Fortsatt handläggning av primär postmenopausal sjukdom och eventuellt av övriga fall efter konsultation Specialistnivå: Kompletterande utredning och behandling av: - sekundär osteoporos - kvinnor under 50 års ålder - män - multipla frakturer - påtaglig hereditet Ofta (åter-)remiss till primärvård. Utvidgad utredning på särskilda indikationer En individuellt anpassad utredning med lämpliga delar av nedanstående, görs vid behov, för att utesluta sekundär osteoporos: Lab: transamainaser, prolaktin, testosteron och SHBG, FT4, tu-kortisol, U-elfores, ev benmärgspunktion, gliadin- och endomysiumantikroppar, folat, somatomedin-c Röntgen: Th4-L5 sidoprojektion utan förberedelse. Endast på indikation Osteoporos, antal kotkompressioner?. Andra frågeställningar besvaras med standardundersökningar Skelettbiopsi -vid osteomalacimisstanke Kompletterande röntgenundersökningar Bentäthetsmätning (se sid 7) S k biokemiska markörer för skelettomsättning har idag ingen plats i rutinsjukvård. Basal utredning Strukturerad anamnes och status Lab: SR, blodstatus, S-calcium, albumin (eller albumin-korrigerat calcium), kreatinin, ALP, TSH, längd och vikt. Vid SR-stegring; S-elfores Gynekologisk undersökning och mammarpalpation om östrogenbehandling påbörjas 6

7 Bentäthetsmätning Nedsatt bentäthet är en av flera viktiga riskfaktorer för fraktur. Den kan bestämmas med ett flertal metoder som använder joniserande strålning eller ultraljud. Frågan om vad som skall mätas, med vad och vilka som skall undersökas är kontroversiell men har nyligen noggrant studerats av SBU (se Litteraturförteckning, sid 17). För närvarande är s k DXA (dubbel energiabsorption) den metod som bäst fyller krav på hög precision (1-3 procent), rimlig noggrannhet (10 procent) och låga stråldoser. Mättiden för patienten är ca 5-8 minuter och med en 50-procentig utnyttjande av mätutrustningen blir kostnaden per undersökning cirka 500 kr. Kapaciteten är minst undersökningar per år vilket väl täcker länets behov med nuvarande indikationer. En DXA-helkroppsscanner bör finnas, centralt placerad inom landstinget. Frågan om det kan vara lönsamt med enklare och billigare mätutrustning (handledsmätare - DXA; som enligt SBU är mindre motiverade p g a bristande förmåga att avspegla centralt skelett) ute i övriga förvaltningar får besvaras med hänsyn till transportkostnader till en central mätutrustning. En förutsättning för detta är ett tillräckligt högt kapacitetsutnyttjandet både av den mera precisa helkroppsmätaren och en eller flera perifert placerade handledsmätaremätare. Mätning med datortomografi kan vara ett alternativ vid långa avstånd. Indikationer för bentäthetsmätning Indikationerna skall i första hand ses som ett underlag för att avgöra vid vilka tillfällen bentäthetsmätning kan vara av värde. De skall inte ses som absoluta krav på att sådan mätning måste utföras vid dessa tillstånd. Däremot är det tveksamt att utföra mätningar med indikationer skilda från dessa. Ofta får klinisk bild och röntgen vara tillräckligt underlag för handläggning. Våra förslag till indikationer är modifierade från SBU - situationer där bentäthetsmätning kan vara angelägen. Patient med kotkompressioner där behandling med annat än kalcium och D-vitamin övervägs. Kan övervägas om osteoporos är enda indikationen för östrogenbehandling. Baslinjemätning ger möjlighet till kontroll av behandlingsresultat Sjukdom och/eller behandling med stor risk för benskörhet. Möjlighet till risk stratifiering. Kontroll av behandlingsresultat, t ex vid steroidbehandling där kontroller halvårsvis ibland kan vara nödvändiga Patient med stor mängd riskfaktorer för benskörhet och där bisfosfonater övervägs p g a kontraindikation mot, eller terapisvikt med, östrogen Uppföljning vid behandling med bisfosfonater med två års intervall. En eller två kontroller för verifiera behandlingsresultat På specialistnivå - diagnostiskt vid oklarhet om benskörhet verkligen föreligger samt på andra speciella indikationer. 7

8 När möter vi patienter med benskörhet? I sjukvården möter vi frågan om förebyggande och behandling av benskörhet i vissa situationer. Våra rekommendationer utgår ifrån dessa och ger enkla riktlinjer för handläggning. Specifika farmakologiska aspekter återfinns under avsnittet Hur behandlar vi benskörhet?. Primärprevention är ett ansvar som delas av många och beskrivs delvis under Hur behandlar vi benskörhet? men också i avsnittet Många har ansvar för att förebygga benskörhet. Personer med riskfaktorer Friska personer med primära riskfaktorer eller patienter med grundsjukdom och/eller behandling som ökar risken för benskörhet (sekundära riskfaktorer). Utredningsbehov: Basalutredning med kartläggning av riskfaktorer och ev. grundsjukdom. Överväg röntgen Th4-L5. Bentäthetsmätning på indikationer enligt ovan, speciellt vid sekundära riskfaktorer. Handläggningen av personer med primära riskfaktorer måste i hög grad individualiseras eftersom utredning av personer utan manifest sjukdom utgör ett etiska dilemma Behandling (= primärprofylax) Adekvat behandling av grundsjukdomen Rökstopp rekommenderas; underlätta vid behov med nikotinersättning och rökavvänjningsgrupp Belastande motion; informera och uppmuntra Kalciumtillskott (se sid 10) D-vitamin; informera om tillgång i kosten, vid bristande solexposition eller bristfällig kost - överväg tillskott (se sid 11) Östrogenbehandling övervägs till kvinnor under 70 år. Utvärdering av terapieffekt: Uppföljning av grundsjukdomen och i samband med detta riktad anamnes; nytillkomna frakturer? Längdmätning. Förnyad bentäthetsmätning kan i utvalda fall vara viktig för att påvisa uppbromsad urkalkning. Osteoporos utan fragilitetsfraktur Personer med slumpmässigt upptäckt osteoporos vid skelettröntgen eller påvisad vid bentäthetsmätning. Utredningsbehov: Remiss till specialist för kvinnor under 50 år och män, om genesen ej är känd. Övriga endast basalutredning. Kartläggning av riskfaktorer och ev bakomliggande sjukdomar. Behandling: Adekvat behandling av ev grundsjukdom Rökstopp - uppmuntra aktivt, erbjud hjälp vid behov med nikotinersättning och rökavvänjningsgrupper Belastande motion - ge förslag med träningsprogram (se avsnitt Fysisk aktivitet, sid 13) Kalcium-tillskott, 1 gram per dag. D-vitamin - ombesörj adekvat dagligt intag, ofta tillskott Östrogenterapi rekommenderas kvinnor under 70 år Bisfosfonater kan ges men endast om östrogen är kontraindicerat. Fallprofylax: Översyn av balansrubbande läkemedel (bensodiazepiner, diuretika och anti-hypertensiva). Ortostatisk blodtrycksmätning. Information kring fallskydd - informationsblad. Överväg hembesök av arbetsterapeut. Utvärdering av terapieffekt: Vid sekundär osteoporos - uppföljning av grundsjukdomen. Årlig klinisk kontroll; har nya frakturer eller minskande längd tillstött? Om frakturer tillstöter - fortsatt handläggning enligt nedan. Vid bisfosfonatbehandling - om möjligt bentäthetsmätning vid behandlingsstart samt efter två och fyra år för att säkerställa uppbromsad urkalkning. 8

9 Manifest osteoporos (med fragilitetsfraktur) Patient med fraktur på rörben eller kotkompression där röntgen, bentäthetsmätning och anamnes (lågenergitrauma) talar för fragilitetsfraktur. Utredningsbehov: Remiss till specialist för kvinnor under 50 år och män, om genesen ej är känd. Annars endast basalutredning. Kartläggning av riskfaktorer och ev bakomliggande sjukdomar. Behandling: Akut kan kalcitonin ges vid färsk, smärtsam kotkompression, primärt för smärtlindring och snabb mobilisering under 1-3 månader (se sid 13) Adekvat smärtterapi (analgetika, TNS och akupunktur), snabb mobilisering är viktig Adekvat behandling av grundsjukdom. Se över medicinering Rökstopp - uppmuntra aktivt, erbjud hjälp vid behov med nikotinersättning och rökavvänjningsgrupper Belastande motion. Remiss till sjukgymnast för behandling, individuellt träningsprogram med balansträning Kalcium-tillskott, minst 1 gram per dag D-vitamin ges som farmakologiskt tillskott Östrogenterapi rekommenderas starkt till kvinnor under 70 år Bisfosfonater kan ges när östrogen är kontraindicerat, vid fortsatt urkalkning eller nya frakturer trots östrogenbehandling. Multipla frakturer styrker indikationen. Fallprofylax: Översyn av balansrubbande läkemedel (bensodiazepiner, diuretika och anti-hypertensiva). Ortostatisk blodtrycksmätning. Information kring fallskydd - informationsblad. Remiss till arbetsterapeut för hembesök. Genomgång av fallprofylax, översyn av hemmiljön och ev ordination av gånghjälpmedel. Utvärdering av terapieffekt: Vid sekundär osteoporos - uppföljning av grundsjukdomen. Årlig klinisk kontroll; har nya frakturer eller minskande längd tillstött? Vid bisfosfonatbehandling - om möjligt bentäthetsmätning vid behandlingsstart samt efter två och fyra år för att säkerställa uppbromsad urkalkning. Osteoporos vid steroidbehandling Patienter som steroidbehandlas, antingen med frekventa högdosbehandlingar eller med kontinuerlig lågdos. Säkra högsta doser finns ej. Prednisolon under 5-7,5 mg /dygn eller inhalationssteroider under mg/dygn minimerar risken för de flesta. Största skelettförlusterna sker första behandlingsåret. Varannandags medicinering ger inte lägre risk. Utredningsbehov: Kartlägg om ytterligare riskfaktorer finns. Vid misstanke om manifest osteoporos - röntgen L4-Th5 sidoprojektion. Överväg bentäthetsmätning vid påbörjande av steroidbehandling, speciellt hos postmenopausala kvinnor. Sedvanlig basalutredning, serum testosteron bör mätas hos män. Behandling: Överväg alternativa behandlingsmöjligheter av grundsjukdomen Minsta möjliga steroiddos eftersträvas Profylaktisk behandling påbörjas samtidigt som steroidbehandling startas om förväntad behandlingstid mer än tre månader och/eller vid hög risk för benskörhet Rökstopp tillstyrks Informera om och uppmuntra till belastande motion Ombesörj adekvat kalciumintag - minst ett gram per dygn, hälften till natten Ombesörj adekvat D-vitaminintag - farmakologiskt tillskott av vitamin D3 I komplicerade fall - aktivt vitamin D och därmed specialistangelägenhet Östrogen rekommenderas till kvinnor under 70 år Bisfosfonater kan ges vid osteoporos utan fraktur och bör ges vid frakturer. Utvärdering av terapieffekt: Se Personer med riskfaktorer. Vid bisfosfonatterapi bör, om möjligt, bentäthet mätas före behandling samt gärna redan efter sex månaders behandling och återkommande därefter. Vid tveksamhet om kalcium-d-vitamin är tillräcklig profylax kan förnyade bentäthetsmätningar vara adekvata. 9

10 Hur behandlar vi benskörhet? Kalcium, D-vitamin och fysisk aktivitet är gemensamma faktorer både för förebyggande och behandling av benskörhet. Majoriteten av behandlingsstudier är utförda på postmenopausala kvinnor eller hos kvinnor med kotkompressioner. Det finns ingen dokumentation beträffande män eller patienter med höftfrakturer. Detta bör beaktas vid ställningstagande till behandling hos mycket gamla patienter med höftfraktur. För detaljer vid farmakologisk behandling hänvisas till FASS. Kalcium I Sverige räknar man med att ca 75 procent av vårt kalciumintag kommer från mjölk och andra mejeriprodukter och sista fjärdedelen från övriga livsmedelsgrupper. Det är därför svårt att tillgodose sitt kalciumbehov utan att använda mejeriprodukter. Grupper som ofta utesluter dessa livsmedel är de med magtarmsjukdomar och funktionella tarmbesvär. Laktosintoleranta är en stor grupp som inte kan använda mjölk eller mejeriprodukter fullt ut. De klarar oftast av hårdost och ibland smärre mängder syrade produkter. Veganer och komjölksproteinintoleranta är grupper som inte använder mjölk och mejeriprodukter. Kalciumupptaget maximeras om man fördelar intaget över dagen. Exempel: en 40-årig kvinna behöver 2 glas mjölk/fil och två ostskivor för att tillgodose kalciumbehovet. Kalkintaget spelar störst roll under uppväxten samt efter menopaus där nuvarande rekommendationer sannolikt är alltför lågt satta. Aktuell forskning antyder att ett dagligt kalciumintag på mg är nödvändigt för att postmenopausala kvinnor skall bibehålla bentätheten. Vid behandling är rekommenderad dygnsdos mg, vilket kan betraktas som kosttillskott. Bättre absorption vid delad dos. T.Kalcitena 250 mg, 2x kr/år Vid sväljningssvårigheter, brustabletter Kalcitena 500 mg 1x kr/år T. Calcium Sandoz 500 mg 1x kr/år. Brustabletter. Högre natriuminnehåll, men bättre absorption vid samtidig magsyrareducerande behandling. 10

11 Vitamin D Vitamin D finns i ett fåtal livsmedel, framför allt i feta fisksorter. Mellanmjölk, lättmjölk och margariner är berikade med vitamin D som ger ett tillskott. Man räknar med att ca 50 procent av vårt vitamin D-behov tillgodoses av utevistelse med åtföljande solljusexposition. Riskgrupper för brist är äldre som bor på institution samt veganer där D vitamintillskott ofta är nödvändigt. Vid behandling är rekommenderad dygnsdos IE/dag. Dr. Acomin-AD dvs (vitamin A och D3) 400 IE vitamin D3/5 dr. Kostnad ca kr/år M. Ergocalciferol (vitamin D2) 1400 IE/ ml, 60 ml flaska. Dos 2-4 ml en gång per vecka kr/år. T. Detrixin 400 IE (kolecalciferol, vitamin D3) 1-2x kr/år. Ovanstående preparat kräver ej kontinuerliga S-Ca mätningar. Samma effekt kan också uppnås med s k multivitaminpreparat som innehåller 200 IE per tablett. Aktivt D-vitamin (Etalpha, Rocatrol) samt Dygratyl kräver kalkkontroller var 3:e månad och bör endast användas av specialist. Kalciumbehov enligt Svenska Näringsrekommendationer Barn 1-10 år = 600 mg Barn år = 800 mg Män >18 år = 600 mg Kvinnor >18 år = 800 mg Gravida = 1000 mg Ammande = 1000 mg mg/dag Kalciuminnehåll i några livsmedel 1 skiva ost = 110 mg 1 glas mjölk (2 dl) = 220 mg 1 tallrik fil/yoghurt (2 1/2 dl) = 275 mg 1 dl Keso (90 g) = 60 mg 1 tallrik välling (2 1/2 dl) = 275 mg 1 portion broccoli (75 g) = 40 mg 1 portion lax (140 g) = 110 mg 1 dl havregryn (30 g) = 15 mg

12 Östrogen/gestagen Östrogen har en väl dokumenterad osteoporosförebyggande effekt hos kvinnor upp till 75 års ålder men det är oklart hur länge skyddseffekten kvarstår efter avslutad behandling. Östrogenbehandling bör övervägas till kvinnor med riskfaktorer för osteoporos och rekommenderas vid påvisad osteoporos eller frakturer. Indikationen stärks av tidig menopaus, rökning, låg kroppsvikt, vegetativa klimakteriebesvär och stark hereditet för osteoporos. Före insättande av behandling liksom vid kontroller, efter tre månader och därefter årligen, bör blodtrycket mätas och gynekologisk undersökning samt palpation av brösten utföras. Kvinnor som redan ingår i mammografiscreening ska uppmuntras att även i fortsättningen följa de planerade undersökningarna upp till 74 års ålder. De som inte deltar i screeningen bör remitteras till en klinisk mammografi och rekommenderas att följa programmet enligt kallelse i framtiden. För att östrogenbehandling skall ge en mätbara effekt bör behandling pågå minst några år. Detta leder oss till rekommendationen att behandling kan starta upp till 70 års ålder och fortsätta till 75 år ålder (då mammografiscreening slutar och förebyggande effekter av behandlingen är visade). Kontraindikationer: endometrie- och mammarcancer. Positiva effekter: förutom osteoporosprofylax också ökad livskvalité samt minskad risk för hjärtinfarkt. Det sistnämnda ännu ej visat vad gäller kombinationen östrogen+gestagen, utan enbart vid östrogen i monoterapi. Negativa effekter:bröstspänningar, illamående, humörpåverkan (från gestagen) och fortsatta blödningar. Vid långtidsbehandling (15-20 år) ökar den absoluta livstidsrisken för bröstcancer från ca 7 till 9 procent. Vid mindre än 5 års behandling har ingen mätbar riskökning för bröstcancer konstaterats. Riskökning för endometriecancer tycks förhindras genom gestagentillägg. Dosering har studerats främst hos kvinnor i perimenopausal och tidig postmenopausal period. Äldre kvinnor behöver troligen lägre dos och storrökare högre dos. Osteoporosprofylaktisk effekt uppnås med konjugerade östrogener 0,625 mg/dygn, estradiol p.o. 2 mg/dygn eller med estradiol transdermalt mg/24 tim. Notera att östrogen i låg dos, vanligen given mot slemhinnebesvär, saknar dokumenterad effekt mot osteoporos. Gestagentillägg måste ges till alla ickehysterektomerade kvinnor för att förhindra utveckling av hyperplasi och endometriecancer. Det ges antingen cykliskt eller kontinuerligt. Blödningsfrihet kan i regel framkallas med Kliogest som ger slemhinneatrofi hos postmenopausala kvinnor. För preparatval hänvisas till rekommendationer från den lokala Läkemedelskommitten. Bisfosfonater T.Didronate (etidronat) 200 mg. 2 till natten i två veckor, uppehåll 11 veckor. Kostnad kr T. Didronate - Kalcium (etidronat 400 mg, kalcium 500mg.) Kalenderförpackning för cyklisk behandling, etidronat 1x1 till natten i två veckor, därefter kalcium 0,5 g dagligen i elva veckor. Behandlingen upprepas var tredje månad. Kostnad kr/år T.Fosamax (alendronat) 10 mg, 1x1 kontinuerligt. Tas fastande på morgonen 30 min före intag av dryck, föda eller annat läkemedel. Kostnad ca kr/år 12

13 Registrerad indikation för Didronate: Etablerad (dvs med osteoporosfraktur) postmenopausal osteoporos. Dokumenterad effekt för patienter med svår osteoporos, d v s 1-4 kotfrakturer och röntgenologiskt påvisad osteoporos i kotpelaren. Förebyggande av andra typer av frakturer har ej kunnat visas i kliniska studier. Vid mild till måttlig osteoporos har resultaten varit mer svårvärderade. Registrerad indikation för Fosamax: Postmenopausal osteoporos. I kliniska studier har man visat en signifikant minskad risk för kotfrakturer efter 3 års behandling, gäller f.f.a. högriskpatienter, dvs kvinnor med tidigare osteoporotiska frakturer och ålder > 65 år, varför behandling bör inriktas på dessa patientgrupper. Preparaten får absolut inte intas tillsammans med mjölk, kalcium eller kalciumhaltig föda (eller andra komplexbindare) eftersom detta eliminerar absorptionen. Vanligaste biverkan är gastrointestinala besvär. Preparaten är andrahandsmedel när östrogen har otillräcklig effekt eller är kontraindicerade. Fosamax och Didronate anses väsentligen likvärdiga enligt Läkemedelsverkets värdering, trots något olika indikationer. Kalcitonin Inj. Miacalcic (laxkalcitonin) 100 IE/ml. Provdos 0.5 ml s.c. Därefter 1 ml s.c. dagligen 1-2 veckor, följt av 3 inj/vecka. Total behandlingstid max 3 månader. Vanligaste biverkningar är flush, yrsel och illamående. Det sistnämnda kan förebyggas med supp Primperan 20mg, 30 min före injektion. För att minimera ev obehag tas injektionen gärna på kvällen. Kostnad för 25 doser kr. Kalcitonin hämmar bennedbrytningen, men är inte registrerat för osteoporosbehandling i Sverige.Det finns god klinisk erfarenhet av preparatet vid behandling av osteoporotiska kotfrakturer i akutskedet. Analgetisk effekt uppnås i ca procent av fallen med snabbare mobilisering som följd. Behandlingen bör avslutas om man inte sett tydlig effekt inom 3-4 veckor. Registrering för långtidsbehandling vid postmenopausal osteoporos kan bli aktuell. Preparatets användbarhet begränsas av bristande dokumentation, hög kostnad och parenteral administration. Anabola steroider Inj. Deca-Durabol 50mg/ml. Dosering mg i.m. var 4:e vecka. Kostnad 870 kr/år. Åldersosteoporos är registrerad indikation. Hos kvinnor är virilisering (heshet, hirsutism etc) begränsande sena biverkningar. Preparatet saknar helt modern dokumentation och bör helst bara användas under kontrollerade former. Fysisk aktivitet Tilltagande fysisk inaktivitet är troligen den viktigaste enskilda faktorn bakom den kraftiga ökningen av benskörhetsfrakturer. Fysisk aktivitet under uppväxten främjar en stor maximal benmassa och bromsar i vuxenlivet benförluster. Bäst effekt har viktbelastande, regelbunden och varierande träning. Belastningen vid det enskilda träningstillfället är viktigare än träningspassets längd. En bättre balans och koordination leder till minskad risk för fall samt bättre förmåga att parera fall. Träningspass på minuter, minst 2-3 gånger per vecka rekommenderas. Promenader, hushållsarbete och inte minst trappgång kan vara den viktiga dagliga aktiviteten. 13

14 Många har ansvar för att förebygga benskörhet Osteoporos berör såväl landstingets som kommunens verksamheter. Landstingets övergripande ansvar för hälso- och sjukvården bör leda till såväl förebyggande åtgärder mot osteoporos (primärprevention) som behandling av sjukdomen. Vid frakturer krävs åtgärder för rehabilitering, för att förhindra fortsatt urkalkning av skelettet och för att minska riskerna för nya fallskador (sekundärprevention). Ansvaret för att minska riskerna med felaktig kost och bristande fysisk aktivitet i barnaåren åvilar flera olika samhällsinstanser. Barnhälsovård, skolhälsovård Bör betona vikten av allsidig kost, adekvat kalkintag och viktbelastande fysisk aktivitet. Dessutom bevaka resurstilldelningen till skolmat och gymnastik. Aktiv tobaksprofylax. Primärvård Skall understödja rökstopp och uppmuntra till motion hos yngre och medelålders samt informera fertila kvinnor i riskgrupper. Efter menopaus - information om kalcium, D-vitamin, fysisk aktivitet och i förekommande fall östrogenbehandling. Handlägga de flesta patienter med osteoporos. Strukturerad fallprofylax (hembesök av distriktssköterska/ distriktsarbetsterapeut, medicinsanering m m). Kommunen Ansvara för bra skolmåltider, fungerande gymnastikundervisning och ungdomsidrott. Bör bedriva aktiv anti-rökpropaganda i all ungdomsverksamhet. Stödja gymnastik- och idrottsaktiviteter för vuxna och pensionärer. Ombesörja fallprofylax - snöröjning och sandning. Ge adekvat D-vitamintillskott till institutionsboende. Framtida ansvar för rehab efter frakturer. Föreningslivet Ungdomsidrotten, Korpen och pensionärsorganisationerna har ett stort ansvar för hälsofostran, fysisk träning och anti-rökverksamhet. Apotek Bör ge råd om prevention, om egenvård och receptförskrivna läkemedel vid osteoporos. Läkemedelsstatistik. Kvinnokliniker Informera om östrogen och vid behov behandla. Stödja och utbilda primärvården avseende östrogenbehandling. 14

15 Sluten vård Ansvara för akut behandling av frakturer, rehabilitering, basalutredning, farmakologisk sekundär- och fallprevention inför hemgång. Alla specialiteter som behandlar med steroider har ansvar för adekvat profylax. Osteoporosmottagning bör ses som en struktur som kan organiseras om tillräckligt underlag finns och med bas inom den specialitet som har kompetens och intresse såsom Medicin eller Rehabilitering. En sådan mottagning utreder patienter med särskild frakturbenägenhet, suspekt sekundär osteoporos och initierar behandlingar med ej godkända preparat. Utbildar övriga aktörer. Vårdkedjor är naturliga vid höftfrakturer där man inom varje förvaltningsområde bör analysera ansvar och patientflöde inom såväl öppen som sluten vård och kommun. Inom varje område bör en överenskommelse också träffas om ansvaret för exempelvis sluten vård av patienter med kotkompressioner och för osteoporosmottagning. Landstinget centralt har ansvar för epidemiologisk bevakning av utvecklingen av benskörhet (se sid 16). Vid kontakter med kommuner och andra aktörer utanför landstinget skall vikten av förebyggande åtgärder betonas. Åtgärder mot osteoporos bör redovisas i landstings- och förvaltningsplaner. 15

16 Utvärdering av osteoporosvård och kvalitetsutveckling De flesta insatser mot benskörhet tar lång tid att avläsa i form av minskat antal frakturer medan östrogen- och bisfosfonatbehandling kan ge mätbara effekter inom en femårsperiod. Dessa resultatmått kan till viss del inhämtas i patientregistret, Rikshöft, där all höftkirurgi registreras. Validering av registerdata inom landstinget är dock nödvändigt innan Rikshöft kan användas i detta syfte. Patienter med kotkompressioner vårdas i liten och varierande utsträckning i slutenvård varför acceptabel statistik ej kan erhållas. Ett viktigt strukturmått på landstingsnivå är förekomst av ett aktuellt vårdprogram; på vårdcentralen/kliniken, organiserad utbildning av patienter med benskörhet för att stödja patienten att vara autonom i sin kroniska sjukdom. Viktiga processmått kan vara den andel patienter med genomgång fraktur som fått kunskap och utbildning för att kunna ta ansvar för sin egen sjukdom liksom strukturerad riskbedömning, inklusive tobaksdokumentation. Täckningsgrad i befolkningen liksom en standardiserad diagnossättning, såväl i öppen och sluten vård, är andra centrala processmått. Benskörhet är område som lämpar sig väl för kvalitetsutveckling enligt modell från Audit Projekt Luleå. Det är angeläget med kvalitetskontroll på DXA-mätningar och diskussioner pågår om ett nationellt kvalitetssäkringssystem för dessa. 16

17 Här finns det mer att läsa och lära Dr s Manual Osteoporos. Ljunghall, S. Johnell, O och Mellström, D. Astra Läkemedel Osteoporos. Ljunghall, S. Läkemedelsboken : Mätning av bentäthet. SBU-rapport 127. Stockholm, Östrogener och osteoporos. Information från Läkemedelsverket 1993:5; Osteoporos kan förebyggas. Ljunghall, S. Läkartidningen 1995; 92: Steroiders negativa inverkan på benmassa. Riktlinjer för profylax mot osteoporos. Ljunghall, S. Skoogh, B-E. Läkartidningen 1994; 91: Vitamin D och osteoporos. Ljunghall, S mfl. Nordisk Medicin 1995; 110; Severe osteoporosis in men. Kelepouris, N. et al. Ann Intern Med 1995; 123: Exempel på informationsmaterial till patienterna. Broschyrer: Om benskörhet. Apoteksbolaget, 20 kr. Benskörhet vad är det? Hur kan det förhindras? Pharmacia. Osteoporos. Lilly. Till dig med benskörhet patientinformation Didronate. Roche. Fosamax patientinformation. MSD. Benskörhet en tyst epidemi. KS lär ut. Frågor och svar om benskörhet. MSD. Benskörhet den bortglömda folksjukdomen. MSD Sverige. Bok: Den tysta epidemin forskare diskuterar benskörhet. Forskningsrådsnämnden Källa/47, 40 kr. Video: Benskörhet osteoporos den dolda folksjukdomen (10 min). Pharmacia. 17

18 18

19 Produktion: Arbetsgruppen Vårdprogram Benskörhet i samarbete med Partners Reklambyrå i Luleå AB. Tryckt på miljövänligt papper hos Länstryckeriet, Luleå i mars

20 Vill du veta mer om Vårdprogram Benskörhet? Arbetsgruppen bakom vårdprogrammet kan nås via överläkare Mats Eliasson, Medicinkliniken Luleå-Boden, Luleå sjukhus, Luleå. Tel Telefax Epost: LULEÅ