Tyreoidea- och paratyreoideakirurgi, handläggning vid kirurg- och öronkliniken

Transkript

1 (8) Tyreoidea- och paratyreoideakirurgi, handläggning vid kirurg- och öronkliniken Sammanfattning Rutinen beskriver de preoperativa, perioperativa och postoperativa rutiner som finns vid tyreoidea- och paratyreoideakirurgi vid kirurgkliniken på SÄS liksom rutiner för provtagning och uppföljning efter utskrivning. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Operationsindikation... 2 Tyreotoxikos (giftstruma)... 2 Atoxisk knölstruma (Storstruma som ger tryckbesvär och/eller andningspåverkan)... 2 Tyroideacancer... 2 Oklara ensidiga tumörer... 2 Primär HPT (hyperparatyreoidism)... 2 Genomförande... 2 Preoperativa rutiner... 2 Provtagning/undersökning... 2 Preoperativ medicinering... 3 Perioperativa rutiner... 3 Premedicinering... 3 Blåstömning... 3 Anestesimetod... 3 Drän i operationsområdet... 3 Postoperativa rutiner... 4 Operationsdagen... 4 Dagen efter operation / postoperativ vård... 4 Smärtlindring... 5 Sårskötsel... 5 Drän... 5 Mat och dryck... 5 Postoperativ provtagning... 5 Postoperativ hypokalcemi... 6 Medicinering... 7 Uppföljning... 8 Dokumentinformation... 8 Länkförteckning... 8

2 (8) Förutsättningar Operationsindikation Tyreotoxikos (giftstruma) Total alternativt subtotal tyreoidektomi. Atoxisk knölstruma (Storstruma som ger tryckbesvär och/eller andningspåverkan) Total tyreoidektomi alternativt hemityreoidektomi. Tyroideacancer Total tyreoidektomi med central och ibland lateral lymfkörtelutrymning. Oklara ensidiga tumörer Hemityreoidektomi med central lymfkörtelutrymning. Primär HPT (hyperparatyreoidism) Halsexploration med explorering samt extirpation av en (adenom) eller flera förstorade (hyperplasi) bisköldkörtlar (adenom eller hyperplasi). Genomförande Preoperativa rutiner Provtagning/undersökning För strumapatienter görs ultraljud av tyreoidea. Ses inte den nedre begränsningen av tyreoidea med ultraljudet, görs en CT utan kontrast. För cancerpatienter görs ultraljud och CT samt provtagning av Hb elektrolyter inklusive krea fritt T4 TSH S-Ca, joniserad kalk blodgruppering. Övriga prover enligt operationsanmälan.

3 (8) Preoperativ medicinering Patienter med tyreotoxikos ska vara förbehandlade med tyreostatika och levotyroxin (Levaxin) för optimering inför operation. I vissa fall används också jod eller betablockerare. Trombosprofylax Ordineras av operatör, se riktlinje Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation. Perioperativa rutiner För generella preoperativa förberedelser, se riktlinje Preoperativa förberedelser för operations-avdelningarna vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Premedicinering Rutinmässig premedicinering är paracetamol, oxycontin, postafen och celebra om inga kontraindikationer finns för de olika preparaten, se riktlinje Premedicinering inför anestesi. Blåstömning Alla patienter ska tömma blåsan direkt innan de ska lämna preop för transport till operation. Därefter görs en bladderscan på preop. Är det mer än 200 ml urin kvar i blåsan, sätts en KAD på operationsal efter sövning. Denna ska dras senast två timmar efter ankomst till postoperativ avdelning. Vid förväntad operationstid längre än tre timmar, sätts en KAD på operationssalen efter sövning; denna dras senast efter två timmar på postop. Anestesimetod Intubationsnarkos baserat på propofol och remifentanil. För att underlätta intubationen och minska på induktionsdosen remifentanil, kan en liten dos celocurin ges, mg. Infiltrationsanestesi Ropivakain (Narop) 7,5 mg infiltreras i operationsområdet och en bit utanför den tilltänkta incisionslinjen innan incision görs. Ingen mer infiltration efter suturering. Drän i operationsområdet Detta görs inte rutinmässigt.

4 (8) Postoperativa rutiner Operationsdagen Övervakning Patienten övervakas 6 timmar postoperativt. Observation av tecken på blödning i operationsområdet såsom svullnad, blödning i eventuell dränslang, blödning i förband samt andningspåverkan. Finns risk för recurrenspares, finns det också risk för aspiration och relativt andningshinder! P.g.a. patientens läge under operationen kan smärta i nacke och illamående förekomma. Vid akut uppkommen svullnad på halsen med andningssvårigheter ska på dagtid omedelbar kontakt tas med operatör/rondansvariga läkare. På jourtid tillkallas kirurgjour. Beredskap ska finnas för att akut kunna öppna hudlambåerna, inför omedelbar transport till operation för definitiv åtgärd. Ifall patienten har påfallande svullnad/blödning och samtidigt tecken på nedsatt vakenhet bör såret öppnas omgående så att blodet kan tömmas utåt och trycket på halskärlen minskas. Lägg på fuktiga sterila kompresser och tag patienten till operationsavdelning samt meddela operatören snarast möjligt. Operatören, husjour går alltid att nå per telefon. Hos asymtomatisk patient, generellt provsvar till morgonronden dag 1, se rubrik Postoperativ provtagning. Dagen efter operation / postoperativ vård (KAVA eller patienthotellet) Rond med endokrinkirurg. Fortsatt smärtlindring som tidigare. Fri mobilisering. Morgonkontroller: blodtryck, puls, pox, temp. Kvällskontroller på avdelningen: blodtryck, puls, pox, temp. Om postoperativt glatt förlopp; återgång till hemmet dagen efter operation efter en natt på postoperativa avdelningen. De flesta patienter kan vistas på permission på hotellet eller vårdas på KAVA ytterligare ett eller flera dygn på patienthotell eller KAVA. Anledningen till detta är i första hand lågt Cavärde p.g.a. att bisköldkörtlarna blivit påverkade. Patienten kan i så fall få symtom i form av stickningar i händer och fötter och runt munnen, se rubrik Postoperativ hypokalcemi. Följ Ca-jon och eventuellt PTH dagligen. Vid symtomfrihet kan patienten skrivas ut eller få permission trots låga värden. Patienten ska sättas in på kalciumkarbonat (t.ex. tabl Calcitugg) och ofta alfakalcidol (Etalpha), se rubrik Medicinering.

5 (8) Smärtlindring Morfin iv v.b. Paracetamol (Alvedon 665 mg tablett med modifierad frisättning paracetamol). I regel har patienten fått morfin (t.ex. tabl Depolan depot eller oxikodon (t.ex. tabl Oxycontin) och celecoxib (t.ex. tabl Celebra) v.b. (ej tablett Diklofenak eller Voltaren). Sårskötsel Huden sluts oftast med intrakutan, resorberbar sutur, förstärkt med steristrips. Steristrips och ytterförband avlägsnas efter en vecka, därefter fortsatt tejpning med hudfärgad micropore-tejp i ett halvår för att skydda mot solljus och för att avlasta ärret. Drän På en del patienter läggs drän. Eventuellt dränage avlägsnas efter beslut av operatören och vanligen då det kommer mindre än 40 ml/dygn. Mat och dryck Efter förmåga. Postoperativ provtagning Paratyreoideaoperation Joniserat kalk tas första och andra postoperativa dagen före frukost. Om patienten preoperativt haft mycket höga kalkvärden kan ytterligare prov tas enligt ordination. Operatören brukar ordinera 1 timmar postoperativt parathormon (PTH). Joniserat Ca/s, P4 och PTH ska tas sedan efter 1 månader inför återbesök på kirurgmottagningen Efter ett halvår tas joniserat Ca/s men dessutom P4 + PTH och besked lämnas per telefon eller brev till patienten. Hemityreoidektomi Joniserat kalk tas före frukost första och andra dagen efter operation. Om patienten tidigare är opererad på halsen och genomgår operation på andra sidan tas prov på samma sätt som nedan vid tyreoidektomi. Efter 4 veckor tas T4, TSH och T3 samt joniserat Ca/s och P2, före återbesöket. Dessa prov tas även 3 och 6 månader efter operationen. Ifall behov av substitution med thyroxin behövs görs ofta ytterligare provtagning före ut remittering. Total tyreoidektomi Om patienten genomgått total tyreoidektomi brukar operatören ordinera. parathormon (PTH) 6 timmar postoperativt + jon Ca (tidigare vid symtom) som underlag för hypocalcemi bedömning och handläggning: Begär akutsvar. Om jon Ca/s är <1,05 mmol/l bör ytterligare kontroll göras under natten.

6 (8) Första postoperativa dagen tas nytt joniserat Ca/s klockan 06:00. Provtagning därefter enligt ordination - vanligen vid middagstid och eventuellt på kvällen första postoperativa dagen samt morgonen den andra postoperativa dagen klockan 06 (jon Ca/s). PTH tas första postoperativa dagen och även andra postoperativa dagen (om <1.8 pmol/l i första postoperativa dagen) Vid hypocalcemi behandling enligt nedan, se rubrik Medicinering. Efter 4 veckor tas T4, TSH och T3 samt joniserat Ca/s och P2 före återbesöket. Dessa prov tas även 3 och 6 månader efter operationen. Ifall behov av ändring av substitutionsdosen med thyroxin behövs görs ytterligare provtagning före ut remittering. Postoperativ hypokalcemi Symtom på hypokalcemi kan uppträda efter tyreoidea- eller paratyreoideakirurgi. Oftast är symtomen korrelerade till biokemisk hypokalcemi, det vill säga lågt kalcium (Ca). Hypokalcemin är till dels mekaniskt betingad på grund utav operationstraumat (hypoparatyreoidism), men kan också bero på en ökad benomsättning vid tillstånd som tyreotoxikos och hyperparatyreoidism (HPT). Skelettet är då hungrigt på kalk, och ökad reabsorption kan ge en övergående kalciumbrist i blodet. Övergående hypoparatyreoidism är relativt vanlig (10-15 % vid total tyreoidektomi), men permanent hypoparatyreoidism är ovanligt. Kliniska symtom på hypokalcemi brukar uppträda timmar efter operation, i enstaka fall senare. Kalcium (Ca) brukar vara som lägst timmar efter operation. Om symtomgivande hypokalcemi misstänks ska det alltid verifieras med provtagning, se rubrik Postoperativ provtagning. Behandling ska aldrig fördröjas i väntan på provsvar. Observera att patienten kan ha symtom trots normala kalkvärden; ibland är det sänkningen i sig som leder till symtom, framför allt hos patienter med höga preoperativa kalknivåer (HPT). Milda symtom Milda symtom på hypokalcemi såsom stickningar, eller pirrningar ( sockerdrickskänsla ) i fingrar, runt munnen eller kramper i fingrar ska uppmärksammas. Om sådana symtom uppstår, ska jon-ca tas akut. Extra kalcium ges antingen som 1 g kalk peroralt (brus eller tugg), kalciuminj 10 ml Kalciumglukonat (calcium-sandoz) 9 mg/ml långsamt iv (3-5 min) eller 50 ml Calcium-sandoz 9 mg/ml i 500 ml. 5 % glukos på 12 timmar. Kalcium ges vid symtom och vid jon-ca under 1,0.

7 (8) Uttalade symtom Uttalade symtom består av kraftiga stickningar och kramptendens med början i fingrar. Mycket sällsynt är generell kramp med tetanus. Uttalade symtom är oftast förknippade med ångest och hyperventilation som förvärrar situationen; dessa patienter behöver lugn och ro, enstaka gånger kan ett sedativum övervägas. Medicinering Patienten förses med recept på vanligtvis levotyroxin (Levaxin), kalk och analgetika. Medicinering enligt nedanstående schema är en allmän rekommendation som dock i det enskilda fallet måste individualiseras beroende på den aktuella patientens situation. Doseringen av substitutionen är läkarens ansvar men kan delegeras till sjuksköterska. Vederbörande återkopplar ordination i efterhand till ansvarig läkare. Ordinationen får ges via telefonkonsultation om det bedöms att patienten kan klara av detta. Om substitution vid hemgång: Prover (jon-ca) via vårdcentralen eller kem lab en eller flera ggr/vecka enligt ansvarig kirurg. Förslag på beslutsgränser för medicinering: - PTH >1,5 OCH jon-ca 1,15 - Hem dag 1 utan substitution - PTH 1,5 OCH jon-ca <1,15 - Kvar tills kalcium stabiliserats och eventuella symtom upphört. Subst: kalciumkarbonat (t.ex. tabl Calcitugg 0,5-1g x 3) + alfakalcidol (kapsel Etalpha 0.5ug x 1-2) - PTH 1,5 OCH jon-ca >1,15 - Kvar för observation. Jon-Ca var 8:e timme. Ca och/eller D-vit om symtom och/eller negativ Ca-trend. - PTH >1,5 OCH jon-ca <1,15 - Hem om symtomfri dag 1 med kalciumkarbonat (t.ex. tabl Calcitugg 0,5-1g x 3). Poliklinisk kalkkontroll efter 5-7 dagar eller vid symtom.

8 (8) Uppföljning Uppföljning och återbesök till operatör 4-6 veckor postoperativt för svar på PAD och allmänna kontroller. Provtagning en vecka före återbesök med kontroller enligt ordination, oftast; fritt-t4, T4, TSH, S-Ca/jon-Ca, se rutin för provtagning) Uppföljning efter hemgång avseende provtagning och återbesök sköts via kirurgmottagningen. I vissa fall behöver patienten ta nytt kalciumvärde efter några dagar, dessa patienter blir uppringda av sjuksköterska på mottagningen. Alla patienter tar nya prover innan återbesök, se rubrik Postoperativ provtagning. Patienter, som opererats för tyreoideacancer kommer som regel att följas på kirurgmottagningen med årskontroller de första åren, och längre fram med något längre intervall. Dessa patienter följs med ytterligare ett blodprov: tyreoglobulin/s. Dokumentinformation För innehållet svarar Yinglai Huang, överläkare, kirurgkliniken, SÄS. Remissinstanser er, SÄS Fastställt av Jerker Isacson, chefläkare SÄS Nyckelord Strumapatient, thyreoidea, hemityreoidektomi, tyreotoxikos, Levaxin, hypokalcemi, läkemedelordinationer, medicinering, sköldkörtel, ämnesomsättning, hormoner, hormonsjukdomar Länkförteckning Antikoagulantia och trombocythämmare, tillfällig utsättning inför elektiv operation. Sjukhusövergripande riktlinje, SÄS under rubrik Sök styrdokument Preoperativa förberedelser för operationsavdelningarna vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Sjukhusövergripande riktlinje, SÄS under rubrik Sök styrdokument Premedicinering inför anestesi. Sjukhusövergripande riktlinje, SÄS under rubrik Sök styrdokument