FRÅGEHÄFTE KORTSVARSFRÅGOR

Transkript

1 1 (23) Skriv tent id här (för att få tillbaka ditt frågehäfte):.. Tentamen i klinisk medicin Resttentamen Danderyds sjukhus Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Karolinska universitetssjukhuset, Solna Södersjukhuset FRÅGEHÄFTE KORTSVARSFRÅGOR Skrivningstid Frågorna besvaras i SVARSHÄFTET Skriv din skrivningskod på samtliga sidor i svarshäftet! Tentamen består av: 2 MEQ-frågor, värda sammanlagt 20 p 32 Kortsvarsfrågor, värda sammanlagt 80 p Du måste först ha gjort färdigt MEQ-frågorna innan Du kan besvara kortsvarsfrågorna. Observera att om det efterfrågas t ex två svar på en fråga svara då bara med två svar. Om Du t ex svarar med fyra svar så räknas ändå bara de två första svaren. Referensvärden: Se separat lista. Lycka till!

2 2 (23) 1 Number needed to treat (NNT) används ofta i jämförelser av olika behandlingar. Vad innebär ett NNT=50 vid ett års behandling? (1 p) 2 a) Vilken sorts celler, viktiga för immunförsvaret angrips av HIV-virus? (0.5 p) b) Vilken är den vanligaste opportunistiska infektionen vid HIV sjukdom? (0.5 p) c) Ange några kliniskt viktiga symptom för denna infektion? (1.5 p) d) Hur stor är risken för smitta från mor till barn i samband med födseln av HIV i Sverige? (0.5 p) 3 Vid benmärgsundersökningar ser man ibland att det saknas depåjärn dvs järnfärgningen blir negativ. Ett sådant tillstånd är självklart vid uttalad järnbrist av olika skäl. Det finns emellertid ett andra tillstånd med principiellt annorlunda mekanism. Vilket är det andra tillståndet? (0,5 p) 4 En 53-årig man med status post CABG, hjärtsvikt och hypertoni inkommer till akutmottagningen pga andningsbesvär. Du får knappt någon verbal kontakt med honom och ambulanssjuksköterskan informerar dig om att mannens blodtryck inte gått att mäta. Undersköterskan på akuten tar ett automatiskt blodtryck som endast visar ett systoliskt blodtryck på 60 mm Hg. Hjärtövervakningen som kopplats påvisar en snabb hjärtrytm mellan 150 och 180 slag/min. Icke skalenligt EKG nedan märkt 53-årig man visar en snabb rytm. a) Vilken rytmrubbning lider denna patient av? (0.5 p) b) Hur måste du behandla din patient akut? (0.5 p)

3 3 (23) 5 En frisk 55-årig man söker pga av syncope. Han kan inte säkert säga att han kände några prodromalsymtom innan svimningen, men det var i samband med att han reste sig från soffan som det hände. Efteråt kände han sig lite yr när han ställde sig upp och fick sitta en stund i soffan innan han ringde ambulans. Han har inte skadat sig och neurologiskt ua. Han har tidigare svimmat, framförallt i tonåren. Förnekar associerade symtom. EKG visar normal sinusrytm. BT 120/80 Du tycker att det i första hand låter som ortostatisk svimning. a) Nämn tre prodromalsymtom som kännetecknar ortostatisk eller vasovagal syncope? (1 p) b) Hur kan du enkelt göra ett test som kan stärka dig i din diagnosmisstanke? (0.5 p) c) Ange två råd som du ger patienten för att förhindra framtida svimningar. (1 p) d) Vilka saker i anamnes/fynd bör en patient ha för att det skall inge misstanke om kardiell syncope?(nämn två saker) (1 p) 6 Distriktssköterskan ber dig att titta på en 76-årig kvinna som söker på hennes mottagning för ett litet sår på höger stortå som patienten haft i 2 månader utan att det hade läkt. Patienten har sin 80-åriga make med sig som hon tar hand om hemma då han lider av en lätt demens. Enligt journalen har patienten diabetes typ 2 och hypertoni. Det framkommer att hon på senare tid också fått smärta i höger ben när hon gått c:a 100 m. Dessutom ibland ont när hon ligger. Vid undersökning finner du lite svala fötter, inga säkra perifera pulsar och på höger stortå ett knappt cm-stort ytligt torrt sår med svart krusta på. a) Patienten berättar lite skamset att hon har dröjt med att söka och lagt om såret själv istället, då hon var rädd att bli skickad till sjukhus och bli tvungen att lämna maken ensam hemma utan tillsyn. Hon undrar nu om dröjsmålet kan leda till att man behöver amputera tån. Vad svarar du? (1 p) b) Du ber distriktssköterskan ta ankel/armindex. Beskriv kort hur ankel/armindex mäts och tolkas. (1.5 p) c) Distriktssköterskan kommer tillbaka lite konfunderad och förklarar att ankel/armindex var 1,2. Hur förklarar Du det aktuella fyndet? (0.5 p) 7 Det kommer en 27-årig man till akuten med ett besvärligt astmatillstånd. Han är nu så obstruktiv att han inte orkar prata och han andas snabbt. Du räknar en andningsfrekvens på 36/min och patienten saturerar sig 94 % på 10 L O 2 på mask. BT 135/90 mm Hg, puls 95/min. Du hör sibilanta ronki över båda lungor. Han har redan fått inhalera betastimulerande och antikolinergika i ambulansen utan särskild effekt. a) Ge ytterligare en läkemedelsordination. Ange också administrationssätt. (1 p) b) Ibland behövs andningsstöd till astmapatienter om anfallet inte går över och patienten är trött. Vilka två non-invasiva metoder för andningsstöd finns? Förklara skillnaden mellan dessa två. (2 p) c) Vilken är den viktigaste kontraindikationen till dessa andningsstöd? (0.5 p) d) Hos en gravt dyspnoisk patient är det viktigt att följa vitalparametrar och genom det se om patienten mår bättre. Nämn två viktiga vitalparametrar att följa hos vår patient. (0.5 p)

4 4 (23) 8 En 45-årig icke-rökande lantbrukare söker akut pga hosta och andfåddhet som debuterade efter arbetsdagens slut. Uppger även generell värk i kroppen. Äter inga mediciner. Status: AT: vilodyspné AF 25/min. Sat 91% på luft, 95% med 3 liter O 2. Temp 37,3. Inga perifera pittingödem, ingen halsvensstas. Cor: RR 95/min, inga hörbara blåsljud. Pulm: inspiratoriska rassel bilateralt, ingen dämpning. EKG: Sinustakykardi, 100/min, inga ischemitecken. Lab: Hb 145, CRP 30, LPK 8, Na 135, K 3,8, krea 87, glukos 7,4. D-dimer < 0,25. Lungröntgen är normal. a) Vilken diagnos misstänker du i första hand? (0.5 p) b) Föreslå två utredningar (undersökning och/eller blodprov) som kan bekräfta Din misstanke. (1 p) c) Om besvären inte går över, vilken behandling överväger Du då? (0.5 p) 9 45-årig man med känt alkoholmissbruk sedan 20 år tillbaka. Sedan två månader tillbaka druckit minst 10 burkar starköl dagligen och några glas vin därtill. Slutat dricka alkohol dagen innan inkomst. Under dagen pratat osammanhängande enligt hustrun, tett sig förvirrad. Klagat över ostadighet och dubbelseende. Du finner en patient som endast är orienterad till person, rastlös. I neurologstatus noteras generell ostadighet vid Rombergs test samt ataktisk gång vid gångtest. Oförmåga att abducera höger öga vid kontroll av ögonrörelser. a) Vilken akut åkomma har denna patient drabbats av? (0.5 p) b) Denna åkomma brukar karaktäriseras av en triad av symtom. Ange dessa tre. (1 p) c) Vad beror detta tillstånd på? (0.5 p) d) Hur behandlar du denna patient i akutskedet? (0.5 p) 10 En 50-årig man inkommer till akuten på uppmaning av sin fru. Han har tidigare under dagen spelat fotboll då han plötslig fick kraftig huvudvärk. Han avslutade matchen och såg till att dricka mycket vatten. När han kom hem tog han en Magnecyl och la sig på soffan för att vila. Huvudvärken har dock snarast blivit värre. Du undersöker patienten ca ett halvt dygn efter symtomdebut. Neurologstatus ua. Akut CT skalle ua. a) Vilken diagnos bör du utesluta i första hand? (0.5 p) b) Hur går du vidare i diagnostiken? Motivera! (0.5 p) 11 På diabetesmottagningen träffar du en 51-årig man med typ 2 diabetes sedan 10 år tillbaka. Du ska genomföra den vanliga årskontrollen av patienten. a) Vilka lab-prover tar du alltid vid årskontroll av diabetespatient? (1p) b) Vilka statuskontroller genomför du alltid vid årskontroll av diabetespatient (1p) c) Vid diabetes både typ 1 och 2 syftar behandlingen till att minimera risken för komplikationer. Ange två exempel på MAKROangiopatiska komplikationer och två exempel på MIKROangiopatiska komplikationer (2p)

5 5 (23) årig kvinna, klarar sig själv i hemmet, går utan gånghjälpmedel. Frisk förutom hypertoni som behandlas med diuretika och ACE-hämmare. Inkommer till akutmottagningen pga trötthet, yrsel, illamående och kräkning. Patienten berättar att hon sedan några dagar tillbaka haft svårigheter att äta och dricka pga magbesvär. Du finner en medtagen och blek kvinna som dock redogör tillfredsställande för sin sjukhistoria. Hjärtat auskulteras med RR, frekvens 105, inga biljud. Lungor auskulteras ua. BT 110/90. I lab noteras Hb 149, Na 135, K 3.2, krea 540. a) Vilken typ av njursvikt har patienten sannolikt drabbats av? (1 p) b) Hur handlägger du patienten i akutskedet? (1.5 p) 13 En 18-årig kvinna söker pga värk och svullnad i vänster underben. Hon är tidigare frisk. Tar inga mediciner utom P-piller (som hon började med för 3 månader sedan). Du misstänker djup ventrombos (DVT) efter att ha genomfört status. Det verifieras med undersökningar. När du berättar för patienten att hon har en DVT som sträcker sig c.a. 3 cm upp i v. femoralis tar hon det med fattning då hennes mor har haft flera DVT så hon känner sjukdomen väl. Du noterar att blodstatus, CRP och elektrolyter inklusive P-kreatinin är normala och ordinerar behandling och uppföljning. a) Vilka fynd i status har du letat efter för att stärka din misstanke om att pat. har en DVT? Ange 4 olika fynd. (1p) b) Vilka undersökningar (blodprover / bilddiagnostik / annat?) har du önskat genomfört för att ställa diagnosen DVT hos denna patient? Ange minst 1 blodprov och 1 bilddiagnostik som du sannolikt genomfört (1p) c) Diagnosen är nu klar hur behandlar du patienten (läkemedel och ickefarmakologiska åtgärder). Ange också vilken vårdform du väljer (öppen vård eller inläggning på sjukhus) (2p) d) Finns det anledning utreda pat vidare om ja- hur? (1p) 14 En 28-årig kvinna söker dig p.g.a ett nytillkommet diffust håravfall. Hon tar inga läkemedel och är frisk för övrigt. Framkommer att hon för 3 månader sedan vårdats inneliggande på infektionsklinik p.g.a. svår influensa. Du misstänker att håravfallet hänger ihop med influensan. a) Vad kallas ett sådant håravfall? (1p) b) Förklara för patienten vad som hänt och vilken prognosen är! (1 p) 15 Du är underläkare på kardiologen och ska skriva ut en man som vårdats för en hjärtinfarkt. Han har coronarangiograferats och erhållit ett stent i höger coronarkärl. EKO visar EF ca 45%. Vilka mediciner ska han stå på vid hemgång utöver Nitroglycerin? (2.5 p) 16 En 66-årig kvinna med mångårig reumatoid artrit kommer till dig på medicinmottagningen för sin årliga kontroll. Hon har haft sjukdomen i många år men har måttliga besvär från lederna. Hon har inte behövt någon annan behandling än NSAID (T. Brufen) de senaste 10 åren. Vid återbesöket berättar hon att det varit litet mer ledbesvär senaste månaden och hon känner sig väldigt trött och initiativlös. I de prover som tagits inför återbesöket ser du: CRP 25 mg/l. Hb 100 g/l. MCV 77 fl, MCH 27 pg, MCHC 322 g/l. LPK, TPK liksom elektrolyter och P-kreatinin u.a. Vilka är de två mest sannolika orsakerna till hennes anemi? (1 p)

6 6 (23) årig, tidigare väsentligen frisk, medicinfri man söker dig på akutmottagningen. Söker med diarré ca 5 gånger dagligen. Du finner en relativt opåverkad patient som klagar över diffus kontinuerlig värk i nedre delen av buken. BT 120/70, puls 75. Temp 37.6 grader. AF 16/min. Saturation 99% på luft. I lab noteras Hb 115, lpk 6.7, crp 30, krea 85, Na 146, K 3.4. a) Vilka två differentialdiagnoser funderar du i första hand över hos denna patient? (0.5 p) b) Nämn fyra anamnestiska frågor du skulle vilja ställa till denna patient för att bättre kunna avgöra vilken av de två differentialdiagnoserna som verkar mest trolig. Motivera också varför du ställer just dessa frågor. (3 p) 18 Kalle, 20 år, insjuknar plötsligt en vinterdag med frossa och hög feber. Dagen efter tillkomst av torrhosta och smärtor till höger i bröstet vid inandning. Status AT Gott. Opåverkad. Helt vaken och klar. Temp Mos Retningsfritt. Cor RR Inga blåsljud. BT 130/80. Pulm Rassel hö bas. Buk Mjuk, oöm. CRP 289. a) Vilken diagnos misstänker du? (0.5 p) b) Vilken betydelsefull uppgift saknas i status för att bedöma svårighetsgraden? (0.5 p) c) Vilken är den mest troliga mikroorganismen som orsakar detta? (0.5 p) d) Ange tre olika sätt att försöka få mikrobiologisk diagnostik för denna mikroorganism! (1.5 p) e) Vilken initial antibiotikabehandling ordinerar Du? (0.5 p) f) Hur lång är behandlingstiden? (0.5 p) 19 En 26-årig man söker pga kondylom på förhuden. Föreslå a) en farmakologisk (1p) respektive b) en icke-farmakologisk behandling! (1p) 20 Du träffar en 58 år gammal kvinna på mottagningen. Hon har tidigare under livet varit frisk, tar inga mediciner. Icke rökare. Sedan tre månader tillbaka känt sig nere, frusen, sämre ork. Lab visar Hb 134, SR 12, Na 139, K 3.9, krea 72, TSH 32.8, och fritt T4 6. a) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (0.5 p) b) Vilken behandling ska patienten ha? (0.5 p) 21 Nämn tre komplikationer till levercirrhos med sviktande leverfunktion och/eller portal hypertension.(1 p) 22 Om din patient får en biverkning, varför kan det då vara viktigt att avgöra om det rör sig om en biverkning av typ A eller typ B? (1 p) 23 En 81-årig kvinna boende på ålderdomshem drabbas under sommaren av ett svårt kliande, dubbelt handflatestort, vätskande utslag bilateralt i ljumskarna. Du ställer diagnosen intertriginöst eksem. Föreslå handläggning! (2 p)

7 7 (23) 24 En 58-årig IT-tjänsteman söker dig på vårdcentralens akutmottagning och önskar recept på Omeprazol. Han berättar att han sedan ett tiotal år haft perioder med magbesvär i form av obehag i epigastriet, sura uppstötningar och rapningar efter maten. Omeprazol brukar alltid hjälpa efter några dagars behandling. Besvären kommer ofta på höstarna eller när han har för mycket att göra på arbetet. Han har varit besvärsfri nu i nästan två år, men sedan 3 månader har han fått samma symtom fast värre än vanligt. Hade bara 4 tabletter Omeprazol kvar och blev lite bättre när han tog dem för en månad sedan, men besvären försvann inte helt och de blev sedan bara värre och värre. Nu känner han att det är så bevärligt att han måste få en längre kur. Han är mitt i en extremt stressig period på arbetet och han måste bli av med besvären för att kunna arbeta effektivt. På sista tiden har han känt sig tvungen att hoppa över luncherna för att inte riskera att må så dåligt att han inte kan arbeta. Han har varit frisk för övrigt och tar inga mediciner. Du träffar en prydligt klädd, normalviktig man som verkar lite sliten och stressad. Status: BT 135/80. Buk: mjuk, diffus ömhet i epigastriet och under bägge arcus, inga resistenser, leverkanten ej palpabel. Du föreslår att man nu gör en utredning då han har så mycket besvär, men han säger att han inte har tid med undersökningar och vill bara att du skriver ut recept åt honom, han vet att han blir bra så fort han får medicinen. a) Patienten verkar helt övertygad om vad det är för fel på honom och vilken behandling han behöver trots att du uttrycker din tveksamhet. Vad tror du kan ligga bakom hans inställning? (1 p) b) Du får honom att ta blodprover innan han rusar till jobbet och du får följande svar: Hb: 125, blodstatus ua. P-glukos: 7,2 (ej fastande), ASAT: 1,9 ALAT: 3,3 ALP: 5,2 GT: 4,0 S-Krea: 102, Na och K: ua Vilken allvarlig diagnos misstänker du i första hand? (0.5 p) c) Vilken undersökning beställer du för att bekräfta diagnosen? (0.5 p) 25 I EBM-sammanhang brukar man tala om en designhierarki, där olika studiedesigner rangordnas alltifrån de designer som ger de allra mest giltiga (valida) resultaten, med högsta bevisvärde, till de designer som har lägst bevisvärde. Ange minst 3 olika studiedesigner och placera dem i rätt inbördes ordning. (2p) 26 En 26-årig man remitteras till njurmedicin för utredning av mikroskopisk hematuri och proteinuri som man upptäckt vid hälsoundersökning inför utlandstjänstgöring. Patienten känner sig helt frisk. Uppger att han vid några tillfällen haft mörk urin i samband med svårare förkylning, men att det snabbt gått över. I din utredning fann du persisterande mikroskopisk hematuri, proteinuri uppgående till drygt 1 g/dygn, normalt s-kreatinin. BT 135/90. Ultraljud av njurar var normal. Pga kvarstående urinfynd utfördes njurbiopsi och PAD visade expansion av glomerulärt mesangiematrix, lätt mesangiecellsproliferation, måttlig interstitiell atrofi och vid immunflorescensundersökning fann man deposition av C3, IgA- och IgG. Inga nekroser och inga crescents. a) Vilken är den mest troliga diagnosen? (0.5 p) b) Vad är särskilt viktigt att tänka på i den fortsatta uppföljningen för att minska risken för njursvikt på längre sikt? (0.5 p) c) Vilken läkemedelsbehandling kan bli aktuell? (0.5 p)

8 8 (23) 27 Ange mest sannolik diagnos för nedanstående fyra patienter, som du träffar när du vikarierar på en geriatrisk klinik: a) 78-årig kvinna som i flera månader haft ett kliande utslag över bål och extremiteter. Nu sedan en vecka utvecklat dessa hudförändringar. Inga nyinsatta läkemedel. (Se bildbilaga bild A) (1 p) b) 82-årig kvinna, som är inlagd pga hjärtsvikt. Vid fysikalisk undersökning noterar du en förändring i ena tinningen. Troligen funnits där i minst ett par år. (Se bildbilaga bild B) (1 p) c) 63-årig kvinna som är inlagd pga stroke. Uppvisar dessa hudförändringar på bålen. (Se bildbilaga bild C) (1 p) d) 75-årig man med kliande utslag och ett sår på ena vristen. (Se bildbilaga bild D) (1 p) 28 Varför är det viktigt att ha en uppfattning om ett läkemedels ungefärliga halveringstid och tidpunkt för insättning/senaste dosjustering när du skall bedöma en S-koncentrationsmätning? (1 p) 29 MRSA är ett växande problem. a) Vad är mekanismen för den resistensen? (0.5 p) b) Vilka grupp av antibiotika är då alltid verkningslösa? (0.5 p) c) Ange två preparat från den gruppen! (1 p) d) Nämn en riskfaktor för att ådra sig MRSA! (0.5 p) 30 En 61-årig man kontrolleras på vårdcentralen för diabetes typ 2 konstaterad för 3 år sedan. Han är i övrigt frisk. Han har behandlats med livsstilsåtgärder såsom kost och motion. Hans värden har tidigare legat acceptabelt men har sista året börjat krypa uppåt och så även blodtrycket. Vid besöket nu har han HbA1c 7,1. Egenkontroller visar f-glukos 8-9, postprandiella värden Blodtryck vid 3 mätningar sista 2 månaderna var omkring 160/95. BMI 29. S-krea 87. Microalbumin 50 μg/min. a) Du föreslår patienten att man nu sätter in läkemedel för såväl diabetes som blodtryck. Han uttrycker sin tveksamhet och undrar om man inte kunde vänta med läkemedel och lovar att skärpa sig både med kosthållning och motion. Nämn två vanliga farhågor som kan ligga bakom när patienter önskar slippa medicinering? (2 p) b) Vilket skulle ditt förstahandsval av läkemedel bli vad gäller: i) Diabetes. Motivera! (1 p) ii) Hypertoni. Motivera! (1 p) c) Vad gäller HbA1c är du överens med patienten att följa de nationella riktlinjerna. Vilket HbA1c är målvärde för denna patient med diabetes mellitus typ 2? (1 p) d) Vid återbesök 3 månader senare är hans blodtryck 155/85. Han säger att han mår rätt bra förutom perioder av bevärande torrhosta, framför allt på nätterna. Han har hört att det kan ha med hans medicinering att göra. i) Vilken justering gör du i medicineringen? (0.5 p) ii) Vad är den mest troliga orsaken till att medicineringen hittills inte haft önskad effekt på blodtrycket? (0.5 p)

9 9 (23) 31 Vilka möjligheter finns det till postexpositionsprofylax vid exposition för följande sjukdomar? a) Rabies (0.5 p) b) Hepatit A (0.5 p) c) Hepatit B (0.5 p) d) Hepatit C (0.5 p) e) HIV (0.5 p) 32 Evert 92 år, kommer in till akutmottagningen pga misstänkt fraktur. I medföljande rapportblad från hans äldreboende framgår att han normalt går med rullator och har hjälp med personlig hygien och äter i matsalen. Han har känd hypertoni, förmaksflimmer, hjärtsvikt, kostbehandlad diabetes och är kronisk KAD-bärare pga prostataförstoring. Han har en uttalad synnedsättning och dessutom dåligt närminne, och har gått vilse i korridorerna på servicehuset några gånger. Han är inte utredd med avseende på demenssjukdom. Dagarna före akutbesöket har han ramlat flera gånger. Skickas in då man misstänker att han kan ha brutit höften. Medföljande medicinlista (APO-dos): T Enalapril 5 mg x1 (ACE-hämmare) T Lasix Retard 30 mg x 1 (diuretikum) T Metoprolol 50 mg x1 (beta-blockerare) T Trombyl 75 mgx1 (trombocytaggregationshämmare) Ur status: AT: Vaken, kliniskt kompenserad. Orienterad till person och situation men inte till tid. Ont i kroppen vid rörelse. Kan ej stå på benen. Temp 39 grader Cor: ORR ca 100/minut. Blodtryck: 110/60. Buk: Dunköm vänster njurloge. Neurologi: Inga pareser, något svaga reflexer, men sidlika. LS: Smärtor vid rotation i vänster höft, ingen felställning fö ingen säker lokal smärta Ur lab: CRP 280. Urinsticka med rikligt vita och positiv nitrit. Grumlig illaluktande urin. Odlas från blod och urin. Rtg vänster höft och bäcken: utan fraktur. Rtg pulm Ua. Diagnos höftkontusion och misstänkt hög urinvägsinfektion. Läggs in på geriatrisk avdelning för infektionsbehandling, smärtlindring och mobilisering. Han sätts in på antibiotikum Cefuroxim i.v., Alvedon och ett opioidanalgetikum Oxycontin / Oxynorm a) Nämn två viktiga förändringar hos den åldrade patienten som man måste ta hänsyn till vid ordination av läkemedel. (1 p) b) Efter något dygn på sjukhuset har Evert mindre smärtor men fortfarande feber ca 38 grader. Han har blivit orolig, aggressiv nattetid, sover mycket på dagtid och känner inte igen sin dotter när hon kommer på besök. Han ser av och till ormar i rummet och låter sig inte övertygas om att det är hallucinationer. Vad kallas det tillstånd Evert drabbats av? (1 p) c) Nämn tre riskfaktorer, som Evert har för att utveckla detta tillstånd (3 p) SLUT KORTSVARSFRÅGOR

10 10 (23) MEQ fråga 1 61-ÅRIG KVINNA 10 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller alla uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din rättningskod /ID på alla sidor.

11 11 (23) MEQ-fråga 1 61-årig kvinna 61-årig kvinna söker p g a tilltagande ledvärk och ledsvullnad i fingerleder sedan några månader tillbaka. Hon känner sig också öm i fötterna när hon går. Besvären är värst på morgonen med stelhet ett par timmar. Lokalstatus: Händerna är svullna och hon kan inte knyta fingrarna. Svullnad, värmeökning och ömhet i båda händerna. Svullnader i PIP II-III samt MCP I-III och V bilateralt. Båda knäna är svullna och du misstänker hydrops. I fötterna känner du att MTP-lederna är svullna och ömma. Lab: SR 75, CRP 50, Hb 115, elstatus inkl kreatinin ua, urinsticka blank. 1:1 Vilken sjukdom misstänker du i första hand (motivering krävs)? (1 p) 1:2 Vilken röntgenundersökning/ar beställer du? (0.5 p) 1:3 Nämn ett blodprov som kan stärka dina misstankar? (0.5 p)

12 12 (23) MEQ-fråga 1 61-årig kvinna 61-årig kvinna söker p g a tilltagande ledvärk och ledsvullnad i fingerleder sedan några månader tillbaka. Hon känner sig också öm i fötterna när hon går. Besvären är värst på morgonen med stelhet ett par timmar. Lokalstatus: Händerna är svullna och hon kan inte knyta fingrarna. Svullnad, värmeökning och ömhet i båda händerna. Svullnader i PIP II-III samt MCP I-III och V bilateralt. Båda knäna är svullna och du misstänker hydrops. I fötterna känner du att MTP-lederna är svullna och ömma. Lab: SR 75, CRP 50, Hb 115, elstatus inkl kreatinin ua, urinsticka blank. Du misstänker att patienten har reumatoid artrit. Detta då hon har besvär med morgonstelhet, besvären pågått under > 6 veckor, symmetrisk artrit i båda händerna. Patienten visar sig även vara RF-positiv vilket ytterligare stödjer din misstanke om reumatoid artrit. Du skickar remiss för röntgen av händer och fötter för att se om skelett- eller ledförändringar finns. Patienten remitteras till reumatologmottagning. 1:4 Denna patient planeras för immunosupprimerande behandling. Två test/undersökningar ska göras dessförinnan. Vilka? (1 p) 1:5 Ett läkemedel som är immunosupprimerande är Methotrexate. Om en patient säger sig stå på 4 tabletter betyder det då 4 tabletter/dag, 4 tabletter jämt fördelat över veckan, eller 4 tabletter en dag i veckan? (0.5 p)

13 13 (23) MEQ-fråga 1 61-årig kvinna 61-årig kvinna söker p g a tilltagande ledvärk och ledsvullnad i fingerleder sedan några månader tillbaka. Hon känner sig också öm i fötterna när hon går. Besvären är värst på morgonen med stelhet ett par timmar. Lokalstatus: Händerna är svullna och hon kan inte knyta fingrarna. Svullnad, värmeökning och ömhet i båda händerna. Svullnader i PIP II-III samt MCP I-III och V bilateralt. Båda knäna är svullna och du misstänker hydrops. I fötterna känner du att MTP-lederna är svullna och ömma. Lab: SR 75, CRP 50, Hb 115, elstatus inkl kreatinin ua, urinsticka blank. Du misstänker att patienten har reumatoid artrit. Detta då hon har besvär med morgonstelhet, besvären pågått under > 6 veckor, symmetrisk artrit i båda händerna. Patienten visar sig även vara RF-positiv vilket ytterligare stödjer din misstanke om reumatoid artrit. Du skickar remiss för röntgen av händer för att se om förändringar finns. Patienten remitteras till reumatologmottagning. Inför behandling med immunsupprimerande behandling bör man skicka remiss för Lungröntgen och PPD för att se att patienten ej har tuberkulos. Behandling med Methotrexate ges en gång/v. 1:6 Denna patient får en kombinationsbehandling med både Methotrexate och Prednisolon (kortison). Patienter som får kortison har ökad risk för benskörhet. Vilken undersökning ska man i dessa fall skicka remiss för? (0.5 p) 1:7 Patienter som får långvarig behandling med kortison ska alltid ha tillskott med, ja med vad? (0.5 p) 1:8 Vad ska man tänka på att göra med kortisondosen om en patient som regelbundet medicinerar med kortison kommer in på t ex sjukhus p g a pneumoni och hög feber? (0.5 p)

14 14 (23) MEQ-fråga 1 61-årig kvinna 61-årig kvinna söker p g a tilltagande ledvärk och ledsvullnad i fingerleder sedan några månader tillbaka. Hon känner sig också öm i fötterna när hon går. Besvären är värst på morgonen med stelhet ett par timmar. Lokalstatus: Händerna är svullna och hon kan inte knyta fingrarna. Svullnad, värmeökning och ömhet i båda händerna. Svullnader i PIP II-III samt MCP I-III och V bilateralt. Båda knäna är svullna och du misstänker hydrops. I fötterna känner du att MTP-lederna är svullna och ömma. Lab: SR 75, CRP 50, Hb 115, elstatus inkl kreatinin ua, urinsticka blank. Du misstänker att patienten har reumatoid artrit. Detta då hon har besvär med morgonstelhet, besvären pågått under > 6 veckor, symmetrisk artrit i båda händerna. Patienten visar sig även vara RF-positiv vilket ytterligare stödjer din misstanke om reumatoid artrit. Du skickar remiss för röntgen av händer för att se om förändringar finns. Patienten remitteras till reumatologmottagning. Planeras för immunsupprimerande behandling varför remiss skicka för lungröntgen och PPD för att se att patienten ej har tuberkulos. Behandling med Methotrexate ges en gång/v. Eftersom patienten planeras för längre tids behandling med Prednisolon skickas remiss för DEXA-mätning alt remiss till osteoporosmottagningen för DEXA-mätning/bedömning. I det här fallet syns inga tecken på osteoporos. Patienten insättes i förebyggande syfte på kalk och D-vitamin samt i det här fallet insättes även en bisfosfonat. Vid feber och långvarig kortisonbehandling ska dosen kortison ökas/åtminstone dubbleras tillfälligt. 1:9 Reumatoid artrit är en systemsjukdom som inte bara drabbar lederna. Vid närmare anamnestagning framkommer det att patienten har sekundärt Sjögrens syndrom. Vilka besvär förväntar du dig således att patienten har? (0.5 p) 1:10 Ge tre ytterligare exempel på extraartikulära manifestationer vid reumatoid artrit. (1.5 p) 1:11 Tack vare att det idag finns så många effektiva läkemedel mot reumatoid artrit, ses inte lika många patienter som p g a felställningar i händer och fötter blir gravt handikappade. Ge ett exempel på felställning som kan ses vid reumatoid artrit. (0.5 p)

15 15 (23) MEQ-fråga 1 61-årig kvinna 61-årig kvinna söker p g a tilltagande ledvärk och ledsvullnad i fingerleder sedan några månader tillbaka. Hon känner sig också öm i fötterna när hon går. Besvären är värst på morgonen med stelhet ett par timmar. Lokalstatus: Händerna är svullna och hon kan inte knyta fingrarna. Svullnad, värmeökning och ömhet i båda händerna. Svullnader i PIP II-III samt MCP I-III och V bilateralt. Båda knäna är svullna och du misstänker hydrops. I fötterna känner du att MTP-lederna är svullna och ömma. Lab: SR 75, CRP 50, Hb 115, elstatus inkl kreatinin ua, urinsticka blank. Du misstänker att patienten har reumatoid artrit. Detta då hon har besvär med morgonstelhet, besvären pågått under > 6 veckor, symmetrisk artrit i båda händerna. Patienten visar sig även vara RF-positiv vilket ytterligare stödjer din misstanke om reumatoid artrit. Du skickar remiss för röntgen av händer för att se om förändringar finns. Patienten remitteras till reumatologmottagning. Planeras för immunsupprimerande behandling varför remiss skicka för lungröntgen och PPD för att se att patienten ej har tuberkulos. Behandling med Methotrexate ges en gång/v. Eftersom patienten planeras för längre tids behandling med Prednisolon skickas remiss för DEXA-mätning alt remiss till osteoporosmottagningen för DEXA-mätning/bedömning. I det här fallet syns inga tecken på osteoporos. Patienten insättes i förebyggande syfte på kalk och D-vitamin samt i det här fallet insättes även en bisfosfonat. Vid feber och långvarig kortisonbehandling ska dosen kortison ökas/åtminstone dubbleras tillfälligt. Patienten har besvär med torra ögon och muntorrhet vilket kallas sekundärt Sjögrens syndrom. Exempel på andra extraartikulära manifestationer är pleurit, perikardit, reumatiska noduli, palmarerytem, lungfibros, amyloidos, neuropati, anemi, sklerit, membranös glomerulonefrit. Exempel på felställningar är skomakartumme, svanhalsar, knapphålsdefekt, nedfallna främre fotvalv, hammartår, hallux valgus och ulnardeviation. 1:12 Efter flera års sjukdom drabbas patienten ovan av lungfibros. Lungfibros kan dels orsakas av Methotrexate (pneumonit sekundär till Methotrexate kan dock gå i regress om läkemedlet sätts ut i tid) men även reumatoid artrit i sig kan ge lungfibros. Nämn två symtom som kan vara tecken på fibrosutveckling. (1 p) 1:13 Hur förväntar du dig att FEV1, FVC och FEV% ska se ut hos en patient med lungfibros (sänkt eller normalt)? Motivera också varför värdena är sänkta eller normala. (1 p) 1:14 Utöver spirometri finns en ytterligare undersökning som ofta görs och som ger ytterligare information om lungans funktion hos en patient med lungfibros. Vilken? (0.5 p)

16 16 (23) MEQ-fråga 1 61-årig kvinna EPILOG 61-årig kvinna söker p g a tilltagande ledvärk och ledsvullnad i fingerleder sedan några månader tillbaka. Hon känner sig också öm i fötterna när hon går. Besvären är värst på morgonen med stelhet ett par timmar. Lokalstatus: Händerna är svullna och hon kan inte knyta fingrarna. Svullnad, värmeökning och ömhet i båda händerna. Svullnader i PIP II-III samt MCP I-III och V bilateralt. Båda knäna är svullna och du misstänker hydrops. I fötterna känner du att MTP-lederna är svullna och ömma. Lab: SR 75, CRP 50, Hb 115, elstatus inkl kreatinin ua, urinsticka blank. Du misstänker att patienten har reumatoid artrit. Detta då hon har besvär med morgonstelhet, besvären pågått under > 6 veckor, symmetrisk artrit i båda händerna. Patienten visar sig även vara RF-positiv vilket ytterligare stödjer din misstanke om reumatoid artrit. Du skickar remiss för röntgen av händer för att se om förändringar finns. Patienten remitteras till reumatologmottagning. Planeras för immunsupprimerande behandling varför remiss skicka för lungröntgen och PPD för att se att patienten ej har tuberkulos. Behandling med Methotrexate ges en gång/v. Eftersom patienten planeras för längre tids behandling med Prednisolon skickas remiss för DEXA-mätning alt remiss till osteoporosmottagningen för DEXA-mätning/bedömning. I det här fallet syns inga tecken på osteoporos. Patienten insättes i förebyggande syfte på kalk och D-vitamin samt i det här fallet insättes även en bisfosfonat. Vid feber och långvarig kortisonbehandling ska dosen kortison ökas/åtminstone dubbleras tillfälligt. Patienten har besvär med torra ögon och muntorrhet vilket kallas sekundärt Sjögrens syndrom. Exempel på andra extraartikulära manifestationer är pleurit, perikardit, reumatiska noduli, palmarerytem, lungfibros, amyloidos, neuropati, anemi, sklerit, membranös glomerulonefrit. Exempel på felställningar är skomakartumme, svanhalsar,knapphålsdefekt, nedfallna främre fotvalv, hammartår, hallux valgus och ulnardeviation. Långdragen torrhosta, tilltagande dyspné, viktnedgång och trötthet är symtom som inger misstanke om lungfibros. Lungfibros är en restriktiv lungsjukdom och dessa patienter brukar således tappa i både FEV1 och FVC. Således är ofta FEV1/FVC normalt hos dessa patienter. Diffusionskapacitet ger viktigt information om lungfunktionen vid lungfibros och brukar kontrolleras regelbundet.

17 17 (23) MEQ fråga 2 76-ÅRIG KVINNA 10 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på sju sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Till denna fråga får du ha EKG bilagan uppvänd samtidigt med frågebladen Man får bara ha en sida uppvänd åt gången, dvs besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka till tidigare sidor. Varje sida innehåller alla uppgifter som krävs för besvarande av frågorna där. Svara kortfattat. Skriv din rättningskod /ID på alla sidor.

18 18 (23) MEQ fråga 2 76-årig kvinna Du är jour på akutmottagningen och tar emot en 76-årig kvinna som inkommer på larm pga uttalad andfåddhet. Du har ingen tidigare sjukhistoria och patienten orkar inte prata. Status: AT: Ångestfylld. Halsvenstas, antydda pittingödem. AT 35/min. SaO2 88% med 10 L O2. Afebril Cor: Svårauskulterat pga av biljud från lungorna. Pulm: Rassel till scapula. Buk. Mjuk oöm Bt: 120/75 mmhg Blodgas. PH 7,35, po2 8,2, pco2 5,3 2:1 Vad bedömer du initialt att patienten befinner sig i för tillstånd? (0.5 p) 2:2 Vilken undersökning ber du om på akutrummet? (0.5 p)

19 19 (23) MEQ fråga 2 76-årig kvinna Du är jour på akutmottagningen och tar emot en 76-årig kvinna som inkommer på larm pga av uttalad andfåddhet. Du har ingen tidigare sjukhistoria och patienten orkar inte prata. Status: AT: Ångestfylld. Halsvenstas, antydda pittingödem. AT 35/min. SaO2 88% med 10 L O2. Afebril. Cor: Svårauskulterat pga av biljud från lungorna. Pulm: Rassel till scapula. Buk. Mjuk oöm. Bt: 120/75 mmhg Du bedömer att patienten har ett lungödem och ber om ett EKG för att besluta om strategi för behandling. 2:3 Vilken rytm visar EKG att patienten lider av? (0.5 p) Se EKG-bilaga. 2:4 Hur börjar du att behandla din patient på akutrummet? (2p)

20 20 (23) MEQ fråga 2 76-årig kvinna Du är jour på akutmottagningen och tar emot en 76-årig kvinna som inkommer på larm pga av uttalad andfåddhet. Du har ingen tidigare sjukhistoria och patienten orkar inte prata. Status: AT: Ångestfylld. Halsvenstas, antydda pittingödem. AT 35/min. SaO2 88% med 10 L O 2. Afebril. Cor: Svårauskulterat pga av biljud från lungorna, snabb frekvens. Pulm: Rassel till scapula. Buk. Mjuk oöm. Bt: 120/75 mmhg Du bedömer att patienten har ett lungödem och ber om ett EKG för besluta om strategi för behandling. EKG visar ett snabbt förmaksflimmer utan uppenbara tecken till ischemi. Du startar upp behandling med CPAP, diuretika/nitro, morfin samt frekvensreglerar med digoxin. Patienten blir snabbt bättre och du kan avveckla CPAPen inom 1 timme. Blodstatus, elstatus, CRP, troponin T och INR ua. Det framkommer att patienten har hypertoni och behandlas med Esidrex 5 mg, för övrigt frisk. Hon har sista tiden känt en nedsatt ork och hjärtklappning. Du lägger in patienten för frekvensreglering och diuretikabehandling. 2:5 Vilket blodprov kompletterar du med nu när du vet att patienten har förmakslimmer? (0.5 p) 2:6 Vilken undersökning bör hon i första hand genomgå under vårdtillfället? (0.5 p) 2:7 Vilket blodprov kan vara vägledande i bedömningen av huruvida en patient har hjärtsvikt eller inte? (0.5 p)

21 21 (23) MEQ fråga 2 76-årig kvinna Du är jour på akutmottagningen och tar emot en 76-årig kvinna som inkommer på larm pga av uttalad andfåddhet. Du har ingen tidigare sjukhistoria och patienten orkar inte prata. Status: AT: Ångestfylld. Halsvenstas, antydda pittingödem. AT 35/min. SaO2 88% med 10 L O 2. Afebril. Cor: Svårauskulterat pga av biljud från lungorna, snabb frekvens. Pulm: Rassel till scapula. Buk. Mjuk oöm. Bt: 120/75 mmhg Du bedömer att patienten har ett lungödem och ber om ett EKG för besluta om strategi för behandling. EKG visar ett snabbt förmaksflimmer utan uppenbara tecken till ischemi. Du startar upp behandling med CPAP, diuretika/nitro, morfin samt frekvensreglerar med digoxin. Patienten blir snabbt bättre och du kan avveckla CPAPen inom 1 timme. Blodstatus, elstatus, troponin T, CRP och INR ua. Det framkommer att patienten har hypertoni och bed med Esidrex 5 mg (=tiaziddiuretikum) fö frisk. Hon har sista tiden känt en nedsatt ork och hjärtklappning. Du lägger in patienten för frekvensreglering och diuretikabehandling. Du kompletterar med TSH samt skriver en EKO-remiss. TSH 2,1 dvs normalt. EKO visar globalt nedsatt vänsterkammarfunktion, EF ca 35% med dimensioner vid övre normalgräns. Vänster förmak är måttligt dilaterat. Obetydliga vitier. NT-Pro BNP var 3000 dvs förhöjt. 2:8 Nämn tre möjliga orsaker till att just denna patient har hjärtsvikt. (1.5 p) 2:9 Hur många poäng enligt CHADS-score har denna patient? (0.5 p) 2:10 Ange tre läkemedel hon bör vara insatt på när hon skrivs ut? (1.5 p) 2:11 Hur gör du med Esidrex? (0.5 p) 2:12 Vad bör du planera in för patienten på sikt? (0.5 p)

22 22 (23) MEQ fråga 2 76-årig kvinna Du är jour på akutmottagningen och tar emot en 76-årig kvinna som inkommer på larm pga av uttalad andfåddhet. Du har ingen tidigare sjukhistoria och patienten orkar inte prata. Status: AT: Ångestfylld. Halsvenstas, antydda pittingödem. AT 35/min. SaO2 88% med 10 L O 2. Afebril. Cor: Svårauskulterat pga av biljud från lungorna, snabb frekvens. Pulm: Rassel till scapula. Buk. Mjuk oöm. Bt: 120/75 mmhg. Du bedömer att patienten har ett lungödem och ber om ett EKG för besluta om strategi för behandling. EKG visar ett snabbt förmaksflimmer utan uppenbara tecken till ischemi. Du startar upp behandling med CPAP, diuretika/nitro, morfin samt frekvensreglerar med digoxin. Patienten blir snabbt bättre och du kan avveckla CPAPen inom 1 timme. Blodstatus, elstatus, troponin T, CRP och INR ua. Det framkommer att patienten har hypertoni och bed med Esidrex 5 mg (=tiaziddiuretikum) för övrigt frisk. Hon har sista tiden känt en nedsatt ork och hjärtklappning. Du lägger in patienten för frekvensreglering och diuretikabehandling. Du kompletterar med TSH samt skriver en EKO-remiss. TSH 2,1 dvs normalt. EKO visar globalt nedsatt vänsterkammarfunktion, EF ca 35% med dimensioner vid över normalgräns. Vänster förmak är dilaterat. Obetydliga vitier. Troliga orsaker till hjärtsvikten är det snabba förmaksflimret men även ischemi och hypertoni kan vara orsak. Du penetrerar även etylanamnesen. Du sätter in henne på ACE-hämmare, betablockad samt waran och planerar för en elektiv elkonvertering. 2:12 Hur länge måste man ha haft terapeutiskt PK-INR innan man kan genomföra elektiv elkonvertering? (0.5 p)

23 23 (23) MEQ fråga 2 76-årig kvinna EPILOG Du är jour på akutmottagningen och tar emot en 76-årig kvinna som inkommer på larm pga av uttalad andfåddhet. Du har ingen tidigare sjukhistoria och patienten orkar inte prata. Status: AT: Ångestfylld. Halsvenstas, antydda pittingödem. AT 35/min. SaO2 88% med 10 L O2. Afebril Cor: Svårauskulterat pga av biljud från lungorna. Pulm: Rassel till scapula. Buk. Mjuk oöm Bt: 120/75 Du bedömer att patienten har ett lungödem och ber om ett EKG för besluta om strategi för behandling. EKG visar ett snabbt förmaksflimmer utan uppenbara tecken till ischemi. Du startar upp behandling med CPAP, diuretika/nitro, morfin samt frekvensreglerar med digoxin. Patienten blir snabbt bättre och du kan avveckla CPAPen inom 1 timme. Blodstatus, elstatus, CRP, troponint och INR ua. Det framkommer att patienten har hypertoni och beh med Esidrex 25 mg, för övrigt frisk. Hon har sista tiden känt en nedsatt ork och hjärtklappning. Du lägger in patienten för frekvensreglering och diuretikabehandling. Du kompletterar med TSH samt skriver en EKO-remiss. TSH 2,1 dvs normalt. EKO visar globalt nedsatt vänsterkammarfunktion, EF ca 35% med dimensioner vid övre normalgräns. Vänster förmak är dilaterad. Obetydliga vitier. Troliga orsaker till hjärtsvikten är det snabba förmaksflimrett men även ischemi och hypertoni kan vara orsak. Du penetrerar även etylanamnesen. Du sätter in henne på ACE-hämmare, betablockad samt waran och planerar för en elektiv elkonvertering. 3 mån efter elkonvertering som kan genomföras efter minst tre veckor i rad med terapeutiskt PK-INR-värde träffar du pat på mottagningen och då har hon SR och EKO visar EF ca 50%. NU ÄR MEQ-FRÅGORNA SLUT. Lämna in frågorna till skrivningsvakten och be om KORTSVARSFRÅGORNA