Namn: Centra: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder.

Transkript

1 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 1 mmrc-skalan Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder. 0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder 3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten 4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig mmrc skalan (Medical Research Council Scale) Mahler D & Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea.chest1988;93:580-6

2

3

4

5

6

7

8

9 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 4 HAD-skalan Namn, personnummer: Datum:... IDnr: Detta frågeformulär är utformat för att hjälpa Din läkare att förstå hur Du känner. Läs varje rad och sätt ett kryss vid det svar som bäst beskriver Dina känslor den senaste veckan. Fundera inte för länge på Ditt svar. Din omedelbara reaktion på varje fråga är troligtvis riktigare än ett svar som Du funderat länge på. 1. Jag är nervös eller spänd. för det mesta ofta vid vissa tillfällen inte alls 2. Jag tycker fortfarande om saker jag tyckte om förr: definitivt lika mycket inte fullt lika mycket bara litet grann knappast alls 3. Jag är rädd att något hemskt kommer att hända: helt säkert ja, men inte helt säkert litet rädd, men det oroar mig inte alltför mycket inte alls 4. Jag kan skratta och se den lustiga sidan av saker och ting: lika mycket som jag alltid har gjort inte lika mycket nu för tiden definitivt inte lika mycket nu inte alls 5. Jag har oroande tankar väldigt ofta ganska ofta då och då någon enstaka gång 6. Jag är på gott humör: aldrig någon gång ganska ofta för det mesta 7. Jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avslappnad: alltid ofta sällan inte alls 8. Jag känner mig mindre alert: nästan jämt ofta ibland inte alls 9. Jag känner mig osäker och det pirrar i magen: inte alls någon gång ofta mycket ofta 10. Jag har tappat intresset för mitt utseende: definitivt jag bryr mig inte om det så mycket som jag borde göra jag bryr mig förmodligen inte så mycket om det jag bryr mig lika mycket om det som förut 11. Jag känner mig rastlös, som om jag måste göra något: väldigt ofta ganska ofta inte så ofta aldrig 12. Jag ser fram emot saker med glädje: lika mycket som jag alltid har gjort inte så mycket som jag brukat göra definitivt mindre än jag brukat göra nästan aldrig 13. Jag får plötsligt en panikkänsla: mycket ofta ganska ofta inte så ofta inte alls 14. Jag kan njuta av en god bok eller ett bra radio- eller TV-program: ofta ibland inte så ofta väldigt sällan Kontrollera att Du besvarat alla frågor.

10

11 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 5 CAT COPD Assessment Test Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur:

12

13 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 6 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter Beskriv hur säker du känner dig på att du kan klara av regelbunden fysisk aktivitet och träning. (Kryssa bara i en ruta för varje påstående.) Jag är säker på: att jag kan övervinna hinder och utmaningar för fysisk aktivitet och träning om jag försöker tillräckligt mycket att jag kan hitta sätt att vara fysiskt aktiv och träna att jag kan uppnå de mål jag sätter upp för min fysiska aktivitet och träning att när jag ställs inför ett hinder för fysisk aktivitet och träning kan jag hitta flera lösningar för att övervinna hindret att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även när jag är trött att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även när jag känner mig nedstämd att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även utan stöd från min familj eller mina vänner att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna utan hjälp från en sjukgymnast/terapeut eller tränare att jag kan motivera mig själv till att komma igång med fysiska aktiviteter/ träning igen efter att jag har gjort uppehåll ett tag att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även om jag inte har tillgång till ett gym, eller en tränings- eller rehabiliteringsanläggning Inte alls säker Ganska säker Säker Helt säker Frågeformuläret är utarbetat av Kroll T m fl. (Ref. Kroll T, Kehn M, Ho PS, Groah S. The SCI Exercise Self- Efficacy Scale (ESES): development and psychometric properties. Int J Behav Nutr Phys Act 2007 Aug 30;4:34.)

14

15 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 7 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: AKTIVITETSSKALA Hur aktiv uppskattar Du att Du har varit under det senaste halvåret? 1. Knappast något alls. 2. Mestadels stillasittande, ibland någon promenad, lättare trädgårdsarbete eller liknande. 3. Lättare fysisk ansträngning omkring 2-4 timmar per vecka, t.ex. promenader, fiske, dans, ordinärt trädgårdsarbete etc. Även promenader till och från affärer flera gånger per vecka. 4. Mer ansträngande motion 1-2 timmar per vecka, t.ex. motionslöpning, simning, motionsgymnastik, tyngre trädgårdsarbete, byggarbete eller lättare fysisk aktivitet mer än 4 timmar per vecka. 5. Mer ansträngande motion minst 3 timmar per vecka, t.ex. tennis, simning, motionslöpning etc. 6. Hård träning regelbundet och flera gånger i veckan, där den fysiska ansträngningen är stor, t.ex. löpning, skidåkning.

16

17 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 8 Data vid utlämning och insamling av data från MiniMod Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Patientens födelsenummer Patientens vikt Patientens längd Patientens kön När patienten använt MiniMod i 7 dygn ska uppladdning på Mcroberts hemsida ske. Det som du behöver fylla i är följande: Project Name Name Subject code Ambox Uppsala Skriv in patientens namn Up1001A1 (exempel på Uppsalas första patient) Date of birth Height (m) 1.65 Weight (kg) 76 Gender Male Subject code: Up1001A1 (Up = Uppsala, 1001 = patientens IDnr, A = pretest, 1 = det första testet (om den datainsamligen inte varit tillfredställande så kan en andra datainsamling behövas)). På samma sätt som Uppsala skriver Up ska ni andra skriva: Umeå: Um, Solna: So, Huddinge: Hu, Luleå: Lul, Lidköping: Lid

18

19 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 10 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Frågor om akutbesök, sjukhusinläggningar, fall, antibiotikakurer och steroider Har du gjort akutbesök (vårdcentral eller sjukhus) pga dina luftvägsbesvär under det senaste halvåret? Ja Nej Om ja, vid hur många tillfällen? Var sökte du vård? Har du varit inlagd på sjukhus pga dina luftvägsbesvär under det senaste halvåret? Ja Nej Om ja, vid hur många tillfällen? Vilket/vilka sjukhus låg du inlagd på? Har du fallit under det senaste halvåret? Ja Nej Om ja, hur många gånger?. Har du använt antibiotika för luftvägsbesvär under det senaste halvåret? Ja Nej Om ja, hur många gånger under det senaste året?. Har du tagit kortisontabletter under det senaste halvåret? Ja Nej Om ja, hur många gånger under den senaste månaden?..

20

21 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 11 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Drop-out vid 6-månaders-uppföljning Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Patienten har sedan inklusion och randomisering inte fullföljt studien. Datum för drop-out : Skäl till drop-out : Antal dagar/veckor/månader som patienten deltog i studien: Kommentar:

22

23 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 12 EQ 5D Hälsoenkät Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: 1

24 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 12 Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 2

25 Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 12 3

26

27 Ambox, 12-månaderskontroll AMBOX Flödesschema vid 12-månadersuppföljningen Namn IDnr Centra Datum Vid denna uppföljning så ska patienten besvara följande frågeformulär samt bära aktivitesmätaren MiniMod under 7 dygn och samtidigt fylla i aktivitetsdagboken. Aktivitet Datum Signatur MRC-skalan (bilaga 1) EQ-5D (bilaga 2) SGRQ (bilaga 3) HAD (bilaga 4) CAT (bilaga 5) Self-efficacy for physical activity (bilaga 6) Physical activity (Grimby) (bilaga 7) MiniMod laddad och utdelat för mätning under 7 dygn. Ingen oxygen vid aktivitet ska användas av någon grupp (bilaga 8) Aktivitetsdagbok utdelad (bilaga 9) Antal akutbesök, sjukhusinläggningar, fall, antibiotika och orala steroider senaste månaden (bilaga 10) MiniMod återlämnas och data laddas upp Aktivitetsdagbok återlämnas