6-minuters gångtest i rumsluft (2 test med cirka 30 min vila mellan dem)

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "6-minuters gångtest i rumsluft (2 test med cirka 30 min vila mellan dem)"

Transkript

1 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 1 6-minuters gångtest i rumsluft (2 test med cirka 30 min vila mellan dem) Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Utrustning: Genomförande: Tidtagarur, pulsoximeter, Borgs CR-10-skala (andfåddhet, bentrötthet). Uppmätt sträcka på 30 m med markering vid start och mål + kon på golvet(en konbredd in). Försökspersonen skall använda sina vanliga skor och ev. gånghjälpmedel. Ingen extra oxygen. Försökspersonen ska sitta och vila minst 10 minuter före utgångsvärden noteras. Förklara testet/uppgiften för patienten 1. Din uppgift är nu att gå så långt som möjligt på 6 minuter. 6 minuter är en lång tid så du kommer förmodligen att bli andfådd eller ansträngd under tiden. Det är tillåtet att sakta ner på tempot, stanna eller vila och du får luta dig mot väggen om du vill det, men du ska fortsätta gå så snart du känner att du klarar det. Du kommer att gå fram och åter runt dessa koner och jag kommer att notera hur många vändor du gör. Är du redo att starta? Kom ihåg att uppgiften är att gå så långt som möjligt men utan att springa eller jogga 2. Notera puls, saturation och Borg-skattningar inför testet 3. Varje minut säg Du jobbar på bra Meddela när det gått 2 minuter ( Du jobbar på bra, det är 4 minuter kvar och när det gått 4 minuter ( Du jobbar på bra, det är bara 2 minuter kvar ). 4. När 6 minuter har gått instrueras försökspersonen att stanna där den står lägg en sandpåse på platsen. Anteckna saturation, puls, Borg-skattningar och antalet meter. Test 1 Saturation Puls (slag/min) Andfåddhet, CR-10 Bentrötthet, CR-10 Före testet Efter 2 min Efter 4 min Efter 6 min Sätt ett x i rutan för varje fullföljd 30m skyttel = 30m + m Total gångsträcka (m):

2 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 1 Test 2 Saturation Puls (slag/min) Andfåddhet, CR-10 Bentrötthet, CR-10 Före testet Efter 2 min Efter 4 min Efter 6 min Sätt ett x i rutan för varje fullföljd 30m skyttel = 30m + m Total gångsträcka (m): Bästa gängsträckan: Kommentar: (om avbrutet test, ange orsak)

3 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 2 Vikt och längd Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Vikt: Längd:

4

5 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 3 BIO-IMPEDANS Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Nej JA 1 Har deltagaren synliga ödem på underben eller vätska i buken? (Titta efter) 2 Har du pacemaker eller inopererad defibrillator? OM JA PÅ NÅGON AV FRÅGORNA 1-2 SKA DELTAGAREN INTE GÖRA BIOIMPEDANSMÄTNINGEN Ange namn på den impedancemätare som använts: Fäst utskriften från impedancemätningen nedan eller på baksidan alternativt löst papper.

6

7 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 4 SPIROMETRIUNDERSÖKNING (Undersökningen görs efter bronkdilatation) Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: 1 Har du under de 3 senaste månaderna genomgått en operation i bröstet eller buken? 2 Har du haft någon hjärtattack under de senaste 3 månaderna? 3 Har du blivit inlagd på sjukhus på grund av hjärtproblem de senaste 3 månaderna? 4 Har du haft avlossad näthinna eller har du genomgått en ögonoperation under de senaste 3 månaderna? 5 Har deltagaren en vilopuls på mer än 120 slag i minuten? 6 Tar du för närvarande någon medicin mot tuberkulos? NE J JA OM JA PÅ NÅGON AV FRÅGORNA 1-6 SKA DELTAGAREN INTE GÖRA SPIROMETRIN UTAN ATT KOLLA MED LÄKARE FÖRST Ge patienten inhalation av Ventoline: 0,1 mg/dos, 2 doser med 30 sekunder mellan doserna. Patienten är i sittande position under inhalation och spirometriundersökningen. Låt patienten vänta i minuter innan spirometriundersökningen. Namn på spirometern: Låt patienten göra 3 långsamma utblåsningar (VC) och 3 forcerade manövrar (FVC). Det största av värdena ska användas i kvoten. Fäst utskriften bakom denna blankett samt markera i rutan om inklusion på flödesschemat om patienten uppfyller inklusionskriterierna. Normalvärden ska vara enligt ERS/ECCS.

8

9 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 5 Artärgaser Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Artärgas i vila PaO 2 :. PaCO 2 : SaO2:.

10

11 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 6 Venöst blodprov Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Alternativ 1. Vid de centra som har möjlighet att frysa blodprovet tas cirka 30 ml blod, uppdelat på ca 8,5 ml serum (SST-rör med gul kork), 7,5 ml plasma (plasmarör med mintgrön kork), 6 ml plasma ( EDTA-rör med lila kork) detta fryses. Dessutom tas cirka 8 ml blod som skickas till lab för analys av blodstatus och CRP. Alternativ 2. Vid de centra som inte har möjlighet att frysa blodprovet tas endast blodstatus och CRP, dvs. cirka 8 ml blod. Blodstatus och hs-crp analyseras direkt på ert laboratorium. Blodstatus omfattar: EVF, Hb, leucocyter, trombocyter, erytrocyter, MCH, MCHC, MCV. Blodstatus (ett rör) Hb: EVF: Trombocyter: Erytrocyter: Leucocyter: MCH: MCHC: MCV: hs-crp: (ett rör) hs-crp: Frysning av blod (gäller endast alternativ 1) Rören med plasma (mintgrön och lila kork) centrifugeras direkt i 15 minuter på 2000 g. Rören med serum (gul kork) skall stå minst 30 minuter före centrifugering. De centrifugeras sedan i 10 minuter på 2000 g. Rören pipetteras med 0,5 ml i varje cryorör och fryses i 70 grader C alternativt i -20 grader C. Blodet som fryses ska vara märkt med initialer, födelseår och provtagningsdatum (se nästa sida). Markera även vilken sorts rör det kommer från. OBS! Allt nedfruset blod ska så småningom analyseras i Uppsala. Transporter till Uppsala kommer varje centra att diskutera individuellt med M Emtner i Uppsala.

12 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 6 Inför frysningen av blodet så ska etiketter skrivas. Exempel på hur ni ska skriva etiketterna är: Ambox Up BL (Ambox = studienamn, Up = Uppsala, BL = initialerna på patientens namn, 37 = patientens födelseår, = datum då provet togs. Vår sköterska skriver nedanstående markeringar för hand på de olika rören: Pl = plasma S = serum Hjärta = hjärtmarkör (vår forskningssköterska ritar oftast ett hjärta) Beroende på vilket centra du är så ska du ange ditt blodprov: Uppsala: Umeå: Solna: Huddinge: Luleå: Ambox Up Ambox Um Ambox So Ambox Hu Ambox Lul

13 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 7 MRC-skalan Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder. 0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder 3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten 4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig MRC skalan (Medical Research Council Scale) Mahler D & Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea.chest1988;93:580-6

14

15 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 8 EQ 5D Hälsoenkät Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: 1

16 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 8 Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 2

17 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 8 3

18

19

20

21

22

23

24

25 Ambox, 6 månaderskontroll Bilaga 10 HAD- Hospital Anxiety and Depression Scale Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Läs varje rad och sätt ett kryss vid det svar som bäst beskriver Dina känslor den senaste veckan. Fundera inte för länge på Ditt svar. Din omedelbara reaktion på varje fråga är troligtvis riktig. 1. Jag är nervös eller spänd. för det mesta ofta vid vissa tillfällen inte alls 2. Jag tycker fortfarande om saker jag tyckte om förr: definitivt lika mycket inte fullt lika mycket bara litet grann knappast alls 3. Jag är rädd att något hemskt kommer att hända: helt säkert ja, men inte helt säkert litet rädd, men det oroar mig inte alltför mycket inte alls 4. Jag kan skratta och se den lustiga sidan av saker och ting: lika mycket som jag alltid har gjort inte lika mycket nu för tiden definitivt inte lika mycket nu inte alls 5. Jag har oroande tankar väldigt ofta ganska ofta då och då någon enstaka gång 6. Jag är på gott humör: aldrig någon gång ganska ofta för det mesta 7. Jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avslappnad: alltid ofta sällan inte alls 8. Jag känner mig mindre alert: nästan jämt ofta ibland inte alls 9. Jag känner mig osäker och det pirrar i magen: inte alls någon gång ofta mycket ofta 10. Jag har tappat intresset för mitt utseende: definitivt jag bryr mig inte om det så mycket som jag borde göra jag bryr mig förmodligen inte så mycket om det jag bryr mig lika mycket om det som förut 11. Jag känner mig rastlös, som om jag måste göra något: väldigt ofta ganska ofta inte så ofta aldrig 12. Jag ser fram emot saker med glädje: lika mycket som jag alltid har gjort inte så mycket som jag brukat göra definitivt mindre än jag brukat göra nästan aldrig 13. Jag får plötsligt en panikkänsla: mycket ofta ganska ofta inte så ofta inte alls 14. Jag kan njuta av en god bok eller ett bra radio- eller TV-program: ofta ibland inte så ofta väldigt sällan

26

27 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 11 CAT COPD Assessment Test Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur:

28

29 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 12 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter Beskriv hur säker du känner dig på att du kan klara av regelbunden fysisk aktivitet och träning. (Kryssa bara i en ruta för varje påstående.) Jag är säker på: att jag kan övervinna hinder och utmaningar för fysisk aktivitet och träning om jag försöker tillräckligt mycket att jag kan hitta sätt att vara fysiskt aktiv och träna att jag kan uppnå de mål jag sätter upp för min fysiska aktivitet och träning att när jag ställs inför ett hinder för fysisk aktivitet och träning kan jag hitta flera lösningar för att övervinna hindret att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även när jag är trött att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även när jag känner mig nedstämd att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även utan stöd från min familj eller mina vänner att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna utan hjälp från en sjukgymnast/terapeut eller tränare att jag kan motivera mig själv till att komma igång med fysiska aktiviteter/ träning igen efter att jag har gjort uppehåll ett tag att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även om jag inte har tillgång till ett gym, eller en tränings- eller rehabiliteringsanläggning Inte alls säker Ganska säker Säker Helt säker Frågeformuläret är utarbetat av Kroll T m fl. (Ref. Kroll T, Kehn M, Ho PS, Groah S. The SCI Exercise Self- Efficacy Scale (ESES): development and psychometric properties. Int J Behav Nutr Phys Act 2007 Aug 30;4:34.) Efter tillåtelse från ovanstående är frågeformuläret översatt av en forskargrupp vid Institutionen för neurovetenskap, Sjukgymnastik, Uppsala Universitet, Uppsala. Kontaktperson Elisabeth Anens, elisabeth.anens@neuro.uu.se.

30

31 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 13 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: AKTIVITETSSKALA Hur aktiv uppskattar Du att Du har varit under det senaste halvåret? 1. Knappast något alls. 2. Mestadels stillasittande, ibland någon promenad, lättare trädgårdsarbete eller liknande. 3. Lättare fysisk ansträngning omkring 2-4 timmar per vecka, t.ex. promenader, fiske, dans, ordinärt trädgårdsarbete etc. Även promenader till och från affärer flera gånger per vecka. 4. Mer ansträngande motion 1-2 timmar per vecka, t.ex. motionslöpning, simning, motionsgymnastik, tyngre trädgårdsarbete, byggarbete eller lättare fysisk aktivitet mer än 4 timmar per vecka. 5. Mer ansträngande motion minst 3 timmar per vecka, t.ex. tennis, simning, motionslöpning etc. 6. Hård träning regelbundet och flera gånger i veckan, där den fysiska ansträngningen är stor, t.ex. löpning, skidåkning.

32

33 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 14 Data vid utlämning och insamling av data från MiniMod Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Patientens födelsenummer Patientens vikt Patientens längd Patientens kön När patienten använt MiniMod i 7 dygn ska uppladdning på Mcroberts hemsida ske. Det som du behöver fylla i är följande: Project Name Name Subject code Ambox Uppsala Skriv in patientens namn Up1001A1 (exempel på Uppsalas första patient) Date of birth Height (m) 1.65 Weight (kg) 76 Gender Male Subject code: Up1001A1 (Up = Uppsala, 1001 = patientens IDnr, A = pretest, 1 = det första testet (om den datainsamligen inte varit tillfredställande så kan en andra datainsamling behövas)). På samma sätt som Uppsala skriver Up ska ni andra skriva: Umeå: Um, Solna: So, Huddinge: Hu, Luleå: Lul, Lidköping: Lid

34

35 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 16 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Frågor om akutbesök, sjukhusinläggningar, fall, antibiotikakurer och steroider Har du gjort akutbesök (vårdcentral eller sjukhus) pga dina luftvägsbesvär under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, vid hur många tillfällen? Var sökte du vård? Har du varit inlagd på sjukhus pga dina luftvägsbesvär under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, vid hur många tillfällen? Vilket/vilka sjukhus låg du inlagd på? Har du fallit under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, hur många gånger?. Har du använt antibiotika för luftvägsbesvär under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, hur många gånger under det senaste året?. Har du tagit kortisontabletter under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, hur många gånger under den senaste månaden?..

36

37 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 17 Frågeformulär vid 6-månadersuppföljning Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Besvara nedanstående frågor med att sätta ett kryss i korrekt alternativ. 1. Har din eventuella hemtjänst ändrats under de senaste 6 månaderna? Ja Nej Ej aktuellt Om ja, hur många timmar per vecka? 2. Har du fått gånghjälpmedel under de senaste 6 månaderna? Ja Nej Om ja, vilket? 3. Har du fått någon/några andra besvär under de senaste 6 månaderna? Ja Nej Om ja, vilket? 4. På en skala från 0-10, där 0 betyder inte nöjd alls och 10 betyder mycket nöjd, hur nöjd är du med den support du fått av sjukgymnasten för att vara fysiskt aktiv under de 6 månaderna? Inte nöjd alls Mycket nöjd Kommentar (vad har varit bra/dåligt):.. 5. På en skala från 0-10, där 0 betyder inte alls viktigt och 10 betyder i allra högsta grad viktigt, hur viktigt har det varit för din fysiska aktivitet att sjukgymnasten ringt regelbundet? Inte alls viktigt I allra högsta grad viktigt Kommentar (vad har varit bra/dåligt):.. 1

38 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 17 Resterande frågor besvaras endast av de som använt oxygen 6. Tycker du att oxygenet har hjälpt dig att gå mer och vara mer fysiskt aktiv? Ja Nej Kommentar: 7. När har du använt oxygenet? (Endast ett alternativ) Bara vid träning Vid ansträngning/aktivitet bara inomhus Vid ansträngning/aktivitet inom- och utomhus Före och efter ansträngning/aktivitet Jag har inte använt det Kommentar: 8. Ungefär hur många timmar per dag har du använt oxygenet? (Endast ett alternativ) 0 timmar 2 tim/vecka Dagligen < 1 timme 1-2 timmar/dag 2-4 timmar/dag Mer än 4 timmar/dag Kommentar: 9. Om du inte använde oxygenet mycket, berodde det på: (Endast ett alternativ) Besvärligt, klumpigt och ohanterligt Generande att använda Glömde använda det Kände inte att det hjälpte Irriterad näsa Slangen var för kort Kommentar:. 2

39 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga När du går ut för att genomföra en aktivitet, väljer du: (Endast ett alternativ) Att ta med oxygenet och använda det under aktiviteten Att ta med oxygenet men bara använda det efter aktiviteten Att ta med oxygenet ifall du skulle vilja använda det Att lämna oxygenet hemma Kommentar:. 11. Upplever du att genom att ha oxygen vid aktivitet så har mitt liv påverkats: (Endast ett alternativ) Positivt Negativt Positivt och negativt Osäker Kommentar:. 3

40

41 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 18 Fortsatt oxygenbehandling efter de sex månader som patienten haft oxygen Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Patienten har under 6 månader använt extra oxygen och rekommenderas att fortsätta med oxygenbehandling. Vid studieinklusion fick patienten: Apparat: Mängd oxygen: Skäl till fortsatt oxygenbehandling efter 6 månader: Apparat: Mängd oxygen: Behandlande läkare: Kommentar:

42

43 Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 19 Drop-out vid 6-månaders-uppföljning Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Patienten har sedan inklusion och randomisering inte fullföljt studien. Datum för drop-out : Skäl till drop-out : Antal dagar/veckor/månader som patienten deltog i studien: Kommentar:

44

45 Ambox, 6-månaderskontroll AMBOX Flödesschema vid 6-månaderstesterna Namn IDnr Centra Datum Aktivitet Datum Signatur 6 MWT (bilaga 1) 2 tester utan oxygen, bästa gångsträckan används Vikt och längd (bilaga 2) Bioimpedance (om möjligt) (bilaga 3) Dynamisk spirometri efter bronkdilatation (bilaga 4) Viloartärblodgas (10 min sittande före testet) (bilaga 5) Venöst blodprov (bilaga 6) MRC-skalan (bilaga 7) EQ-5D (bilaga 8) SGRQ (bilaga 9) HAD (bilaga 10) CAT (bilaga 11) Self-efficacy for physical activity (bilaga 12) Physical activity (Grimby) (bilaga 13) MiniMod laddad och utdelat för mätning under 7 dygn. Oxygengruppens patienter använder oxygen vid aktivitet (bilaga 14) Aktivitetsdagbok utdelad (bilaga 15) Antal akutbesök, sjukhusinläggningar, fall, antibiotika och orala steroider senaste månaden (bilaga 16). Patientens subjektiva upplevelse av studien (bilaga 17) MiniMod återlämnas och data laddas upp Aktivitetsdagbok återlämnas [Skriv text]

Namn: Centra: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder.

Namn: Centra: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder. Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 1 mmrc-skalan Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder. 0 Jag blir bara andfådd när

Läs mer

AMBOX Flödesschema vid inklusion och förtester

AMBOX Flödesschema vid inklusion och förtester Ambox studien start 2016 04 22 AMBOX Flödesschema vid inklusion och förtester Namn IDnr Centra Patienten får IDnr i samband med randomiseringen och därför ska den raden inte fyllas i förrän efter randomiseringen.

Läs mer

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser PID/MCEID Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Detta frågeformulär ges i anslutning till avslutade rehabiliteringsinsatser till alla patienter som deltar

Läs mer

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010 Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010 Benamputerad hur går det sen? Christina Karlsson Leg sjukgymnast Rolf Prim Leg sjukgymnast Torbjörn Österman Leg sjukgymnast Syfte Fantomkänsla, fantom- och

Läs mer

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Detta frågeformulär ges i anslutning till avslutade rehabiliteringsinsatser till alla patienter som deltar i uppföljningen

Läs mer

Frågeformulär 3 efter 12 månader

Frågeformulär 3 efter 12 månader Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 3 efter 12 månader Detta frågeformulär skickas efter 12 månader till alla personer som deltar i en uppföljning av patienter som fått vårdprogrammet Multimodal

Läs mer

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?

Läs mer

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Dynamiska lungvolymer. Statiska lungvolymer. Diagnostik vid misstänkt KOL

Dynamiska lungvolymer. Statiska lungvolymer. Diagnostik vid misstänkt KOL Spirometri och 6MWT vid KOL Spirometri Screening och diagnostik Objektiv mätning av fysisk kapacitet (Objektiv mätning av fysisk aktivitet) Mats Arne, specialistsjukgymnast, med dr Landstinget i Värmland

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken Hjärtrehabilitering Centrala Sjukgymnastiken Inklusionskriterier Hjärtrehab Hjärtinfarkt Hjärtinfarkt + PCI Bypass operation Klaffoperation Akut PCI Patienten ska komma via hjärtrehabmott SÄS Patienten

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader

Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader PID/MCEID Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader Detta frågeformulär skickas efter 12 månader till alla personer som deltar i en uppföljning av patienter som fått vårdprogrammet

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

Datum: IDnr: Signatur:

Datum: IDnr: Signatur: AMBOX-studien Aktivitetsplanering för den kommande veckan Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Aktivitetsplanering för den kommande veckan 1) Med vägledning av hur den förra veckans planering fungerat,

Läs mer

Patientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall

Patientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall Namn.Personnummer.. Patientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall Till dig som behandlats för hjärtklaffsinfektion Infektionskliniken deltar i ett kvalitetsarbete där data från vården

Läs mer

Agenda. Karakteristika vid astma och KOL. Interprofessionellt arbete vid kroniska sjukdomar

Agenda. Karakteristika vid astma och KOL. Interprofessionellt arbete vid kroniska sjukdomar Agenda Bakgrund, ekonomiska och organisatoriska konsekvenser och indikatorer till de nya nationella riktlinjerna Rökstopp Astma träning, ansträngningsutlösta andningsbesvär, inhalation KOL inandningsmuskelträning,

Läs mer

Håller inte alls med. Håller inte alls med

Håller inte alls med. Håller inte alls med Vi vet vårt uppdrag och vem vi är till för Styrning 1 Jag är insatt i målen för min grupp/enhet/avdelning 2 I vår grupp/enhet/avdelning följs våra mål upp och utvärderas på ett bra sätt 3 Jag vet vad som

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Chefsenkäten Vi vet vårt uppdrag och vem vi är till för. Vi bryr oss

Chefsenkäten Vi vet vårt uppdrag och vem vi är till för. Vi bryr oss Chefsenkäten 2015 Vi vet vårt uppdrag och vem vi är till för Styrning 1 Jag är insatt i målen för min grupp/enhet/avdelning 2 I vår grupp/enhet/avdelning följs våra mål upp och utvärderas på ett bra sätt

Läs mer

H Formulär - ADL H Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / /

H Formulär - ADL H Probandnummer: Intervjuare: Datum (år/månad/dag): / / 2011-11-21 Formulär - ADL H88 Probandnummer: 8 8- - 8 8 Intervjuare: _ Datum (år/månad/dag): / / 1 1 Namn: Personnummer: - 2 2 PSF 1. Kompletterande anamnes tagen från 0. Ej tagit kompletterande anamnes

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

FEV 1 /FEV 6 -mätning, sex minuters gångtest hur kan detta användas för att värdera KOL-patienten?

FEV 1 /FEV 6 -mätning, sex minuters gångtest hur kan detta användas för att värdera KOL-patienten? FEV 1 /FEV 6 -mätning, sex minuters gångtest hur kan detta användas för att värdera KOL-patienten? Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid astma och KOL + Läkemedelsverket Livlinan!? FEV 1 /FEV 6 -mätning

Läs mer

Inför mottagningsbesöket

Inför mottagningsbesöket Namn: Personnr: Datum: Inför mottagningsbesöket Inför besöket hos oss vore vi tacksamma för om Du kunde besvara dessa frågor. Svaren kommer att registreras i det nationella registret för patienter med

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa

Läs mer

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?

Läs mer

Inför mottagningsbesöket

Inför mottagningsbesöket Namn: Personnr: Datum: Inför mottagningsbesöket Inför besöket hos oss vore vi tacksamma för om Du kunde besvara dessa frågor. Svaren kommer att registreras i det nationella registret för patienter med

Läs mer

Inför mottagningsbesöket

Inför mottagningsbesöket Namn: Personnr: Datum: Inför mottagningsbesöket Inför besöket hos oss vore vi tacksamma för om Du kunde besvara dessa frågor. Svaren kommer att registreras i det nationella registret för patienter med

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur

Läs mer

Patientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås

Patientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås Namn.Personnummer.. Patientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås Till dig som behandlats för hjärnhinneinflammation Infektionskliniken deltar i ett kvalitetsarbete där data

Läs mer

Det är viktigt att röra på sig när man har cancer

Det är viktigt att röra på sig när man har cancer Det är viktigt att röra på sig när man har cancer regiongavleborg.se Det är viktigt att röra på sig när man har cancer Dagens forskning visar att de flesta patienter som behandlas för cancer har mycket

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Studie om känslotillstånd och reaktioner

Studie om känslotillstånd och reaktioner Din medverkan är frivillig och du kan därmed välja att inte fylla i enkäten. Enkäten är anonym, du behöver alltså inte fylla i namn och när dina svar är inlämnade kommer de inte kunna härledas till dig

Läs mer

Hälsosamtal 75 år frågeformulär

Hälsosamtal 75 år frågeformulär Uppdaterad 2014 01 16 Hälsosamtal 75 år frågeformulär Kommun: Besökarens namn: Besöksdatum: 1. Kön 1 Man 2 Kvinna 2. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

Frågeformulär till vårdnadshavare

Frågeformulär till vårdnadshavare Frågeformulär till vårdnadshavare Kod: (behandlare fyller i) Datum: (ÅÅMMDD) Innan du svarar på dessa frågor ska din behandlare ha gett dig information om den aktuella studien. Genom att svara på frågorna

Läs mer

Short Physical Performance Battery

Short Physical Performance Battery Short Physical Performance Battery Svensk version (SPPB-S) Balans test Stå med fötterna tätt ihop Stå med fötterna tätt ihop i 10 sekunder. < 10 sek (0 p) Gå vidare till gångtest. 10 sek (1 p) Semi-tandemstående

Läs mer

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

KOL är ocoolt Astma- KOL Vad säger nya guidelines? Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL.

KOL är ocoolt Astma- KOL Vad säger nya guidelines? Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. KOL är ocoolt KOL? u u Katastrofal Och u Lamslagen??? Prof.Thomas Sandström MedicinCentrum Lung och allergisektionen Norrlands Universitetssjukhus Umeå Astma- KOL Vad säger nya guidelines? 140618 Prof.Thomas

Läs mer

QOL-E V. 3 HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET FÖR PATIENTER MED MYELODYSPLASTISKT SYNDROM

QOL-E V. 3 HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET FÖR PATIENTER MED MYELODYSPLASTISKT SYNDROM QOL-E V. 3 HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET FÖR PATIENTER MED MYELODYSPLASTISKT SYNDROM Detta är en välorganiserad undersökning med patienter som har myelodysplastiskt syndrom (MDS). Dess syfte är att undersöka

Läs mer

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer: MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).

Läs mer

Frågor om Din lungsjukdom

Frågor om Din lungsjukdom Frågor om Din lungsjukdom. Hur gammal är Du?..... år.. Är Du? Kvinna Man. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:. Ej aktuellt. Vilken lungsjukdom har

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST NAMN... DATUM... A. DIN ALKOHOLKALENDER SYFTE Att få en bild av vilken mängd alkohol du dricker och mönster för alkoholkonsumtionen. INSTRUKTIONER 1. Ta fram din egen almanacka,

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

Hälsofrågor årskurs 7

Hälsofrågor årskurs 7 Hälsofrågor årskurs 7 Namn och personnummer: Denna ruta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg Syn: Rygg: ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss

Läs mer

ENKLA REGLER FÖR HUR DU MÄTER DIN PULS KÄNN DIN PULS FÖRHINDRA EN HJÄRNINFARKT

ENKLA REGLER FÖR HUR DU MÄTER DIN PULS KÄNN DIN PULS FÖRHINDRA EN HJÄRNINFARKT ENKLA REGLER FÖR HUR DU MÄTER DIN PULS KÄNN DIN PULS FÖRHINDRA EN HJÄRNINFARKT Känn din puls förhindra en hjärninfarkt Vet du om ditt hjärta slår så som det borde? Slår ditt hjärta regelbundet, är pulsen

Läs mer

Aktuella behandlingsrekommendationer. vid KOL

Aktuella behandlingsrekommendationer. vid KOL Aktuella behandlingsrekommendationer vid KOL Åke Johansson Lungmedicin, Skas, Skövde November 2015 Aktuella behandlingsrekommendationer vid KOL Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård vid astma

Läs mer

Ljuset På! Riksförbundet HjärtLungs kampanj om tre dolda folksjukdomar. Drygt svenskar har hjärtsvikt. Ungefär svenskar har KOL

Ljuset På! Riksförbundet HjärtLungs kampanj om tre dolda folksjukdomar. Drygt svenskar har hjärtsvikt. Ungefär svenskar har KOL Riksförbundet HjärtLungs kampanj om tre dolda folksjukdomar Drygt 400 000 svenskar har hjärtsvikt 200 000 vet inte om det Mer än 300 000 svenskar har förmaksflimmer 100 000 vet inte om det Ungefär 500

Läs mer

MANUAL FYSIOTERAPI SEPHIA

MANUAL FYSIOTERAPI SEPHIA MANUAL FYSIOTERAPI SEPHIA 2016 Innehåll SWEDEHEART... 3 Inloggning... 3 Översikt... 4 Inställningar... 6 Administrera min profil... 6 Administrera användare... 6 Sök... 7 Sök registrering... 7 Hjälp...

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 11.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2011-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Hur mycket har du besvärats av:

Hur mycket har du besvärats av: SCL 90 Namn: Ålder: Datum: INSTRUKTIONER Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran

Läs mer

Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna

Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna Frågorna ställs som öppna och de svarsalternativ som presenteras nedan är avsedda för att snabbt kunna markera vanligt förekommande svar. Syftet är alltså inte

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 2018 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna

Läs mer

Till dig som är anhörig till strokedrabbad

Till dig som är anhörig till strokedrabbad RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Till dig som är anhörig till strokedrabbad Följande frågor är riktade till dig som är anhörig till den strokedrabbade. Formuläret består av ett antal frågor som

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF STATISTISKA CENTRALBYRÅN 2011-06-09 1(29) Definition av svarsalternativ i Barn-ULF I nedanstående tabeller visas hur svaren på de olika frågorna i undersökningen av barns levnadsförhållanden har grupperats

Läs mer

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn:

Läs mer

Egenvård vid hjärtsvikt

Egenvård vid hjärtsvikt Egenvård vid hjärtsvikt Enkla råd till dig med hjärtsvikt Kontrollera din vikt två till tre gånger per vecka. Väg dig vid samma tidpunkt på dagen, lämpligast på morgonen. Observera! Om du ökar mer än två

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Kondition åk 9. Vad har puls och kondition med varandra att göra?

Kondition åk 9. Vad har puls och kondition med varandra att göra? Kondition åk 9 Vad har puls och kondition med varandra att göra? När du tränar regelbundet ökar ditt hjärtas förmåga att pumpa ut blod i kroppen. Hjärtat blir större och mer blod kan pumpas ut vid varje

Läs mer

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund

Läs mer

Träningssupport inför hinderlopp

Träningssupport inför hinderlopp Träningssupport inför hinderlopp Utveckla kondition och uthållighet inför hinderlopp som THOUGEST eller liknade. Ett terränglopp med olika hinder såsom TOUGHEST har blivit allt mer vanligt förekommande

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Astma KOL. Astma och KOL

Astma KOL. Astma och KOL Astma eller KOL eller Astma och KOL Peter 52 år Peter söker akut med en veckas anamnes på hosta (mest skrällig men en del slem), känt sig febrig, tungt med andning. Peter har tagit lite Cocillana som haft

Läs mer

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Riks-Stroke 1 års-uppföljning RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

Mellersta Österbottens social- och hälsovårdssamkommun Förlossningsavdelningen 3 Mariegatan 16-20, Karleby tel Efter förlossningen

Mellersta Österbottens social- och hälsovårdssamkommun Förlossningsavdelningen 3 Mariegatan 16-20, Karleby tel Efter förlossningen Mellersta Österbottens social- och hälsovårdssamkommun Förlossningsavdelningen 3 Mariegatan 16-20, Karleby tel. 06 826 4355 Efter förlossningen Efter förlossningen När du blir utskriven från sjukhuset

Läs mer

RESULTATBLAD. ISI : (max 28)

RESULTATBLAD. ISI : (max 28) RESULTATBLAD BBQ : (max 96) LIVSKVALITÉ 10-percentil = 40 25-percentil = 48 Normalpopulation: 50 (median) = 63 M = 60,08 75-percentil = 70 SD = 15,72 90-percentil = 80 ISI : (max 28) SÖMN 0 7: Ingen kliniskt

Läs mer

28-dagars Medveten andningsträning

28-dagars Medveten andningsträning 28-dagars Medveten andningsträning Andas bättre - må bättre Medveten andningsträning steg 1 AndningsINDEX 18 FRÅGOR Nedanstående frågor handlar om dina andningsvanor och hur fria eller blockerade dina

Läs mer

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal

Läs mer

aldrig sällan ibland ofta mycket ofta (1) - Hur ofta besväras du av huvudvärk

aldrig sällan ibland ofta mycket ofta (1) - Hur ofta besväras du av huvudvärk Sömn-enkät Namn:... Datum: Instruktioner: I denna sömn-enkät förekommer flera olika typer av frågor. Vissa frågor ska besvaras med att Du kryssar i rutan för ja eller nej. På några frågor ska Du försöka

Läs mer

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Läs mer

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1

INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1 Statistiska Centralbyrån 701 89 Örebro (019-176000) Institutet för social forskning 106 91 Stockholm (08-162000) Levnadsnivåundersökningen 2010 - Barn och ungdomar INTERVJUARENS FORMULÄR Familjetyp 1 Familjetyp:

Läs mer

Manual för dig som arbetar med projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Manual för dig som arbetar med projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Manual för dig som arbetar med projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Del 1. Läs detta först Denna manual beskriver hur datainsamlingen i studien Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Elevhälsoenkät Västerbotten HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Namn: Personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum: Längd: (cm) Vikt: (kg) Svaren på hälsofrågorna används i hälsosamtalet med skolsköterskan.

Läs mer

Namn: Pers nr: Datum:

Namn: Pers nr: Datum: Namn: Pers nr: Datum: Bästa patient! Välkommen till vår avdelning! För att vi på bästa sätt ska kunna omhänderta och behandla Dig är det nödvändigt att få en god uppfattning om vilka symtom Du besväras

Läs mer

Långvarig smärta Information till dig som närstående

Långvarig smärta Information till dig som närstående Långvarig smärta Information till dig som närstående Vad kan jag som närstående göra? Att leva med någon som har långvarig smärta kan bli påfrestande för relationen. Det kan bli svårt att veta om man ska

Läs mer

Spirometri-skola på 20 minuter

Spirometri-skola på 20 minuter Stockholms allmänläkardag Spirometri-skola på 20 minuter 6 november 2014 Normal Stel Inflammation Bronkiolit Luftvägsinflammation Fibros i luftvägarna Parenkymdestruktion (emfysem) Förlust av fästpunkter

Läs mer

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd Ätstörningar Ätstörningar innebär att ens förhållande till mat och ätande har blivit ett problem. Man tänker mycket på vad och när man ska äta, eller på vad man inte ska äta. Om man får ätstörningar brukar

Läs mer

1. ta STÖD. 2. träna 3. HÅLL KOLL

1. ta STÖD. 2. träna 3. HÅLL KOLL Efter operationen Efter operationen svullnar knät och musklerna däromkring. Hur länge svullnaden varar varierar från person till person. För att motverka svullnaden är det väldigt viktigt att du rör på

Läs mer

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Enkät Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Denna enkät består av 7 delar och vi hoppas att den är enkel att besvara. Enkätsvaren kommer att behandlas anonymt

Läs mer