Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande"

Transkript

1 Enkät

2 Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Denna enkät består av 7 delar och vi hoppas att den är enkel att besvara. Enkätsvaren kommer att behandlas anonymt och all information som lämnar din vårdcentral är avidentifierad. Del A Innehåller bakgrundsinformation om vem du är Del B Innehåller frågor om ditt sociala liv Del C Innehåller frågor om dina levnadsvanor Del D Innehåller frågor om din hälsa och dina läkemedel Del E Innehåller frågor/påståenden om ditt hälsotillstånd Del F Innehåller frågor/påståenden om din psykiska hälsa Del G - Innehåller KASAM formulär (Känsla av sammanhang) Del A. Bakgrund Tack för din medverkan Fylls i av personal Personnummer.. ID. Hur fick du huvudsakligen information om detta projekt? Via annons i tidning 2 Via informationsbroschyr/annons Via personal inom kommunen 4 Via personal inom primärvård/vårdcentral Via föreningsliv 6 Via privata kontakter/vänner 7 Via

3 2. Vilket eller vilka av nedanstående problem är orsaken till att du är med i detta projekt? Förhöjt blodtryck Ja 2 Nej Förhöjt blodsocker Ja 2 Nej Lättare depression/oro Ja 2 Nej Ökat bukomfång Ja 2 Nej. Är du kvinna eller man? Kvinna 2 Man 4. Vilket år är du född? 9. Var är du född? Sverige 2 Danmark/Finland/Island/Norge Övriga Europa 4 Asien Afrika 6 Australien/Nordamerika 7 Sydamerika 6. Vilken är din högsta utbildning? Folkskola/grundskola eller liknande 2 Gymnasieutbildning, yrkesskola, folkhögskola Universitets eller högskoleutbildning 4 Annat, nämligen: 2

4 Del B. Ditt sociala liv. Med vem delar du bostad? D.v.s. bor du tillsammans med under större delen av veckan. Ingen 2 Make/maka/sambo/partner Barn 4 Syskon Andra vuxna 6 Kombination av ovanstående 2. Vilken är din huvudsakliga sysselsättning? Arbetar som anställd 2 Egen företagare Tjänstledig 4 Ålderspensionär Sjuk/aktivitetsersättning (förtids-, sjukpensionerad) 6 Långtidssjukskriven (mer än månader) 7 Arbetssökande 8 Arbetsmarknadspolitisk åtgärd 9 Hemarbetande, sköter hushållet 0 Annat, nämligen. Om du plötsligt skulle hamna i en oförutsedd situation, där du på en vecka måste skaffa fram 000 kronor, skulle du klara det? Ja 2 Nej 4. Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt? Ja 2 Nej

5 . Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk? Ja, alltid 2 Ja för det mesta Nej, för det mesta inte 4 Nej, aldrig 6. Har du någon sjuk eller gammal närstående som du hjälper med vardagliga sysslor, ser till eller vårdar? Ja 2 Nej 7. På vilket av följande sätt skulle du helst beskriva dig själv när det gäller föreningsengagemang? Jag deltar aldrig i föreningsaktiviteter 2 Jag deltar sällan i föreningsaktiviteter (max gång per år) Jag deltar nu och då i föreningsaktiviteter 4 Jag deltar ofta i föreningsaktiviteter (normalt mer än en gång i månaden) Jag deltar mycket ofta i föreningsaktiviteter (normalt en gång per vecka) 8. Har du under de senaste 2 månaderna varit engagerad i någon/några av följande föreningar och organisationer? Flera alternativ kan anges Idrottsförening 2 Bostadsrätts/samfällighetsförening Pensionärsförening 4 Bistånds- eller hjälporganisation Religiös förening 6 Politiskt parti 7 Kulturförening 8 Invandrarförening 9 Annan förening: 4

6 9. Har du deltagit i någon av följande aktiviteter under de senaste 2 månaderna? Flera alternativ kan anges. Studiecirkel/kurs på din arbetsplats 2 Studiecirkel/kurs på din fritid Fackföreningsmöte 4 Annat föreningsmöte Teater/bio/konsert/konstutställning 6 Körsång 7 Religiös sammankomst 8 Sport/idrottstillställning 9 Skrivit insändare i tidning/tidskrift 0 Demonstration av något slag Offentlig tillställning t.ex. dans, bingo eller liknande 2 Privat sammankomst Inget av ovanstående 0. Har du under det senaste året deltagit i någon/några internetbaserade grupp/grupper? Ja 2 Nej Vet ej. Känner du till de sociala mötesplatser som finns nära dig? Sociala mötesplatser är de platser som kommunen (ibland tillsammans med föreningar) driver för att seniorer ska kunna träffas och göra saker tillsammans. Ja 2 Nej Vet ej 2. Utnyttjar du någon/några av dessa sociala mötesplatser? Ja, flera gånger i veckan 2 Ja, ca en gång i veckan Ja, nu och då 4 Nej Vet ej

7 Del C. Levnadsvanor Markera ett alternativ på varje fråga TOBAK. Mina rökvanor Jag har aldrig varit rökare 2 Jag har slutat röka för mer än 6 månader sedan Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sedan 4 Jag röker, men inte dagligen Jag röker dagligen - 9 cigaretter/dag cigaretter/dag 7 20 eller fler cigaretter/dag 2. Mina snusvanor Jag har aldrig varit snusare 2 Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sedan Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan 4 Jag snusar, men inte dagligen Jag snusar dagligen - dosor/vecka dosor/vecka 7 7 eller fler dosor/vecka ALKOHOL 6

8 . Hur många standardglas dricker du en vanlig vecka? Dricker < standardglas/ vecka eller inte alls 2 4 standardglas/vecka 9 standardglas/vecka standardglas/vecka eller fler standardglas/vecka 4. Hur ofta dricker, du som är kvinna 4, och du som är man standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle? Aldrig 2 Mer sällan än gång/månad Varje månad 4 Varje vecka Dagligen eller nästan dagligen FYSISK AKTIVITET. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? 0 minuter/ Ingen tid 2 Mindre än 0 minuter 0, timme 4, timmar, 2, timmar 6 2, timmar 7 Mer än timmar 6. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 0 minuter åt gången). 0 minuter/ Ingen tid 2 Mindre än 0 minuter 0, timme 4, timmar, 2, timmar 6 2,- timmar 7 Mer än timmar 7

9 MAT 7. Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade)? Två gånger per dag eller oftare 2 En gång per dag Några gånger i veckan 4 En gång i veckan eller mer sällan 8. Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta, konserverade, juice etc.)? Två gånger per dag eller oftare 2 En gång per dag Några gånger i veckan 4 En gång i veckan eller mer sällan 9. Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg? Tre gånger i veckan eller oftare 2 Två gånger i veckan En gång i veckan 4 Några gånger i månaden eller mer sällan 0. Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft Två gånger per dag eller oftare 2 En gång per dag Några gånger i veckan 4 En gång i veckan eller mer sällan 8

10 Del D. Hälsa och Läkemedel. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket bra 2 Bra Någorlunda 4 Dåligt Ganska dåligt 2. Mitt allmänna hälsotillstånd de senaste tre månaderna har Förbättrats 2 Varit oförändrat Försämrats. Har du under den senaste veckan använt något eller några av följande läkemedel. Sätt ett kryss på varje rad Ja Nej Vet inte 2 a) Astma/allergimedicin b) Smärtstillande medicin utan recept c) Smärtstillande medicin med recept d) Blodtryckssänkande medicin e) Blodfettssänkande medicin f) Diabetesmedicin g) Magkatarr/magsårsmedicin h) Lugnande/ångestdämpande medicin i) Sömnmedel/insomningsmedicin j) Antidepressiv medicin k) Naturläkemedel l) Annat läkemedel 4. Hur många läkemedel har du på recept? st 9

11 Del E. Hälsorelaterad livskvalitet Självskattning av hälsorelaterad livskvalitet (EQ D). Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag.. Rörlighet Jag går utan svårigheter 2 Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 2. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning 2 Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv. Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter 2 Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning 4. Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär 2 Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär. Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd 2 Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 0

12 6. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 00 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande Sämsta tänkbara tillstånd..

13 Del F. Självskattning av psykisk hälsa (MADRS) Frågorna innehåller en rad olika påståenden om hur man kan må i olika avseenden. Påståendena uttrycks på en skala från 0-6; alltifrån frånvaro av psykiska besvär (0 poäng) till maximalt uttalade besvär (6 poäng). Sätt en ring runt siffran som du tycker bäst stämmer överens med hur du mått de senaste tre dagarna. Tänk inte allt för länge, utan försök svara spontant. KOM IHÅG, att bedömningen endast gäller de senaste tre dagarna.. Sinnesstämning Här ber vi dig att beskriva din sinnestämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det har varit i stort sett detsamma hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt. 0 Jag kan känna mig glad eller ledsen, allt efter omständigheterna 2 Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare. 4 Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad 6 Jag är totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre 2. Oroskänslor Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du har haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits hela tiden. 0 Jag känner mig mestadels lugn 2 Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro 4 Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stor, och som jag måste anstränga mig för att bemästra 6 Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor 2

14 . Sömn Här ber vi dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömntabletter eller ej. Om du sover mer än vanligt, sätt din markering vid 0. 0 Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna. 2 Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt 4 Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd 6 Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2- timmar per natt. 4. Matlust Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skilt sig från vad som är normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt, markera då det på 0. 0 Min aptit är som den brukar vara 2 Min aptit är sämre än vanligt 4 Min aptit har nästan helt försvunnit 6 Jag vill inte ha någon mat. Om jag skall få någonting i mig, måste jag övertalas att äta. Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV tittande 0 Jag har inga koncentrationssvårigheter 2 Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet (t ex läsning eller TV-tittande) 4 Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor) 6 Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting

15 6. Initiativförmåga Här ber vi dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för att komma igång med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste övervinna ett inre motstånd när du skall ta itu med något. 0 Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter 2 När jag ska ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig 4 Det krävs stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför mer eller mindre rutinmässigt 6 Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor. 7. Känslomässigt engagemang Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje. 0 Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den, och det bereder mig både nöje och glädje 2 Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat. 4 Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta. 6 Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste 8. Pessimism Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning du ger dig självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi och hälsa 0 Jag ser framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv. 2 Ibland klandrar jag mig själv och tycker att jag är mindre värd än andra. 4 Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker annorlunda. 6 Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig människa, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag gjort. 4

16 9. Livslust Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? 0 Jag har normal aptit på livet. 2 Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död. 4 Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord ibland kännas som en möjlig utväg. 6 Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall gå tillväga för att ta mitt eget liv.

17 Del G. K A S A M - formulär Ringa in den siffra mellan och 7 som stämmer bäst in på vad du tycker. Ringa t.ex. in siffran på första frågan om du mycket sällan har en känsla av det slaget. Mycket sällan Mycket ofta. Har du en känsla av att du inte riktigt bryr dig om vad som händer runt omkring dig? Mycket sällan Mycket ofta 2. Har det hänt att du har blivit överraskad av beteendet hos personer, som du trodde du kände väl? Har aldrig hänt Händer ofta. Har det hänt att personer du litat på gjort dig besviken? (H7-) Har aldrig hänt Händer ofta 4. Hittills har ditt liv... Helt saknat mål och mening Genomgående haft mål och mening. Känner du dig ofta orättvist behandlad? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 6. Har du en känsla av att du befinner dig i en obekant situation, och inte vet vad du ska göra? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 7. Är dina dagliga sysslor en källa till... Nöje och djup tillfredställelse Smärta och leda 6

18 8. Har du mycket motstridiga känslor och tankar? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 9. Händer det att du har känslor inom dig som du helst inte vill känna? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig 0. Många människor känner sig ibland som en "olycksfågel". Hur ofta har du känt det så? Aldrig Mycket ofta. När något har hänt, har du vanligen funnit att du... Över-/undervärderat dess betydelse Sett realistiskt på 2. Hur ofta känner du att det inte är någon mening med de saker du gör i ditt dagliga liv? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig. Hur ofta har du känslor som du inte är säker på att du kan kontrollera? Mycket ofta Mycket sällan/aldrig Övriga synpunkter: 7

MADRS-S (MADRS självskattning)

MADRS-S (MADRS självskattning) Sida av MADRS-S (MADRS självskattning) Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet, Stockholm. Namn Ålder Kön Datum Kod Summa Avsikten med detta formulär är

Läs mer

Sjä lvskättningsformulä r

Sjä lvskättningsformulä r Sjä lvskättningsformulä r Depressionsskattning, minnesskattning och hälsoenkät. För Dig som ska få eller har fått behandling med ECT. Namn Datum Personnummer:. Inom en vecka före ECT Inom en vecka efter

Läs mer

Patientenkät uppföljning 6 månader efter ECT

Patientenkät uppföljning 6 månader efter ECT Patientenkät uppföljning 6 månader efter ECT Information om formuläret: I det här formuläret ber vi dig att besvara några frågor om din ECT. Frågorna handlar bland annat om vilken information du har fått

Läs mer

Primärvårdsanpassad rutin för

Primärvårdsanpassad rutin för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (2) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Primärvårdsanpassad rutin för 2.0 Rutin suicidriskbedömning i Landstinget Sörmland Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m.

Läs mer

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna.

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Hur mår du idag? Namn Ålder Datum Avsikten med detta formulär är att ge en detaljerad bild av ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att du skall försöka gradera hur du mått under de senaste tre

Läs mer

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 1995-05-01

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 1995-05-01 PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 995-5- PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING Namn... Datum... Avsikten med detta formulär är att ge

Läs mer

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1

Läs mer

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande

Läs mer

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 KEDS Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 Avsikten med detta formulär är att ge en bild av ditt nuvarande tillstånd. Vi vill alltså att du försöker gradera hur du mått de senaste två veckorna. Formuläret

Läs mer

Ett påklistrat leende kan dölja symtomen

Ett påklistrat leende kan dölja symtomen Ett påklistrat leende kan dölja symtomen Depression Information till patienter och anhöriga Tycker dina vänner att du borde rycka upp dig? Försöker du hålla skenet uppe, trots att du känner dig nedstämd,

Läs mer

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa

Läs mer

Arbetsblad. Teman och besöksfrekvens. Session 6 Vecka 12. Session 5 Vecka 8. Session 4 Vecka 6. Session 3 Vecka 4.

Arbetsblad. Teman och besöksfrekvens. Session 6 Vecka 12. Session 5 Vecka 8. Session 4 Vecka 6. Session 3 Vecka 4. Arbetsblad Teman och besöksfrekvens Session vecka 0 Tema: Kart lägg ning Session 2 Vecka 2 Upp följ ning av Kart lägg ning Tema: Mål sätt ning & Alko hol kalender Session Vecka 4 Upp följn ing av Mål sätt

Läs mer

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

HFS SAMTAL OM GÖR SKILLNAD. Nätverket Hälsofrämjande sjukvård. Testa dina. Levnadsvanor. Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat

HFS SAMTAL OM GÖR SKILLNAD. Nätverket Hälsofrämjande sjukvård. Testa dina. Levnadsvanor. Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat HFS Nätverket Hälsofrämjande sjukvård Testa dina levnadsvanor! Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat SAMTAL OM Levnadsvanor GÖR SKILLNAD Den här broschyren är framtagen av Nätverket Hälsofrämjande sjukvård

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA 1 Detta frågeformulär innehåller frågor t.ex. om Era allergiska symptom och symptom i stöd- och rörelseorganen.

Läs mer

Goda levnadsvanor gör skillnad

Goda levnadsvanor gör skillnad HFS Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Goda levnadsvanor gör skillnad Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat Den här broschyren är framtagen av Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård

Läs mer

öppna och systematiska beslut om resursfördelning ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder

öppna och systematiska beslut om resursfördelning ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor 1 Vad ska riktlinjerna leda till? God vård och omsorg genom att stödja: öppna och systematiska beslut

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom

Läs mer

2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem?

2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem? Hälsa 1. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 Mycket dåligt 2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

Livsstilsfrågeformulär KASAM

Livsstilsfrågeformulär KASAM Livsstilsfrågeformulär KASAM (Hälsans Mysterium Aaron Antonovsky) Här är några frågor (29) om berör skilda områden av livet. Varje fråga har 7 möjliga svar. Var snäll och markera den siffra som bäst passar

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? SCB 12003 Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2012 Instruktioner: Enkäten kommer att läsas maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför tänka på att: Använda

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2006 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral:...... Kod: Hälsoformuläret skickas till:

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

Elevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig.

Elevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig. Elevhälsoenkät Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7 Hej! I det här häftet finns frågor som rör din skolmiljö, hälsa och levnadsvanor. Några av frågorna kommer att vara underlag för statistik och de

Läs mer

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?

Läs mer

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken Hjärtrehabilitering Centrala Sjukgymnastiken Inklusionskriterier Hjärtrehab Hjärtinfarkt Hjärtinfarkt + PCI Bypass operation Klaffoperation Akut PCI Patienten ska komma via hjärtrehabmott SÄS Patienten

Läs mer

Självskattning av mental trötthet

Självskattning av mental trötthet Självskattning av mental trötthet Namn: Datum: Arbetar du? Ja/Nej Ålder: Med det här formuläret vill vi ta reda på hur du mår. Vi är intresserade av ditt nuvarande tillstånd, d.v.s. ungefär hur du har

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

28-dagars Medveten andningsträning

28-dagars Medveten andningsträning 28-dagars Medveten andningsträning Andas bättre - må bättre Medveten andningsträning steg 1 AndningsINDEX 18 FRÅGOR Nedanstående frågor handlar om dina andningsvanor och hur fria eller blockerade dina

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över

Läs mer

Hälsa på lika villkor? År 2010

Hälsa på lika villkor? År 2010 TABELLER Hälsa på lika villkor? År 2010 Norrbotten Innehållsförteckning: Om undersökningen... 2 FYSISK HÄLSA... 2 Självrapporterat hälsotillstånd... 2 Kroppsliga hälsobesvär... 3 Värk i rörelseorganen...

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger

Läs mer

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer: MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? SCB 12002 Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2012 Instruktioner: Enkäten kommer att läsas maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför tänka på att: Använda

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2014 Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar Enkäten läses maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför att:

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2005 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut,

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar

Läs mer

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället?

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället? Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2006 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST NAMN... DATUM... A. DIN ALKOHOLKALENDER SYFTE Att få en bild av vilken mängd alkohol du dricker och mönster för alkoholkonsumtionen. INSTRUKTIONER 1. Ta fram din egen almanacka,

Läs mer

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur

Läs mer

Kvartalsenkät Mars 2013

Kvartalsenkät Mars 2013 Kvartalsenkät Mars 20 Stress, arbetsliv och hälsa Arbets- och miljömedicin Lund Du når oss på adressen: Arbets- och miljömedicin Alwallhuset, Barngatan 2A Skånes Universitetssjukhus, Lund 22 8 LUND Telefon:

Läs mer

1. När du talar med människor, har du då en känsla av att de inte förstår dig? 1 2 3 4 5 6 7

1. När du talar med människor, har du då en känsla av att de inte förstår dig? 1 2 3 4 5 6 7 KASAM frågeformulär 29 frågor Här är några frågor (29) som berör skilda områden i livet. Varje fråga har 7 möjliga svar. Var snäll och markera den siffra som bäst passar in på just dig. Siffrorna 1 och

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? Befolkningsundersökning 26 Om äldre Sekretariatet/KS Långvarig sjukdom med starkt eller lättare nedsatt arbetsförmåga eller hindrande i vardagslivet, 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 45-64 65-84

Läs mer

Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an

Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta

Läs mer

Namn: Klass: Datum: Frågor till dig som går i 4:an

Namn: Klass: Datum: Frågor till dig som går i 4:an Namn: Klass: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta frågorna handlar

Läs mer

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF STATISTISKA CENTRALBYRÅN 2011-06-09 1(29) Definition av svarsalternativ i Barn-ULF I nedanstående tabeller visas hur svaren på de olika frågorna i undersökningen av barns levnadsförhållanden har grupperats

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

Om mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön

Om mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig 2014 Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig är en webbaserad enkät om ungdomars hälsa och livsstil som genomfördes för första gången under hösten 2014. Enkäten är ett samarbete mellan

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor SFD Vårmöte, Karlstad, 12 maj 2011 Lars Weinehall, prioriteringsordförande Professor i allmänmedicin

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Elevhälsoenkät Västerbotten HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Namn: Personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum: Längd: (cm) Vikt: (kg) Svaren på hälsofrågorna används i hälsosamtalet med skolsköterskan.

Läs mer

MADRS-M. Montgomery-Åsberg Depressionsskala (Montgomery A. och Åsberg M. British Journal of Psychiatry 1979; 134: )

MADRS-M. Montgomery-Åsberg Depressionsskala (Montgomery A. och Åsberg M. British Journal of Psychiatry 1979; 134: ) Affektiva mottagningen M59 Fax 08-585 866 30 Tel 08-585 866 26/34 SKATTAS AV:............................................ DATUM:................................................ MADRS-M Montgomery-Åsberg

Läs mer

Till dig som har varit med om en svår upplevelse

Till dig som har varit med om en svår upplevelse Till dig som har varit med om en svår upplevelse Vi vill ge dig information och praktiska råd kring vanliga reaktioner vid svåra händelser. Vilka reaktioner är vanliga? Det är normalt att reagera på svåra

Läs mer

Hälsosamtal 75 år frågeformulär

Hälsosamtal 75 år frågeformulär Uppdaterad 2014 01 16 Hälsosamtal 75 år frågeformulär Kommun: Besökarens namn: Besöksdatum: 1. Kön 1 Man 2 Kvinna 2. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt

Läs mer

TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 BAKGRUNDSVARIABLER. * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet.

TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 BAKGRUNDSVARIABLER. * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet. TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet. BAKGRUNDSVARIABLER KÖN Tjejer Killar Annan Totalt* Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

Hälsofrågor gymnasiet

Hälsofrågor gymnasiet Hälsofrågor gymnasiet Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss i rutan som passar

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att

Läs mer

Testa dina levnadsvanor!

Testa dina levnadsvanor! Kontakt till din vårdgivare HFS Nätverket Hälsofrämjande sjukvård HFS Nätverket Hälsofrämjande sjukvård www.natverket-hfs.se Testa dina levnadsvanor! Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat Hur ofta äter

Läs mer

Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan

Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan Uppföljning 2012 Bakgrund Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK, ett samverkansprojekt mellan Landstinget Västmanland, Försäkringskassan och

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

Rådgivande samtal vid ohälsosamma levnadsvanor (version 25 januari 2012)

Rådgivande samtal vid ohälsosamma levnadsvanor (version 25 januari 2012) Rådgivande samtal vid ohälsosamma levnadsvanor (version 25 januari 2012) I Socialstyrelsens nationella riktlinjer 1 ges rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja människors

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2010 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det?

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det? Några frågor om hur du mår Det är vanligt med psykiska besvär som man av olika skäl inte berättar om. För att få en så fullständig bild som möjligt av hur du mår, och därmed minska risken för att vi missar

Läs mer

Svenska Läkaresällskapet

Svenska Läkaresällskapet Svenska Läkaresällskapet Psykisk ohälsa och tobaksbruk Definition: All rökning är skadlig. Anamnes: Aldrig varit rökare. Slutat röka för mer än 6 månader sedan. Slutat röka för mindre än 6 månader sedan.

Läs mer

Bilaga 1 FORSKNINGSPLAN FÖR PROJEKT "HÄLSOCOACHER

Bilaga 1 FORSKNINGSPLAN FÖR PROJEKT HÄLSOCOACHER FORSKNINGSPLAN FÖR PROJEKT "HÄLSOCOACHER 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ÖVERGRIPANDE SYFTE... 3 SPECIFIKA SYFTEN... 3 BAKGRUND... 3 TIDSPLAN OCH FINANSIERING... 6 DELTAGANDE LANDSTING, KOMMUNER OCH VÅRDCENTRALER...

Läs mer