Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt"

Transkript

1 Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu? ja Nej B. Har du av hälso- och sjukvårdspersonalen fått muntlig eller skriftlig information om sex och samlevnad efter din hjärtinfarkt? Ja Nej C. Om du svarat ja, hur upplever du informationen om sex och samlevnad? Mycket bra Bra Acceptabel Otillfredsställande Mycket otillfredsställande D. Kön kvinna man E. Ålder år F. Aktuellt civilstånd Sammanboende Ensamboende G. Hur länge har ni varit ett par? Antal år H. Hemmavarande barn Ja Nej I. Högsta utbildning Folkskola/grundskola Gymnasieskola (motsvarande) Högskola/universitet J. Yrke 1

2 K. Hur är din arbetssituation? Arbetar heltid Arbetar deltid Sjukskriven Arbetslös Hemmafru/man Pensionär Annat % L. Hur är din ekonomiska situation? Mycket god God Acceptabel Otillfredsställande Mycket otillfredsställande M. Hur ofta motionerar du regelbundet per vecka om minst 30 minuter (t.ex. går, joggar, simmar, cyklar, arbetar i trädgården)? 0 dagar 1-3 dagar 4-5 dagar 6-7 dagar N. Rökning Aldrig rökt Ex-rökare Feströkare Vanerökare O. I vilken utsträckning besväras du av följande symtom/besvär? Mycket stor Stor Liten Ingen alls Bröstsmärtor Andfåddhet Trötthet Sömnsvårigheter Yrsel Oro Nedstämdhet Rörelseinskränkning P. Har du eller har du tidigare haft någon av följande sjukdomar? Hjärt-kärlsjukdomar Kärlkramp i bröstet angina pectoris Kärlkramp i benen fönstertittarsjukan Högt blodtryck Stroke/hjärnblödning Annan hjärtsjukdom Diabetes Ja Nej 2

3 Luftvägssjukdom Lever-/Njursjukdom Nerv-/Muskelsjukdom Rygg-/Ledbesvär Epilepsi Ja, Vilken Nej Ja, Vilken Nej Ja, Vilken Nej Ja, Vilken Nej Ja Nej Annan sjukdom Q. Har du varit sexuellt aktiv de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt? Ja Nej R. Har du några symtom/besvär vid samlag? Ja: vilka? Nej T. Intar du några läkemedel? Ja, vilka? Nej U. Intar du några naturläkemedel? Ja, vilka? Nej 3

4 V. Har du några biverkningar av dina läkemedel? Ja, vilka? Nej Din inställning till hälsa de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss till varje påstående som bäst stämmer in på dig 1. Vanligtvis frågar jag inte läkaren eller sjuksköterskan många frågor om vad de gör under den medicinska undersökningen Instämmer Instämmer ej 2. Förutom vid allvarlig sjukdom så är det vanligtvis bättre att ta hand om sin egen hälsa än att söka professionell hjälp Instämmer Instämmer ej 3. Jag låter hellre läkare och sjuksköterskor besluta vad som är bäst än att de ger mig flera valmöjligheter Instämmer Instämmer ej 4. Istället för att vänta på att de skall berätta för mig så frågar jag omedelbart läkaren eller sjuksköterskan om min hälsa direkt efter en undersökning Instämmer Instämmer ej 5. Det är bättre att lita på läkarnas bedömningar (eftersom de är experter) än att lita på sunt förnuft när det handlar om att ta hand om sin egen kropp Instämmer Instämmer ej 6. Vårdcentraler och sjukhus är bra platser att söka hjälp på eftersom det är bäst att medicinsk expertis tar ansvar för hälsovården Instämmer Instämmer ej 7. Att lära sig hur man kan bota viss del av sin egen ohälsa utan att kontakta sin läkare är en bra idé Instämmer Instämmer ej 8. Vanligtvis frågar jag läkaren eller sjuksköterskan många frågor om vad de gör i samband med en medicinsk undersökning Instämmer Instämmer ej 9. Det är nästan alltid bättre att söka professionell hjälp än att försöka behandla sig själv Instämmer Instämmer ej 4

5 10. Det är bättre att lita på doktorn eller sjuksköterskan som ansvarar för de medicinska undersökningarna och behandlingarna än att fråga om vad de gör Instämmer Instämmer ej 11. Att lära sig hur man kan bota viss del av sin ohälsa utan att kontakta sin läkare kan orsaka mer skada än nytta Instämmer Instämmer ej 12. Tillfrisknandet går vanligtvis snabbare under en läkares eller sjuksköterskas vård än om patienter tar hand om sig själva Instämmer Instämmer ej 13. Om det kostar lika mycket så föredrar jag att en läkare eller sjuksköterska behandlar mig än att jag ger mig själv samma behandling Instämmer Instämmer ej 14. Det är bättre att lita mindre på läkare och mer på sitt eget sunda förnuft när det handlar om att ta hand om sin egen kropp Instämmer Instämmer ej 15. Vanligtvis väntar jag på att läkaren eller sjuksköterskan talar om för mig hur resultaten från den medicinska undersökningen blev än att jag frågar dem omedelbart Instämmer Instämmer ej 16. Jag vill hellre få många val kring vad som är bäst för min hälsa än att läkaren beslutar åt mig Instämmer Instämmer ej Din anpassning till livssituationen de senaste 12 månaderna fram till att du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss till varje påstående som bäst instämmer på dig 17. Det finns verkligen inget sätt på vilket jag kan lösa de problem jag har. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 18. Ibland känner jag att jag flyter omkring i tillvaron. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 19. Jag har dålig kontroll över saker som händer. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 20. Jag kan genomföra nästan vad som helst som jag bestämt mig för. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 21. Jag känner mig ofta hjälplös när jag ställs inför problem i livet. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 5

6 22. Det som händer mig i framtiden beror till största delen på mig själv. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra 23. Det finns inte mycket jag kan göra för att förändra de viktiga faktorerna i mitt liv. Stämmer inte alls Stämmer inte så bra Stämmer ganska bra Stämmer bra Ditt sociala nätverk och sociala stöd de senaste 12 månaderna fram till att du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss till varje påstående som bäst instämmer på dig 24. Jag har människor i min närhet som jag kan dela glädje och sorg med. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 25. Jag har människor i min närhet som ger sig tid med mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 26. Jag har människor i min närhet som bryr sig om hur jag har det. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 27. Jag har människor i min närhet som visar att jag duger som jag är. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 28. Jag har människor i min närhet som jag känner behöver mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 29. Jag har människor i min närhet som ger mig uppriktiga svar i frågor rörande mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 30. Vilken av följande personer är viktigast i ditt sociala nätverk? Välj ett alternativ! Make/maka/sambo/särbo Barn Barnbarn Syskon Annan släkt Vänner Grannar Arbetskamrater 6

7 Föreningsmedlemmar Personal inom hemtjänsten Personal inom hälso- och sjukvården Personal inom kyrkan Annan 31. Personerna som ingår i mitt sociala nätverk känner varandra. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 32. Personerna som ingår i mitt sociala nätverk känner varandra genom mig. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 33. Personerna som ingår i mitt sociala nätverk har samma värderingar som jag. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 34. Personerna som ingår i mitt sociala nätverk har samma livsstil som jag. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 35. Jag bor i närheten av personerna som ingår i mitt sociala nätverk. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 36. Jag har möjlighet att transportera mig till personerna som ingår i mitt sociala nätverk. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 37. Jag träffar de personer som ingår i mitt sociala nätverk tillräckligt ofta. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 38. Jag har personer i mitt sociala nätverk som ger mig goda råd. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 39. Jag har personer i mitt sociala nätverk som informerar mig om viktiga angelägenheter i min omgivning. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 40. Jag har personer i mitt sociala nätverk som ger mig praktisk hjälp när jag behöver. Ja, absolut Ja, till viss del Nej 41. Jag har personer i mitt sociala nätverk som jag kan låna småsaker av när jag behöver (t.ex. verktyg eller köksredskap) Ja, absolut Ja, till viss del Nej 7

8 42. Vilken av följande personer ger dig bäst stöd? Välj ett alternativ! Make/maka/sambo/särbo Barn Barnbarn Syskon Annan släkt Vänner Grannar Arbetskamrater Föreningsmedlemmar Personal inom hemtjänsten Personal inom hälso- och sjukvården Personal inom kyrkan Annan Ingen Din sexuella funktion som kvinna de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Besvaras av enbart KVINNOR Markera med ett kryss i rutan som bäst beskriver dina sexuella känslor och erfarenheter de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt. 43. I vilken utsträckning är att "ha sex " en viktig del i ditt liv? 44. Hur ofta har du njutit av att ha sex? 45. Hur ofta har du varit för trött för att ha sex? 8

9 46. Hur ofta har du haft dagdrömmar eller fantasier om sex? 47. Hur ofta har du haft önskningar om att ha sex med din/dina partner/s? 48. I vilken utsträckning har du velat ha mer sex än din/dina partner/s? 49. I samband med din senaste sexuella upplevelse, i vilken grad var du medveten om att du blev våt i slidan när du blev sexuellt upphetsad? 50. Tog det lång tid innan din slida blev våt eller hal när du blev sexuellt upphetsad? 51. Hur ofta har du upplevt torrhet i din slida i samband med samlag? 52. Hur ofta har du upplevt smärta eller obehag under samlag? 53. När du blev mer sexuellt upphetsad, i vilken utsträckning har du blivit medveten om att du svettats, andats tungt och haft hög puls? 54. När din sexuella upphetsning har blivit mer intensiv, hur ofta har du upplevt en pulserande känsla i din slida? 55. Hur ofta har du kunnat uppnå klimax (orgasm)? 56. I vilken utsträckning har det varit viktigt att du uppnått klimax (orgasm)? 57. I vilken utsträckning kände du dig tillfredsställd efter att ha haft sex? 58. Hur ofta har du varit tillfredsställd med frekvensen av att ha sex? 59. Hur ofta har du känt dig spänd eller nervös efter att du har haft sex? 60. Hur ofta har du haft sex under de senaste tolv månaderna? mer än två gånger i veckan två gånger i veckan en gång i veckan en gång i månaden inte alls 9

10 Din sexuella funktion som man de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Besvaras av enbart MÄN Markera med ett kryss det svar som bäst beskriver dina sexuella känslor och erfarenheter de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt. 61. I vilken utsträckning är att "ha sex" en viktig del i ditt liv? 62. Hur ofta har du njutit av att ha sex? 63. Hur ofta har du varit för trött för att ha sex? 64. Hur ofta har du haft dagdrömmar eller fantasier om sex? 65. Hur ofta har du haft önskningar om att ha sex med din/dina partner/s? 66. I vilken utsträckning har du velat ha mer sex än din/dina partner/s? 67. Hur ofta har du vaknat upp med erektion på morgonen? 68. När du har varit sexuellt upphetsad, hur ofta har du kunnat få erektion? 69. Tog det lång tid för dig att få en hård erektion? 70. Hur ofta har du mist din hårda erektion innan du har varit färdig eller har avslutat? 71. När du har blivit mer sexuellt upphetsad, i vilken utsträckning har du blivit medveten om att du svettats, andats tungt och haft hög puls? 72. Hur ofta har du upplevt att du har fått för tidig utlösning (det har gått förtidigt)? 73. Hur ofta har du haft andra problem med att få utlösning? 10

11 74. Hur ofta har du fått utlösning utan att du har haft erektion? 75. I vilken utsträckning har du känt dig tillfredsställd efter att ha haft sex? 76. Hur ofta har du varit tillfredsställd med frekvensen av att ha sex? 77. Hur ofta har du känt dig spänd eller nervös efter att du har haft sex? 78. Hur ofta har du haft sex under de senaste tolv månaderna? mer än två gånger i veckan två gånger i veckan en gång i veckan en gång i månaden inte alls Din aktuella partnerrelation de senaste 12 månaderna fram till din hjärtinfarkt Markera med ett kryss det svar som bäst motsvarar din syn på din partnerrelation 79. Hur bra svarar din partner an mot dina behov i allmänhet? 80. Hur tillfredsställd är du i allmänhet med relationen till din partner? 81. Hur bra är din relation till din partner i allmänhet om du jämför med de flesta andras parrelationer? Inte alls Fullständigt Inte alls Fullständigt Mycket sämre Lika bra Mycket bättre 82. Hur ofta önskar du att du inte hade blivit tillsammans med din partner? Aldrig Alltid 11

12 83. I vilken utsträckning har relationen till din partner motsvarat dina ursprungliga förväntningar? 84. Hur mycket tycker du om din partner? 85. Hur många problem har ni i er relation? Inte alls Fullständigt Ytterst lite Väldigt mycket Ytterst få Väldigt många ( Din arbetssituation de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Besvaras endast av dig som har ett LÖNEARBETE Sätt ett kryss till varje påstående som bäst instämmer på dig 86. Kräver ditt arbete att du arbetar mycket fort? 87. Kräver ditt arbete att du arbetar mycket hårt? 88. Kräver ditt arbete en för stor arbetsinsats? 89. Har du tillräckligt med tid för att hinna med arbetsuppgifterna? 90. Förekommer det ofta motstridiga krav i ditt arbete? 91. Får du lära dig nya saker i ditt arbete? 12

13 92. Kräver ditt arbete skicklighet? 93. Kräver ditt arbete påhittighet? 94. Innebär ditt arbete att du gör samma sak om och om igen? 95. Har du frihet att bestämma hur ditt arbete ska utföras? 96. Har du frihet att bestämma vad som ska utföras i ditt arbete? Ditt hälsotillstånd de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Markera genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd under senaste 12 månaderna fram till din hjärtinfarkt. 97. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 98. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv 99. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning 13

14 Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning 100. Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 101. Rädsla/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 14

15 102. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd har varit finns denna termometerliknande skala till höger. På denna har ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att du på denna skala markerar hur bra eller dåligt ditt hälsotillstånd har varit som du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt ditt hälsotillstånd har varit de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt. Ditt hälsotillstånd de senaste 12 månaderna 15

16 Din kunskap om sex och hjärtinfarkt idag Sätt ett kryss för varje påstående som bäst motsvarar om du tror att påståendet är rätt, falskt eller om du inte vet Ett varningstecken att rapportera till läkare är andfåddhet eller ökad puls under mer än femton minuter efter samlag sant falskt vet ej 104. Att dricka alkohol före sex kommer att hjälpa dig att känna dig avslappnad och ha förbättrad sex sant falskt vet ej 105. Vissa mediciner som används mot högt blodtryck, ångest eller depression kan påverka sex sant falskt vet ej 106. Du bör försöka att inte oroa din partner med din oro över att återuppta sex sant falskt vet ej 107. Hjärtklappningar som varar mer än 15 minuter efter samlag är normalt sant falskt vet ej 108. Det är oftast säkert att återuppta sex inom några veckor efter en hjärtinfarkt sant falskt vet ej 109. Det hjälper att vara utvilad innan samlag sant falskt vet ej 110. Onani och oralsex är mer skadligt för hjärtat än samlag sant falskt vet ej 111. Du bör välja den samlagsställning du är mest van vid eller en som är mest bekväm för dig och som inte tröttar ut dig sant falskt vet ej 112. Om du tror att en medicin orsakar sexuella problem för dig, så bör du avbryta samlaget omedelbart sant falskt vet ej 113. En normal känslomässig reaktion efter en hjärtinfarkt är nedstämdhet/depression sant falskt vet ej 114. En normal reaktion i samband med sex är ökad puls, ökat blodtryck och ökad andning sant falskt vet ej 115. Ett bra sätt att underlätta, för att kunna återuppta sex är att tala med din partner om dina känslor runt hjärtinfarkten medan ni tar en promenad sant falskt vet ej 16

17 116. Det är viktigt att ha sex lika ofta som innan din hjärtinfarkt sant falskt vet ej 117. Sena kvällar eller i slutet av dagen är bästa tillfället att ha sex då du är mer avslappnad sant falskt vet ej 118. Sexuellt förspel när du är mer avslappnad ger mindre påfrestningar på ditt hjärta sant falskt vet ej 119. Ett hotellrum är den ideala platsen att återuppta sex efter en hjärtinfarkt för att kunna skapa en mer spännande miljö/atmosfär sant falskt vet ej 120. Om du får bröstsmärtor i samband med sex, så bör du avbryta genast och vila sant falskt vet ej 121. Analt samlag kan återupptas lika snabbt som vaginalt samlag eftersom det har mindre effekt på hjärtat sant falskt vet ej 122. Att inte kunna sova efter samlag eller att känna extrem trötthet dagen efter samlag är normalt sant falskt vet ej 123. Vänta 2 till 3 timmar efter en kraftig middag med att ha sex sant falskt vet ej 124. Det är normalt att känna sig arg eller hjälplös om din partner överbeskyddar dig efter det att du har haft en hjärtinfarkt sant falskt vet ej 125. Du bör rapportera till din läkare om du känner att din mage blir spänd, eller att du har mättnadskänsla eller får bröstsmärtor under tiden du har sex sant falskt vet ej 126. Ett rum som inte är för varmt eller för kallt är viktigt för att ha sex sant falskt vet ej 127. Om du är spänd eller trött så bör du inte ha samlag förrän du har haft en god natts sömn sant falskt vet ej 17

18 Din psykiska balans och hälsa idag Sätt ett kryss vid varje påstående som bäst instämmer dig 128. Jag känner mig spänd eller uppskruvad. För det mesta Ofta Då och då Inte alls 129. Jag uppskattar samma saker som förut. Precis lika mycket Inte lika mycket Bara lite Knappt alls 130. Jag får en slags känsla av rädsla som om något förfärligt håller på att hända. Alldeles bestämt och rätt illa Ja, men inte så illa Lite, men det oroar mig inte Inte alls 131. Jag kan skratta och se saker från den humoristiska sidan lika mycket som jag alltid kunnat. Ja Inte riktigt lika mycket Absolut inte lika mycket Inte alls 132. Oroande tankar kommer för mig. Mycket ofta Ofta Då och då Enstaka gång 133. Jag känner mig glad. Inte alls Inte ofta Ibland För det mesta 134. Jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avspänd. Absolut Ofta Inte ofta Inte alls 135. Jag känner mig som om jag gick på lågt varv. Nästan jämt Mycket ofta Ibland Inte alls 136. Jag får en slags känsla av rädsla som om jag hade fjärilar i magen. Inte alls Någon gång Rätt ofta Mycket ofta 137. Jag har tappat intresset för mitt utseende. Absolut Jag bryr mig inte så mycket om det som jag borde Jag kanske inte bryr mig om det riktigt så mycket Jag bryr mig precis lika mycket som förut 18

19 138. Jag känner mig rastlös som om jag måste vara på språng. Verkligen mycket En hel del Inte så mycket Inte alls 139. Jag ser fram emot saker och ting med glädje. Lika mycket som förut Något mindre än innan Klart mindre än innan Nästan inte alls 140. Jag får plötsliga panikkänslor. Verkligen ofta Rätt ofta Inte så ofta Inte alls 141. Jag kan njuta av en bra bok, ett bra radio- eller tv-program. Ofta Ibland Inte så ofta Mycket sällan Tack för din medverkan 19

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer: MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).

Läs mer

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället?

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället? Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

Hälsokontroll allmän/utökad

Hälsokontroll allmän/utökad Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson:

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över

Läs mer

BIRS - Body Image- och relationsskala

BIRS - Body Image- och relationsskala Dagens datum: Markera med kryss hur Du instämmer i varje påstående i denna enkät. 1 min kropp känts som vanligt. 2 min kropp känts frisk. 3 min kropp känts hel. 4 jag känt mig säker på att jag själv kan

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna

Läs mer

28-dagars Medveten andningsträning

28-dagars Medveten andningsträning 28-dagars Medveten andningsträning Andas bättre - må bättre Medveten andningsträning steg 1 AndningsINDEX 18 FRÅGOR Nedanstående frågor handlar om dina andningsvanor och hur fria eller blockerade dina

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson

KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson Denna enkät är ett referensexemplar. För mer information - se enkätens sista sida KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson 1. Ålder 2.

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) Det här instrumentet har konstruerats med utgångspunkt från vad forskning och praktik visar är

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

www.potenslinjen.se Frågor och svar för dig som har fått ett recept på VIAGRA (sildenafil) Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.

www.potenslinjen.se Frågor och svar för dig som har fått ett recept på VIAGRA (sildenafil) Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer. VIA20140116PSE02 www.potenslinjen.se Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se Frågor och svar för dig som har fått ett recept på VIAGRA (sildenafil) Du har fått ett recept på Viagra,

Läs mer

Forskning och böcker av. Luftfartsstyrelsen i Sollentuna 29 mars 2007. Nedärvda stressreaktioner. Kris: hot eller möjlighet? Vem är du?

Forskning och böcker av. Luftfartsstyrelsen i Sollentuna 29 mars 2007. Nedärvda stressreaktioner. Kris: hot eller möjlighet? Vem är du? Firma Margareta ivarsson Forskning och böcker av Luftfartsstyrelsen i Sollentuna 29 mars 2007 Stress och stresshantering Bosse Angelöw Marianne Frankenhaeuser Daniel Goleman Howard Gardner Aleksander Perski

Läs mer

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken Hjärtrehabilitering Centrala Sjukgymnastiken Inklusionskriterier Hjärtrehab Hjärtinfarkt Hjärtinfarkt + PCI Bypass operation Klaffoperation Akut PCI Patienten ska komma via hjärtrehabmott SÄS Patienten

Läs mer

Hur är du som älskare? Ängslig, Ambitiös eller Trygg?

Hur är du som älskare? Ängslig, Ambitiös eller Trygg? Hur är du som älskare? Ängslig, Ambitiös eller Trygg? 1. Hur visar du att du uppskattar din partners kropp? 1.Jag är mest orolig över att min partner inte ska gilla min kropp. 2. Jag säger att min partner

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär 1. Löpnr Sign 2. Område : 1 2 3 4 5 6 Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär Om vi skulle behöva nå dig, vilket telefonnummer kan vi då ringa? Telefonnummer Bostad.-. Arbete Mobil.-...-.. 3.

Läs mer

SFI-KURS C OCH D. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska.

SFI-KURS C OCH D. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. SFI-KURS C OCH D. ALKOHOL I SVERIGE Hälsa och alkohol Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. Alkohol i Sverige Förr i tiden drack svenskarna mycket

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal

Läs mer

Hälsoundersökning liten/allmän/utökad

Hälsoundersökning liten/allmän/utökad Hälsoundersökning liten/allmän/utökad Personuppgifter Personnummer Telefon Namn Mail Adress Ansvarig SSK (fylls i av Adocto) Postnummer och ort Datum för besöket Företag/privatperson Tjänstgöringsgrad

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen.

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen. Stress och Sömn Stress När man talar om stress menar man ibland en känsla av att man har för mycket att göra och för lite tid att göra det på. Man får inte tiden att räcka till för allt som ska göras i

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST NAMN... DATUM... A. DIN ALKOHOLKALENDER SYFTE Att få en bild av vilken mängd alkohol du dricker och mönster för alkoholkonsumtionen. INSTRUKTIONER 1. Ta fram din egen almanacka,

Läs mer

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa

Läs mer

.. år. Man Kvinna. Sammanboende Bor ensam. Folkskola/Grundskola (motsvarande) Yrkesskola/Gymnasium (motsvarande) Högskola/Universitet (motsvarande)

.. år. Man Kvinna. Sammanboende Bor ensam. Folkskola/Grundskola (motsvarande) Yrkesskola/Gymnasium (motsvarande) Högskola/Universitet (motsvarande) 1. Ålder.. år 2. Kön Man Kvinna 3. Boende Sammanboende Bor ensam 4. Utbildning (ange högsta) Folkskola/Grundskola (motsvarande) Yrkesskola/Gymnasium (motsvarande) Högskola/Universitet (motsvarande) 5.

Läs mer

- med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar

- med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar - med fokus på hälsoekonomiska utvärderingar Hälsoekonomi vad, varför & hur? Hälsoekonomiska analyser och dess användningsområden Praktiska exempel tillämpad vetenskap som förenar ekonomiska teorier och

Läs mer

KUPP Mottagning K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson

KUPP Mottagning K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson Denna enkät är ett referensexemplar. För mer information - se enkätens sista sida KUPP Mottagning K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson 1. Ålder 2. Kön Jag är.

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN Information om formuläret: Med dessa frågor vill vi ta reda på vilka förväntningar Du har på Din kommande undersökning, vård och behandling. Instruktion om hur Du ska fylla i formuläret: Besvara frågorna

Läs mer

Apotekets råd om. Nedstämdhet och oro

Apotekets råd om. Nedstämdhet och oro Apotekets råd om Nedstämdhet och oro Vi drabbas alla någon gång av nedstämdhet och oro. Nedstämdhet är en normal reaktion på tillfälliga på - frestningar, övergångsfaser i livet och svåra livssituationer.

Läs mer

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF

Definition av svarsalternativ i Barn-ULF STATISTISKA CENTRALBYRÅN 2011-06-09 1(29) Definition av svarsalternativ i Barn-ULF I nedanstående tabeller visas hur svaren på de olika frågorna i undersökningen av barns levnadsförhållanden har grupperats

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar

Läs mer

Upplevda besvär. SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory OMR 6:1 BILAGA KVINNOR PATIENT 1 (11)

Upplevda besvär. SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory OMR 6:1 BILAGA KVINNOR PATIENT 1 (11) PATIENT 1 (11) Upplevda besvär SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory Vi önskar få veta direkt av Dig hur Du upplever den behandling som Du får. För varje besvär som anges nedan ber

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Allmänna frågor. man. Ålder. Arbetar deltid Sjukskriven Arbetslös Hemmafru/man Pensionär Annat

FRÅGEFORMULÄR. Allmänna frågor. man. Ålder. Arbetar deltid Sjukskriven Arbetslös Hemmafru/man Pensionär Annat FRÅGEFORMULÄR Allmänna frågor Kön Ålder kvinna man Hur är din arbetssituation? Arbetar heltid Arbetar deltid Sjukskriven Arbetslös Hemmafru/man Pensionär Annat % Hur är din ekonomiska situation? Mycket

Läs mer

"50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe

50+ i Europa The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Hushålls-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Datum: Intervjuar ID: Intervjupersonens förnamn "50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frågeformulär Svaren är konfidentiella 1 Hur man

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1

HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Elevhälsoenkät Västerbotten HÄLSOFRÅGOR I GYMNASIET ÅR 1 Namn: Personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum: Längd: (cm) Vikt: (kg) Svaren på hälsofrågorna används i hälsosamtalet med skolsköterskan.

Läs mer

SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska.

SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE Hälsa och alkohol Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. Alkohol i Sverige Förut drack svenskarna mycket alkohol.

Läs mer

God natt och sov riktigt, riktigt gott.

God natt och sov riktigt, riktigt gott. God natt och sov riktigt, riktigt gott. Tips för dig som har problem med sömnen. 1 2 Vi har alla varit med om det någon gång. Det är alldeles omöjligt att somna. Man ligger och vrider och vänder på sig

Läs mer

Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com

Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com 1 Hälsotest Namn: E-mail: Telefon: Datum: 2 Bakgrundsdata 1 Kön q Man q Kvinna 2 Hur gammal är du? q 56 år eller äldre q 46 55 år q 36 45 år q 26 35 år q 25 år eller yngre 3a Vilket är Ditt civilstånd?

Läs mer

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus ENKÄT 1 Datum: Löpnr: Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus Vi som arbetar i projekt Columbus vill ta reda på om Du och de andra deltagarna tycker att projektet varit till någon nytta. Vänligen

Läs mer

3. Vad för slags utbildning 1 Grundskola har du? 2 Gymnasieskola 3 Universitets- eller högskoleutbildning 4 Annat

3. Vad för slags utbildning 1 Grundskola har du? 2 Gymnasieskola 3 Universitets- eller högskoleutbildning 4 Annat Din bakgrund 1. Hur gammal är du? år 2. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 3. Vad för slags utbildning 1 Grundskola har du? 2 Gymnasieskola 3 Universitets- eller högskoleutbildning 4 Annat 4. Vilken

Läs mer

Version 8, 2001-11-18 OMR 6:1 BILAGA MÄN PATIENT 1 (11)

Version 8, 2001-11-18 OMR 6:1 BILAGA MÄN PATIENT 1 (11) PATIENT 1 (11) Upplevda besvär SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory Vi önskar få veta direkt av Dig hur Du upplever den behandling som Du får. För varje besvär som anges nedan ber

Läs mer

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Enkät Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Denna enkät består av 7 delar och vi hoppas att den är enkel att besvara. Enkätsvaren kommer att behandlas anonymt

Läs mer

Stödplan för anhörig är en länsgemensam stödplan framtagen av Örebro läns nätverk för anhörigstöd, med stöd av Regionförbundet Örebro.

Stödplan för anhörig är en länsgemensam stödplan framtagen av Örebro läns nätverk för anhörigstöd, med stöd av Regionförbundet Örebro. Stödplan för anhörig Stödplan för anhörig är en länsgemensam stödplan framtagen av Örebro läns nätverk för anhörigstöd, med stöd av Regionförbundet Örebro. Stödplanen Stödplanen för anhörig upprättas i

Läs mer

Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm

Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm Author's response to reviews Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm Authors: Karin Edgardh (karin.edgardh-stanggren@karolinska.se)

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

Är depression vanligt? Vad är en depression?

Är depression vanligt? Vad är en depression? Depression Din läkare har ställt diagnosen depression. Kanske har Du uppsökt läkare av helt andra orsaker och väntade Dig inte att det kunde vara en depression som låg bakom. Eller också har Du känt Dig

Läs mer

Våga prata med din man om erektions problem

Våga prata med din man om erektions problem Våga prata med din man om erektions problem Sexlivet är en viktig del för närheten och samhörigheten i en parrelation. Men kanske du och din partner är ett av de många par som inte har ett bra sexliv beroende

Läs mer

MedUrs Utvärdering & Följeforskning

MedUrs Utvärdering & Följeforskning MedUrs Utvärdering & Följeforskning Preliminära uppgifter Fort Chungong & Ove Svensson Högskolan i Halmstad Wigforssgruppen för välfärdsforskning Förväntningar verkar stämma överens med upplevt resultat

Läs mer

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - -

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - - Fylls i registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. -- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex. 9-6-8-89 Besvara frågor med markering

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

ATT MÅ DÅLIGT Vad kan orsaka att man börjar må dåligt?

ATT MÅ DÅLIGT Vad kan orsaka att man börjar må dåligt? ATT MÅ DÅLIGT De allra flesta har någon gång i livet känt hur det är att inte må bra. Man kan inte vara glad hela tiden och det är bra om man kan tillåta sig att känna det man känner. Man kanske har varit

Läs mer

Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ

Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ Bäckenbottenbesvär och dess inverkan på Ditt dagliga liv PFIQ Instruktioner: En del kvinnor tycker att symtom från blåsa, tarm eller slida påverkar deras aktiviteter, relationer och känslor. Markera med

Läs mer

Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan

Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan 1. Bordsmoderator stödjer att diskussionen följer de olika perspektiven 2. För en diskussion/ reflektion om vad hälsofrämjande insatser

Läs mer

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion

Läs mer

På väg Enkät för den unge

På väg Enkät för den unge På väg Enkät för den unge För dig som bor i familjehem eller HVB Du har rätt att få det stöd du behöver, både innan och efter det att du flyttat ut från ditt familjehem eller hem för vård eller boende

Läs mer

Prov: Möte i korridor, Medicin Svar elev A.

Prov: Möte i korridor, Medicin Svar elev A. Prov: Möte i korridor, Medicin Svar elev A. Uppgift 1. Vad gör du och hur bemöter du kvinnan? Svar. Jag går framtill henne och säger att jag är undersköterska och säger mitt namn, och frågar vad det är,

Läs mer

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort:

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort: Patientinformationskort: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

Sjä lvskättningsformulä r

Sjä lvskättningsformulä r Sjä lvskättningsformulä r Depressionsskattning, minnesskattning och hälsoenkät. För Dig som ska få eller har fått behandling med ECT. Namn Datum Personnummer:. Inom en vecka före ECT Inom en vecka efter

Läs mer

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man

Läs mer

K Hur ser de t ut för dig?

K Hur ser de t ut för dig? Behandlingsguide K Hur ser de t ut för dig? arbetsbl ad (Kryssa för det som stämmer för dig) 1. Är du stressad eller orolig? Jag kan inte tänka klart ( Jag glömmer saker ( Jag har svårt att fokusera (

Läs mer