BIRS - Body Image- och relationsskala

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "BIRS - Body Image- och relationsskala"

Transkript

1 Dagens datum: Markera med kryss hur Du instämmer i varje påstående i denna enkät. 1 min kropp känts som vanligt. 2 min kropp känts frisk. 3 min kropp känts hel. 4 jag känt mig säker på att jag själv kan bli starkare. 5 jag känt behov av att motionera regelbundet. 6 jag känt att jag har viss kontroll över min hälsa. 7 de saker som har avgjort min hälsa känts som att de var utanför min kontroll. 8 jag känt mig fysiskt stark. svensk version april 2010/yhl&alg sida 1 av 6

2 9 jag känt mig i god fysisk form. 10 jag känt att jag varit fysiskt kapabel att göra det jag velat göra. 11 jag känt mig obekväm eller generad över att jag varit i dålig form. 12 att vara i dålig form hindrat mig från att göra det jag velat göra. 13 min kropp känts stark. 14 jag haft besvär som påverkat min nattsömn. 15 jag kunnat välja den sovställning jag själv vill. 16 jag känt oro eller stress som jag anser beror på min 17 jag upplevt att koncentrationsproblem har hindrat mig från att göra det jag velat göra. svensk version april 2010/yhl/&lg sida 2 av 6

3 18 jag begränsat mina sociala aktiviteter på grund av fysiska symtom som beror på min 19 jag känt mig obekväm eller besvärad av fysiska symtom som jag anser beror på min 20 kroppsliga symtom efter min operation/cellgifter/strålning) hindrat mig från att göra saker som jag har velat göra. 21 jag känt mig bekväm med min kropp. 22 jag känt mig obekväm med eller generad över hur jag har sett ut. 23 jag begränsat mina sociala aktiviteter på grund av hur jag har sett ut. 24 jag känt mig obekväm eller generad av viktuppgång som jag anser beror på min svensk version april 2010/yhl&alg sida 3 av 6

4 De två följande frågorna gäller hur Du upplevt att klä om och duscha tillsammans med andra kvinnor vid en träningslokal. Om Du inte gjort det under den senaste månaden så svara hur Du tror att Du skulle upplevt att göra det. 25 jag känt mig bekväm med att byta kläder och duscha tillsammans med andra kvinnor vid en träningslokal. 26 jag känt mig obekväm med eller generad över att byta kläder och duscha tillsammans med andra kvinnor vid en träningslokal. 27 jag känt mig generad över mina vallningar. 28 jag begränsat mina sociala aktiviteter på grund av mina vallningar. 29 mina vallningar hindrat mig från att göra saker jag velat göra. svensk version april 2010/yhl&alg sida 4 av 6

5 30 jag känt mig generad över förändringar i mitt utseende som jag tycker beror på min bröstcanceroperation (t ex operation/ cellgifter/strålning). 31 jag begränsat mina sociala aktiviteter på grund av förändringar i mitt utseende som jag tycker beror på min bröstcanceroperation (t ex operation/ cellgifter/strålning). 32 förändringar i mitt utseende hindrat mig från att göra saker jag velat göra. 33 jag känt att jag haft tillräckligt med energi att göra saker jag velat göra. 34 jag känt mig besvärad av min brist på energi. 35 min energibrist hindrat mig från att göra saker jag velat göra. 36 jag upplevt att värk som jag anser beror på min bröstcancerbehandling hindrat mig i mitt dagliga liv. svensk version april 2010/yhl&alg sida 5 av 6

6 37 jag känt mig nöjd med mitt sexualliv. 38 närhet och sexualitet varit en viktig del av mitt liv. 39 jag känt mig sexuellt intresserad. 40 jag känt mig nöjd med mina relationer till mina närmaste. 41 min trötthet påverkat mina relationer. Tack för Din medverkan! svensk version april 2010/yhl&alg sidan 6 av 6

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus

Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus ENKÄT 1 Datum: Löpnr: Projektdeltagarnas erfarenheter av projekt Columbus Vi som arbetar i projekt Columbus vill ta reda på om Du och de andra deltagarna tycker att projektet varit till någon nytta. Vänligen

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

Vad tycker du om bemanningen i demensvården?

Vad tycker du om bemanningen i demensvården? Vad tycker du om bemanningen i demensvården? Resultat av Socialstyrelsens webbenkät 14 september 7 november 2011 2011-11-08 Om enkäten Enkäten har genomförts som en webbenkät under perioden 14 september

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer

KURSUTVÄRDERING AV UPPSATSARBETE OCH HANDLEDNING AVDELNINGEN FÖR PSYKOLOGI

KURSUTVÄRDERING AV UPPSATSARBETE OCH HANDLEDNING AVDELNINGEN FÖR PSYKOLOGI KURSUTVÄRDERING AV UPPSATSARBETE OCH HANDLEDNING AVDELNINGEN FÖR PSYKOLOGI Med detta frågeformulär vill vi få mer kunskap kring hur uppsatsarbete och handledning upplevs och fungerar vid ämnet psykologi.

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version)

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version) ID nummer: CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v:2, Svensk version) INSTRUKTIONER Var vänlig och svara på följande frågor (påståenden) genom att ringa in lämplig

Läs mer

COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II. Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön

COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II. Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön Organisationens egen inledande text Instruktion

Läs mer

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - -

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - - Fylls i registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. -- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex. 9-6-8-89 Besvara frågor med markering

Läs mer

En rapport om ekonomisk stress och belåning kring kring jul.

En rapport om ekonomisk stress och belåning kring kring jul. En rapport om ekonomisk stress och belåning kring kring jul. Webbundersökningen utfördes den 18-20 november av SSI på uppdrag av Advisa. Syftet var att undersöka svenskarnas lånebeteende kring julhandeln.

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Del 1. Ett exempel: Hur rädd är du för att gå till tandläkaren? 0 1 2 3 4 5 6

Del 1. Ett exempel: Hur rädd är du för att gå till tandläkaren? 0 1 2 3 4 5 6 Multidimensional Pain Inventory Med hjälp av frågorna, som ställs i följande tre delar, vill vi försöka kartlägga värkproblemen ur din egen synvinkel. Detta är viktigt, eftersom du naturligtvis är den

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN Information om formuläret: Med dessa frågor vill vi ta reda på vilka förväntningar Du har på Din kommande undersökning, vård och behandling. Instruktion om hur Du ska fylla i formuläret: Besvara frågorna

Läs mer

"50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe

50+ i Europa The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Hushålls-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Datum: Intervjuar ID: Intervjupersonens förnamn "50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frågeformulär Svaren är konfidentiella 1 Hur man

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över

Läs mer

Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink

Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink 1. We each performed separate translations of the IPQ-R into Swedish. 2. We compared our translations, discussed the differences and

Läs mer

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta

Läs mer

Personlig service gör det omöjliga möjligt

Personlig service gör det omöjliga möjligt Personlig service gör det omöjliga möjligt Vårt livspussel och vårt behov av avkopplande fritid skiljer sig inte från dina behov och livsambitioner. I denna folder beskriver vi vad vi menar med personlig

Läs mer

Den europeiska socialundersökningen

Den europeiska socialundersökningen Supplementary questionnaire A Ubnr ESS 2006 SC A Den europeiska socialundersökningen Du har blivit intervjuad av en av SCB:s intervjuare. Vi är mycket tacksamma om du även vill besvara frågorna i detta

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Webbundersökning om solvanor. Genomförd av Intellecta Corporate/Userneeds på uppdrag av Strålsäkerhetsmyndigheten 23 maj-30 maj 2016

Webbundersökning om solvanor. Genomförd av Intellecta Corporate/Userneeds på uppdrag av Strålsäkerhetsmyndigheten 23 maj-30 maj 2016 Webbundersökning om solvanor Genomförd av Intellecta Corporate/Userneeds på uppdrag av Strålsäkerhetsmyndigheten 23 maj-30 maj 2016 Webbundersökning om solvanor Strålsäkerhetsmyndigheten vill med undersökningen

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

En-elev-en-dator, Botkyrka kommun maj 2012. Elevenkäten besvaras senast fredagen den 1 Juni.

En-elev-en-dator, Botkyrka kommun maj 2012. Elevenkäten besvaras senast fredagen den 1 Juni. En-elev-en-dator, Botkyrka kommun maj 2012. Elevenkäten besvaras senast fredagen den 1 Juni. Genom att besvara den här enkäten bidrar du med viktig kunskap om en-till-en-projektet och hjälper oss att förbättra

Läs mer

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna

Läs mer

I vilket förhållande står du till din anhörige som har problem med alkohol/droger? make/maka son/dotter förälder syskon arbetskamrat annat.

I vilket förhållande står du till din anhörige som har problem med alkohol/droger? make/maka son/dotter förälder syskon arbetskamrat annat. Bilaga 1 I vilket förhållande står du till din anhörige som har problem med alkohol/droger? make/maka son/dotter förälder syskon arbetskamrat annat. Ange: Hur många år har du känt till att din anhörige

Läs mer

Presentation av Unga16 UNGA 16. Folkhälsoråd. 27 maj Peter Thuresson Ebba Sundström

Presentation av Unga16 UNGA 16. Folkhälsoråd. 27 maj Peter Thuresson Ebba Sundström UNGA 16 Folkhälsoråd 27 maj 2016 Peter Thuresson Ebba Sundström Upplägg presentation Syftet med Unga-undersökningen Umeå kommuns folkhälsomål Bakgrund till undersökningen Förändringar i enkäten? Resultat

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att

Läs mer

Samtliga brukare inom OFF- funktionshinder. -Resultat från enkät-/intervjuundersökning.

Samtliga brukare inom OFF- funktionshinder. -Resultat från enkät-/intervjuundersökning. Samtliga brukare inom OFF- funktionshinder. -Resultat från enkät-/intervjuundersökning. Enkät/intervju: Personlig assistans, jämfört med Enkäten besvarades av: Brukaren Anhörig Brukaren genom annan Ej

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

Självskattning av mental trötthet

Självskattning av mental trötthet Självskattning av mental trötthet Namn: Datum: Arbetar du? Ja/Nej Ålder: Med det här formuläret vill vi ta reda på hur du mår. Vi är intresserade av ditt nuvarande tillstånd, d.v.s. ungefär hur du har

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Patienters upplevelser av den perioperativa dialogen i samband med operation för övervikt. Karin Backrud och Jenny Källman. Nyköpings lasarett

Patienters upplevelser av den perioperativa dialogen i samband med operation för övervikt. Karin Backrud och Jenny Källman. Nyköpings lasarett Patienters upplevelser av den perioperativa dialogen i samband med operation för övervikt Karin Backrud och Jenny Källman Nyköpings lasarett Syfte med studien var att beskriva patienters upplevelse av

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Mammor I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Hur ofta är du frånvarande från skolan?

Hur ofta är du frånvarande från skolan? Hur ofta är du frånvarande från skolan? Hur trivs du i skolan? Umgås du med någon i skolan? Berätta! Vad tänker du om dina lärare? När är det svårt respektive lätt att koncentrera sig i skolan? Vilka skolor

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

Tips och råd om överaktiv blåsa. Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blåsan.se

Tips och råd om överaktiv blåsa. Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blåsan.se Tips och råd om överaktiv blåsa Du bestämmer över ditt liv. Inte din blåsa. Blåsan.se VES-100973-1 02.2011 Relevans.net Man räknar med att cirka 200 miljoner människor i världen har problem med blåsan.

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 4, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Hur fyller du i enkäten?

Hur fyller du i enkäten? Hur fyller du i enkäten? Svara spontant och snabbt på frågorna, du bör inte lägga ner mer tid än 5-10 minuter. Fyll gärna i frågorna på arbetsplatsen. Enkäten är anonym. BAAB sammanställer resultatet av

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever

Läs mer

Kvartalsenkät Mars 2013

Kvartalsenkät Mars 2013 Kvartalsenkät Mars 20 Stress, arbetsliv och hälsa Arbets- och miljömedicin Lund Du når oss på adressen: Arbets- och miljömedicin Alwallhuset, Barngatan 2A Skånes Universitetssjukhus, Lund 22 8 LUND Telefon:

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

KUPP Mottagning K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson

KUPP Mottagning K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson Denna enkät är ett referensexemplar. För mer information - se enkätens sista sida KUPP Mottagning K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson 1. Ålder 2. Kön Jag är.

Läs mer

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion KIDSCREEN-52 Frågeformulär om hälsa för barn och unga Föräldraversion Page 1 of 8 Bästa föräldrar, Datum: Månad År Hur mår Ditt barn? Hur känner hon/han sig? Det här är vad vi vill att Du ska svara på.

Läs mer

Medarbetarenkät 2014

Medarbetarenkät 2014 Medarbetarenkät 2014 kommun och kommun Bakgrundsinformation (%) (%) Svarsfrekvens 83,5 76,5 Kön Män 16 15,7 Kvinnor 84 84,3 Ålder 15-29 år 8,6 5,7 30-39 år 17,3 18,6 40-49 år 30,6 29,7 50-59 28,9 31,2

Läs mer

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?

Läs mer

Sammanfattning av Insightlabs undersökning

Sammanfattning av Insightlabs undersökning Sammanfattning av Insightlabs undersökning Stockholm 3 april 2014 1 Copyright 2014 Insightlab AB www.insightlab.se Insightlabs undersökning Må bra i vardagen genomfördes elektroniskt under perioden 16-31

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

Redovisning av brukarenkät gällande hemtjänsten i Nordanstigs Kommun

Redovisning av brukarenkät gällande hemtjänsten i Nordanstigs Kommun Redovisning av brukarenkät gällande hemtjänsten i Nordanstigs Kommun Dokumenttyp Dokumentnamn Rapport Brukarenkät 2008 Dokumentägare Dokumentansvarig OA-förvaltningen Berit Burman Dokumentinformation Redovisning

Läs mer

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer)

Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) Fylls i av registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. 6-- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex. 9-6-8-89 Besvara frågor

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande

Läs mer

UNGDOMSENKÄTER. Magelungen Kolloverksamheter BONDEGATAN 35 116 33 STOCKHOLM TELEFON 08-556 93 196 www.magelungen.com info@magelungen.

UNGDOMSENKÄTER. Magelungen Kolloverksamheter BONDEGATAN 35 116 33 STOCKHOLM TELEFON 08-556 93 196 www.magelungen.com info@magelungen. UNGDOMSENKÄTER Sammanställning av utvärderingsenkäter ifyllda av ungdomar som deltagit i någon av Terapikoloniers sommarverksamheter 2013. Enkäter skickas efter avslutad sommarperiod på Terapikolonier

Läs mer

Projektets hemsida: http://www.ungarorelsehindrade.se/hemlighet

Projektets hemsida: http://www.ungarorelsehindrade.se/hemlighet 1 av 13 Projektets hemsida: http://www.ungarorelsehindrade.se/hemlighet Boken finns som pdf-fil: http://www.ungarorelsehindrade.se/images/stories/hemlighet/boken/boken.pdf Du kan fylla i och spara dina

Läs mer

Enkätundersökning 2012 Familjedaghem/Pedagogisk omsorg - Rawley, Gisela Sara Ulrika. Älvsjö sdf

Enkätundersökning 2012 Familjedaghem/Pedagogisk omsorg - Rawley, Gisela Sara Ulrika. Älvsjö sdf Älvsjö sdf OM UNDERSÖKNINGEN Stockholms stad genomför årligen en kvalitetsmätning i stadens familjedaghem/pedagogiska omsorg. Föräldrar med barn i familjedaghem/pedagogisk omsorg ombeds att fylla i en

Läs mer

Barn och unga berättar om stress

Barn och unga berättar om stress Barnombudsmannen rapporterar br2004:03 Barn och unga berättar om stress Resultat från Barnombudsmannens undersökning bland kontaktklasserna, våren 2003 ISSN 1652-0157 Barnombudsmannen Postadress: Box 22106,

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa

Läs mer

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn:

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

HÄLSOENKÄT ÅK 4. Gör så här:

HÄLSOENKÄT ÅK 4. Gör så här: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, HÄLSOENKÄT ÅK 4 Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa. Det är bara skolsköterskan och skolläkaren som kommer att ta del av dina svar när ni går igenom dem vid hälsosamtalet.

Läs mer

Medarbetarenkäten 2016 Rapport 1

Medarbetarenkäten 2016 Rapport 1 Medarbetarenkäten 2016 Rapport 1 Antal svarande: 5 730 Beställda: 6 859 Svarsfrekvens: 83,54% värde Stödjande arbetsförhållanden 66% 27% 7% 4,73 Min upplevelse av arbetet 75% 20% 5% 5,03 Påverkan 56% 34%

Läs mer

Barns och ungdomars hälsa i Kronobergs län

Barns och ungdomars hälsa i Kronobergs län Barns och ungdomars hälsa i Kronobergs län Inledning Är det viktigt att må bra? De flesta barn och ungdomar svarar nog ja på den frågan. God hälsa är värt att sträva efter. Landstinget Kronoberg genomför

Läs mer

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna.

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Hur mår du idag? Namn Ålder Datum Avsikten med detta formulär är att ge en detaljerad bild av ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att du skall försöka gradera hur du mått under de senaste tre

Läs mer

Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an

Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

3. Vad för slags utbildning 1 Grundskola har du? 2 Gymnasieskola 3 Universitets- eller högskoleutbildning 4 Annat

3. Vad för slags utbildning 1 Grundskola har du? 2 Gymnasieskola 3 Universitets- eller högskoleutbildning 4 Annat Din bakgrund 1. Hur gammal är du? år 2. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 3. Vad för slags utbildning 1 Grundskola har du? 2 Gymnasieskola 3 Universitets- eller högskoleutbildning 4 Annat 4. Vilken

Läs mer

"50+ in Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ in Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Hushålls-ID 1 2 0 0 Person-ID Datum för intervju: Intervjuares ID: Respondentens Förnamn: "50+ in Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär

Läs mer

Bilagor. Innehållsförteckning. Observera att alla redovisade korrelationskoefficienter är signifikanta på p 0.05.

Bilagor. Innehållsförteckning. Observera att alla redovisade korrelationskoefficienter är signifikanta på p 0.05. 1 Bilagor Observera att alla redovisade korrelationskoefficienter är signifikanta på p 0.05. Innehållsförteckning Bilaga A: Självupplevd friskhet/hälsa Tabell A1. Frågor som rör den självupplevda friskheten/hälsan

Läs mer

KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson

KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson Denna enkät är ett referensexemplar. För mer information - se enkätens sista sida KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson 1. Ålder 2.

Läs mer

Sjä lvskättningsformulä r

Sjä lvskättningsformulä r Sjä lvskättningsformulä r Depressionsskattning, minnesskattning och hälsoenkät. För Dig som ska få eller har fått behandling med ECT. Namn Datum Personnummer:. Inom en vecka före ECT Inom en vecka efter

Läs mer

Ämnesrubrik. Gå till visa och bildbakgrund för att ändra. Psykisk hälsa

Ämnesrubrik. Gå till visa och bildbakgrund för att ändra. Psykisk hälsa Ämnesrubrik. Gå till visa och bildbakgrund för att ändra. Psykisk hälsa Ämnesrubrik. Gå till visa och bildbakgrund för att ändra. Presentation från Idrottsvetenskapliga programmet, C-uppsats vid Umeå Universitet

Läs mer

Patientinformation 2014

Patientinformation 2014 Patientinformation 2014 Nationella Kvalitetsregister - information till dig som är patient För att utveckla och säkra vårdens kvalitet har din klinik valt att rapportera patientuppgifter till det nationella

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

När var senaste besöket på onkologmottagningen?

När var senaste besöket på onkologmottagningen? Sammanställning enkät Din upplevelse av övergången mellan onkologen och neurologen på Sahlgrenska sjukhuset Vem är du som fyller i enkäten? Patient 6 Närstående När hade du/patienten senaste besöket på

Läs mer

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Det här formuläret avser Din situation vid starten, avslutningen samt uppföljningen av rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara

Läs mer

Först några frågor om dig själv och din familj. Om du har tvillingflickor, 11-12 år (födda 2000), besvara bara enkäten en gång.

Först några frågor om dig själv och din familj. Om du har tvillingflickor, 11-12 år (födda 2000), besvara bara enkäten en gång. Föräldrar till flickor som blivit erbjudna HPV-vaccination Först några frågor om dig själv och din familj. Om du har tvillingflickor, 11-12 år (födda 2000), besvara bara enkäten en gång. 1. Ange dagens

Läs mer

Min hälsa Frågor till dig som går i 7:an

Min hälsa Frågor till dig som går i 7:an Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 7:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta

Läs mer

Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA) (Multidimensionell Bedömning av Interoceptiv Medvetenhet)

Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA) (Multidimensionell Bedömning av Interoceptiv Medvetenhet) Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA) (Multidimensionell Bedömning av Interoceptiv Medvetenhet) version 2013-01-28 Kontakt: WolfE.Mehling,MD OsherCenterforIntegrativeMedicine UniversityofCalifornia,SanFrancisco

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA Ändamålet med detta frågeformulär är att få ännu mer information om Er hälsa och Ert välbefinnande. Vi ber

Läs mer

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 KEDS Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 Avsikten med detta formulär är att ge en bild av ditt nuvarande tillstånd. Vi vill alltså att du försöker gradera hur du mått de senaste två veckorna. Formuläret

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Vara kommun. Fritidsgårdar Våren 2014

Vara kommun. Fritidsgårdar Våren 2014 Vara kommun Fritidsgårdar Våren 24 Presentation Om undersökningen Sammanfattning Resultat NFI (Nöjd Fritidsgård Index) Per fråga Om undersökningen Undersökningen riktades till personer som besöker Vara

Läs mer

Hur tycker du skolan fungerar?

Hur tycker du skolan fungerar? Hur tycker du skolan fungerar? För att få veta mer om hur det fungerar i skolan vill vi ställa några frågor till dig som går i årskurs 9. Statistiska centralbyrån (SCB) och Göteborgs universitet genomför

Läs mer

Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Frågor till dig som går i gymnasiet

Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Frågor till dig som går i gymnasiet Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i gymnasiet Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska.

Läs mer