Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader
|
|
- Alexander Eliasson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 PID/MCEID Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader Detta frågeformulär skickas efter 12 månader till alla personer som deltar i en uppföljning av patienter som fått vårdprogrammet Multimodal rehabilitering inom primärvården / närsjukvården. Vi är intresserade av att veta: Hur har Du det nu? Hur har Du hanterat Dina besvär under det senaste halvåret? Målet är att få en bättre uppfattning om effekterna av multimodal rehabilitering och identifiera om vissa patienter har större nytta av vårdprogrammet än andra. Genom dina svar hjälper du oss att utveckla rehabiliteringsprogrammet. Ditt deltagande är helt frivilligt och om du väljer att inte delta påverkar det inte din behandling eller vård på något sätt. Vi ber Dig fylla i namn och personnummer för att kunna sammanföra svaren med tidigare uppföljningar. Svaren kommer att databehandlas utan identitetsuppgifter. Därför kommer man inte att ha möjlighet att utläsa vad någon enskild individ svarat. Genom att besvara frågeformuläret ger du samtycke till att svaren får användas i databearbetning. Om Du inte svarar kommer Du inom en månad att få en påminnelse med ett nytt frågeformulär och ett svarskuvert. Om Du har frågor eller funderingar, kontakta din arbetsterapeut eller sjukgymnast som du hade under rehabiliteringsinsatsen.
2 Multimodal rehabilitering Frågeformulär 3 efter 12 månader PID/MCEID Kod: Datum när formuläret ifylldes: Namn: Personnummer: Adress: Telefonnummer: 1. Aktuell arbetsform eller motsvarande? (Kryssa ett eller flera alternativ) Är anställd eller är egen företagare Är arbetssökande. Obs inkluderar även sysselsatt i arbetsmarknadsåtgärd, samt försörjningsstödstagare som är arbetssökande Är studerande Ej förvärvsarbetande, t.ex. hemmafru/man, pensionär, samt försörjningsstödstagare som ej är arbetssökande 2. Om du har en anställning, skriv i vilken omfattning du arbetar: % (dvs din anställningsgrad, t ex 100% om du har en heltidsanställning, 75% om du har en 75% anställning, osv) 3. Jag arbetar just nu (Kryssa ett alternativ) Ja Nej Om du svarat Ja ovan; I vilken omfattning arbetar du? % 4. Jag studerar just nu (Kryssa ett alternativ) Ja Nej Om du svarat Ja ovan; I vilken omfattning studerar du? % 5. Jag arbetstränar, praktiserar eller provar på annat sätt aktiviteter för att återta arbetsförmåga (Kryssa ett alternativ) Ja Nej 1
3 6. Övrig försörjningsform sätt kryss i aktuella alternativ Flera alternativ nedan kan anges (Alternativen sjukpenning, sjukersättning, föräldrapenning, arbetslöshetsunderstöd och studiemedel ska bli maximalt 100% totalt) Sjukersättning eller Sjukpenning aktivitetsersättning I vilken omfattning? I vilken omfattning? 0% 0% 25% 25% 50% 50% 75% 75% 100% 100% Föräldrapenning I vilken omfattning? Arbetslöshetsunderstöd eller aktivitetsstöd I vilken omfattning? 0% 0% 0% 25% 25% 50% 50% 50% 75% 75% 75% 100% 100% 100% Försörjningsstöd (fd socialbidrag) Nej Ja Övrigt Nej Ja Studiemedel I vilken omfattning? 7. Hur många gånger har du sökt läkare för dina smärtbesvär senaste året (12 mån) fram till dagens datum? 0-1 gång 2-3 gånger 4 gånger eller fler 8. Hur många gånger har du sökt annan vårdgivare än läkare för dina smärtbesvär senaste året (12 mån) fram till dagens datum? 0 gånger 1 gång 2-3 gånger eller fler 4 gånger eller fler Om ja, vilken typ av vårdgivare? Akupunktör Alternativ medicinterapeut Information saknas Arbetsterapeut Dietist Kiropraktor Kurator Massör Naprapat KBT-terapeut Osteopat Ortoped Psykolog Sjukgymnast Sjuksköterska Zonterapeut Annat 2
4 9. Ringa in den siffra som motsvarar hur ont du haft i genomsnitt den senaste veckan värk Värsta tänkbara värk 10. Ringa in den siffra som motsvarar hur ont du har just nu värk Värsta tänkbara värk 11. Är du bekymrad över hur du ska få ekonomin att gå ihop? Ja, ofta Ja, ganska ofta Nej, sällan Nej, aldrig 12. Hur skattar du dina besvär nu, jämfört med hur de var innan rehabiliteringsinsatserna? Mycket stor förbättring Stor förbättring Liten förbättring Oförändrad Liten försämring Stor försämring Mycket stor försämring 13. Har du under de senaste 6 månader haft återfall av dina besvär? Nej 1 gång Flera gånger Har ständiga besvär 3
5 14. Vi antar att din arbetsförmåga, då den var som bäst, värderas med 10 poäng. Vilket poängtal skulle du då ge din nuvarande arbetsförmåga? Kryssa lämplig siffra. (0 betyder att du inte alls kan arbeta och 10 att din arbetsförmåga är som allra bäst just nu) Du som har arbete eller förväntas få arbete inom 6 månader: 15. Hur stor chans tror du att du har att kunna arbeta om 6 månader? Mycket stor chans Stor chans Ganska stor chans Varken eller Ganska liten chans Liten chans Mycket liten chans Ej aktuellt för mig 16. Om du resten av ditt liv var tvungen att leva med dina symtom så som de har varit under de senaste 24 timmarna, hur skulle du då känna dig? Lycklig Nöjd Mestadels nöjd Blandade känslor Mestadels missnöjd Missnöjd Olycklig 4
6 17. Har din rehabiliteringsperiod förändrat din smärtupplevelse? I hög grad minskat smärtupplevelsen I viss mån minskat smärtupplevelsen Ej påverkat smärtupplevelsen I viss mån ökat smärtupplevelsen I hög grad ökat smärtupplevelsen 18. Har din rehabiliteringsperiod förändrat din förmåga att hantera livssituationen i stort? I hög grad förbättrats I viss mån förbättrats förändring I viss mån försämrats I hög grad försämrats Patient enablement instrument (PEI) Som en följd av rehabiliteringsinsatserna för dina besvär, känner du att du Mycket Bättre I samma Sämre Ej aktuell bättre utsträckning orkar med livet kan förstå din sjukdom/ dina besvär kan hantera din sjukdom/ dina besvär kan hålla dig själv frisk/ vid god hälsa Mycket Mer I samma Mindre Ej aktuell mer utsträckning kan känna dig trygg beträffande din hälsa kan hjälpa dig själv 5
7 Hospital anxiety and depression scale (HAD) Frågor om hur du känner dig. Läs varje påstående och sätt ett kryss i rutan till vänster om det svar, som kommer närmast hur du känt dig under den senaste veckan. Fundera inte alltför länge. Det första svar som dyker upp är antagligen riktigare än ett svar som du funderat på länge. Svara på alla frågorna. Kryssa bara i en ruta för varje påstående! 1. Jag känner mig spänd eller uppskruvad 8. Jag känner mig som om allting går trögt För det mesta Nästan jämt Ofta Ofta Då och då Ibland Inte alls Inte alls 2. Jag uppskattar fortfarande samma 9. Jag känner mig rädd, som om jag har saker som förut fjärilar i magen Precis lika mycket Inte alls Inte riktigt lika mycket Någon gång Bara lite Rätt ofta Nästan inte alls Mycket ofta 3. Jag känner mig rädd, som om något 10. Jag har tappat intresset förfärligt håller på att hända för mitt utseende För det mesta Helt och hållet Ofta Ganska mycket Då och då Lite grand Inte alls Inte alls 4. Jag kan skratta och se saker från den 11. Jag känner mig rastlös, som om jag humoristiska sidan måste vara på språng Lika mycket som jag alltid kunnat Väldigt mycket Inte riktigt lika mycket som förut En hel del Absolut inte så mycket som förut Inte så mycket Inte alls Inte alls 5. Oroande tankar kommer för mig 12. Jag ser framemot saker och ting med glädje Mycket ofta Lika mycket som jag alltid gjort Ofta Något mindre än jag brukade Då och då Klart mindre än jag brukade Någon enstaka gång Nästan inte alls 6. Jag känner mig på glad 13. Jag får plötsliga panikkänslor Inte alls Mycket ofta Inte så ofta Ganska ofta Ibland Inte så ofta För det mesta Inte alls 7. Jag kan sitta i lugn och ro och känna 14. Jag kan njuta av en bra bok, eller ett mig avspänd bra radio- eller TV- program Absolut Ofta Oftast Ibland Inte ofta Inte så ofta Inte alls Mycket sällan 6
8 EQ-5D Hälsoenkät Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver ditt hälsotillstånd idag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (till exempel arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av min huvudsakliga sysselsättning Jag har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning Jag klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Rädsla/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 7
9 Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att du på denna skala markerar hur bra eller dåligt ditt hälsotillstånd är, som du bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande hälsotillstånd Sämsta tänkbara tillstånd 8
10 Tillfredsställelse med livet (LiSat) Hur tillfredsställd är du med olika aspekter på ditt liv? Ringa i en siffra.. a. Livet är i allmänhet Mycket otillfredsställande Mycket tillfredsställande b. Yrkes-/sysselsättnings situationen är Mycket otillfredsställande Mycket tillfredsställande Chronic pain acceptance scale (CPAQ) Nedan finner du ett antal påståenden. Skatta hur sant varje påstående är för dig genom att ringa in en siffra. Använd skalan nedan för att göra dina val. Exempel: Om du anser att ett påstående är alltid sant ringar du in siffran sex. 0 Aldrig sant 1 Mycket sällan sant 2 Sällan sant 3 Sant ibland 4 Ofta sant 5 Nästan alltid sant 6 Alltid sant Jag fortsätter att leva som vanligt oavsett hur mycket jag har. Även om saker har förändrats lever jag ett normalt liv trots min kroniska Jag lever ett fullvärdigt liv trots att jag har kronisk Att hålla min under kontroll har högste prioritet när (innan) jag gör något. Innan jag kan göra upp några bestämda planer måste jag få viss kontroll över min. När min ökar kan jag fortfarande sköta det jag har ansvar för. Jag undviker att sätta mig i situationer där n skulle kunna öka. Min oro och rädsla över vad n kan göra mig är sann
11 Pain catastrophizing scale (PCS) Vi är intresserade av de tankar och känslor du har när du har ont. Om du inte har ont/ nu tänk på en situation när du haft det. Använd skalan nedan för att skatta i vilken utsträckning dessa tankar och känslor gäller just för dig. När jag har ont Inte alls I liten utsträckning I måttlig utsträckning I stor utsträckning Hela tiden 1. oroar jag mig jämt för att n inte ska gå över. 2. känner jag att jag inte orkar fortsätta. 3. är det förfärligt och jag tror att det aldrig kommer bli bra. 4. är det fruktansvärt och jag känner att det överväldigar mig. 5. känner jag att jag inte står ut med det längre. 6. blir jag rädd att n ska förvärras. 7. tänker jag på andra smärtsamma erfarenheter. 8. väntar jag otåligt på att n ska försvinna. 9. kan jag inte sluta tänka på det. 10. tänker jag hela tiden på hur ont det gör. 11. tänker jag hela tiden på hur mycket jag vill att n ska gå över. 12. finns det ingenting som jag kan göra för att lindra n. 13. undrar jag om något allvarligt har hänt mig. 10
12 FUNKTIONSSKATTNINGS-SKALA (FRI) Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur dina besvär påverkar ditt dagliga liv. Vid varje fråga nedanför, ringa in det nummer som mest motsvarar din situation idag. 1. Smärtintensitet Lätt Måttlig Svår Värsta tänkbara 2. Sömn God sömn Lätt störd sömn Måttligt störd sömn Kraftigt störd sömn Helt störd sömn 3. Personlig omvårdnad (hygien, påklädning etc.), inga hinder Lätt Smärta, inga hinder Måttlig, är försiktig Måttlig, behöver en del hjälp Kraftig, behöver hjälp med allt 4. Resor (bilkörning etc.), inga hinder Mild, klarar långa resor Måttlig, klarar långa resor Måttlig, enbart korta resor Kraftig, enbart korta resor 5. Arbete normalt arbete plus obegränsat extra arbete normalt arbete, inget extra 50% av normalt arbete 25% av normalt arbete Kan inte arbeta alls 11
13 6. Socialt liv, fritidsaktiviteter alla aktiviteter de flesta aktiviteter några aktiviteter några få aktiviteter inga aktiviteter 7. Smärtfrekvens Smärta av och till 25% av dagen Smärta av och till 50% av dagen Frekvent 75% av dagen Konstant hela dagen 8. Lyftförmåga vid tunga lyft vid tunga lyft vid måttligt tunga lyft vid lätta lyft vid alla lyft 9. Gångförmåga, inga hinder efter 2 km efter 1 km efter 500 m. vid all gång 10. Förmåga att stå, inga hinder efter många timmar efter 1 timme efter 30 min. vid allt stående 12
14 Nedan följer några frågor om dina motionsvanor (Godin skala). Under en genomsnittlig 7-dagars period (en vecka), hur många gånger under din fritid ägnar du dig åt följande typer av motions- eller träningsaktiviteter som varar längre än 15 minuter varje gång? (var vänlig och skriv antal tillfällen per vecka för respektive typ av aktivitet på strecken nedan) Ansträngande/intensiv motion/träning Exempel: löpning, jogging, lagidrotter, racketidrotter som tennis/ badminton/ squash, längd skidåkning, ansträngande simning eller cykling, friskis o svettis pass/spinning eller motsvarande på medel/intensiv nivå Måttligt ansträngande motion/träning (ej uttröttande) Exempel: rask promenad/stavgång, cykling eller simning med lättare ansträngning, dans, skidåkning utför, friskis o svettis pass eller motsvarande med låg intensitet. Lätt motion/träning (mycket lätt ansträngning) Exempel: fiske, bowling, boule, lätta promenader, stavgång med lätt ansträngning, golf mm. Antal gånger per vecka Under en genomsnittlig 7-dagars period (en vecka), hur ofta under din fritid ägnar du dig åt någon typ av regelbunden fysisk aktivitet som håller på tillräckligt länge för att du ska börja svettas och hjärtat slår snabbt? Mycket sällan Ibland Ofta Tack för din medverkan! 13
Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser
PID/MCEID Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Detta frågeformulär ges i anslutning till avslutade rehabiliteringsinsatser till alla patienter som deltar
Läs merFrågeformulär 3 efter 12 månader
Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 3 efter 12 månader Detta frågeformulär skickas efter 12 månader till alla personer som deltar i en uppföljning av patienter som fått vårdprogrammet Multimodal
Läs merFrågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser
Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Detta frågeformulär ges i anslutning till avslutade rehabiliteringsinsatser till alla patienter som deltar i uppföljningen
Läs merPatientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas
Läs mer2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord
Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om
Läs merAnge vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:
... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta
Läs merTill Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder
III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans
Läs merPatientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering
Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt
Läs merPatientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt
Läs merPatientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas
Läs merPreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION
FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker
Läs merNamn: Centra: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder.
Ambox, 12-månaderskontroll Bilaga 1 mmrc-skalan Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder. 0 Jag blir bara andfådd när
Läs merArbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär
Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?
Läs merTill Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder
III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur
Läs merVälkommen till Rehabexperten Dagens datum:
Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:
Läs merEQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande
EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet
Läs mer11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)
11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så
Läs merInför mottagningsbesöket
Namn: Personnr: Datum: Inför mottagningsbesöket Inför besöket hos oss vore vi tacksamma för om Du kunde besvara dessa frågor. Svaren kommer att registreras i det nationella registret för patienter med
Läs merMULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:
MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).
Läs merÖREBRO LÄNS LANDSTING. Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010
Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010 Benamputerad hur går det sen? Christina Karlsson Leg sjukgymnast Rolf Prim Leg sjukgymnast Torbjörn Österman Leg sjukgymnast Syfte Fantomkänsla, fantom- och
Läs merPatientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall
Namn.Personnummer.. Patientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall Till dig som behandlats för hjärtklaffsinfektion Infektionskliniken deltar i ett kvalitetsarbete där data från vården
Läs merLJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.
41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna
Läs merMätinstrumenten. NRS primärvård
Mätinstrumenten NRS primärvård Elisabeth Bondesson Nationell registerkoordinator Paul Enthoven Medlem NRS styrgrupp Vad ska vi mäta? Långvarig smärta är komplext Vad ingår? Besvär och funktion Smärta
Läs merNorra Sveriges MONICAundersökning
Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD
Läs merUNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE
UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3
Läs merInför mottagningsbesöket
Namn: Personnr: Datum: Inför mottagningsbesöket Inför besöket hos oss vore vi tacksamma för om Du kunde besvara dessa frågor. Svaren kommer att registreras i det nationella registret för patienter med
Läs merAllmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt
Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret
Läs merMETABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas
METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga
Läs merPatient Details. Evaluation Date: / /
Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar
Läs merStudie om känslotillstånd och reaktioner
Din medverkan är frivillig och du kan därmed välja att inte fylla i enkäten. Enkäten är anonym, du behöver alltså inte fylla i namn och när dina svar är inlämnade kommer de inte kunna härledas till dig
Läs merPatientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros
Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas
Läs merKvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan
Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan Uppföljning 2012 Bakgrund Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK, ett samverkansprojekt mellan Landstinget Västmanland, Försäkringskassan och
Läs merGrav hörselnedsättning Vuxna
1 Grav hörselnedsättning Vuxna Uppföljning C Personnummer: Namn: Datum (obligatoriskt): Vårdgivare: Vårdgivaren fyller i de rehabiliteringsinsatser patienten fått det senaste året och matar in uppgifterna
Läs merInför mottagningsbesöket
Namn: Personnr: Datum: Inför mottagningsbesöket Inför besöket hos oss vore vi tacksamma för om Du kunde besvara dessa frågor. Svaren kommer att registreras i det nationella registret för patienter med
Läs merHÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST
HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST NAMN... DATUM... A. DIN ALKOHOLKALENDER SYFTE Att få en bild av vilken mängd alkohol du dricker och mönster för alkoholkonsumtionen. INSTRUKTIONER 1. Ta fram din egen almanacka,
Läs merPatientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås
Namn.Personnummer.. Patientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås Till dig som behandlats för hjärnhinneinflammation Infektionskliniken deltar i ett kvalitetsarbete där data
Läs merHÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST
HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar
Läs merKVANTITATIVA STUDIER. Resultat för Västerbotten och Östergötland
KVANTITATIVA STUDIER Resultat för Västerbotten och Östergötland Resultat från MMR in primärvården före MMRP jämfört med direkt efter MMRP Under perioden augusti 2012 till maj 2015 deltog 298 patienter
Läs merFolkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa
Läs merTill Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder
IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever
Läs merPresentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken
Hjärtrehabilitering Centrala Sjukgymnastiken Inklusionskriterier Hjärtrehab Hjärtinfarkt Hjärtinfarkt + PCI Bypass operation Klaffoperation Akut PCI Patienten ska komma via hjärtrehabmott SÄS Patienten
Läs merFolkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande
Läs merSMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO
SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion
Läs merSJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER
SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391
Läs merKonsekvenser av sjukskrivning 2006
Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.
Läs merHÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA
HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA 1 Detta frågeformulär innehåller frågor t.ex. om Era allergiska symptom och symptom i stöd- och rörelseorganen.
Läs merNamn: Klass: Datum: Frågor till dig som går i 4:an
Namn: Klass: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta frågorna handlar
Läs merI samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen
I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med
Läs merRiksstroke enkät för Närstående
7734623125 iksstroke enkät för Närstående Kvalitetsregistret iksstroke kartlägger hur omhändertagandet efter strokeinsjuknandet fungerar. Frågorna i enkäten inriktas på hälsa och stöd samt på kommunala
Läs merStroke longitudinell studie
Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna
Läs merDina svar kommer att behandlas konfidentiellt det betyder att ingen kommer att veta vad just du har svarat.
Kodnr I formuläret ställer vi frågor om din hälsa, livsstil och fritidsvanor. Försök att besvara frågorna så noggrant du kan. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt det betyder att ingen kommer
Läs merPersonnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka
BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn:
Läs merPatientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen
Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna
Läs merNamn: Pers nr: Datum:
Namn: Pers nr: Datum: Bästa patient! Välkommen till vår avdelning! För att vi på bästa sätt ska kunna omhänderta och behandla Dig är det nödvändigt att få en god uppfattning om vilka symtom Du besväras
Läs merHälsosamtal 75 år frågeformulär
Uppdaterad 2014 01 16 Hälsosamtal 75 år frågeformulär Kommun: Besökarens namn: Besöksdatum: 1. Kön 1 Man 2 Kvinna 2. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt
Läs merI enkäten ställer vi frågor om din hälsa, skolämnet idrott & hälsa samt frågor om dina fritidsvanor. Försök att besvara frågorna så noggrant du kan.
Elevens kodnummer:, I enkäten ställer vi frågor om din hälsa, skolämnet idrott & hälsa samt frågor om dina fritidsvanor. Försök att besvara frågorna så noggrant du kan. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt
Läs merFRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)
nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du
Läs merINFÖR AXELOPERATION MED LEDPLASTIK
INFÖR AXELOPERATION MED LEDPLASTIK I Sverige registreras idag alla konstgjorda leder i särskilda kvalitetsregister. De som fått en axel opererad finns registrerade hos Svenska Axel Artroplastik Registret.
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 11.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2011-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem
Läs merMin hälsa Frågor till dig som går i 4:an
Namn: Klass: Mejladress: Mobilnr: Datum: Min hälsa Frågor till dig som går i 4:an Hej! I det här häftet finns frågor som förberedelse inför det hälsosamtal du kommer att ha med din skolsköterska. De flesta
Läs merRESULTATBLAD. ISI : (max 28)
RESULTATBLAD BBQ : (max 96) LIVSKVALITÉ 10-percentil = 40 25-percentil = 48 Normalpopulation: 50 (median) = 63 M = 60,08 75-percentil = 70 SD = 15,72 90-percentil = 80 ISI : (max 28) SÖMN 0 7: Ingen kliniskt
Läs merHälsofrågor årskurs 7
Hälsofrågor årskurs 7 Namn och personnummer: Denna ruta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg Syn: Rygg: ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss
Läs merHÄLSOENKÄT ÅK 7-9. Gör så här:
HÄLSOENKÄT ÅK 7-9 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING
Version 8.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2008-01-01och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem Personnummer
Läs merTill dig som är anhörig till strokedrabbad
RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Till dig som är anhörig till strokedrabbad Följande frågor är riktade till dig som är anhörig till den strokedrabbade. Formuläret består av ett antal frågor som
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merHÄLSOENKÄT ÅK 1-3 gymnasiet
HÄLSOENKÄT ÅK 1-3 gymnasiet Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa. Det är bara skolsköterskan och skolläkaren som kan ta del av dina svar när ni går igenom dem vid hälsosamtalet. Gör så här:
Läs merQOL-E V. 3 HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET FÖR PATIENTER MED MYELODYSPLASTISKT SYNDROM
QOL-E V. 3 HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET FÖR PATIENTER MED MYELODYSPLASTISKT SYNDROM Detta är en välorganiserad undersökning med patienter som har myelodysplastiskt syndrom (MDS). Dess syfte är att undersöka
Läs merUppföljning av deltagare i projekt SAM
Uppföljning av deltagare i projekt SAM Anna Holmgren Kompetenscentrum för hälsa, Landstinget Västmanland Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning... 3 Hur gjordes uppföljningen? 4
Läs mer1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från
INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merHälsofrågor årskurs 4
Hälsofrågor årskurs 4 Namn och personnummer: Denna ruta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg Syn: Rygg: ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss
Läs merFRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM
Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några
Läs merIntervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär
Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande
Läs merHÄLSOENKÄT ÅK 4-6. Gör så här:
HÄLSOENKÄT ÅK 4-6 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit
Läs merELEVHÄLSOENKÄT ÅK 4. Västra Götalands regiongemensamma elevhälsoenkät
ELEVHÄLSOENKÄT ÅK 4 Västra Götalands regiongemensamma elevhälsoenkät OBSERVERA!! Det här är första utkastet av Västra Götalands gemensamma elevhälsoenkäter för årskurs 4 och 8 i grundskolan samt 1:an på
Läs merThe Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2017
Serienummer Respondent ID Förnamn/ Initialer - - Datum: Intervjuarens ID: - - SHARE 50+ i Europa The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe 2017 Självadministrerat frågeformulär Bästa mottagare,
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING
Version 9.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2009-01-01och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem Personnummer
Läs merHÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2
HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom
Läs merELEVHÄLSOENKÄT ÅK 4. Västra Götalands regiongemensamma elevhälsoenkät
ELEVHÄLSOENKÄT ÅK 4 Västra Götalands regiongemensamma elevhälsoenkät Frågorna i den här enkäten handlar om din hälsa, skolsituation, livsstil och hur du mår. Det finns inga rätt eller fel svar. Du svarar
Läs merVill du delta i forskning om stroke?
Vill du delta i forskning om stroke? Vi driver en stor forskningsstudie för att få veta mer om vem som får problem med åderförkalkning och varför. Längst bak i detta dokument kan du läsa allt om forskningsprojektet
Läs merRiks-Stroke 1 års-uppföljning
RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra
Läs merF-klass/1, 4:an, 7/8:an, gymnasium årskurs 1. 4:an, 7/8:an, gymnasium årskurs 1. Varken bra eller dåligt. Dåligt Mycket dåligt
Svart text avser EMQs nationella frågor Grön text är Norrbottens motsvarighet idag Frågeområden Svarsalternativ Årskurs 1. Frågeområde: Sömn Jag har de senaste 7 dagarna sovit Mycket bra Varken bra eller
Läs merNorrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten
Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1
Läs merRIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merRiksstroke 1-årsuppföljning
3930262870 Riksstroke 1-årsuppföljning Kvalitetsregistret Riksstroke kartlägger hur omhändertagandet efter strokeinsjuknandet fungerar. Frågorna i enkäten inriktas på hälsa och stöd efter sjukhusvistelsen
Läs merEnkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande
Enkät Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Denna enkät består av 7 delar och vi hoppas att den är enkel att besvara. Enkätsvaren kommer att behandlas anonymt
Läs merElevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig.
Elevhälsoenkät Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7 Hej! I det här häftet finns frågor som rör din skolmiljö, hälsa och levnadsvanor. Några av frågorna kommer att vara underlag för statistik och de
Läs merWender Utah Rating Scale (WURS)
Wender Utah Rating Scale (WURS) WURS (Wender 1995) är ett hjälpmedel för en vuxen person att beskriva sitt beteende i barndomen. Innehåller 61 påståenden om barndomen. De på mallen markerade frågorna ger
Läs merHÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.
ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och
Läs merUndersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.
UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över
Läs merHur mycket har du besvärats av:
SCL 90 Namn: Ålder: Datum: INSTRUKTIONER Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran
Läs merHÄLSOENKÄT ÅK 4-6. Gör så här:
HÄLSOENKÄT ÅK 4-6 Gör så här: Svara på frågorna i tur och ordning, fråga om du behöver hjälp. Det finns inga rätt eller fel svar! Svara det som stämmer bäst för dig. Vissa frågor handlar om hur det varit
Läs merExample - not for use
Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det
Läs mer+ + ESS 2002 A K. Den europeiska socialundersökningen
ESS 2002 A K Den europeiska socialundersökningen Du har blivit intervjuad av en av SCB:s intervjuare. Vi är mycket tacksamma om du även vill besvara frågorna i detta formulär. Det är viktigt att frågorna
Läs merMedTech20 Questionnaire 1 (8)
MedTech20 Questionnaire 1 (8) MedTech20 Questionnaire C (v1.0) Utvärdering av två medicintekniska produkter baserat på användning av den ena produkten och beskrivning av den andra produkten Inledning I
Läs mer2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem?
Hälsa 1. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 Mycket dåligt 2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller
Läs merFödelsedata: (år, mån, dag) / / Initialer: Umeå universitet. Välj det alternativ som bäst beskriver din smärta efter operationen för bukväggsbråck.
Umeå universitet Frågeformulär för smärtor efter operation av bukväggsbråck Välj det alternativ som bäst beskriver din smärta efter operationen för bukväggsbråck. Kryssa endast för ett alternativ per fråga
Läs mer