SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER
|
|
- Linnéa Vikström
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign / 10 SV_v2
2 Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! / 10
3 KONTAKT MED SJUKVÅRD OFFENTLIG OCH PRIVAT LKT1 Vem är din ordinarie (patientansvarige) läkare? Om du inte har en ordinarie läkare, ange namnet på den du senast träffade och dennes adress. Har ingen ordinarie läkare utan träffar olika varje gång Har ingen läkare som sköter mina problem med smärta och/eller stress LKT10 LKT10X Har du annan läkarkontakt som du kan vända dig till vid behov? Ta med läkare inom primär-/närsjukvården och specialistsjukvården, somatiken och psykiatrin.ta även med vårdgivare som du har remitterats till för tillfällig utredning eller behandling. Om du svarat ja på frågan ovan, ange hans/hennes namn och adress samt vad han/hon sköter. LKT2 Har du kontakt med sjukgymnast? Om ja, ange namn och adress. LKT3 Har du kontakt med arbetsterapeut? Om ja, ange namn och adress. LKT4 Har du kontakt med kurator eller psykolog? Om ja, ange namn och adress / 10
4 UTREDNINGAR OCH BEHANDLING LKT11 Är det någon utredning inom primär-/närsjukvården, specialistsjukvården, företagshälsovården eller tandvården som inte är avslutad? Ta här även med utredning som ännu inte har påbörjats samt utredning hos privatpraktiker. Vet ej LKT11X Om du svarat ja på frågan ovan, ange namn på din läkare/tandläkare och hans/ hennes adress. LKT13 Går du på behandling och/eller samtal hos läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller psykolog för tillfället? LKT13X Om du svarat ja på frågan ovan, ange vad för behandling du får, vad behandlingen är tänkt att leda till samt när ni planerat vara klara. Behandling: Mål: Avslut: NUVARANDE OCH TIDIGARE BEHANDLINGAR RST1 Har du märkt att något du gjort eller någon typ av behandling har lindrat dina besvär? RST1X Beskriv! (grad och längd av lindring även tillfällig sådan) / 10
5 RST2 RST2X Har du märkt att något du gjort eller någon typ av behandling har försämrat dina besvär? Beskriv! (grad och längd av försämring även tillfällig sådan) TIDIGARE OCH NUVARANDE MEDICINER MDC1 Vilka mediciner har du tidigare provat mot din smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär? Skriv även icke receptbelagda preparat från apotek, hälsokost, naturläkare m fl! Namn: MDC2 Vilka mediciner har du använt mot smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär under den senaste veckan? Skriv även icke receptbelagda preparat från apotek, hälsokost, naturläkare m fl! Namn Styrka Totala antalet senaste veckan / 10
6 BIVERKNINGAR MDC3 Har du känt några biverkningar av dina mediciner? Beskriv SJUKDOMAR I ÖVRIGT ASD1 Har du några andra sjukdomar som inte har med din smärta, oro, ängslan eller depression att göra? ASD2 Vilka? Beskriv kort? Frisk i övrigt AMD1 Tar du medicin för dina andra sjukdomar? Skriv även icke receptbelagda preparat från apotek, hälsokost, naturläkare m fl. Skriv även p-piller här! Namn Styrka Totala antalet senaste veckan / 10
7 EGEN UPPFATTNING EUF1 EUF2 Har du fått reda på orsaken till dina besvär av din/dina läkare? Ange orsaken (diagnosen) som du fått. EUF3 EUF4 Om du har gått till sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller psykolog har du fått reda på vilken orsak, rubbning, obalans eller skada (diagnos) som han/hon har påvisat? Ange den beskrivning som du fått. EUF5 EUF6 Om du har gått till alternativ behandlare har du fått reda på vilken orsak, rubbning, obalans eller skada (diagnos) som han/hon har påvisat? Ange den beskrivning som du fått. EUF7 Beskriv vad du själv anser att dina besvär beror på! Vi syftar här till din egen uppfattning som du har bildat dig efter vad du har varit med om under livet. Utgå således från dina erfarenheter så här långt och från vad du kommit fram till efter diskussion med familj, vänner, kollegor samt olika professionella / 10
8 PLANER OCH FÖRVÄNTNINGAR Om du fortfarande har problem, men inte så att det hindrar dig, vad skulle du börja göra för saker då? Vi syftar här till de saker du saknar allra mest nu för tiden inte enbart det du känner att du måste. Fundera således även på tidigare intressen och aktiviteter som gav dig glädje. PLF4A PLF4B PLF4C Mest viktigt Näst mest viktigt Tredje mest viktigt PLF4D Annat Vad förväntar du dig att vi skall göra? Vi syftar här inte enbart på dina förväntningar till utredning och behandling av dina problem utan även de eventuella följder för ditt liv som problemen kan ha medfört. PLF5A PLF5B PLF5C PLF5D Mest viktigt Näst mest viktigt Tredje mest viktigt Annat / 10
9 Delge oss gärna dina synpunkter på detta frågeformulär på nästa sida! / 10
10 Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! / 10
FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN
FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merSMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO
SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion
Läs merRIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med
Läs merDermatology Life Quality Index
Dermatology Life Quality Index (DLQI) DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI) Formuläret är utformat för vuxna över 16 år. Det är lätt att fylla i och kan ges till patienten utan några större detaljerade
Läs merFAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING
FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat
Läs merFrågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser
PID/MCEID Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Detta frågeformulär ges i anslutning till avslutade rehabiliteringsinsatser till alla patienter som deltar
Läs merAllmänna frågor vid nack- och ryggbesvär
Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret
Läs merGör så här för att rapportera:
Cykla och gå till jobbet 2012 Gör så här för att rapportera: OBS! Se till att du har anmält dig innan du gör detta. Om du inte vet hur man gör, klicka här. Steg 1: Skriv ut redovisningspapperet Gå till
Läs merFRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN
Information om formuläret: Med dessa frågor vill vi ta reda på vilka förväntningar Du har på Din kommande undersökning, vård och behandling. Instruktion om hur Du ska fylla i formuläret: Besvara frågorna
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING
Version 11.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2011-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem
Läs merVälkommen till Rehabexperten Dagens datum:
Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:
Läs merFRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM
Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några
Läs merGRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV KVINNA
INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt
Läs merUTFORMANDE AV INFORMATION SOM SKA GE EN TRYGGARE PATIENT PÅ LUNGMOTTAGNINGEN I SKÖVDE
UTFORMANDE AV INFORMATION SOM SKA GE EN TRYGGARE PATIENT PÅ LUNGMOTTAGNINGEN I SKÖVDE RAPPORTMALL Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 hp Jeanette Gunnarsson Bakgrund: Beskrivning
Läs merFolkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa
Läs merFolkhälsoenkäten 2010
Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande
Läs merStroke longitudinell studie
Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna
Läs merApotekets råd om. Nedstämdhet och oro
Apotekets råd om Nedstämdhet och oro Vi drabbas alla någon gång av nedstämdhet och oro. Nedstämdhet är en normal reaktion på tillfälliga på - frestningar, övergångsfaser i livet och svåra livssituationer.
Läs merUNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE
UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3
Läs merHÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.
ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och
Läs merDin guide till. Eylea används för att. så kallad våt åldersrelaterad makuladegeneration (våt AMD)
Din guide till Eylea används för att behandla en typ av åldersförändringar i gula fläcken, så kallad våt åldersrelaterad makuladegeneration (våt AMD) 1 Din ögonklinik är: Kontakt: Telefon: Adress: E-post:
Läs merIntervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär
Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande
Läs merTillståndet gäller på parkeringsplatser som är reserverade för rörelsehindrade och på gator som är skyltade med parkeringsförbud.
Ansökan Parkeringstillstånd rörelsehindrad Sidan 1 av 5 Allmänna upplysningar Parkeringstillstånd för rörelsehindrade Tanken med tillståndet är att du som har mycket svårt att gå ska kunna parkera lättare
Läs merIdentifiera dina kompetenser
Sida: 1 av 8 Identifiera dina kompetenser Har du erfarenheter från ett yrke och vill veta hur du kan använda dina erfarenheter från ditt yrkesliv i Sverige? Genom att göra en självskattning får du en bild
Läs merRIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING
Version 9.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2009-01-01och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen innan patienten går hem Personnummer
Läs merKUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson
Denna enkät är ett referensexemplar. För mer information - se enkätens sista sida KUPP Äldrevård och omsorg K U P P Kvalitet Ur Patientens Perspektiv 2007 ImproveIT AB & Bodil Wilde Larsson 1. Ålder 2.
Läs merPatientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen
Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna
Läs merE-recept så fungerar det!
Till dig som är pat ien t / a p ote k s k u n d E-recept så fungerar det! APOTEK ET AB O CH REGION SK ÅN E I SAMARB E T E Snart är alla recept e-recept! Flertalet recept är nu e-recept och de skickas dygnet
Läs mer2. Bor du ensam? Ja, jag bor helt ensam Nej, jag delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person t.ex. syskon, barn, föräldrar
1. Var vistas du nu? Eget boende, utan kommunal hemtjänst Eget boende, med kommunal hemtjänst Särskilt boende (t.ex. sjukhem, ålderdomshem, servicehus, korttidsboende, gruppboende, slussplats, växelboende
Läs mer11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)
11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så
Läs merViktiga Personer I mitt Liv (VIPIL)
Viktiga Personer I mitt Liv (VIPIL) Detta frågeformulär handlar om dina relationer till viktiga personer i ditt liv: din mamma, din pappa och dina nära vänner. Var vänlig och läs instruktionerna till varje
Läs mer61. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen. (ifylls av patienten)
61. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen (ifylls av patienten) 1 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående
Läs merKvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit
Translation into: Completed by: Email: SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 SOC 5 SOC 6 Swedish Kvalitetsriktlinjer för behandling av patienter med reumatoid artrit Britta Strömbeck and Ingemar Petersson britta.strombeck@morse.nu
Läs merVi vill veta vad tycker du om skolan
Vi vill veta vad tycker du om skolan 1 1 Hur gammal är du? år 2 Är 1 2 du Flicka Pojke 3 Går du i skolår 1 4 2 5 3 6 4 Har du och dina föräldrar valt en annan skola än den som ligger närmast ditt hem?
Läs merPersonnummer: Namn: Datum för besök: Vårdgivare:
1 Grav hörselnedsättning Vuxna Baseline-enkät B Personnummer: Namn: Datum för besök: Vårdgivare: Diagnos Sensorineural HNS Kombinerad HNS Inklusionskriterier: Tonmedelvärde M4(0.5, 1, 2, 4 khz) lika med
Läs merPersoncentrerad journal. SLS inspirationsdag IT 26.3.2015 Ingrid Eckerman chefredaktor@allmanmedicin.se ingrid@eckerman.nu www.eckerman.
Personcentrerad journal SLS inspirationsdag IT 26.3.2015 Ingrid Eckerman chefredaktor@allmanmedicin.se ingrid@eckerman.nu www.eckerman.nu Vem äger informationen om mig? Mnene sjukhus, Zimbabwe 1987 1987
Läs mer22.03.2011 09:28 QuestBack export - Smärtvården 2011
Smärtvården 2011 Publicerad från 21.02.2011 till 25.03.2011 47 respondenter (23 unika) Nuvarande filter: Västernorrland "Vilket landsting tillhör du?" = "Västernorrlands läns landsting" 1. Kön? 1 Kvinna
Läs merAktuella studier. Kaisa Bjuresäter, Sjuksköterska, Fil Dr, Universitetslektor. Institutionen för hälsovetenskaper Karlstads universitet
Aktuella studier Kaisa Bjuresäter, Sjuksköterska, Fil Dr, Universitetslektor Institutionen för hälsovetenskaper Karlstads universitet Regionala arbetsgruppen för kontaktsjuksköterska Utvärdering av ny
Läs merKonfidentiellt Frågeformulär
NK nr: Konfidentiellt Frågeformulär Ansökan om terapi hos terapeutkandidat under utbildning vid HumaNova Utbildning AB Terapiarvode: 300:-/session inklusive moms. Betalas direkt till terapeutkandidaten.
Läs merHälsa på lika villkor? År 2010
TABELLER Hälsa på lika villkor? År 2010 Norrbotten Innehållsförteckning: Om undersökningen... 2 FYSISK HÄLSA... 2 Självrapporterat hälsotillstånd... 2 Kroppsliga hälsobesvär... 3 Värk i rörelseorganen...
Läs merSeminarieunderlag 2, PU3
Seminarieunderlag 2, PU3 Tål Du att bli synad i sömmarna? Att patienternas inflytande ökar är en trend i flera västländer. Synpunkter från patienterna måste tandläkaren, liksom andra läkare, vara lyhörd
Läs merKLOKA FRÅGOR OM ÄLDRES LÄKEMEDELSBEHANDLING ATT STÄLLA I SJUKVÅRDEN
KLOKA FRÅGOR OM ÄLDRES LÄKEMEDELSBEHANDLING ATT STÄLLA I SJUKVÅRDEN Kloka frågor vänder sig till dig som är äldre och som använder läkemedel. Med stigande ålder blir det vanligare att man behöver läkemedel.
Läs merUtredning, behandling och uppföljning planerar vi tillsammans
Mitt namn : Utredning, behandling och uppföljning planerar vi tillsammans För den som vårdas på grund av cancer är det mycket att hålla reda på, ta till sig och försöka förstå. Vilken cancerform är det?
Läs mereller Övningar i filhantering Tema: Mappar och filer i Windows samt Lagringsenheterna OBS! Endast för medlemmar i SeniorNet, Klubb Södertälje!
eller Övningar i filhantering Tema: Mappar och filer i Windows samt Lagringsenheterna OBS! Endast för medlemmar i SeniorNet, Klubb Södertälje! 1 Utgåva 1 Sammanställd av SeniorNet Södertälje Februari 2012
Läs merVägledning vid samtal
Eva Rosén-Sverdén Leg psykolog Vuxenhabiliteringen Vägledning vid samtal Detta material vänder sig till professionella som möter blivande föräldrar med kognitiva funktionsnedsättningar, och där det kan
Läs merIntervjufrågor - Kommunal vård och omsorg
Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg Frågorna ställs som öppna och de svarsalternativ som presenteras nedan är avsedda för att snabbt kunna markera vanligt förekommande svar. Syftet är alltså inte
Läs merEnkät: tarmcancer. Frågor om dig. E n k ä t: t a r m c a n c e r, m a j 2 0 1 3 Enkät tarmcancer, maj 2013
Enkät: tarmcancer E n k ä t: t a r m c a n c e r, m a j 2 0 1 3 Denna enkät skickas ut till de medlemmar i Mag- och tarmföreningen i Stockholm som har som har tarmcancer angiven som diagnos i medlemsregistret.
Läs merKoll på vardagsekonomin
Koll på vardagsekonomin 2 Inkomster och utgifter är en del av livet. En vardagsekonomi i balans ger dig trygghet inför framtiden, oavsett vad som händer. Med den här broschyren vill vi ge dig råd och tips
Läs merPatientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering
Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt
Läs mer+ + FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR BARNET SÖKANDEN ÄR VÅRDNADSHAVARE
PK3_plus 1 *1479901* FAMILJEUTREDNINGSBLANKETT FÖR BARNET SÖKANDEN ÄR VÅRDNADSHAVARE Denna blankett är avsedd för dig vars vårdnadshavare ansöker om första uppehållstillstånd i Finland på grund av familjeband.
Läs merHälsa Sjukvård Tandvård CAMS. Kartläggning och bedömning av självmordsproblematik
Hälsa Sjukvård Tandvård CAMS Kartläggning och bedömning av självmordsproblematik CAMS (Collaborative Assessment and Management of Suicidality) Tillvägagångssätt vid användande av formuläret Formuläret
Läs merBilaga 9. Fråga 1 Bas: alla Flera alternativ möjliga Alternativ 1-4 uppläses
Bilaga 9 Bilaga 9 1 (5) Statskontorets frågeformulär för konsumentundersökningen Del 1 Undersökningens frågor Fråga 1 Flera alternativ möjliga Alternativ 1-4 uppläses På vilka av följande försäljningsställen
Läs merSkriv in datum för ifyllandet av enkäten: (År- Månad- Dag): - - Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) - - -
Fylls i registersekretariatet Patnr: Tidpunkt: Skriv in datum för ifyllandet enkäten: (År- Månad- Dag): -- t.ex. -- Personnummer (År-Månad-Dag- Kontrollnummer) --- t.ex. 9-6-8-89 Besvara frågor med markering
Läs merHemtjänst Tabell B1- B29. Andel per fråga för. Totalt antal svarande i länet: 2018 Total andel svarande i länet: 65. Felmarginal ± Andel i procent
Hemtjänst Tabell B1- B29. Andel per fråga för Örebro län Totalt antal svarande i länet: 2018 Total andel svarande i länet: 65 F1 Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket gott/ganska gott 28,4
Läs merFRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)
nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du
Läs merAtt vårda sin hälsa. i Sverige
Att vårda sin hälsa i Sverige Vården och du Som patient ska du ha inflytande över din vård. Din hälso- och sjukvård ska så långt som möjligt planeras och genomföras med dig. Vissa rättigheter är reglerade
Läs merSjälvskattningsskala för symtom (4S) Bas
Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta
Läs merGRUNDFORMULÄR: HIV-POSITIV MAN
INSTRUKTIONER FÖR STUDIEPERSONAL: När studiedeltagarna ska börja i studien måste de fylla i detta grundläggande formulär. Var god kontrollera att du delar ut rätt frågeformulär. När formuläret är ifyllt
Läs merKonfidentiellt frågeformulär 2014
Konfidentiellt frågeformulär 2014 Hej! Du har fått detta formulär för du är intresserad av att gå i terapi hos mig. Inför det första besöket är det bra om du har hunnit fylla i formuläret och även returnerat
Läs merAnsök till förskola och familjedaghem
Ansök till förskola och familjedaghem Den här manualen är till för dig som vill ansöka om en plats i förskola eller på familjedaghem i Norrköpings kommuns e-tjänst. Manualen beskriver hur du gör för att
Läs merFRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.
FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med
Läs merVad tycker du om vården?
080008 Vad tycker du om vården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas
Läs merHälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist
MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...
Läs merKLOKA FRÅGOR OM ÄLDRES LÄKEMEDELSBEHANDLING ATT STÄLLA I SJUKVÅRDEN
KLOKA FRÅGOR OM ÄLDRES LÄKEMEDELSBEHANDLING ATT STÄLLA I SJUKVÅRDEN Kloka frågor vänder sig till dig som är äldre och som använder läkemedel. Med stigande ålder blir det vanligare att man behöver läkemedel.
Läs merFrågor om landstingets habiliteringsverksamhet
Ort, datum Frågor om landstingets habiliteringsverksamhet Hej! Er familj har under det senaste året haft kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen. För att vi ska kunna utveckla verksamheten är det viktigt
Läs merATTENTIONS UNGA VUXNA-PROJEKT DISKUSSIONSUNDERLAG - JAG HAR ADHD SE FILMEN
ATTENTIONS UNGA VUXNA-PROJEKT DISKUSSIONSUNDERLAG - JAG HAR ADHD Under våren 2012 tog Riksförbundet Attentions Unga vuxna-projekt fram filmen Jag har ADHD och kampanjsidan www.jagharadhd.se där du kan
Läs merThe Calgary Depression Scale for Schizophrenics Svensk översättning: Lars helldin
The Calgary Depression Scale for Schizophrenics Svensk översättning: Lars helldin Denna skala är avsedd att användas då det finns misstanke om att en patient med känd schizofreni parallellt lider av en
Läs merSärkilt boende Tabell B1- B32. Andel per fråga för
Särkilt boende Tabell B1- B32. Andel per fråga för Örebro län Totalt antal svarande i länet: 972 Total andel svarande i länet: 54 F1 Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket gott/ganska gott
Läs merNATURVETENSKAP FÖR LIVET?
NATURVETENSKAP FÖR LIVET? Under terminen kommer din klass att medverka i ett forskningsprojekt. Ni kommer att arbeta med uppgifter som handlar om i samhället. Enkäten innehåller frågor om dig och dina
Läs merKan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Hur hanterar du besvikelser gentemot din familj?
Hur har ni det ordnat med skola/barnomsorg i er familj? Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till TV-spel och dataspel?
Läs merDin guide till. Eylea används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats grenven, dvs grenvensocklusion (BRVO)
Din guide till Eylea används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats grenven, dvs grenvensocklusion (BRVO) 1 Din ögonklinik är: Kontakt: Telefon: Adress: E-post: 2 Välkommen till din Eylea-guide
Läs merFrågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser
Kod: Multimodal rehabilitering Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser Detta frågeformulär ges i anslutning till avslutade rehabiliteringsinsatser till alla patienter som deltar i uppföljningen
Läs merKlicka på en sökrad för att få fram hänvisningar, fullständig information och möjlighet att skicka meddelande via e-post eller sms.
Innehållsförteckning Via Informera kan du själv lägga in egna hänvisningar, skicka meddelanden och ringa till kollegor, hantera samtal och söka på anknytningar inom företaget utan att behöva vända dig
Läs merALLT OM TRÖTTHET. www.almirall.com. Solutions with you in mind
ALLT OM TRÖTTHET www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Trötthet definieras som brist på fysisk och/eller psykisk energi, och upplevs ofta som utmattning eller orkeslöshet. Det är ett
Läs merTandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär
1. Löpnr Sign 2. Område : 1 2 3 4 5 6 Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär Om vi skulle behöva nå dig, vilket telefonnummer kan vi då ringa? Telefonnummer Bostad.-. Arbete Mobil.-...-.. 3.
Läs merDin guide till. Eylea används för att behandla synnedsättning till följd av diabetiska makulaödem (DME)
Din guide till Eylea används för att behandla synnedsättning till följd av diabetiska makulaödem (DME) Välkommen till din Eylea-guide Häftet innehåller: Din läkare har skrivit ut Eylea eftersom du har
Läs merVad tycker du om vården?
9068 Vad tycker du om vården? Denna enkät innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning eller motsvarande som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen.
Läs merRAPPORT. Eget företagande. Enkätundersökning bland medlemmar i Vårdförbundet. Resultatredovisning VÅRDFÖRBUNDET. www.vardforbundet.
RAPPORT VÅRDFÖRBUNDET www.vardforbundet.se Eget företagande Enkätundersökning bland medlemmar i Vårdförbundet Resultatredovisning I sin rapportserie presenterar Vårdförbundet resultat från särskilda undersökningar
Läs merSportAdmin i GF Nikegymnasterna
SportAdmin i använder SportAdmin som system för medlemshantering, fakturering och hemsida. Här nedan kommer du att kunna läsa om de funktioner som du som ledare behöver ha koll på i systemet. För att logga
Läs merI samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård
II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur
Läs merDet finns minnen som inte lämnar någon ro
Det finns minnen som inte lämnar någon ro Posttraumatiskt stressyndrom Information till patienter och anhöriga Har du varit med om en livshotande eller livsförändrande händelse? Så omskakande eller grym
Läs merRiks-Stroke 1 års-uppföljning
RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra
Läs merIMR-programmet. sjukdomshantering och återhämtning. 1 projektet Bättre psykosvård
IMR-programmet sjukdomshantering och återhämtning 1 projektet Bättre psykosvård 2 Vad är IMR-programmet? IMR-programmet är ett utbildningsprogram för den som har en psykisk sjukdom. Genom att lära sig
Läs merTitle: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm
Author's response to reviews Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm Authors: Karin Edgardh (karin.edgardh-stanggren@karolinska.se)
Läs merBRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)
BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) Det här instrumentet har konstruerats med utgångspunkt från vad forskning och praktik visar är
Läs merOm ni svarat nej avslutas nu enkäten. Ni ombedes att kontakta Dag Ström vid Vårdanalys: dag.strom@vardanalys.se Tack för hjälpen!
1. Förstasida Enkät till ledning i patient- och brukarorganisationer När du fyller i enkäten - Dina svar sparas för varje sida du fyllt i genom att du klickar på knappen "Nästa" som tar dig till nästa
Läs merEU Barn Online II (31/03/2010) 9-10 ÅRINGAR
KOPIERA ID- NUMMER FRÅN KONTAKTBLADET LANDSKOD STICKPROVSN UMMER ADRESSNUMMER INTERVJUARENS NAMN OCH NUMMER ADRESS: POSTNUMMER TELEFONNUMMER EU Barn Online II (31/03/2010) 9-10 ÅRINGAR HUR MAN FYLLER I
Läs merMedlemsansökan information
Medlemsansökan information Synskadades Riksförbund, SRF, är synskadades intresseorganisation i Sverige. Vi har slutit oss samman för att utifrån tanken om alla människors lika värde gemensamt hävda synskadades
Läs merIntervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär
Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär B 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande
Läs merSamordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga
Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga sabet ix/eli Scanp Foto: n Omsé 1 Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga När jag bjuder in någon till ett
Läs merAnställningsansökan Sida 1 av 6
Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även
Läs merFrågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne
Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne Det här formuläret avser Din situation vid starten, avslutningen samt uppföljningen av rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara
Läs merDin guide till. EYLEA används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats centralven, dvs centralvensocklusion (CRVO)
Din guide till EYLEA används för att behandla synnedsättning vid propp i ögats centralven, dvs centralvensocklusion (CRVO) Välkommen till din Eylea-guide Din läkare har skrivit ut Eylea eftersom du har
Läs merInbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige
MIGR236011 101004 236011 Inkom utlandsmyndigheten Inkom Migrationsverket Inbjudan och Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige Fylls i av personer i Sverige som vill bjuda in släktingar
Läs merEn enkät om att hjälpa personer med psykisk ohälsa. Namn Datum Före
PSYK-E-bas En enkät om att hjälpa personer med psykisk ohälsa Namn Datum Före Efter Följande påståenden rör din inställning till och erfarenhet av att hjälpa personer med psykiska problem. Markera efter
Läs merVarför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?
Sida 1/10 Hälsodeklaration barn Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en
Läs merAnsökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)
Ansökan personförsäkring Svenska Journalistförbundets personförsäkringar Gruppavtal nr 615 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) 2. Försäkringar
Läs mer