SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO"

Transkript

1 SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign / 20 SP_k_v2

2 Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange viktiga kontakter eller din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök. Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! / 20

3 ALLMÄNBEFINNANDE AMB1 Vad anser du om ditt hälsotillstånd för närvarande, om du jämför dig själv med personer i samma ålder som du? Mår mycket bättre än flertalet i min egen ålder Mår bättre än flertalet i min egen ålder Mår vare sig bättre eller sämre än andra i min egen ålder Mår sämre än andra i min egen ålder Mår mycket sämre än flertalet i min egen ålder Vet ej AMB2 Hur känner du dig just nu, om du ser till din hälsa och välbefinnande? Nedanstående fält är en skala för hälsa/välbefinnande. Markera genom att ringa in var du själv befinner dig! Mycket dåligt, kunde inte må sämre Alldeles utmärkt, kunde inte må bättre KÄNSLA AV STRESS OCH ENERGI SOE1 Hur känner du dig just nu? Inte alls Knappast alls Något Ganska Mycket Mycket, mycket Avslappnad Aktiv Spänd Slapp Stressad Energisk Ineffektiv Avspänd Skärpt Pressad Passiv Lugn / 20

4 SOE2 Hur fysiskt ansträngd känner du dig just nu? 0 inte alls 0,5 extremt svagt (just märkbart) 1 mycket svagt 2 svagt (lätt ansträngning) 3 måttligt 4 5 starkt (kraftigt) 6 7 mycket starkt extremt starkt SOE3 Hur pigg eller sömnig känner du dig just nu? 1 mycket pigg 2 3 pigg 4 5 varken pigg eller sömnig 6 7 sömnig, ej ansträngande 8 att vara vaken 9 mycket sömnig, ansträngande att vara vaken, kämpar mot sömnen LIVSKVALITET LQB1 LQB2 LQB3 LQB4 LQB5 Hur väl tillfredsställs dina fundamentala biologiska behov för närvarande? Det rör sig här om kroppsnära behov, t ex föda, kläder, värme, boende, sömn, sex och trygghet. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte dessa behov Hur väl tillfredsställs dina sociala behov för närvarande? Det rör sig här om behov av nära mänskliga relationer, erkännanden, vänskap och socialt samförstånd. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte dessa behov Hur väl tillfredsställs ditt behov av att göra nytta för närvarande? Det rör sig här om ett behov av att hjälpa andra människor, hålla världen i gång eller göra den bättre. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte detta behov Hur väl tillfredsställs ditt behov av att förverkliga dig själv för närvarande? Det rör sig här om att utveckla sin insikt och sin förmåga att agera, så att man lever i ständigt djupare överensstämmelse med sig själv. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte detta behov Hur väl tillfredsställs just nu ditt behov av ett spännande och varierat liv? Det rör sig här om ett behov av ett spännande och omväxlande upplevelse- och handlingsliv. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte detta behov / 20

5 SMÄRTA FRÅN RÖRELSEAPPARATEN ELLER MAGEN LOKALISATION SLK0 SLK1 SLK2 OBS! Har du ingen smärta markera med ett kryss här och gå vidare till fråga SCL1 på sidan 10. Rita först noga, genom att skugga figuren, var din smärta är belägen. Har du smärta på flera ställen markera även detta. Markera sedan, med en pil, det ställe där smärtan känns som mest besvärande. SLK1 SLK2 Ifylles av personal / 20

6 INTENSITET INT1 INT2 Markera genom att ringa in två siffror på denna linje hur stark den smärta du markerat med pilen på sidan 5 känns? Sätt en ring för smärtan när den är som minst och en ring för smärtan när den är som värst Ingen smärta Värsta tänkbara smärta INT3 Markera genom att ringa in en siffra på denna linje hur stark den smärta du markerat med pilen på sidan 5 känns som oftast Ingen smärta Värsta tänkbara smärta INT5 Med hjälp av intensitetsskalan nedan kan du tala om hur stark du upplever att smärtintensiteten är för de olika kroppsregionerna som du har skuggat på sidan 5. Huvudet Nacken, Skuldra/axel, höger, Skuldra/axel, vänster, Armbåge, höger, Armbåge, vänster, Hand/handled, höger, Hand/handled, vänster, Ryggens övre del, Ländrygg/korsrygg, Höft, höger, Höft, vänster, Knä, höger, Knä, vänster, Fotled/fot, höger, Fotled/fot, vänster, Magen,, Intensitetsskala 0 Ingen alls 0,5 Extremt svagt (just märkbart) 1 Mycket svagt 2 Svagt (lätt ansträngning) Starkt (kraftigt) 6 7 Mycket starkt Extremt starkt / 20

7 TIDSASPEKTER TAS1 När började du första gången känna smärtan som du har nu? År månad - Uppgiften osäker Minns ej TAS2 Om du svarat uppgiften osäker eller minns ej ovan, vilket årtal kan du med säkerhet säga att din smärta började? År - månad TAS3 Vilket stämmer bäst med din situation under det senaste året? Haft mer eller mindre smärta hela tiden Haft smärta från och till men varit smärtfri däremellan, dock haft smärta under större delen av tiden Haft smärta från och till men varit smärtfri däremellan, dock varit smärtfri under större delen av tiden Haft smärta enstaka korta perioder, mindre än 1 månad TAS4 När hade du smärta senast? För över 6 månader sedan För mellan 3 och 6 månader sedan För mellan 1 och 3 månader sedan För mindre än 1 månad sedan Har smärta nu TAS5 Hur länge har smärtan varit som den är nu? Ange antal månader / 20

8 TAS7 När du har en period med smärta, när på dygnet stör din smärta dig som mest? Du kan markera med flera kryss! På morgonen när du precis vaknat Senare på förmiddagen På eftermiddagen På kvällen Vid sänggåendet Under natten (när man normalt sover) Jag är störd lika mycket av min smärta hela dygnet Det varierar när jag är mest störd, det finns inget karakteristiskt dygnsmönster TAS8 När du har en period med smärta, vilken beskrivning passar bäst på din besvärligaste smärta? Alltid smärta, alltid lika stark Alltid smärta, varierande styrka Nästan alltid smärta, korta perioder utan Ofta smärta, men perioder utan besvär på en till några timmar Ofta smärta, men ingen smärta mesta delen av dygnet Attacker av smärta, en till flera gånger dagligen, från några minuter till en timme Korta attacker av smärta, från sekunder till några timmar TAS8X Du kan även markera här om du tycker denna beskrivning passar. Sällan smärta dagar eller veckor utan Som ett annat sätt att värdera den senaste perioden med smärta, ber vi att du med två kryss markerar hur smärtan har påverkat ditt liv. BPV1 BPV2 Sätt ett kryss för smärtan när den är som minst Sätt ett kryss för smärtan när den är som värst Ingen smärta Viss smärta som jag kan bortse ifrån Viss smärta som jag inte kan bortse ifrån men som inte försvårar mina vardagsaktiviteter Smärta som försvårar koncentrationen på vissa sysslor och aktiviteter Smärta som försvårar alla sysslor och aktiviteter utom de mest grundläggande som att äta eller att gå på toaletten Smärta som fordrar att jag håller mig i stillhet såsom att jag sitter ner eller går och lägger mig Smärta som är så svår att jag inte står ut och måste söka hjälp akut / 20

9 BPV5 I ditt nuvarande eller senaste arbete, beskriv vilka arbetsuppgifter som gav ökade besvär eller som du fick avstå från på grund av dina besvär. OBS! Besvara denna fråga oavsett om du är sjukskriven eller arbetslös. Om du har varaktig sjukersättning eller pension kan du forstätta på sidan 10, SCL1. Besvär från Inga besvär Ingen påverkan av besvären ökade besvär av arbetsuppgift Fick avstå från arbetsuppgift Beskriv arbetsuppgiften Huvudet Nacken Skuldra/axel, höger Skuldra/axel, vänster Armbåge, höger Armbåge, vänster Hand/handled, höger Hand/handled, vänster Rygg, övre Rygg, nedre Höft, höger Höft, vänster Knä, höger Knä, vänster Fotled/fot, höger Fotled/fot, vänster Magen Använd gärna dessa rader om du inte får plats med din beskrivning ovan / 20

10 ANDRA SYMTOM Nedan följer en lista över ett antal problem och besvär som man har ibland. Din uppgift är att i den högra kolumnen kryssa för hur mycket problemet i fråga har besvärat dig den senaste veckan. SCL1 SCL2 SCL3 SCL4 SCL5 SCL6 SCL7 Huvudvärk Nervositet eller inre oro Svimningskänsla eller yrsel Förlust av sexuellt intresse eller njutning Smärtor i hjärttrakten eller bröstet Tröghet eller brist på energi Tankar på att ta ditt liv / 20

11 SCL8 SCL9 SCL10 SCL11 SCL12 SCL13 SCL14 SCL15 Att känna dig darrig Att ha lätt för att brista i gråt Känslan av att vara snärjd eller fångad Att plötsligt känna dig rädd utan anledning Att klandra dig själv för saker och ting Smärtor i nedre delen av ryggen Ensamhetskänslor Nedstämdhet / 20

12 SCL16 SCL17 SCL18 SCL19 SCL20 SCL21 SCL22 SCL23 Alltför mycket oro för saker och ting Brist på intresse för saker och ting Rädsla eller ängslighet Hjärtklappning eller andra obehagskänslor från hjärtat Illamående eller orolig mage Värk eller ömhet i musklerna Att ha svårt att andas Vågor av kyla eller värme genom kroppen / 20

13 SCL24 SCL25 SCL26 SCL27 SCL28 SCL29 SCL30 SCL31 Att det domnar eller sticker i olika delar av kroppen En känsla av en klump i halsen Känslor av hopplöshet inför framtiden Svaghet i delar av kroppen Att du känner dig spänd eller uppjagad Att du känner dig tung i armar eller ben Att allt känns ansträngande Oro och rastlöshet så du inte kan sitta still / 20

14 SCL32 SCL33 SCL34 SCL35 Känslor av att vara värdelös Känslan av att välbekanta saker är underliga eller overkliga Att du känner dig pressad att få saker gjorda Ångest eller panikattacker / 20

15 SÖMNPÅVERKAN PÅ EN VANLIG DAG/NATT: SPV1 Har du svårt att somna? inte alls lite grand måttligt ganska mycket väldigt mycket SPV7 Är du utsövd? 1 helt 2 3 ganska 4 5 inte alls SPV2 SPV3 SPV4 Hur brukar du sova? mycket bra bra varken eller dåligt mycket dåligt Har du orolig sömn? inte alls orolig sömn mycket lite något ganska mycket orolig sömn Vaknar du i förtid utan att kunna somna om? 1 nej 2 3 något för tidigt 4 5 mycket för tidigt SPV8 SPV9 Tar du alkohol eller läkemedel innan sänggåendet? (kryssa för flera svar vid behov) dl: nej ja, sömnmedel ja, alkohol ja, medel mot värk annat, vad? Hur många deciliter kaffe/te dricker du under hela dagen före sömnen? - avrunda (en normal kopp är ca 1,5 dl), (skriv 0 om du inte dricker något kaffe/te alls) SPV5 SPV6 Antal uppvaknanden? 0 (minns ej) fler Är det lätt att stiga upp? 1 mycket lätt 2 3 varken eller 4 5 mycket svårt SPV10 Är det något särskilt som brukar orsaka ditt slutgiltiga uppvaknande och uppstigande? nej, inget särskilt, utsövd ja, väckarklockan ja, buller m m ja, toalettbehov ja, värk, smärta ja, symtom på ångest ja, vad? / 20

16 PÅ EN VANLIG DAG/NATT forts: SPV11 Brukar det inträffa något särskilt som stör sömnen? a) Under natten: nej ja, buller, oväsen ja, värk, smärta ja, arbetstiderna ja, annan oro ja, fel tid för sänggåendet ja, vad? b) Under dagen innan: nej ja, hård fysisk ansträngning ja, värk, smärta ja, arbetstiderna ja, stress ja, fel tid för sänggåendet ja, vad? ORO OCH ÄNGSLAN Vi ber att du fyller i dessa frågor oavsett att inte oro och ängslan är ett problem för dig! Nedan följer några påståenden som andra människor har använt om sina symtom. Läs varje påstående noga och ringa sedan in den siffra som bäst överensstämmer med hur du upplever det. Nästan inte alls Litet En hel del Mycket Väldigt mycket ASI1 Det är viktigt för mig att inte verka nervös 0 ASI2 När jag inte kan koncentrera mig på en uppgift oroar jag mig för att jag är på väg att bli galen/tokig 0 ASI3 Det skrämmer mig när jag känner mig "skakig" 0 ASI4 Det skrämmer mig när jag känner mig yr/ostadig 0 ASI5 Det är viktigt för mig att ha kontroll över mina känslor / 20

17 Nästan inte alls Litet En hel del Mycket Väldigt mycket ASI6 Det skrämmer mig när mitt hjärta slår snabbt 0 ASI7 När min mage kurrar gör det mig generad 0 ASI8 Det skrämmer mig när jag blir illamående 0 ASI9 När jag märker att mitt hjärta slår snabbt, oroar jag mig för att få en hjärtattack 0 ASI10 Det skrämmer mig när jag "tappar andan"/ får svårt att andas 0 ASI11 När min mage är i olag oroar jag mig för att jag kan vara allvarligt sjuk 0 ASI12 Det skrämmer mig när jag märker att jag har svårt att koncentrera mig på en uppgift 0 ASI13 Andra människor lägger märke till mig när jag är nervös/orolig 0 ASI14 Ovanliga kroppsliga symtom skrämmer mig 0 ASI15 När jag blir nervös oroar jag mig för att jag skall bli psykiskt sjuk 0 ASI16 De symtom jag får när jag blir nervös skrämmer mig / 20

18 TSK1 DIN UPPFATTNING AV SMÄRTA Vi ber att du fyller i dessa frågor oavsett att inte smärta och värk är ett problem för dig! Nedan följer några påståenden som människor har använt för att beskriva sina tankar om att ha ont och om att röra sig. För varje påstående, ringa in den siffra från 1 till 4 som stämmer bäst med din uppfattning. Jag är rädd att jag skulle kunna skada mig om jag tränar/gör övningar Instämmer inte alls Instämmer helt TSK2 Om jag skulle försöka övervinna smärtan, skulle den öka TSK3 Min kropp säger mig att det är något allvarligt fel med mig TSK4 Min smärta skulle förmodligen minska om jag skulle träna/göra övningar TSK5 Folk tar inte mitt medicinska tillstånd på tillräckligt allvar TSK6 Min skada har försatt min kropp i riskzonen för resten av livet TSK7 Smärta betyder alltid att jag har skadat kroppen TSK8 Bara för att något förvärrar min smärta behöver det inte vara farligt TSK9 Jag är rädd att jag kan skada mig oavsiktligt TSK10 Att helt enkelt se till att jag inte gör några onödiga rörelser är det säkraste jag kan göra för att hindra att smärtan blir värre / 20

19 TSK11 Jag skulle inte ha så här ont om det inte vore något som kan vara farligt Instämmer inte alls Instämmer helt TSK12 Fastän jag har ont, skulle jag må bättre om jag vore fysiskt aktiv TSK13 Smärtan signalerar när jag ska sluta träna/ göra övningar så att jag inte skadar mig TSK14 Det är faktiskt inte säkert att vara fysiskt aktiv i mitt tillstånd TSK15 TSK16 Jag kan inte göra alla de saker människor som inte har ont gör därför att det är för lätt för mig att bli skadad Även om något gör mycket ont, tror jag inte att det faktiskt är farligt TSK17 Ingen skulle behöva träna/göra övningar när han eller hon har ont / 20

20 Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! / 20

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA Ändamålet med detta frågeformulär är att få ännu mer information om Er hälsa och Ert välbefinnande. Vi ber

Läs mer

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande?

Vilket eller vilka symptom upplever du som mest besvärande? 1 Frågeformulär vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Namn Ålder Adress Telefon Mobiltelefon E-mailadress Datum Yrke Studerande Pensionär Har du en av följande sjukdomar? Hjärt-/kjärlsjukdom Smärta i

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

Har Du lagt märke till någon oro, spänning eller ångest de senaste två dagarna?

Har Du lagt märke till någon oro, spänning eller ångest de senaste två dagarna? Klinisk ångestskala (CAS) - för att mäta effekten av ångestbehandling (Snaith & al., Brit J Psychiatry 1982;141:518-23. Keedwell & Snaith, Acta Psychiatr Scand 1996;93:177-80) Om något av ångestsyndromen

Läs mer

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur

Läs mer

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 KEDS Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 Avsikten med detta formulär är att ge en bild av ditt nuvarande tillstånd. Vi vill alltså att du försöker gradera hur du mått de senaste två veckorna. Formuläret

Läs mer

K Hur ser de t ut för dig?

K Hur ser de t ut för dig? Behandlingsguide K Hur ser de t ut för dig? arbetsbl ad (Kryssa för det som stämmer för dig) 1. Är du stressad eller orolig? Jag kan inte tänka klart ( Jag glömmer saker ( Jag har svårt att fokusera (

Läs mer

Självskattning av mental trötthet

Självskattning av mental trötthet Självskattning av mental trötthet Namn: Datum: Arbetar du? Ja/Nej Ålder: Med det här formuläret vill vi ta reda på hur du mår. Vi är intresserade av ditt nuvarande tillstånd, d.v.s. ungefär hur du har

Läs mer

28-dagars Medveten andningsträning

28-dagars Medveten andningsträning 28-dagars Medveten andningsträning Andas bättre - må bättre Medveten andningsträning steg 1 AndningsINDEX 18 FRÅGOR Nedanstående frågor handlar om dina andningsvanor och hur fria eller blockerade dina

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

Behandlingsriktlinjer WAD, landstinget i Jönköpings län, maj 2007. Bilaga 1

Behandlingsriktlinjer WAD, landstinget i Jönköpings län, maj 2007. Bilaga 1 Bilaga 1 Sammanfattning av sjukgymnastiska interventioner vid akutomhändertagande för patienter med whiplashrelaterade besvär. 1. Första besöket inom 10 dagar efter skadetillfället. Bilaga 2 - Kontrollera

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL SJÄLVTEST NAMN... DATUM... A. DIN ALKOHOLKALENDER SYFTE Att få en bild av vilken mängd alkohol du dricker och mönster för alkoholkonsumtionen. INSTRUKTIONER 1. Ta fram din egen almanacka,

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Ida Flink, Sofia Bergbom & Steven J. Linton Är du en av de personer som lider av smärta i rygg, axlar eller nacke? Ryggsmärta är mycket vanligt men också mycket

Läs mer

Behandlingsguide Sov gott!

Behandlingsguide Sov gott! Behandlingsguide Sov gott! V älkommen till Primärvårdens gruppbehandling för sömnproblem! Denna behandling utgår från KBT kognitiv beteendeterapi, som är en behandlingsform som visat sig vara en effektiv

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 Ändamålet med detta frågeformulär är att få ännu mer information om Er hälsa och Ert välbefinnande. Vi ber Er att Ni fyller

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Till dig. som har varit med om en svår händelse. ljusdal.se

Till dig. som har varit med om en svår händelse. ljusdal.se Till dig som har varit med om en svår händelse ljusdal.se När man har varit med om en svår händelse kan man reagera på olika sätt. Det kan vara bra att känna till vilka reaktioner man kan förvänta sig

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST

HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST HÄLSOKOLL ALKOHOL FRÅGEFORMULÄR MED SJÄLVTEST DATUM:... NAMN:... PERSONNUMMER:... Här följer ett antal frågeformulär om din alkoholsituation, ditt hälsotillstånd, dina övriga levnadsvanor och dina tankar

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA 1 Detta frågeformulär innehåller frågor t.ex. om Era allergiska symptom och symptom i stöd- och rörelseorganen.

Läs mer

SFI-KURS C OCH D. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska.

SFI-KURS C OCH D. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. SFI-KURS C OCH D. ALKOHOL I SVERIGE Hälsa och alkohol Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. Alkohol i Sverige Förr i tiden drack svenskarna mycket

Läs mer

Yogaövningar. för mer. Energi

Yogaövningar. för mer. Energi Yogaövningar för mer Energi Livet är som att cykla. För att hålla balansen, måste du fortsätta röra dig. Albert Einstein Stå upprätt med armarna utsträckta, horisontellt med axlarna. Snurra medsols, precis

Läs mer

ATT MÅ DÅLIGT Vad kan orsaka att man börjar må dåligt?

ATT MÅ DÅLIGT Vad kan orsaka att man börjar må dåligt? ATT MÅ DÅLIGT De allra flesta har någon gång i livet känt hur det är att inte må bra. Man kan inte vara glad hela tiden och det är bra om man kan tillåta sig att känna det man känner. Man kanske har varit

Läs mer

Till dig som har varit med om en svår upplevelse

Till dig som har varit med om en svår upplevelse Till dig som har varit med om en svår upplevelse Vi vill ge dig information och praktiska råd kring vanliga reaktioner vid svåra händelser. Vilka reaktioner är vanliga? Det är normalt att reagera på svåra

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

Kvartalsenkät Mars 2013

Kvartalsenkät Mars 2013 Kvartalsenkät Mars 20 Stress, arbetsliv och hälsa Arbets- och miljömedicin Lund Du når oss på adressen: Arbets- och miljömedicin Alwallhuset, Barngatan 2A Skånes Universitetssjukhus, Lund 22 8 LUND Telefon:

Läs mer

MADRS-S (MADRS självskattning)

MADRS-S (MADRS självskattning) Sida av MADRS-S (MADRS självskattning) Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet, Stockholm. Namn Ålder Kön Datum Kod Summa Avsikten med detta formulär är

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

Sömn och stress. www.somnhjalpen.se

Sömn och stress. www.somnhjalpen.se Sömn och stress www.somnhjalpen.se S ömnen tillhör ett av våra primära behov. Vi sover i genomsnitt ca 1/3 av våra liv. Sömnen är livsviktig för våra olika kroppsfunktioner. Om vi inte sover tillräckligt

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom

Läs mer

TÖI ROLLSPEL B - 019 Sidan 1 av 6 Sjukvårdstolkning

TÖI ROLLSPEL B - 019 Sidan 1 av 6 Sjukvårdstolkning TÖI ROLLSPEL B - 019 Sidan 1 av 6 Sjukvårdstolkning Ordlista uppehållstillstånd akut sjukvård vårdcentral akutmottagning personnummer journal huvudvärk migrän yrsel skalle tryckkänsla dunka i huvudet kräkas

Läs mer

Version 8, 2001-11-18 OMR 6:1 BILAGA MÄN PATIENT 1 (11)

Version 8, 2001-11-18 OMR 6:1 BILAGA MÄN PATIENT 1 (11) PATIENT 1 (11) Upplevda besvär SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory Vi önskar få veta direkt av Dig hur Du upplever den behandling som Du får. För varje besvär som anges nedan ber

Läs mer

Upplevda besvär. SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory OMR 6:1 BILAGA KVINNOR PATIENT 1 (11)

Upplevda besvär. SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory OMR 6:1 BILAGA KVINNOR PATIENT 1 (11) PATIENT 1 (11) Upplevda besvär SSP-UKU Självskattningsskala Perceived Distress Inventory Vi önskar få veta direkt av Dig hur Du upplever den behandling som Du får. För varje besvär som anges nedan ber

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

Personnummer: Namn: Adress: Vårdinrättning: 1 Datum/tid för olyckan: År Mån Dag Kl. 3 Slog Du i huvudet? ڤ Nej ڤ Vet ej ڤ Ja, var på huvudet?

Personnummer: Namn: Adress: Vårdinrättning: 1 Datum/tid för olyckan: År Mån Dag Kl. 3 Slog Du i huvudet? ڤ Nej ڤ Vet ej ڤ Ja, var på huvudet? 2 Del 1 Omvårdnadsdel Fylls i av patienten före läkarundersökningen Datum: Personnummer: Namn: Adress: Tel: Vårdinrättning: 1 Datum/tid för olyckan: År Mån Dag Kl 2 Minns Du hela händelseförloppet? ڤ Nej

Läs mer

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen.

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen. Stress och Sömn Stress När man talar om stress menar man ibland en känsla av att man har för mycket att göra och för lite tid att göra det på. Man får inte tiden att räcka till för allt som ska göras i

Läs mer

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det?

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det? Några frågor om hur du mår Det är vanligt med psykiska besvär som man av olika skäl inte berättar om. För att få en så fullständig bild som möjligt av hur du mår, och därmed minska risken för att vi missar

Läs mer

Ångest kan kännas på olika sätt olika gånger. Och det är inte alltid man vet att det man känner i kroppen är just ångest.

Ångest kan kännas på olika sätt olika gånger. Och det är inte alltid man vet att det man känner i kroppen är just ångest. Ångest och Panikångest Alla upplever ibland ångest i olika situationer. Det beror på att själva känslan av ångest har som uppgift att tala om att nu är något fel, på tok, till och med farligt. Och då måste

Läs mer

INFORMATION OM INVEGA

INFORMATION OM INVEGA INFORMATION OM INVEGA Du är inte ensam Psykiska sjukdomar är vanliga. Ungefär var femte svensk drabbas varje år av någon slags psykisk ohälsa. Några procent av dessa har en svårare form av psykisk sjukdom

Läs mer

Från sömnlös till utsövd

Från sömnlös till utsövd SAMUEL LINDHOLM & FREDRIK HILLVESSON Från sömnlös till utsövd Ett sexveckorsprogram mot sömnproblem för bättre sömn, mer energi och högre livskvalitet BILAGOR Innehåll Bilaga A: Målsättning 3 Bilaga B:

Läs mer

Diskussion om vanliga reaktioner vid trauma. Vanliga reaktioner vid trauma. Diskussionen om vanliga reaktioner vid trauma har flera syften:

Diskussion om vanliga reaktioner vid trauma. Vanliga reaktioner vid trauma. Diskussionen om vanliga reaktioner vid trauma har flera syften: Diskussion om vanliga reaktioner vid trauma Diskussionen om vanliga reaktioner vid trauma har flera syften: Att hjälpa dig att dela med dig av dina egna erfarenheter av symtom på PTSD och relaterade problem,

Läs mer

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR FRÅGEFORMULÄR CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept.

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att

Läs mer

Från sömnlös till utsövd

Från sömnlös till utsövd SAMUEL LINDHOLM & FREDRIK HILLVESSON Från sömnlös till utsövd Sex veckor till bättre sömn, mer energi och högre livskvalitet ARBETSBOK Från sömnlös till utsövd ARBETSBOK av Samuel Lindholm och Fredrik

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR

UCLA SCTC GIT 2.0 FRÅGEFORMULÄR FRÅGEFORMULÄR CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MS Marvin and Betty Danto Research Professor Associate Professor of Medicine Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept.

Läs mer

Primär handläggning av patienter efter nacktrauma

Primär handläggning av patienter efter nacktrauma 1 Primär handläggning av patienter efter nacktrauma Första Sjukgymnastbesöket Detta dokument innehåller, förutom denna sida med allmän information, följande delar: Sid Del 4 Sjukgymnastdel 2-6 Till Dig

Läs mer

- - Datum för ifyllandet. Personnummer. Namn. Gatuadress. Postadress (inkl postnummer) Telefonnummer (inkl riktnummer)

- - Datum för ifyllandet. Personnummer. Namn. Gatuadress. Postadress (inkl postnummer) Telefonnummer (inkl riktnummer) 1 Datum för ifyllandet - - Ifylles av AMM Personnummer - Namn Gatuadress Postadress (inkl postnummer) Telefonnummer (inkl riktnummer) * För analys av salivproverna behöver vi Längd * cm Vikt * kg veta

Läs mer

Om stress och hämtningsstrategier

Om stress och hämtningsstrategier Om stress och åter erhämtningsstrat hämtningsstrategier Av Christina Halfor ord Specialistläkare vid CEOS Att tala inför en grupp personer man inte känner är något som kan kännas obehagligt för de allra

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna.

Ringa in eller ange den siffra som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Hur mår du idag? Namn Ålder Datum Avsikten med detta formulär är att ge en detaljerad bild av ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att du skall försöka gradera hur du mått under de senaste tre

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

Forskning och böcker av. Luftfartsstyrelsen i Sollentuna 29 mars 2007. Nedärvda stressreaktioner. Kris: hot eller möjlighet? Vem är du?

Forskning och böcker av. Luftfartsstyrelsen i Sollentuna 29 mars 2007. Nedärvda stressreaktioner. Kris: hot eller möjlighet? Vem är du? Firma Margareta ivarsson Forskning och böcker av Luftfartsstyrelsen i Sollentuna 29 mars 2007 Stress och stresshantering Bosse Angelöw Marianne Frankenhaeuser Daniel Goleman Howard Gardner Aleksander Perski

Läs mer

Sömnhjälpen. www.somnhjalpen.se

Sömnhjälpen. www.somnhjalpen.se Sömnhjälpen www.somnhjalpen.se Sömnsvårigheter kan ge allvarliga problem i vardagslivet och för hälsan. Genom att vara uppmärksam på våra vanor och vår livsstil, samt faktorer i miljön kan vi förebygga

Läs mer

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen

I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen I Till Mammor I samband med barnets vistelse på neonatalavdelningen Här kommer det första frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om din bakgrund

Läs mer

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 1995-05-01

PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING. Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 1995-05-01 PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri Karolinska institutet 995-5- PSYKIATRISK EGENBEDÖMNING Namn... Datum... Avsikten med detta formulär är att ge

Läs mer

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta

Läs mer

Sjä lvskättningsformulä r

Sjä lvskättningsformulä r Sjä lvskättningsformulä r Depressionsskattning, minnesskattning och hälsoenkät. För Dig som ska få eller har fått behandling med ECT. Namn Datum Personnummer:. Inom en vecka före ECT Inom en vecka efter

Läs mer

varken bra mycket bra bra eller dålig/a dålig/a mycket dålig/a

varken bra mycket bra bra eller dålig/a dålig/a mycket dålig/a Hälsofrågor åk 4 Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola/klass: Längd:...cm Vikt:...kg Syn: Rygg: ARBETSMILJÖ 1. Jag tycker att... Sätt ett kryss i rutan som

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i årskurs 7, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com

Hälsotest. Namn: E-mail: Telefon: Datum: www.inspirilla.com / www.nillaskitchen.com 1 Hälsotest Namn: E-mail: Telefon: Datum: 2 Bakgrundsdata 1 Kön q Man q Kvinna 2 Hur gammal är du? q 56 år eller äldre q 46 55 år q 36 45 år q 26 35 år q 25 år eller yngre 3a Vilket är Ditt civilstånd?

Läs mer

Karin Bengtsson Leg läkare, specialist allmänmedicin. Den goda sömnen

Karin Bengtsson Leg läkare, specialist allmänmedicin. Den goda sömnen Karin Bengtsson Leg läkare, specialist allmänmedicin Den goda sömnen Varför behöver vi sova? Hjärnans återhämtning Laddar batterierna Fyller på energidepåer i cellerna Spolar rent - Eliminerar avfall.

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten

Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Hälsoenkät för ungdomar i gymnasiet, Norrbotten Namn och personnummer: Detta fyller skolsköterskan i: Datum för hälsosamtalet: Skola: Längd:...cm Vikt:...kg BMI: Kön: ARBETSMILJÖ Sätt ett kryss i rutan

Läs mer

Till Dig som ska prova tyngdtäcke

Till Dig som ska prova tyngdtäcke Sida 1 av 12 Till Dig som ska prova tyngdtäcke Du ska få låna ett under 4 veckor. För att lättare kunna avgöra effekten av täcket kommer Du att få skatta hur Du sover och hur Du känner Dig på dagen utan

Läs mer

Insulinkänningar och rädsla. Vad är det och vad kan du göra åt det? 1.8. Therese Anderbro. leg.psykolog, leg. Psykoterapeut, med.

Insulinkänningar och rädsla. Vad är det och vad kan du göra åt det? 1.8. Therese Anderbro. leg.psykolog, leg. Psykoterapeut, med. Insulinkänningar och rädsla Vad är det och vad kan du göra åt det? 1.8 Therese Anderbro leg.psykolog, leg. Psykoterapeut, med.dr Insulinkänningar och rädsla för känningar utgör de största hindren för god

Läs mer

Panikångest med och utan agorafobi (torgskräck)

Panikångest med och utan agorafobi (torgskräck) Panikångest med och utan agorafobi (torgskräck) En panikattack drabbar minst var tionde människa någon gång i livet. Vid den första panikattacken uppsöker patienten ofta akutmottagningen. De kroppsliga

Läs mer

Social fobi. Inledning

Social fobi. Inledning Social fobi Inledning När jag kom in i fikarummet kändes det som om alla vände sig om och stirrade på mig. Tiden stannade och jag kände hur jag började började bli varm i hela kroppen. Nu är det kört,

Läs mer

viktigt att ta reda på vilken sorts huvudvärk du har för att kunna behandla den rätt.

viktigt att ta reda på vilken sorts huvudvärk du har för att kunna behandla den rätt. Ont i huvudet Att få ont i huvudet är något som drabbar alla då och då. Det kan bero på massor av saker, nästan alltid helt ofarliga. Om huvudvärken kommer ofta kan det handla om spänningshuvudvärk eller

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Läs mer

BIRS - Body Image- och relationsskala

BIRS - Body Image- och relationsskala Dagens datum: Markera med kryss hur Du instämmer i varje påstående i denna enkät. 1 min kropp känts som vanligt. 2 min kropp känts frisk. 3 min kropp känts hel. 4 jag känt mig säker på att jag själv kan

Läs mer

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN Information om formuläret: Med dessa frågor vill vi ta reda på vilka förväntningar Du har på Din kommande undersökning, vård och behandling. Instruktion om hur Du ska fylla i formuläret: Besvara frågorna

Läs mer

SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska.

SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE. Hälsa och alkohol. Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. SFI-KURS B OCH C. ALKOHOL I SVERIGE Hälsa och alkohol Detta är ett utdrag från Så påverkas vi av alkohol, ett utbildningsmaterial på lätt svenska. Alkohol i Sverige Förut drack svenskarna mycket alkohol.

Läs mer

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd

Ätstörningar. Att vilja bli nöjd Ätstörningar Ätstörningar innebär att ens förhållande till mat och ätande har blivit ett problem. Man tänker mycket på vad och när man ska äta, eller på vad man inte ska äta. Om man får ätstörningar brukar

Läs mer

Pedagogens manus till BILDSPEL 3 Åk 8 KROPPEN OCH RÖRELSE

Pedagogens manus till BILDSPEL 3 Åk 8 KROPPEN OCH RÖRELSE Pedagogens manus till BILDSPEL 3 Åk 8 KROPPEN OCH RÖRELSE 1. 2. Manus: Det finns många olika typer av kroppslig träning. Idag går många unga på gym för ren muskelstyrketräning. Andra kanske tränar någon

Läs mer

Är depression vanligt? Vad är en depression?

Är depression vanligt? Vad är en depression? Depression Din läkare har ställt diagnosen depression. Kanske har Du uppsökt läkare av helt andra orsaker och väntade Dig inte att det kunde vara en depression som låg bakom. Eller också har Du känt Dig

Läs mer