Patient Details. Evaluation Date: / /

Transkript

1 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

2 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 3. De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

3 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 5. Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

4 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 8. Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

5 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

6 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

7 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 3. De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

8 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 5. Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

9 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 8. Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

10 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

11 SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

12 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

13 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

14 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

15 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

16 SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

17 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

18 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

19 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

20 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

21 SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

22 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

23 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

24 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

25 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

26 SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

27 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

28 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

29 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

30 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

31 SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

32 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

33 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

34 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

35 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015