Patient Details. Evaluation Date: / /

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patient Details. Evaluation Date: / /"

Transkript

1 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

2 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 3. De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

3 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 5. Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

4 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 8. Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

5 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

6 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

7 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 3. De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

8 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 5. Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

9 SF-36 (V1) FORM-MONTH 4 8. Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

10 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

11 SF-36 (V1) FORM-MONTH 12 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

12 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

13 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

14 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

15 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

16 SF-36 (V1) FORM-MONTH 24 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

17 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

18 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

19 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

20 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

21 SF-36 (V1) FORM-MONTH 36 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

22 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

23 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

24 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

25 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

26 SF-36 (V1) FORM-MONTH 42 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

27 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

28 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

29 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

30 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

31 SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 Version December 2015

32 SF-36 (V1) FORM-MONTH De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund Ditt hälsotillstånd I dessa nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket Ja, lite Nej, inte ails A. Anstränqande, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 Version December 2015

33 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga som en följd känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 Version December 2015

34 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del under de senaste fyra veckorna Hela Största delen En hel del En del Lite Inget A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 Version December 2015

35 SF-36 (V1) FORM-MONTH Under de senaste fyra veckorna, hur stor del har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen En del Lite lnget 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. precis ganska bra Osäker inte särskilt bra inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 Version December 2015

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

Upphovsrätt - tillgänglighet

Upphovsrätt - tillgänglighet Upphovsrätt - tillgänglighet SF-36 Hälsoenkät är försedd med copyright knuten till Medical Outcomes Trust (MOT), 20 Park Plaza, Suite 1014, Boston, MA 02116-4313 och till Sektionen för vårdforskning, Sahlgrenska

Läs mer

Hälsoenkät SF-36. Bilaga 1

Hälsoenkät SF-36. Bilaga 1 Bilaga 1 Hälsoenkät SF-36 Instruktion: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Informationen ska hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt daglig liv.besvara frågorna genom

Läs mer

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3.

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3. A FRÅGOR OM DIN LIVSSITUATION 0. DATUM: 200 - - år månad dag 02. I vilket land är Du född? Födelseland... 03. Om Du inte är född i Sverige, när flyttade Du hit? År... Besvara följande frågor genom att

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer

PROMIS FRÅGEFORMULÄR MÅNAD 0

PROMIS FRÅGEFORMULÄR MÅNAD 0 MÅNAD 0 Evaluation Date: / / 1. Trötthet I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version)

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version) ID nummer: CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v:2, Svensk version) INSTRUKTIONER Var vänlig och svara på följande frågor (påståenden) genom att ringa in lämplig

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande

Läs mer

Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag)

Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag) CYSTIC FIBROSIS QUESTIONNAIRE-REVISED Barn 6 till 11 år (Intervjuunderlag) Detta frågeformulär är avsett att användas av en intervjuare för att intervjua yngre barn. För äldre barn som klarar att läsa

Läs mer

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Denna

Läs mer

MADRS-S (MADRS självskattning)

MADRS-S (MADRS självskattning) Sida av MADRS-S (MADRS självskattning) Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet, Stockholm. Namn Ålder Kön Datum Kod Summa Avsikten med detta formulär är

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

BIRS - Body Image- och relationsskala

BIRS - Body Image- och relationsskala Dagens datum: Markera med kryss hur Du instämmer i varje påstående i denna enkät. 1 min kropp känts som vanligt. 2 min kropp känts frisk. 3 min kropp känts hel. 4 jag känt mig säker på att jag själv kan

Läs mer

Hälsosamtal 75 år frågeformulär

Hälsosamtal 75 år frågeformulär Uppdaterad 2014 01 16 Hälsosamtal 75 år frågeformulär Kommun: Besökarens namn: Besöksdatum: 1. Kön 1 Man 2 Kvinna 2. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt

Läs mer

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9

Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 KEDS Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9 Avsikten med detta formulär är att ge en bild av ditt nuvarande tillstånd. Vi vill alltså att du försöker gradera hur du mått de senaste två veckorna. Formuläret

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA 1 Detta frågeformulär innehåller frågor t.ex. om Era allergiska symptom och symptom i stöd- och rörelseorganen.

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom

Läs mer

SF 36 Dimensionerna och tolkning

SF 36 Dimensionerna och tolkning SF 36 Dimensionerna och tolkning 2013.08.26 Lotti Orwelius Svenska Intensivvårdsregistret 1 Vilka frågor ingår i respektive dimension? Vad krävs för att generera skalpoäng? Vad står dimensionerna för?

Läs mer

p SF 36, RAND 36, EQ- 5D

p SF 36, RAND 36, EQ- 5D God Vård Socialstyrelsen föreskrift (SOSFS 2005:12) Patientrapporterade mått i vården p SF 36, RAND 36, EQ- 5D kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård säker hälso- och sjukvård effektiv hälso-

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULAR 3 UNGA VUXNA Ändamålet med detta frågeformulär är att få ännu mer information om Er hälsa och Ert välbefinnande. Vi ber

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

QOLI INSTRUKTIONER: Så här skulle du svara om ARBETE var "viktigt" för ditt allmänna välbefinnande:

QOLI INSTRUKTIONER: Så här skulle du svara om ARBETE var viktigt för ditt allmänna välbefinnande: QOLI Namn: Datum: INSTRUKTIONER: Detta frågeformulär innehåller frågor om hur du är med olika områden av ditt liv som t ex arbete och hälsa. Formuläret frågar också efter hur viktiga dessa saker är för

Läs mer

Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink

Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink Translation of the Swedish version of the IPQ-R Pia Alsén, Eva Brink 1. We each performed separate translations of the IPQ-R into Swedish. 2. We compared our translations, discussed the differences and

Läs mer

Till dig som är anhörig till strokedrabbad

Till dig som är anhörig till strokedrabbad RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Till dig som är anhörig till strokedrabbad Följande frågor är riktade till dig som är anhörig till den strokedrabbade. Formuläret består av ett antal frågor som

Läs mer

Det gick faktiskt bra. Och dina tips som du gav mig innan resan var väldigt användbara. Du sa till exempel att jag inte skulle ta med för mycket

Det gick faktiskt bra. Och dina tips som du gav mig innan resan var väldigt användbara. Du sa till exempel att jag inte skulle ta med för mycket Efter semestern Hej Mikaela! Hej Joanna! Hur har du haft det på din semester? Vi har haft det jättebra! Var var ni nånstans? Vi var i Turkiet. Ja, just det, du berättade ju. Och du var lite orolig för

Läs mer

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från

1. Ont i ryggen Nervositet eller inre oro Återkommande tankar, ord eller idéer som Du inte kan göra Dig fri från INSTRUKTIONER Din ålder: Nedan följer en lista över problem och besvär som man ibland har. Listan består av 90 olika påståenden. Läs noggrant igenom ett i taget och ringa därefter in siffran till höger

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Östgötens psykiska hälsa. Kommunrapport om självskattad psykisk hälsa

Östgötens psykiska hälsa. Kommunrapport om självskattad psykisk hälsa Östgötens psykiska hälsa Kommunrapport om självskattad psykisk hälsa Rapport 2004:2 Linköping mars 2004 Madeleine Borgstedt-Risberg Tommy Holmberg Per Nettelbladt Helle Noorlind Brage Marika Wenemark Ingemar

Läs mer

Målplanering för hälsa Exempel 1:1

Målplanering för hälsa Exempel 1:1 Målplanering för hälsa Exempel 1:1 Jag har nu goda, regelbundna rutiner för sömn och känner mig utvilad. Sover dåligt, är ofta trött och irriterad, orkar inte med allt som tidigare (trädgård, städning,

Läs mer

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? Befolkningsundersökning 26 Om äldre Sekretariatet/KS Långvarig sjukdom med starkt eller lättare nedsatt arbetsförmåga eller hindrande i vardagslivet, 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 45-64 65-84

Läs mer

COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II. Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön

COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II. Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön Organisationens egen inledande text Instruktion

Läs mer

Uppföljningsintervju. Del A v Denna sida ifylls av intervjuaren, om möjligt före intervjun

Uppföljningsintervju. Del A v Denna sida ifylls av intervjuaren, om möjligt före intervjun Uppföljningsintervju NOMO 1.0, The Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. NOMO 1.0 ska endast användas i enlighet med anvisningarna i manualen. Alla frågor ska bes

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Frågeunderlag. Bilaga 1

Frågeunderlag. Bilaga 1 Bilaga 1 Frågeunderlag Elevhälsan ska stödja elevens utveckling mot utbildningens mål och därför är huvudfokus i elevhälsoarbetet att eleven ska ha en fungerande skolsituation. Psykisk ohälsa riskerar

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN

FRÅGEFORMULÄR OM FÖRVÄNTNINGAR INFÖR KRANSKÄRLSRÖNTGEN Information om formuläret: Med dessa frågor vill vi ta reda på vilka förväntningar Du har på Din kommande undersökning, vård och behandling. Instruktion om hur Du ska fylla i formuläret: Besvara frågorna

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

12-frågeversion, intervjuadministrerad

12-frågeversion, intervjuadministrerad 12-frågeversion, intervjuadministrerad Introduktion Detta instrument utvecklades av WHO Classification, Terminology and Standards team, inom ramen för WHO/National Institutes of Health (NIH) Joint Project

Läs mer

Svensk översättning av SIG. Support Interview Guide

Svensk översättning av SIG. Support Interview Guide Svensk översättning av SIG (Obs! Preliminär version av översättningen, ge gärna förslag på förbättringar: Marie Gustavsson Holmström, Linköpings universitet tel: 013-22 86 51 e-post: marie.gustavsson@ihs.liu.se)

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

Patientinformation 2014

Patientinformation 2014 Patientinformation 2014 Nationella Kvalitetsregister - information till dig som är patient För att utveckla och säkra vårdens kvalitet har din klinik valt att rapportera patientuppgifter till det nationella

Läs mer

MENTAL HÄLSA FRÅGEFORMULÄR OM. Bästa mottagare!

MENTAL HÄLSA FRÅGEFORMULÄR OM. Bästa mottagare! FRÅGEFORMULÄR OM MENTAL HÄLSA 2008 Foto: Mikko Lehtimäki Oy Bästa mottagare! Vi har slumpmässigt valt ut 5000 österbottningar, som får denna frågeblankett om mental hälsa. Undersökningen är en del av Österbotten-projektet.

Läs mer

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det?

3. Har du under de senaste veckorna haft svårt att känna glädje och lust i situationer där du i vanliga fall brukar göra det? Några frågor om hur du mår Det är vanligt med psykiska besvär som man av olika skäl inte berättar om. För att få en så fullständig bild som möjligt av hur du mår, och därmed minska risken för att vi missar

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

1. ta STÖD. 2. träna 3. HÅLL KOLL

1. ta STÖD. 2. träna 3. HÅLL KOLL Efter operationen Efter operationen svullnar knät och musklerna däromkring. Hur länge svullnaden varar varierar från person till person. För att motverka svullnaden är det väldigt viktigt att du rör på

Läs mer

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion

KIDSCREEN-52. Frågeformulär om hälsa för barn och unga. Föräldraversion KIDSCREEN-52 Frågeformulär om hälsa för barn och unga Föräldraversion Page 1 of 8 Bästa föräldrar, Datum: Månad År Hur mår Ditt barn? Hur känner hon/han sig? Det här är vad vi vill att Du ska svara på.

Läs mer

PAPPA ÄR UNDERSKÖTERSKA DANIEL LEHTO EN JULIASAGA

PAPPA ÄR UNDERSKÖTERSKA DANIEL LEHTO EN JULIASAGA PAPPA ÄR UNDERSKÖTERSKA DANIEL LEHTO EN JULIASAGA Daniel Lehto 2011 daniellehto@yahoo.se Till Julia PAPPA ÄR UNDERSKÖTERSKA DANIEL LEHTO Pappa jobbar på ett boende för gamla människor. Det är ett roligt

Läs mer

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

WHODAS 2.0 WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0 -frågeversion, intervjuadministrerad Introduktion Detta instrument utvecklades av WHO Classification,Terminology and Standards team, inom ramen för WHO/National Institutes of Health (NIH) Joint Project

Läs mer

Till dig som bor i familjehem

Till dig som bor i familjehem Till dig som bor i familjehem Till dig som bor i familjehem Din socialsekreterare heter... och har telefonnummer... E-postadressen är... Gruppledaren för din socialsekreterare heter... och har telefonnummer...

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Mammor I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat

Läs mer

ISAS Del 1. Beteenden

ISAS Del 1. Beteenden ISAS Del 1. Beteenden Det här frågeformuläret ställer frågor om olika självskadebeteenden. Svara bara om du har gjort något av detta med avsikt (med flit) och utan syfte att ta livet av dig. 1. Försök

Läs mer

Deltagande personal skapar sin egen hälsa

Deltagande personal skapar sin egen hälsa Deltagande personal skapar sin egen hälsa Föredrag vid konferensen Sjukvård och hälsa går det ihop? Göran Ejlertsson Professor i folkhälsovetenskap 1 Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso-

Läs mer

Verktygslåda för mental träning

Verktygslåda för mental träning Lek med tanken! Instruktioner för Verktygslåda för mental träning Här hittar du några verktyg som hjälper dig som är aktiv idrottare att bli att bli ännu bättre i din idrott. Är du tränare eller förälder

Läs mer

Självskattning av mental trötthet

Självskattning av mental trötthet Självskattning av mental trötthet Namn: Datum: Arbetar du? Ja/Nej Ålder: Med det här formuläret vill vi ta reda på hur du mår. Vi är intresserade av ditt nuvarande tillstånd, d.v.s. ungefär hur du har

Läs mer

BASLINJE INTERVJU. Alla frågor ska besvaras om inte annat anges. Kod nr. Brukarens namn: Födelseår: Intervjuarens namn: Intervjudatum:

BASLINJE INTERVJU. Alla frågor ska besvaras om inte annat anges. Kod nr. Brukarens namn: Födelseår: Intervjuarens namn: Intervjudatum: BASLINJE INTERVJU NOMO 1.0, The Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. NOMO 1.0 ska endast användas i enlighet med anvisningarna i manualen. Alla frågor ska bes om

Läs mer

Medarbetarenkäten 2016 Rapport 1

Medarbetarenkäten 2016 Rapport 1 Medarbetarenkäten 2016 Rapport 1 Antal svarande: 5 730 Beställda: 6 859 Svarsfrekvens: 83,54% värde Stödjande arbetsförhållanden 66% 27% 7% 4,73 Min upplevelse av arbetet 75% 20% 5% 5,03 Påverkan 56% 34%

Läs mer

Turbo tävlar LÄSFÖRSTÅELSE. Kapitel 1. Sidan 1 ULF SINDT. Elevmaterial. Namn: Frågor på raden (Du hittar svaret på raden, direkt i texten.

Turbo tävlar LÄSFÖRSTÅELSE. Kapitel 1. Sidan 1 ULF SINDT. Elevmaterial. Namn: Frågor på raden (Du hittar svaret på raden, direkt i texten. ULF SINDT Sidan 1 Turbo tävlar Elevmaterial Namn: LÄSFÖRSTÅELSE Kapitel 1 1. Varför kallas Bo för Turbo? 2. Vad tycker Turbo och hans kompisar om att göra? 3. Vad är en mountainbike? Frågor mellan raderna

Läs mer

Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet

Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting inför 2000-talet Karolinska institutet Institutionen för klinisk neurovetenskap Sektionen för personskadeprevention A. Allmänna frågor 1. Vilket år är Du född?

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

Den europeiska socialundersökningen

Den europeiska socialundersökningen Supplementary questionnaire A Ubnr ESS 2006 SC A Den europeiska socialundersökningen Du har blivit intervjuad av en av SCB:s intervjuare. Vi är mycket tacksamma om du även vill besvara frågorna i detta

Läs mer

Sammanställning av förebyggande hembesök, personer födda 1935

Sammanställning av förebyggande hembesök, personer födda 1935 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (14) Dnr: ON 16/172 ÄO Omsorgsnämnden Sammanställning av förebyggande hembesök, personer födda 1935 Enkätundersökningen Inför de förebyggande hembesöken till de personer som är födda

Läs mer

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2010-01-19 och 2010-01-28. Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken Hjärtrehabilitering Centrala Sjukgymnastiken Inklusionskriterier Hjärtrehab Hjärtinfarkt Hjärtinfarkt + PCI Bypass operation Klaffoperation Akut PCI Patienten ska komma via hjärtrehabmott SÄS Patienten

Läs mer

Långvarig smärta Information till dig som närstående

Långvarig smärta Information till dig som närstående Långvarig smärta Information till dig som närstående Vad kan jag som närstående göra? Att leva med någon som har långvarig smärta kan bli påfrestande för relationen. Det kan bli svårt att veta om man ska

Läs mer

VÅRDNADS/BOENDE/UMGÄNGESUTREDNING Namn tingsrätt, mål nr T 00-00

VÅRDNADS/BOENDE/UMGÄNGESUTREDNING Namn tingsrätt, mål nr T 00-00 VÅRDNADS/BOENDE/UMGÄNGESUTREDNING Namn tingsrätt, mål nr T 00-00 BARNET Namn, personnummer Adress FÖRÄLDRAR/VÅRDNADSHAVARE Namn, personnummer Adress Namn, personnummer Adress BARNETS FAMILJERÄTTSLIGA STÄLLNING

Läs mer

Egenskattning av överträning

Egenskattning av överträning Överträning, övertränings- och utmattningssyndrom 53 Egenskattning av överträning Följande frågeformulär syftar till att vägleda i samband med misstankar om ett begynnande överträningssyndrom: 1a. Upplever

Läs mer

Beräkning av bedömningsskalor vilka bygger på ordnade kategoridata. Exempel: SF-36. Futurum akademin för hälsa och vård Epidemiolog Mats Nilsson, PhD

Beräkning av bedömningsskalor vilka bygger på ordnade kategoridata. Exempel: SF-36. Futurum akademin för hälsa och vård Epidemiolog Mats Nilsson, PhD Beräkning av bedömningsskalor vilka bygger på ordnade kategoridata. Exempel: SF-36 Epidemiolog Mats Nilsson, PhD Back to Basic Mätinstrumentet påverkar datamaterialets mätnivå Källa: Svensson E. Val och

Läs mer

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Enkät Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Denna enkät består av 7 delar och vi hoppas att den är enkel att besvara. Enkätsvaren kommer att behandlas anonymt

Läs mer

Nedanstående frågor handlar om hur Du ser på överviktsbehandlingen. Läs varje fråga och sätt ett kryss i rutan för det svar som passar bäst in på dig.

Nedanstående frågor handlar om hur Du ser på överviktsbehandlingen. Läs varje fråga och sätt ett kryss i rutan för det svar som passar bäst in på dig. 1. Hur enkelt eller besvärligt har det varit för Dig att följa lågkaloripulverdieten? 2. Gjorde Du någon gång avsteg från lågkaloripulverdieten? 1 Aldrig 2 Någon enstaka gång 3 Någon gång i månaden 4 Ungefär

Läs mer

Hemtjänst Tabell B1- B29. Andel per fråga för. Totalt antal svarande i länet: 2018 Total andel svarande i länet: 65. Felmarginal ± Andel i procent

Hemtjänst Tabell B1- B29. Andel per fråga för. Totalt antal svarande i länet: 2018 Total andel svarande i länet: 65. Felmarginal ± Andel i procent Hemtjänst Tabell B1- B29. Andel per fråga för Örebro län Totalt antal svarande i länet: 2018 Total andel svarande i länet: 65 F1 Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket gott/ganska gott 28,4

Läs mer

Adjektiv. Namn: Klass:

Adjektiv. Namn: Klass: Namn: Klass: Upphovsrätten till materialet tillhör Skolplus AB och respektive upphovsman. Materialet kan användas i den egna interna verksamheten under förutsättning att man har en licens för Skolplus.

Läs mer

Var inte rädd LÄSFÖRSTÅELSE BRITT ENGDAL ARBETSMATERIAL FÖR LÄSAREN

Var inte rädd LÄSFÖRSTÅELSE BRITT ENGDAL ARBETSMATERIAL FÖR LÄSAREN ARBETSMATERIAL FÖR LÄSAREN BRITT ENGDAL LÄSFÖRSTÅELSE KAPITEL 1 sliten (sida 5, rad 10), väl använd, inte ny längre steg hörs (sida 6, rad 5), man hör att någon går växlar en hastig blick (sida 6, rad

Läs mer

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson SAMORDNAD UTVÄRDERING OCH FORSKNING VID SPECIALENHETER FÖR ANOREXI/BULIMI 6 månader månader Kodnummer: Datum: Initialer: LUBoB Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi

Läs mer

Allmänhetsundersökning Jan Ekblom 2012-01-27

Allmänhetsundersökning Jan Ekblom 2012-01-27 Allmänhetsundersökning Jan Ekblom 2012-01-27 1 Mål och syfte Syftet och målet med undersökningen är att förstå allmänhetens inställning till golfen samt förstå vilket potential som golfen har mot allmänhet.

Läs mer

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta

Läs mer