Namn: Pers nr: Datum:

Transkript

1 Namn: Pers nr: Datum: Bästa patient! Välkommen till vår avdelning! För att vi på bästa sätt ska kunna omhänderta och behandla Dig är det nödvändigt att få en god uppfattning om vilka symtom Du besväras av. Genom att noggrant markera i svarsalternativet i detta frågeformulär underlättar Du vår utredning. Vi är medvetna om att vi tar Din tid i anspråk när vi ber Dig besvara frågorna men för oss är det viktig information Du ger. Om Du ej vill besvara någon eller några frågor kan Du hoppa över denna/dessa. Vi tackar på förhand för Din medverkan. Med vänliga hälsningar

2 HÄLSOANAMNES Vi vill ge Dig en trygg och säker behandling. Därför är nedanstående uppgifter väsentliga och vi är mycket tacksamma om Du svarar på samtliga frågor. Har Du någon/några av följande sjukdomar eller symtom? Ja Nej Ja Nej Infektionssjukdom (HIV- Hepatit) Hjärt- kärlsjukdom Blodsjukdom/blödningstendens Led- eller muskelsjukdom Nack- skulderbesvär Ryggbesvär Ansikts- käkskada Magsjukdom (magkatarr/magsår) Hudsjukdom Överkänslighet (allergi/astma) Öron-näs-halssjukdom Migrän Sväljningsbesvär Tidvis nedstämd Oro/ångest Annan sjukdom Behandlas Du för någon annan sjukdom: Läs igenom en fråga i taget. Markera med en ring kring det alternativ som Du tycker bäst beskriver Dina besvär. Markera bara ett alternativ för varje fråga. 1. Hur är Ditt allmänna hälsotillstånd? Utmärkt 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 2. Gör det ont i ansikte, tinning, käke eller käkled 1 gång/vecka eller oftare? Ja Nej 3. Gör det ont när Du gapar eller tuggar 1 gång/vecka eller oftare? Ja Nej Vid svar Nej, hoppa över fram till fråga Vid svar Ja 4. För hur länge sedan började smärtorna i < 3 månader ansiktet och/eller munnen för första gången? 3-6 månader 6-12 månader > 1 år 5. Är Dina smärtor kontinuerliga, återkommande Kontinuerliga 1 eller har de bara förekommit någon enstaka gång? Återkommande 2 Enstaka gång 3 6. Har Du sökt hjälp hos läkare, tandläkare, skolsköterska, Nej 1 sjukgymnast eller någon annan inom hälso/sjukvården Ja, under de senaste 6 mån 2 för Din ansiktsvärk eller smärta? Ja, för mer än 6 mån sedan 3

3 7. Hur skulle Du gradera Dina smärtor i ansikte/mun just nu på en 0-10 poängskala där 0 motsvarar ingen smärta och 10 motsvarar outhärdlig smärta? Ingen smärta Outhärdlig smärta 8. De senaste 3 månaderna, hur intensiv var smärtan när den var som värst, graderad på en 0-10 poängskala där 0 är ingen smärta och 10 är outhärdlig smärta? Ingen smärta Outhärdlig smärta 9. De senaste 3 månaderna, hur intensiv var smärtan i genomsnitt på en 0-10 poängskala där 0 är ingen smärta och 10 är outhärdlig smärta? (Det är Din vanliga smärta när Du upplever smärta). Ingen smärta Outhärdlig smärta 10. Hur många dagar den senaste månaden har Du varit hemma från skolan på grund av smärtor i ansikte/mun? Dagar 11. De senaste 3 månaderna, hur mycket har ansiktssmärtan stört(hindrat) Dig i Dina dagliga aktiviteter graderat på en 0-10 poängskala, där 0 är ingen störning och 10 är oförmögen att utföra några aktiviteter? Oförmögen att utföra Ingen störning några aktiviteter 12. De senaste 3 månaderna, hur mycket har ansiktssmärtan minskat Din förmåga att delta i fritids-, sociala- och familjeaktiviteter graderat på en 0-10 poängskala, där 0 är ingen förändring och 10 är väldigt mycket förändrat? Ingen förändring Väldigt mycket förändrat 13. De senaste 3 månaderna, hur mycket har ansiktssmärtorna påverkat Ditt skolarbete, graderat på en 0-10 poängskala där 0 är ingen förändring och 10 är väldigt mycket förändrat? Ingen förändring Väldigt mycket förändrat

4 14 a. Har Din käke varit låst eller hakat upp sig så att gapförmågan Nej 0 varit nedsatt? 14 b. Om Ja. Var gapinskränkningen så besvärlig att den störde Din Nej 0 förmåga att äta? 15 a. Förekommer käkledsknäppningar när Du gapar, stänger munnen Nej 0 eller tuggar? 15 b. Har Du själv eller någon annan lagt märke till att Du pressar eller Nej 0 gnisslar tänderna när Du sover under natten? 15 c. Pressar Du tänderna under dagen? Nej 0 15 d. Förekommer värk, stelhet eller trötthetskänslor i käkarna när Nej 0 Du vaknar upp på morgonen? 15 e. Har Du bettstörningar? (bettet känns obehagligt eller ovanligt) Nej 0 15 f. Tuggar Du tuggummi dagligen Nej 0 15 g. Biter Du på naglarna, kind, läppar eller tungan under dagen Nej 0 eller på natten? 15 h. Förekommer det att Du känner Dig spänd i käkarna? Nej 0 15 i. Förekommer det att Du har smärta eller är spänd i nacke och/eller Nej 0 axlar? 15 j. Om Ja, påverkar detta Dina ansiktssmärtor? Nej 0 16 a. Har Du nyligen haft ett slag eller skada i ansiktet eller mot käken? Nej 0 16 b. Om Ja. Hade Du smärta i käken före skadan? Nej 0 17 a. Har Du under de senaste 6 månaderna haft problem med Nej 0 huvudvärk eller migrän? 17 b. Hur ofta förekommer Din huvudvärk? 1. aldrig ggr/månad 3. någon gång/vecka 4. flera ggr/vecka 5. dagligen 17 c. Gradera med ett kryss på linjen nedan intensiteten av Din huvudvärk de senaste 6 månaderna. Ingen smärta Outhärdlig smärta

5 18. Ange för varje påstående graden av begränsning i käkarnas funktion den senaste månaden. Använd Gäller ej mig om Du aldrig provat att utföra aktiviteten. 1 är Ingen begränsning och 10 är Stor begränsning 18 a. Tugga seg mat 18 b. Tugga kyckling (t ex tillagad i ugnen) 18 c. Tugga mjuk mat (t ex makaroner, fisk, kokta grönsaker) 18 d. Gapa tillräckligt stort för att dricka ur en mugg 18 e. Svälja 18 f. Gäspa 18 g. Tala 18 h. Le

6 19. Beskriv hur Du upplever Dig själv. Lugn/stabil Nervös/orolig 20. Beskriv hur Du trivs i skolan. Trivs bra Vantrivs 21. Beskriv hur Du upplever dina hemförhållanden. Harmoniska Störda Nästan Ibland Ofta Nästan aldrig alltid 22. Jag känner mig pressad under prov i skolan Jag tävlar med andra När jag blir upprörd, får jag t ex hjärtklappning, muskelspänning, svettning Jag känner mig trött efter skolan Jag har svårt att slappna av Jag blir lätt arg och irriterad över småsaker Jag har mer att göra än jag tycker att jag kan klara av Jag känner mig stressad Jag känner mig deppig/ledsen Jag känner mig orolig/nervös

7 Här följer en lista på olika symtom som ungdomar kan ha. Beskriv hur Du tycker att Du är nu eller har varit under det senaste halvåret. Sätt ett kryss i rutan under 2 om beskrivningen stämmer mycket bra eller ofta, kryss i rutan under 1 om beskrivningen stämmer någorlunda bra eller ibland och kryss i rutan under 0 om beskrivningen inte stämmer eller aldrig stämmer med hur Du själv är. 32. Jag känner mig ensam 33. Jag gråter mycket 34. Jag är rädd att jag ska tänka eller göra något dåligt 35. Jag känner att jag måste vara perfekt 36. Det känns som om ingen tycker om mig 37. Det känns som att andra är ute efter mig 38. Jag känner mig värdelös eller underlägsen andra 39. Jag är nervös eller spänd 40. Jag är alltför rädd eller ängslig 41. Jag känner mig yr 42. Jag har för mycket skuldkänslor 43. Jag känner mig övertrött 44. Kroppsliga problem utan känd orsak a. värk eller smärtor (ej huvudvärk) b. huvudvärk c. illamående, känner mig sjuk d. problem med ögonen (beskriv) 0=stämmer ej 1=stämmer så där, 2=stämmer mycket eller ibland bra eller ofta e. utslag eller andra hudproblem f. magont eller kramper g. kräkningar

8 45. Mitt humör och mina känslor svänger snabbt (t ex från glad till arg) 46. Jag är misstänksam 47. Jag är olycklig, ledsen eller deppig 48. Jag oroar mig en hel del 0=stämmer ej 1=stämmer så där, 2=stämmer mycket eller ibland bra eller ofta 49. Födelsedatum år mån dag 50. Är Du man eller kvinna? Man 1 Kvinna Är Du eller Dina föräldrar inflyttade till Sverige från annat land? Nej Om Ja, från vilket land? Land

9 53. Var har Du ont? Ringa in alla ställen där Du har smärtor.