Hälsosamtal 75 år frågeformulär

Transkript

1 Uppdaterad Hälsosamtal 75 år frågeformulär Kommun: Besökarens namn: Besöksdatum:

2 1. Kön 1 Man 2 Kvinna 2. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 Mycket Dåligt 3. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt måttligt ansträngande aktiviteter som får dig att bli varm? (Till exempel promenader i rask takt, trädgårdsarbete, tyngre hushållsarbete, cykling, simning). Det kan variera under året, men försök ta något slags genomsnitt). 1 5 tim per vecka eller mer 2 Mer än 3 tim, men mindre än 5 tim per vecka 3 Mellan 1 till 3 tim per vecka 4 Högst en tim per vecka 5 Inte alls 4. a) Röker/snusar du? 4. b) Vill du ha hjälp att sluta? 3 Röker/snusar ej 5. a) Hur ofta dricker du alkohol? 1 Aldrig 2 1 g/mån el mer sällan g/mån g/veckan 5 4 g/veckan el mer 1

3 5.b Vill du ha hjälp med att minska ditt drickande? 3 Inte aktuellt 6. Vilket påstående beskriver bäst din rörelseförmåga idag? Rörlighet: g går utan svårigheter 2 Jag kan gå med viss svårighet 3 Jag är rullstolsburen 4 Jag är sängliggande 7. a Använder du hjälpmedel för att förflytta dig? 7. b) Om du har hjälpmedel, fungerar hjälpmedlet tillfredställande 3 Inte aktuellt 8. a Aktiviteter i dagliga livet = ADL (t.ex. hygien, vardagsaktiviteter, hushållssysslor) g klarar av mina ADL 2 Jag har vissa problem med mina ADL 3 Jag klarar inte av mina ADL själv 8.b Om du inte klarar av dina ADL själv, vem hjälper dig? 1 Hemtjänsten 2 Anhöriga 3 Inte aktuellt 9. Har du synnedsättning som ej kan avhjälpas med glasögon? (har ingen synnedsättning som inte kan avhjälpas med glasögon) 2

4 10. Kan du utan svårighet höra vad som sägs i samtal mellan flera personer? 11. a Hur är din aptit? (näringsintag) 1 God 2 Mindre god 3 Dålig 11 b. Är du i allmänhet nöjd med din munhälsa? mycket nöjd 2 Ja i stort nöjd 3 Nej, inte särskilt nöjd 4 Nej, absolut inte nöjd 12. Har du sömnsvårigheter? 13. Har du besvär med inkontinens? 14. Smärtor/besvär g har varken smärtor eller besvär 2 Jag har måttliga smärtor eller besvär 3 Jag har svåra smärtor eller besvär 15. Oro/nedstämdhet g är inte orolig eller nedstämd 2 Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning 3 Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 16. Har du problem med minnet? 3

5 17. Hur ofta träffar du släkt, vänner eller bekanta? (ex i möte eller på telefon) 1 Dagligen/nästan dagligen g/veckan g/månaden 4 Aldrig/mycket sällan 18. a Hur många läkemedel använder du inkl. vid behovsmediciner, ögondroppar och salvor? 1 Inga läkemedel läkemedel 4 9 eller fler läkemedel 18. b Använder du någon lista som ordinationsunderlag för att hålla reda på din medicinering?, läkemedelslista från vården, Mina aktuella läkemedel 2 Ja, apotekets lista, Mina sparade recept 3 Ja, annan lista. 4 Nej, senioren använder ingen lista. Fråga 19 Hur har du det med säkerheten/tryggheten i hemmets miljö? 19. a Använder du stadig innesko? 19. b Använder du broddar till ytterskor/käpp? 19. c Har du nattbelysning tänd (sovrum/hall/toa)? 19. d Har du telefonen lättillgänglig/bärbar (t ex vid sängen)? 4

6 19. e Har du mattor som utgör fallrisk? 19. f Om du har trappor, har du handledare vid trappor? 3 Jag har inga trappor i bostaden 19. g Har du halkskydd i badkar/dusch? 19. h Har du problem med sitthöjder när du ska resa dig? 19. i Har du fallit under det senaste året? 19. j Har du lösa sladdar alt. trasiga kontakter? 19. k Har du ljusstakar av brännbart material? 19. l Förvarar du brännbart material på/vid spisen? 19. m Finns spisvakt/timer till spisen? 5

7 19. n Fungerar alla dina brandvarnare?(testas!) 19. o Hör du alla brandvarnare tydligt från sovrummet? 19. p Har du en handbrandsläckare i hemmet? 19. q Känner du dig trygg i ditt hem? 19. r Checklista för elavbrott bra att ha hemma i reserv har du: 1 extra säkringar 2 ficklampa/pannlampa 3 stearinljus/batteriljus 4 tändstickor/tändare REKOMMENDATIONER OM HÄLSOFRÄMJANDE ÅTGÄRDER OCH/ELLER TRYGGHETSKONTAKTER På fråga markerar ni de rekommendationer om hälsofrämjande åtgärder och/eller trygghetskontakt/ er som getts. Fråga: 20. Lokal aktivitet Fråga: 21. Fallförebyggande övningar Fråga: 22. Tobaksavvänjning 6

8 Fråga: 23. Alkoholrådgivning/motsvarande Fråga: 24. Bostadsanpassning Fråga: 25. Räddningstjänst Fråga: 26. Optiker Fråga: 27. Tandläkare/tandhygienist Fråga: 28. Läkare Fråga: 29. Sjuksköterska Fråga: 30. Sjukgymnast Fråga: 31. Arbetsterapeut 7

9 Fråga: 32. Socionom/kurator Fråga: 33. Annan kontakt med vårdgivare, ange vad/vem. Fråga: 34. Äldre /anhörigkonsulent Fråga: 35. Biståndshandläggare Fråga: 36. Annan kommunal äldre omsorgskontakt, ange vad/vem.. 8