"50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download ""50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe"

Transkript

1 Hushålls-ID Person-ID Datum: Intervjuar ID: Intervjupersonens förnamn "50+ i Europa" The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe Frågeformulär Svaren är konfidentiella 1

2 Hur man fyller i frågeformuläret De flesta av frågorna på följande sidor kan besvaras genom att kryssa i rutan nedanför eller bredvid det svar som passar in på dig. Exempel: Kryssa i en ruta! Rätt Fel Besvara frågorna i tur och ordning. Hoppa bara över en fråga om det finns en instruktion som ger anvisning om detta. Exempel: Har Du barn? 1 JA 5 NEJ Gå till fråga... 1 Om du kryssar i JA i detta exempel går du till nästa fråga Om du kryssar i NEJ i detta exempel hoppar du till den fråga som anges Inlämning av frågeformuläret Om intervjuaren fortfarande är kvar när du besvarat frågeformuläret; lämna tillbaka det till honom/henne. Om inte, var god skicka det ifyllda frågeformuläret i det förfrankerade svarskuvertet så snart du kan. VAR GOD BÖRJA MED FRÅGA 1 PÅ NÄSTA SIDA! ALLA SVAR BEHANDLAS KONFIDENTIELLT. VI VILL ÅTERIGEN TACKA FÖR DIN HJÄLP. 2

3 1: Hur tillfredsställd är du med ditt liv i allmänhet? (Kryssa för ett alternativ) Mycket tillfredsställd Ganska tillfredsställd Ganska otillfredsställd Mycket otillfredsställd 2. Nedan följer en lista med hur människor brukar beskriva sitt liv eller hur de känner sig. Hur ofta känner du likadant? (Kryssa för ett alternativ per delfråga) Ofta Ibland Sällan Aldrig a) Min ålder hindrar mig att göra sådant jag vill göra b) Jag känner att saker som händer mig står utanför min kontroll c) Jag känner mig utanför d) Jag kan göra de saker jag vill göra e) Familjeförpliktelser hindrar mig att göra sådant jag vill göra f) Brist på pengar förhindrar mig att göra sådant jag vill göra g) Jag ser fram mot varje ny dag h) Jag känner att mitt liv har mening

4 i) På det hela taget kan jag känna glädje när jag ser tillbaka på mitt liv j) Jag känner mig full av energi nuförtiden k) Jag känner att livet är fullt av möjligheter l) Jag känner att min framtid ser bra ut Ofta Ibland Sällan Aldrig 4

5 3. Nedan följer ytterligare en lista med uttalanden, som människor brukar använda för att beskriva sina liv eller hur de känner sig. I hur stor utsträckning instämmer du eller tar du från dem? (Kryssa för ett alternativ per delfråga) helt delvis Varken instämmer eller tar Tar delvis Tar helt a) Jag försöker uppnå mina mål med mycket energi b) I osäkra tider förväntar jag mig alltid det bästa C) Jag ser alltid optimistiskt på framtiden d) Jag förväntar mig nästan aldrig att saker och ting ska gå som jag tänkt mig e) Jag hittar sätt att lösa problem även om andra ger upp f) Jag räknar sällan med att bra saker kommer att hända mig g) Mina tidigare erfarenheter gör att jag känner mig väl rustad för framtiden helt delvis Varken instämmer eller tar Tar delvis Tar helt 5

6 4. Hur ofta har du haft följande känslor den senaste veckan? (Kryssa för ett alternativ per delfråga) Nästan hela Det mesta tiden av tiden En del av tiden Nästan inte alls a) Jag har känt mig nedstämd b) Jag har känt att allt jag gjort har krävt en ansträngning c) Jag har sovit oroligt d) Jag har varit glad e) Jag har känt mig ensam f) Jag har känt att människor varit ovänliga g) Jag har njutit av livet h) Jag har känt mig ledsen i) Jag har känt att andra inte tycker om mig j) Jag har inte kunnat komma igång k) Jag har haft dålig aptit l) Jag har haft mycket energi m) Jag har känt mig trött n) Jag har känt mig utvilad när jag vaknar på morgonen

7 5. Nedanstående påståenden gäller människors förväntningar på varandra. I hur stor utsträckning instämmer du eller tar du från dessa påståenden? (Kryssa för ett alternativ per delfråga) a) Jag har alltid känt mig nöjd med balansen mellan vad jag ger min partner och vad jag får tillbaka. 1. helt 2. delvis 3. Varken instämmer eller tar 4. Tar delvis 5. Tar helt 8. Ej tillämpligt b) Jag har alltid fått tillräcklig uppskattning för att hjälpa till i min familj c) I min nuvarande huvudsakliga sysselsättning (jobb, ta hand om hemmet, ideellt arbete) har jag alltid känt mig nöjd med hur min insats belönas d) Jag har blivit djupt besviken eller sårad av någon som haft mitt förtroende 1. helt 2. delvis 3. Varken instämmer eller tar 4. Tar delvis 5. Tar helt 8. Ej tillämpligt 7

8 6. Följande påståenden har att göra med det ansvar människor har inom familjen. Hur mycket instämmer du i dessa påståenden eller tar från dem? (Kryssa för ett alternativ per delfråga) a) Föräldrar har ett ansvar att göra sitt bästa för sina barn även om det sker på bekostnad av eget välbefinnande. 1. helt 2. delvis 3. Varken instämmer eller tar 4. Tar delvis 5. Tar helt c) Mor- och farföräldrar har ett ansvar att ställa upp för sina barnbarn när svårigheter uppstår (t ex om barnbarnens föräldrar skiljer sig eller blir sjuka). d) Mor- och farföräldrar har ett ansvar att bidra till den ekonomiska tryggheten för sina barnbarn och deras familjer. e) Mor- och farföräldrar har ett ansvar att hjälpa sina barn med att passa de yngre barnbarnen 1. helt 2. delvis 3. Varken instämmer eller tar 4. Tar delvis 5. Tar helt 8

9 7. Vem familjen eller staten bör enligt din åsikt bära ansvaret för följande: (Kryssa för ett alternativ per delfråga) 1. Endast familjen 2. Familjen till största delen 3. Lika stort ansvar 4. Staten till största delen 5. Endast staten a) Ekonomisk hjälp till äldre som är i behov av sådant stöd? b) Hjälp med hushållsgöromål såsom att städa och tvätta för äldre med sådant behov? c) Personlig vård för äldre som är i behov av sådan vård, såsom tillsyn eller hjälp med att tvätta och klä sig? 8. Ibland har vi meningsskiljaktigheter med personer som står oss nära, vilket kan leda till konflikter. Hur ofta är du i konflikt med följande personer: (Kryssa för ett alternativ per delfråga) 8. Ej tillämpligt 1. Ofta 2. Ibland 3. Sällan 4 Aldrig a) Föräldrar b) Svärföräldrar c) Make/maka/partner d) Barn e) Andra familjemedlemmar f) Vänner, arbetskamrater, bekanta 9

10 9. Hur ofta är du i konflikt med dina barn eller svärsöner/svärdöttrar när det gäller uppfostran av barnbarnen? (Kryssa för ett alternativ) 1. Ofta 2. Ibland 3. Sällan 4. Aldrig 8. Ej tillämpligt 10. Bor du eller har du någon gång bott tillsammans med någon som gift eller sambo? 1 JA 5 NEJ Gå till fråga Vem av er tar eller tog ansvar för följande uppgifter: (Kryssa för ett alternativ) a) Att uppfostra barnen Jag Mestadels jag Jag och min partner lika mycket Mestadels min partner Min partner Ej tillämplig b) Att dra in pengar till hushållet c) Att laga mat, städa, tvätta och stryka d) Att ta hand om de äldre (t ex föräldrar, far- eller morföräldrar)

11 12. I följande frågor är vi intresserade av medicinska konsultationer och behandlingar, som Du eventuellt fått. Har du en husläkare (d v s en och samma doktor som du vanligtvis går till för dina hälsoproblem)? 1 JA 5 NEJ Gå till fråga Hur ofta Vid varje besök 2. Ibland 3. Aldrig a) frågar din husläkare hur fysiskt aktiv du är? b) säger din husläkare att du bör motionera regelbundet? c) frågar din husläkare om du ramlat? d) kontrollerar din husläkare din balans och hur du går? e) kontrollerar din husläkare din vikt? f) frågar din husläkare vilka mediciner du tar (både receptfria och mediciner utskrivna av andra läkare)? 14. Har du blivit vaccinerad mot influensa under det senaste året? 1 JA Gå till fråga NEJ 15. Var det på läkares inrådan du blev vaccinerad mot influensa? 1 JA 5 NEJ 11

12 16. Har du någon gång de senaste två åren genomgått en ögonundersökning av en specialist, t ex en ögonläkare eller optiker? 1. JA 5. NEJ Om du är man: fortsätt till fråga Om du är kvinna: Har du någon gång de senaste två åren genomgått mammografi (röntgenundersökning av brösten)? 1. JA 5. NEJ 18. Vissa vårdinstitutioner utför undersökningar som sigmoidoskopi eller koloskopi för cancer i tjocktarmen. Har du någon gång under de senaste 10 åren blivit rekommenderad av en vårdinstitution att genomgå någon av dessa undersökningar? 1. JA 5. NEJ 19. Har du någon gång genomgått sigmoidoskopi eller koloskopi? Om ja, ungefär hur länge sedan var den senaste undersökningen? 1. JA, jag genomgick någon av dessa undersökningar för mindre än tio år sedan 2. JA, jag genomgick någon av dessa undersökningar för minst tio år sedan 3. NEJ, jag har aldrig genomgått någon av dessa undersökningar 20. Ett annat test finner spår av blod i avföringen. För att genomföra detta test lägger man ett litet prov av sin avföring på ett speciellt kort. Har du genomgått detta test under de senaste tio åren? 1. JA Fortsätt till fråga NEJ 21. Har du någon gång de senaste tio åren blivit rekommenderad av en vårdinstitution att ta detta test? 1. JA 5. NEJ 12

13 22. Följande frågor gäller ledvärk. Har du haft besvär med smärta i höfter, knän eller andra leder (i armar och ben) de senaste sex månaderna? 1 JA 5 NEJ Gå till fråga Var sitter värken? Kryssa för alla de alternativ som överensstämmer a) I höfterna b) I knäna c) I andra leder (i ben eller armar) 24. Besväras du av ledvärk nästan varje dag? 1. JA 5. NEJ 25. Tar du för närvarande någon medicin för din ledvärk? 1 JA 5 NEJ Gå till fråga Hjälper medicinerna för att kontrollera smärtan? 1. JA 2. Något 3. NEJ 27 Har du berättat för din husläkare eller någon annan läkare om din ledvärk? 1 JA 5 NEJ Gå till fråga

14 28. När du berättade för läkaren om din värk, JA NEJ 1 5 a)... undersökte läkaren dina leder? 1 5 b)... föreslog läkaren en medicinsk behandling av värken? 1 5 c)... talade läkaren om vilka möjliga bieffekter och risker som antiinflammatoriska medel medför? Har du någon gång... JA NEJ a) b) c) blivit remitterad till sjukgymnastik eller blivit föreskriven ett motionsprogram för din ledvärk? blivit tillsagd av din läkare att du borde genomgå en operation eller ersätta någon av dina leder för att åtgärda den ledvärk du besväras av för närvarande? blivit remitterad till en ortoped för den ledvärk du för närvarande besväras av? Följande frågor handlar om din bostad. Svara genom att kryssa för Ja eller Nej. Har din bostad... JA NEJ a) Badrum eller dusch som inte delas med andra hushåll 1 5 b) Elektricitet 1 5 c) Centralvärme 1 5 d) Luftkonditionering 1 5 e) Hiss 1 5 f) Balkong, terrass eller trädgård 1 5 JA NEJ 14

15 31. Anser du att din bostad... (Kryssa för JA eller NEJ för varje delfråga) JA NEJ a) har för lite utrymme 1 5 b) kostar för mycket 1 5 c) inte är ljus nog 1 5 d) har otillräckliga anordningar för att värma upp/kyla ned bostaden Vad gäller området kring din bostad, anser du att det... (Kryssa för JA eller NEJ för varje delfråga) a) har tillräcklig servicenivå vad gäller t ex apotek, sjukvård och livsmedelsbutiker inom rimligt 1 5 JA NEJ b) har tillräckligt utbyggd kollektivtrafik c) är utsatt för föroreningar, buller och andra miljöproblem d) är utsatt för vandalism och brottslighet Har du ett eller flera av följande husdjur i din bostad? (Kryssa för alla alternativ som passar in) Hund Katt Fågel Fisk Annat (vilket?) 15

16 34. Slutligen har vi några frågor om din bakgrund. Vilken religion bekänner du dig till eller känner Du mest samhörighet med? (Kryssa för ett alternativ) Protestantisk (t ex Svenska Kyrkan eller Anglikanska Kyrkan) Protestantisk frikyrka / annan protestantisk religion Romersk-katolsk Grek- eller ryskortodox Judendom Islam Hinduism Buddhism Esoterisk, New Age Annan (vilken): Jag tillhör inte eller känner mig inte tillhöra någon religion 35. Hur ofta ber du? (Kryssa för ett alternativ) Mer än en gång om dagen En gång om dagen eller nästan varje dag Några gånger i veckan En gång i veckan Mer sällan än en gång i veckan Aldrig 36. Har dina föräldrar givit dig en religiös uppfostran? (Kryssa för ett alternativ) 1 5 JA NEJ 16

17 37. Många svenskar har en benägenhet att över en längre tid stödja ett visst parti även om de ibland röstar på något annat parti. Vilket parti tenderar du att stödja? (Kryssa för ett alternativ) Moderaterna Socialdemokraterna Folkpartiet Centern Kristdemokraterna Miljöpartiet Vänsterpartiet Annat politiskt parti: Inget 38. Till sist, ange kön och ålder: a) Jag är Man 1 2 Kvinna b) Jag föddes år Tack för att du tog dig tid att besvara våra frågor. Lämna frågeformuläret till intervjuaren eller posta det i det bifogade svarskuvertet. Alla dina svar är konfidentiella. 17

"50+ in Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ in Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Hushålls-ID 1 2 0 0 Person-ID Datum för intervju: Intervjuares ID: Respondentens Förnamn: "50+ in Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär

Läs mer

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden?

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden? Frågeformuläret Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA I EN RUTA FÖR VARJE DELFRÅGA (a - f) a) En mamma som

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär A 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire 60 Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA

Läs mer

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA

UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Id. nr.. Högskolan i Borås UTVÄRDERING AV STÖD OCH HJÄLP TILL ANHÖRIGA Nedan finns en rad med påståenden om det stöd och hjälp som du som anhörig får från din kommun med att hjälpa, stödja och vårda din

Läs mer

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE

UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE UNDERSÖKNING AV VÄLBEFINNANDE Följande 22 frågor handlar om hur Du har känt Dig den senaste veckan 1. Hur har Du i allmänhet KÄNT DIG den senaste 1 På utomordentligt gott humör 2 På mycket gott humör 3

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

"50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa

50+ i Europa Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Agency Logo Household-ID 1 2 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens förnamn: "50+ i Europa" Kartläggning av hälsa, åldrande och pensionering i Europa Skriftligt frågeformulär för

Läs mer

[KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). 0.

[KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). 0. A1 [KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). 0. Ingen tid alls 1. Mindre än 1/2 timme 2. 1/2 timme, till 1 timme

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

[KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1).

[KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). A1 [KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). 0. Ingen tid alls 1. Mindre än 1/2 timme 2. 1/2 timme, till 1 timme

Läs mer

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten.

Formulär för BARN 10-12 år. Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. A B I S Formulär för BARN 10-12 år Det är så klart helt frivilligt att vara med. Om du inte vill svara på frågorna så kan du lämna tillbaka enkäten. Om du svarar på frågorna får du hoppa över de frågor

Läs mer

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ INTRODUCTION 12580 - EES v1.1 ------------------------------------------------------------------ QUESTION 7 Formulärets IDNUMMER NUMBER 12580 NIPO Amsterdam 10/11/2013 1 QUESTION 77 Country QUESTION 8

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord Oswestry score Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur din rygg påverkar det dagliga livet. Besvara varje avsnitt och markera bara den enda ruta som passar dig. Vi är medvetna om

Läs mer

BIRS - Body Image- och relationsskala

BIRS - Body Image- och relationsskala Dagens datum: Markera med kryss hur Du instämmer i varje påstående i denna enkät. 1 min kropp känts som vanligt. 2 min kropp känts frisk. 3 min kropp känts hel. 4 jag känt mig säker på att jag själv kan

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 UNGA VUXNA 1 Detta frågeformulär innehåller frågor t.ex. om Era allergiska symptom och symptom i stöd- och rörelseorganen.

Läs mer

[KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1).

[KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). A1 [KORT 1] Hur mycket tid ägnar du totalt åt att titta på TV en vanlig vardag? Titta på svarsalternativen på det här kortet (KORT 1). 0. Ingen tid alls 1. Mindre än 1/2 timme 2. 1/2 timme, till 1 timme

Läs mer

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Enkät 1 till patienten Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig A. Har du fått diagnosen hjärtinfarkt nu?

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över

Läs mer

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället?

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället? Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Först några frågor om dig själv och din familj. Om du har tvillingflickor, 11-12 år (födda 2000), besvara bara enkäten en gång.

Först några frågor om dig själv och din familj. Om du har tvillingflickor, 11-12 år (födda 2000), besvara bara enkäten en gång. Föräldrar till flickor som blivit erbjudna HPV-vaccination Först några frågor om dig själv och din familj. Om du har tvillingflickor, 11-12 år (födda 2000), besvara bara enkäten en gång. 1. Ange dagens

Läs mer

Sweden ISSP 2003 National Identity II Questionnaire

Sweden ISSP 2003 National Identity II Questionnaire Sweden ISSP 2003 National Identity II Questionnaire Fråga 1 Alla tillhör vi olika grupper. Vissa är mer viktiga för oss än andra i vår syn på oss själva. Vilket i följande lista är i allmänhet viktigast

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Pappor/Partner I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur du har det tillsammans

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år. FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Patient Details. Evaluation Date: / /

Patient Details. Evaluation Date: / / Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2

HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 HÄLSA 2011 Undersökning av finländarnas hälsa och funktionsförmåga FRÅGEFORMULÄR 2 1 Detta frågeformulär innehåller frågor om Era symptom i andningsorganen, andnöd, smärtor i bröstet, allergiska symptom

Läs mer

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet

Läs mer

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: 50+ i Europa Skriftligt frågeformulär Household-ID 1 3 0 4 2 0 0 Person-ID Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär B 1 Hur man besvarar detta frågeformulär: De flesta frågor på de följande

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Pappor/Partner I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller bland annat frågor om hur

Läs mer

Enkät till människor uppväxta i Uppsala.

Enkät till människor uppväxta i Uppsala. Enkät till människor uppväxta i Uppsala. Hej! Vi är två sociologistudenter vid Uppsala Universitet som skriver vår examensuppsats. Vi skulle vara väldigt tacksamma om ni tog er tid och svarade på den här

Läs mer

Till dig som är anhörig till strokedrabbad

Till dig som är anhörig till strokedrabbad RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Till dig som är anhörig till strokedrabbad Följande frågor är riktade till dig som är anhörig till den strokedrabbade. Formuläret består av ett antal frågor som

Läs mer

Frågeformulär allergi/astmautredning

Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans

Läs mer

Sweden ISSP 2008 Religion III Questionnaire

Sweden ISSP 2008 Religion III Questionnaire Sweden ISSP 2008 Religion III Questionnaire SIFO RESEARCH INTERNATIONAL ISSP 2008 Religion Vad är dina åsikter om religion? Religion tillhör ju det som ofta diskuteras i vårt samhälle. Men vad anser egentligen

Läs mer

GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA

GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA Vi vill uppmana dig att delta i detta ursprungliga forskningsprojekt. Du ska bara delta om du vill det. Om du väljer att inte delta kommer

Läs mer

Referens SDN Medel- Lägsta Högsta värde värde värde

Referens SDN Medel- Lägsta Högsta värde värde värde Göteborg Referens SDN Medel- Lägsta Högsta värde värde värde NKI, HELHET 8 78 7 93 BEMÖTANDE 84 86 77 93 INFLYTANDE 78 8 7 87 TRYGGHET 8 81 72 9 INFORMATION 73 72 58 9 HJÄLPENS OMFATTNING 82 82 73 92 HJÄLPENS

Läs mer

MADRS-S (MADRS självskattning)

MADRS-S (MADRS självskattning) Sida av MADRS-S (MADRS självskattning) Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet, Stockholm. Namn Ålder Kön Datum Kod Summa Avsikten med detta formulär är

Läs mer

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder

Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder IV Till Pappor/Partner I samband med att barnet är tolv månader korrigerad ålder Här kommer det fjärde frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller med bland annat frågor hur du upplever

Läs mer

European Family Empowerment. Enkät till förälder/vårdnadshavare

European Family Empowerment. Enkät till förälder/vårdnadshavare European Family Empowerment Enkät till förälder/vårdnadshavare ANONYMITET Ingen annan än vi forskare kommer att kunna se dina svar. Dina svar är konfidentiella och kommer inte att visas för någon annan.

Läs mer

Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Hur hanterar du besvikelser gentemot din familj?

Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Hur hanterar du besvikelser gentemot din familj? Hur har ni det ordnat med skola/barnomsorg i er familj? Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till TV-spel och dataspel?

Läs mer

Hereditärt Angioödem i Sverige

Hereditärt Angioödem i Sverige BILAGA 2 Hereditärt Angioödem i Sverige (Sweha): ett nationellt samarbetsprojekt Frågorna har ställds direkt till barnet även om det är föräldrar som svarar på dem. Med Du menar vi barnet/ungdomen som

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Norrlandslänen och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa 1 Välbefinnande 20 Läkemedel 44 Vårdutnyttjande

Läs mer

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga

Läs mer

BOBAROMETERN Delrapport: Svenskarna om att flytta ihop

BOBAROMETERN Delrapport: Svenskarna om att flytta ihop BOBAROMETERN Delrapport: Svenskarna om att flytta ihop augusti 2005 Bobarometern - augusti 2005 1 Välkommen till Bobarometern Innehållsförteckning Sida Bobarometern är en undersökning från Svensk Fastighetsförmedling

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

Vetenskap & Värderingar Frågorna

Vetenskap & Värderingar Frågorna 2010-06-23 Vetenskap & Värderingar Frågorna VA har publicerat två resultatrapporter inom studien Vetenskap & Värderingar: VA-rapport 2009:3 Vetenskap att tro på? November 2009 VA-rapport 2010:2 Kunskap

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet - Deskriptiv rapport

Familj och arbetsliv på 2000-talet - Deskriptiv rapport Familj och arbetsliv på 2-talet - Deskriptiv rapport Denna rapport redovisar utvalda resultat från undersökningen Familj och arbetsliv på 2- talet som genomfördes under 29. Undersökningen har tidigare

Läs mer

Den europeiska socialundersökningen

Den europeiska socialundersökningen Supplementary questionnaire A Ubnr ESS 2006 SC A Den europeiska socialundersökningen Du har blivit intervjuad av en av SCB:s intervjuare. Vi är mycket tacksamma om du även vill besvara frågorna i detta

Läs mer

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder

Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder III Till Mammor I samband med att barnet är två månader korrigerad ålder Här kommer det tredje frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat frågor om hur

Läs mer

Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.

Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Lghnr:... Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Skicka in det ifyllda formuläret så fort som möjligt. Gärna

Läs mer

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION INSTRUKTION: Detta formulär innehåller allmänna frågor och 4 frågor om hur du ser på din fot / fotled. Besvara frågorna genom att kryssa för det alternativ du tycker

Läs mer

Livskvalitet-100. Hur är din livskvalitet för tillfället? Gör testet och se hur många poäng du får.

Livskvalitet-100. Hur är din livskvalitet för tillfället? Gör testet och se hur många poäng du får. Livskvalitet-100 Hur är din livskvalitet för tillfället? Gör testet och se hur många poäng du får. Du får en poäng för varje påstående som stämmer. Poäng: 1. Familj / Relationer Jag är nöjd och belåten

Läs mer

ISSP 2012 Familjeliv och arbete

ISSP 2012 Familjeliv och arbete TNS SIFO 11478 Stockholm Projekt: 1524242 ISSP 2012 Familjeliv och arbete Vad är dina åsikter i frågor som rör familjeliv och arbete? Familjeliv och arbete tillhör ju det som ofta diskuteras i vårt samhälle.

Läs mer

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3.

DITT ARBETE. Om Du är folk- eller förtidspensionär på heltid eller inte haft arbete sedan ett år tillbaka, fortsätt till C på sidan 3. A FRÅGOR OM DIN LIVSSITUATION 0. DATUM: 200 - - år månad dag 02. I vilket land är Du född? Födelseland... 03. Om Du inte är född i Sverige, när flyttade Du hit? År... Besvara följande frågor genom att

Läs mer

STARTTID VAD ÄR KLOCKAN NÄR INTERVJUN STARTAR (NU!)? ANGE I DIGITAL FORM I FYRA POSITIONER, T.EX 1337 ELLER 1400. ANGE SÅ EXAKT TID SOM MÖJLIGT!

STARTTID VAD ÄR KLOCKAN NÄR INTERVJUN STARTAR (NU!)? ANGE I DIGITAL FORM I FYRA POSITIONER, T.EX 1337 ELLER 1400. ANGE SÅ EXAKT TID SOM MÖJLIGT! STARTTID VAD ÄR KLOCKAN NÄR INTERVJUN STARTAR (NU!)? ANGE I DIGITAL FORM I FYRA POSITIONER, T.EX 1337 ELLER 1400. ANGE SÅ EXAKT TID SOM MÖJLIGT! SVAR0600; INTRO Som du fått veta i den information

Läs mer

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas

Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Självskattningsskala för symtom (4S) Bas Namn: Personnummer: Datum: I det här formuläret kommer du att få ta ställning till ett antal frågor om symtom och problem som är vanliga vid psykoser. Vi vill veta

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Välkommen till Rehabexperten Dagens datum: Personnummer (10 siffror): ggggggggggggggglgg g Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Telefon hem: arb: mobil: Söker Du på rekommendation från någon av nedanstående:

Läs mer

Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Energi. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst.

Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT. Energi. Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Lghnr Några frågor om Ditt INOMHUSKLIMAT Energi Frågorna besvaras genom att Du sätter ett kryss i rutan för det svarsalternativ som passar Dig bäst. Skicka in det ifyllda formuläret så fort som möjligt.

Läs mer

Postkodlotteriet Nollmätning mångfald & tolerans. För en bättre värld

Postkodlotteriet Nollmätning mångfald & tolerans. För en bättre värld Postkodlotteriet Nollmätning mångfald & tolerans Innehåll Om undersökningen Om respondenterna Resultat i sammandrag Resultat från undersökningen Synen på mångfald och diskriminering Jobb och företagande

Läs mer

Eftervalsundersökning Attityder till Stockholms läns landsting och dess verksamheter

Eftervalsundersökning Attityder till Stockholms läns landsting och dess verksamheter Eftervalsundersökning 2010 Attityder till Stockholms läns landsting och dess verksamheter Valet till landstingsfullmäktige i Stockholms län 2010 Procent 40 35,7 36,7 30 27,4 25,6 2006 2010 20 10 4,0 3,8

Läs mer

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391

Läs mer

Medarbetarenkät 2011. <> <> <> <> <> Dags att tycka till om ditt jobb!

Medarbetarenkät 2011. <<Organisation>> <<Verksamhet>> <<Område>> <<Resultatenhet>> <<Undergrupp>> Dags att tycka till om ditt jobb! Medarbetarenkät 2011 Dags att tycka till om ditt jobb! Göteborgs Stad vill vara en attraktiv arbetsgivare, både för dig som redan

Läs mer

COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II. Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön

COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II. Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön COPSOQ SVERIGE Den mellanlånga versionen av COPSOQ II Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön Frågor om den organisatoriska och sociala arbetsmiljön Organisationens egen inledande text Instruktion

Läs mer

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version)

CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v1:2, Svensk version) ID nummer: CF-QUEST: Cystic Fibrosis QUality of life Evaluative Selfadministered Test (v:2, Svensk version) INSTRUKTIONER Var vänlig och svara på följande frågor (påståenden) genom att ringa in lämplig

Läs mer

+ + ESS 2002 A K. Den europeiska socialundersökningen

+ + ESS 2002 A K. Den europeiska socialundersökningen ESS 2002 A K Den europeiska socialundersökningen Du har blivit intervjuad av en av SCB:s intervjuare. Vi är mycket tacksamma om du även vill besvara frågorna i detta formulär. Det är viktigt att frågorna

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Medarbetarundersökning Göteborgs Stad 2014

Medarbetarundersökning Göteborgs Stad 2014 Medarbetarundersökning Göteborgs Stad 2014 Precis som i förra årets medarbetarundersökning är det 2014 en gemensam enkät för chefer och medarbetare. Detta innebär att du svarar på frågorna i enkäten utifrån

Läs mer

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig: ... Personnr... Namn... Datum Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina smärtproblem för att komma fram till rätta

Läs mer

Målplanering för relationer Exempel 3:1

Målplanering för relationer Exempel 3:1 Målplanering för relationer Exempel 3:1 Våra relationer mår bra av en fungerande arbetsfördelning hemma. Ställer upp för maka/make och barn. Sköter allt hemarbete trots mera smärta. Täta konflikter. Känner

Läs mer

FINLAND I EUROPA 2004 UNDERSÖKNING

FINLAND I EUROPA 2004 UNDERSÖKNING A FINLAND I EUROPA 2004 UNDERSÖKNING GS1. Här beskrivs kortfattat några personers egenskaper. Läs varje beskrivning och ringa in det alternativ på varje rad som visar hur mycket varje person liknar eller

Läs mer

Vara kommun. Fritidsgårdar Våren 2014

Vara kommun. Fritidsgårdar Våren 2014 Vara kommun Fritidsgårdar Våren 24 Presentation Om undersökningen Sammanfattning Resultat NFI (Nöjd Fritidsgård Index) Per fråga Om undersökningen Undersökningen riktades till personer som besöker Vara

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 Avsikten med detta frågeformulär är att få en mångsidig bild av Ert smärtproblem. Var vänlig svara på frågorna genom att ringa in det svarsalternativ

Läs mer

TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 BAKGRUNDSVARIABLER. * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet.

TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 BAKGRUNDSVARIABLER. * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet. TORSÅS KOMMUN, 2012 ÅRSKURS 8 * Den totala summan av antal/andel tjejer, killar och annan könstillhörighet. BAKGRUNDSVARIABLER KÖN Tjejer Killar Annan Totalt* Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal

Läs mer

SAMMANSTÄLLNING AV ENKÄT FÖR FALLPREVENTION OCH HÄLSA HOS ÄLDRE

SAMMANSTÄLLNING AV ENKÄT FÖR FALLPREVENTION OCH HÄLSA HOS ÄLDRE Social verksamhet SAMMANSTÄLLNING AV ENKÄT FÖR FALLPREVENTION OCH HÄLSA HOS ÄLDRE SEPTEMBER DECEMBER 2014 Maria Toll Samordnare anhörigstöd/volontärarbete/förebygga Postadress: Besöksadress: socialverksamhet@grastorp.se

Läs mer

Levnadshistoria och nuvarande problem

Levnadshistoria och nuvarande problem Levnadshistoria och nuvarande problem Underlag till bedömningssamtal [Pre-Appointment Questionnaire] Syftet med detta frågeformulär är att din KBT-terapeut (kognitiva beteendeterapeut) ska få detaljerad

Läs mer

Folkhälsoenkäten 2010

Folkhälsoenkäten 2010 Folkhälsoenkäten 2010 : Resultat för Folkhälsonämndsområdena i Västerbotten, övriga Norrland och övriga Sverige FoUU staben Västerbottens läns landsting 901 89 UMEÅ I Innehållsförteckning Förord III Hälsa

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Example - not for use

Example - not for use Frågeformulär om livskvalitet vid sköldkörtelsjukdomar -ThyPROse- Detta frågeformulär handlar om hur det har påverkat dig att ha en sköldkörtelsjukdom. Besvara varje fråga genom att sätta kryss vid det

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Befolkningens attityder till organdonationer 2014

Befolkningens attityder till organdonationer 2014 Befolkningens attityder till organdonationer 2014 Transplantation av organ, såsom hjärta, lungor, lever och njure är numera etablerade och säkra behandlingsmetoder i sjukvården. En transplantation gör

Läs mer

Frågeformulär allergi/astmautredning

Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

SERVICE TILL DIG SOM ÄR ÄLDRE I NACKA KOMMUN

SERVICE TILL DIG SOM ÄR ÄLDRE I NACKA KOMMUN 20 5 SERVICE TILL DIG SOM ÄR ÄLDRE I NACKA KOMMUN Äldreenheten Förtroende och respekt för människors kunskap och egen förmåga samt för deras vilja att ta ansvar. Innehåll Service till dig som är äldre

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

--------- --------- --------- --------- --------- --------- ---------

--------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- Totalt Kön Ålder --------- ----------------------- --------------------------------------------------- Man Kvinna 18-29 år 30-49 år 50-64 år 65+ år --------- --------- --------- --------- --------- ---------

Läs mer

Så här klarar jag mig! Min bedömning av det stöd jag behöver

Så här klarar jag mig! Min bedömning av det stöd jag behöver Så här klarar jag mig! Min bedömning av det stöd jag behöver Aarne Rajalahti, Kalle Ristikartano, Maisa Kosola, Marika Ahlstén, Miia Koski Översättning: Carina Frondén Så här klarar jag mig! Min egen bedömning

Läs mer

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer: MULTIPEL SKLEROS Frågeformulär Löpnummer: _ Till Dig som skall besvara enkäten Syftet med detta frågeformulär är att försöka beräkna och förklara den totala kostnaden för sjukdomen Multipel Skleros (MS).

Läs mer

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård

I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård II Till Mammor I samband med barnets utskrivning från neonatalavdelningen/hemsjukvård Här kommer det andra frågeformuläret i studien om kängurumetoden. Det innehåller flera olika delar, med bland annat

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer