Styrdokument avseende röntgenundersökning med jodhaltig kontrast relaterat till:

Transkript

1 Innehållsansvarig: Margareta Rydström, Överläkare, Läkare Njurmedicin (marry11) Granskad av: Henrik Hadimeri, Överläkare, Läkare Njurmedicin (henha4) Godkänd av: Stellan Ahlström, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (steah) verksamhetschef Publicerad för: M3 Revideringar i denna version Uppdatering av styrdokument Röntgenundersökning med jodhaltig kontrast njursjukvård revisionsdatum uppdatering riskpatienter, handläggningsrutin samt GFR-gräns Metformin. Uppdatering gäller fr.o.m Syfte Röntgenundersökning med jodhaltig kontrast förebyggande av kontrastnefropati, respektive allergisk reaktion samt handläggning av Metformin-behandlade patienter. Arbetsbeskrivning Styrdokument avseende röntgenundersökning med jodhaltig kontrast relaterat till: A. Kontrastnefropati riskpatienter, rutiner o förebyggande behandling. B. Metformin-behandlade patienter Handläggning. C. Förebyggande behandling - allergisk reaktion. Styrdokumentet är en lokal anpassning och kortversion av Nationella rekommendationer för jodkontrastmedel reviderat och SURF, Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp, Rekommendationer jodkontrastmedel v Det är tänkt som en hjälp till adekvat klinisk förberedelse av ovanstående grupper på den avdelning som har hand om patienten. För detaljer se Där finns även råd kring jodkontrast och thyroidea, feochromocytom, myastenia gravis, graviditet respektive amning samt symptom och behandling av kontrastmedelsreaktioner och extravasering av kontrastmedel samt avseende MR-undersökning med gadolinium. Patienter, oavsett njurfunktion, handläggs företrädesvis enl detta PM på den avdelning som för tillfället utreder och behandlar patienten. En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 6)

2 A. Kontrastnefropati Definition: Krea-stegring m > 25 % inom 3 dygn utan annan påvisbar orsak. (Kulminerar vanl d 3-5) Gäller vid radiologisk undersökning med jodhaltig kontrast intravaskulärt såsom urografi, angiografier, flebografier samt datortomografi med kontrast. Riskpatienter: Sänkt njurfunktion (absolut GFR <45). (Särskilt i kombination med ytterligare riskfaktorer enl nedan!) Använd helst nätbaserad kalkylator för egfr baserad på internationell standard (IDMS) av p- kreatinin t ex Obs, kalkylera för absolut GFR, d v s ej korrigerad för 1,73 m2. (Längd o vikt behövs!). Diabetes med nefropathi (proteinuri och ev nedsatt njurfunktion). Reducerad blodvolym/renal perfusion: Dehydrering! Blödning/ Hypotension. Anemi (hematokrit < 36-39% kvinna, man) / Hypoxi Svårt multisjuk patient/större kirurgi senaste dygnen/ Sepsis Grav hjärtsvikt. Levercirrhos. (Kan dessutom ha betydande sänkt GFR trots normalt kreatinin) Lågt p-alb (<30) Arteriosclerotisk njurartärsjukdom Pat över 65 år. (Kan ha betydande sänkt GFR trots normalt kreatinin) Utbredd kärlsjukdom. Myelom. Mb Waldenström. Myoglobinuri. (vid samtidig njurfunktionspåverkan) Nefrotoxiska läkemedel exv vissa antibiotika, cytostatika, ciklosporin NSAID o Cox-2-hämmare. (Kontrindicerat! Försämrar renala perfusionen) Upprepad kontrastmedelstillförsel innan njurfunktionen återhämtat sig. Stora kontrastmedelsdoser (ska anpassas till GFR g jod/gfr ratio <1, helst < 0,5 vid riskfaktorer) OBS - ACE hämmare/ ARB - Mångfaldigar risken med dehydrering! Dock - ska ej sättas ut p.g.a undersökningen ty ökar renala blodflödet. Hydrera istället! OBS rtg-remiss skall alltid innehålla uppgifter om längd, vikt, s-krea (ev cystatinc) eller GFR och eventuella riskfaktorer!! En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 6)

3 Handläggningsrutiner beroende av njurfunktion och andra riskfaktorer Generellt: Korrigera alltid dehydrering! Sätt om möjligt ut nefrotoxiska substanser 2-3 d före undersökningen. Flera samtidiga riskfaktorer ökar indikationen och höjer GFRgränserna för mer avancerade förberedelser! Undvik kirurgi och förnyad KM-us hos riskpatienter inom 3 d efter us. (Ny s-krea-kontr innan!) Om pat fått kontrastnefropathi: ingen ny us förrän efter minst 2 veckor och återhämtad kreastegring! 1. GFR över 45 följ ordinarie förberedelser inför undersökning. Bedöm alla tänkbara riskfaktorer, om ytterligare riskfaktorer, förbered beroende på mängd och allvar i riskfaktorer enl 3B, eller: Poliklinisk förberedelse: - Ingen mat/vätskerestriktion, ingen laxantia - Gott och adekvat per oralt vätskeintag (>2 l/d) dagen före till och med dagen efter undersökning. 3. GFR < 45 eller multipla riskfaktorer (oberoende av GFR!) A. Överväg andra undersökningsmetoder (Exv UL, us utan kontrast) (Avs MR-us finns särskilda restriktioner för pat med GFR < 30!) B. Inneliggande förberedelse med isoton vätskebehandling o ev po natriumbikarbonat, enl nästa sida *. 4. Dialys-patienter: Ingen skyddande effekt av efterföljande dialys, förutom om osmotisk hypervolemi uppkommer Vid restnjurfunktion att bevara =U-vol >400 ml/dygn, samma betydelse av att ej vara dehydrerad som för övriga patienter. På hemodialyspatienter en fördel att göra undersökningen icke dialysdag eller strax före nästa dialys, då pat är som mest vätskeretinerad. Individuell bedömning om extra po dryck el iv vätska därutöver behövs. Vid upphävd restnjurfunktion inga extra åtgärder. * Behandling vid hög risk för njurskada av iv jodhaltig röntgenkontrast (punkt 3B ovan) (OBS gäller ej dialyspat!) MÅLSÄTTNING; en timdiures på 100 till 150 ml/tim. ( som kvitto på att patienten är välhydrerad och ej intorkad. ) UTFÖRANDE; Kontrollera S-krea, S-K o B-HCO3 före start av behandling. Klinisk kontroll av hydreringsstatus, hjärta, lungor av läkare före start av behandling. Urinsamling. Urinvolymen divideras med samlingstiden i tim, förslagsvis i 4 tim portioner. Vätske- och urinmätning följs ytterst noggrant. Pat får äta och dricka som vanligt om det är tillåtet pga undersökningen. Vid Fasta och diabetespatient, se nästa sida. En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 6)

4 Ordinarie morgondos läkemedel inkl. diuretika och RAAS-blockad ges! (Ev nefrotoxiska lm eller NSAID bör om möjligt ha blivit utsatta 2-3 dagar innan). Ge ej slentrianmässigt extra diuretika, till exempel Furosemid intravenöst, då detta kan förvärra nefrotoxiciteten. Extra diuretika är dock indicerat om patienten utvecklar symtom på grav vätskeretention / hjärtsvikt. OBS! Således stor observans vid njursvikts och hjärtsviktspatienter. Tät klinisk kontroll av vätsketoleransen! Överhydrering med ev hjärtsvikt utgör också en ökand risk! - Vätsketerapi iv skall påbörjas senast 4 (helst 6-12) tim före kontrastgivning för att utesluta intorkning (och som kvitto ge god diures). Skall fortgå 6-12(-24) tim efter us. 1. Koppla 1000 ml Ringeracetat intravenöst. 2. Dopptakt 1,5 ml/kg/h = ca ml/tim, ska fortgå minst 6-12(-24) tim efter undersökningen. Koppla således ytterligare 1000 ml Ringeracetat vb 3. Om patienten ter sig minsta dehydrerad eller brådskande us och kort förberedelsetid : ge 3 ml/kg/tim = ca ml/tim under de första 2 tim. 4. Njur- och hjärt-patienter kontrolleras kliniskt av läkare efter första 4 timmarnas behandling o därefter vb. 5. Om diuresen sjunker under önskad nivå (mål > ml/h) öka dropptakten till 3 ml/kg/tim i 2 timmar. Återgå till 1,5 ml/kg/tim om diuresen blir adekvat. OM ej avsedd effekt på diuresen kontakta läkare!: Bedömning; är patienten fortfarande dehydrerad eller är det i stället vätskeretention pga i grunddoseringen för låg diuretikados i förhållande till njurfunktion? - Natriumbikarbonat. Om patienten är påtagligt acidotisk (B-HCO3 <20) ge t Natriumbikarbonat 1 g us-dagen och justera fortsatt dos därefter enl nya prover. Om pat också har hypokalemi, bör denna först korrigeras, för att inte förvärras. Förenklat, grovt generellt, motsvarar detta ca 1000 ml Ringeracetat i.v. under 6-8 tim före undersökningen ml iv. under upp till 24 tim efter undersökningen, plus po vätska ad libitum. Diabetiker ges ordinarie tabl o/el insulin till maten. Om fasta och tabl-beh diabetes ingen po diabetesmedicin. Om vid kontroll hypoglycemi-tendens, ersätt Ringer-Acetat ovan med Glucos buffrad 25 mg/ml (också isoton). Ins-beh diabetes och fasta: Ringeracetat ovan ersätts med Glucos buffrad 50 mg/ml med tillsatt Novorapid i droppet, halva ord dygnsdosen, K-tillsats eo om S-K<3,5. Alternativt ½ dosen medellångverkande el mix-insulin sc och ersätt Ringer-Acetat ovan med Glucos buffrad 25 mg/ml. Val av ordination styrs av patientkarakteristika, fastans längd och lokal rutin på avdelningen. B-glucos följes var 4:e tim, B-gluc-gränser o ev åtg enl separat PM. Kontrollera S-kreatinin dagen efter undersökningen, tidigast 2 tim efter avslutat dropp, för ställningstagande till eventuell förlängd behandling. Dessutom minst ytterligare en gång 2-4 dagar efter undersökningen. Kontrastnefropathi behandlas som övrig akut njursvikt. Om pat fått kontrastnefropathi: ingen ny us förrän efter minst 2 veckor och återhämtad kreastegring! En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 6)

5 B. Metformin-behandlade patienter Oberoende riskfaktor för utveckling av lactacidos. Ej nefrotoxiskt, men kontrastnefropathi o därmed sänkt njurfunktion ger accumulering av metformin och risk för laktacidos. Lactacidos skall misstänkas vid PH <7,25 och S-laktat >5 mmol/l. Observera att metformin är kontraindicerat vid GFR<30, svår hjärtsvikt, hypoxi. a. Utsätt metformin i samband med undersökning. b. Vid nedsatt njurfunktion förberedelse med vätska enligt punkt 3 B så mycket som hinns med före undersökning och ev förlängd behandling efter undersökning Det viktigaste vid metforminbehandlade patienter är att undersökningen ej åstadkommer njursvikt där metformin ackumuleras och åstadkommer laktacidos. c. Återinsätt inte metformin förrän kreatinin normaliserats/återgått till tidigare nivå och motsvarar GFR >30 och tidigast 48 timmar efter undersökning. Vid symptom på laktacidos (hyperpné, illamående, diarré, buksmärtor, somnolens) kontrollera akut S-kreatinin, A-resp och laktat (ph<7,25 och laktat >5=laktacidos) En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 6)

6 C. Allergisk reaktion förebyggande behandling PÅ REMISS TILL RTG SKALL ALLTID ANGES EV RISKFAKTORER eller OM TIDIGARE ALLERGISK REAKTION PÅ KONTRASTMEDEL, för adekvat förberedelse och kontroll via röntgenavdelningen: Riskfaktorer: -Patient med tidigare känd ogynnsam reaktion, (av måttlig grad, ej enbart om lite lätta utslag), på all jodhaltig kontrast (även givet icke intravaskulärt) -Känd svår astma -Multiallergi /tidigare allvarlig allergisk reaktion. -Gäller all undersökning med jodhaltig kontrast. Indikation förberedande behandling endast vid tidigare anafylaxi-reaktion på kontrastmedel och om alternativ rtg-us inte kan väljas: Elektiv us: T Deltison/Prednisolon 50 mg 12 och 2 tim före undersökningen. (Alt Betapred 8 mg) T Cetirizin (Zyrlex) 10 mg 2 tabl eller T. Loratadin (Clarityn) 10 mg 2 tabl 12 och 2 tim före us. Akut us: Solu-cortef 200 mg (eller Betapred 8 mg) iv omedlebart och sedan var 4:e tim tills us är avslutad. Inj Tavegyl 2 mg långsamt iv under 3 min före undersökningen. ( Pos bieffekt =sedering) Förbered patienten med Venflon och 500 ml Natriumklorid 0,9 mg/ml att flusha med vb. Arbetsgrupp Förutom överläkare Margareta Rydström, öl Björn Peters öl Bernd Ramsauer, njurmedicin, SkaS Skövde Käll- och litteraturförteckning För detaljer se Där finns även råd kring jodkontrast och thyroidea, feochromocytom, myastenia gravis, graviditet respektive amning samt symptom och behandling av kontrastmedelsreaktioner och extravasering av kontrastmedel samt avseende MR-undersökning med gadolinium. En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 6)