EXAMENSARBETE. Arbetsterapeuters erfarenheter av stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt

Transkript

1 EXAMENSARBETE Arbetsterapeuters erfarenheter av stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt Jessica Kjellin Sabine Weiss Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Arbetsterapeuters erfarenheter av stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt Occupational therapists experiences of resources and hindrances in the rehabilitation of persons with unilateral neglect Jessica Kjellin Sabine Weiss Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2012 Handledare: Maria Larsson Lund

3 Kjellin, J. & Weiss, S. Arbetsterapeuters erfarenheter av stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt. Occupational therapists experiences of resources and hindrances in the rehabilitation of persons with unilateral neglect. Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt. Som metod valdes en kvalitativ ansats utifrån syftet, och datainsamling skedde genom ostrukturerade intervjuer med sex legitimerade arbetsterapeuter verksamma inom strokerehabilitering i Mellansverige. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys vilket resulterade i två kategorier: Att medvetandegöra och minska svårigheter i aktivitet är en utmaning och Valet mellan att träna eller att få aktiviteter i vardagen att fungera är en balansgång. I resultatet framkom att nedsatt medvetenhet om svårigheter i aktivitet hos personer med neglekt utmanar det kliniska arbetet och att arbetsterapeuter strävar efter att medvetandegöra personen genom aktivitet och anpassning av miljön. I resultatet framkom vidare att verbal kommunikation kan användas som en resurs i arbetet för att medvetandegöra personen med neglekt då personens kommunikativa förmåga sällan är påverkad vid en högersidig skada. Resultatet visade även att det förefaller vara en balansgång mellan tillämpning av träning och kompensation samt att säkerheten måste prioriteras före självständighet i aktivitet. Utifrån resultatet dras slutsatsen att det kliniska arbetet utmanas av konflikten mellan viljan att möjliggöra delaktighet i aktivitet och behovet av att begränsa aktivitetsutförandet för att tillgodose personens säkerhet. Studien indikerar även att det vore av värde med vidare forskning om huruvida beslutsfattandet gällande träning eller kompensation skulle kunna underlättas av en dynamisk form av bedömning. Denna studie kan bidra till ökade kunskaper om arbetsterapeuters erfarenheter av rehabilitering för personer med neglekt och kan läsas som komplement till befintliga studier som beskriver strategier och dess effekter vid neglekt. Keywords: Occupational therapy, experiences, unilateral neglect, stroke, rehabilitation. 2

4 Kjellin, J. & Weiss, S. Arbetsterapeuters erfarenheter av stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt. Occupational therapists experiences of resources and hindrances in the rehabilitation of persons with unilateral neglect. Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, Abstract The aim of this study was to describe occupational therapists experiences of resources and hindrances in the rehabilitation of persons with unilateral neglect. A qualitative approach was chosen based on the objective and data was collected by unstructured interviews with six occupational therapists working in stroke rehabilitation units in central Sweden. Data was analysed by qualitative content analysis, which resulted in two categories: "To increase awareness and reduce difficulties in occupation is a challenge" and "To choose between training and facilitating occupation in everyday-life is a balancing act". The results revealed that a decreased awareness of disability and problems in occupation of persons with unilateral neglect was challenging for occupational therapy practice. It was shown that occupational therapists pursue to increase awareness by means of activity and environmental adaptation. The results also emerged that verbal communication can be used as a means to increase awareness, as the person's communication skills proved to be rarely influenced by a right-sided injury. The results also showed that it appears to be a balancing act between maintaining and improving performance capacity through activity or compensation, and that safety must precede independence in occupation. Regarding the results, it can be concluded that clinical practice is challenged by a conflict that involves the request to enable participation in occupation and the need to limit occupational performance in order to provide safety. This study may indicate that further research would be of importance on how decisions on training or compensatory interventions could be facilitated by dynamic assessment. This study may contribute to increased knowledge of occupational therapists experiences in the rehabilitation of persons with unilateral neglect. Furthermore this study may also serve as a complement to former studies that investigated strategies and their effects on unilateral neglect. Keywords: Occupational therapy, experiences, unilateral neglect, stroke, rehabilitation. 3

5 Innehållsförteckning Inledning...5 Bakgrund...5 Stroke och neglekt...5 Arbetsterapi för att möjliggöra delaktighet i aktivitet vid neglekt...6 Syfte...10 Design...10 Urval...10 Procedur...11 Datainsamling...11 Analys av data...12 Etiska reflektioner...12 Resultat...14 Att medvetandegöra och minska svårigheter i aktivitet är en utmaning...14 Nedsatt medvetenhet om svårigheter i aktivitet är en utmaning...14 Att medvetandegöra vänster genom aktivitet och anpassning av miljön...16 Språket är en resurs för att möjliggöra medvetenhet i aktivitet...18 Valet mellan att träna eller att få aktiviteter i vardagen att fungera är en balansgång...19 Träning eller kompensation för att uppnå bättre livskvalitet är en svår fråga...20 Säkerheten prioriteras före självständighet i aktivitet...21 Komplicerat att välja tid för övergång från träning till kompensation...22 Diskussion...23 Resultatdiskussion...23 Metoddiskussion...28 Konklusion...31 Referenser...32 Bilaga Bilaga Bilaga

6 Inledning Neglekt är ett symtom som kan uppkomma efter stroke och personen som drabbas får ofta en betydande påverkan på sitt aktivitetsutförande på grund av den omedvetenhet som symtomet medför. Då stroke räknas till en av Sveriges folksjukdomar innebär rehabilitering inom strokeenheter ett stort arbetsfält för arbetsterapeuter. I Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård (2009a) beskrivs att arbetsterapeuten är en del av de multidisciplinära team som finns inom strokeenheter och bidrar med kompetens inom rehabilitering. Arbetsterapeuter har ett speciellt fokus på aktivitet och har kunskaper om hur en skada eller sjukdom kan påverka personers förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet. En dynamisk samverkan existerar mellan individen, aktiviteten och miljön, och arbetsterapeuter arbetar med alla dessa komponenter. Arbetsterapi för personer med stroke som har neglekt syftar huvudsakligen till att medvetandegöra symtomet för att möjliggöra delaktighet i aktivitet. Under utbildningen har författarna uppfattat att personers nedsatta medvetenhet om problemen i aktivitet utmanar det kliniska arbetet för arbetsterapeuter men att det finns olika behandlingsstrategier till förfogande. Det finns en mängd tidigare studier som behandlar stroke och neglekt inom arbetsterapi, vilka till största del redogör för olika behandlingsstrategier och dess effekter. Studier som presenterar arbetsterapeuternas erfarenheter av kliniskt arbete med personer med neglekt är dock få. Det vore därför av intresse att få ta del av dessa erfarenheter då personernas nedsatta medvetenhet utmanar det kliniska arbetet. Bakgrund Stroke och neglekt Stroke är en folksjukdom som drabbar cirka personer varje år och medför flest vårddagar på sjukhus i Sverige. Medelåldern av de drabbade är cirka 75 år och cirka 20 % är 65 år eller yngre (Borg, Gerdle, Grimby & Stibrant Sunnerhagen, 2006). Stroke definieras som ett slaganfall som uppstår på grund av blodpropp eller blödning i ett blodkärl (Lindskog, 2011) vilket leder till en hjärnskada. Denna skada kan se olika ut beroende på hur allvarlig den är och var i hjärnan den är lokaliserad (Borg et al., 2006). Därmed medför skadan olika funktionsnedsättningar vilka leder till svårigheter i aktivitetsutförandet som i sin tur påverkar livskvaliteten (Larsson & Rundgren, 2010). Hjärnan har en förmåga att förändra och forma sig efter en skada så att funktioner som gått förlorade kan återupptas. Förmågan, som kallas för plasticitet, har en viktig roll för träning av färdigheter inom rehabilitering efter en hjärnskada (Borg et al., 2006). Det har tidigare ansetts att förbättring av funktioner efter 5

7 stroke framför allt sker inom de första tre månaderna efter skadan samt sedan i mindre omfattning under det första året. Senare forskning har visat att förbättring av funktioner kan ske även många år efter insjuknandet. I vilken grad funktioner förbättras är högst individuellt och kan variera mellan att personen blir helt återställd och att det inte sker någon förbättring alls (Knesek, 2009). Nedsättningar i funktioner som minne, exekutiva funktioner, problemlösning, uppmärksamhet samt kroppsuppfattning kan betraktas som dolda funktionshinder som påverkar rehabiliteringen. Det är därför av stor vikt att sträva efter att medvetandegöra dessa. Även vid en skada som påverkar de visuospatiala funktionerna yttrar sig dolda funktionshinder i form av neglekt (Borg et al., 2006). Neglekt definieras som ett neurologiskt symtom där personen förnekar eller inte uppfattar ena sidan från kroppens medellinje. Mest förekommande är neglekt vid skada i parietalloben i höger hjärnhalva vilket innebär en påverkan på personens vänstra kropps- och rumsuppfattning (Borg et al., 2006) både avseende den egna kroppshalvan och stimuli från vänster sida (Lindskog, 2004). Detta innebär att personen med neglekt inte är medveten om sin nedsatta funktion (Lundh & Malmquist, 2005). Det är inte ovanligt att personer med neglekt skadar sig då de inte känner om de slår i eller fastnar i något på den påverkade sidan. Det är även vanligt att personen med neglekt inte hör om någon pratar på den påverkade sidan (Davies, 2000). Den visuella formen av neglekt kan yttra sig genom att personen endast klär ena kroppshalvan, rakar ena ansiktshalvan, läser en halv mening eller äter från halva sidan av tallriken (Reid & Edmans, 2010). Vid neglekt uppfattas sålunda inte intryck från synfältet fastän ögonens funktion är oskadad (Lindskog, 2011). Vidare är synfältsbortfall vanligt förekommande samtidigt som visuell neglekt vilket kan göra det svårt att skilja på dessa (Jones & Shinton, 2006; Reid & Edmans, 2010). På grund av funktionsnedsättningen och personens omedvetenhet om denna uppstår således flera aktivitetsproblem vid neglekt (Reid & Edmans, 2010). Arbetsterapi för att möjliggöra delaktighet i aktivitet vid neglekt Arbetsterapi syftar till att möjliggöra delaktighet i vardagliga aktiviteter, vilket påverkar hälsa, livskvalitet och välbefinnande (American Occupational Therapy Association [AOTA], 2008; Kielhofner, 2008). Kielhofner (2008) beskriver delaktighet i aktivitet som engagemang i arbete, lek och personliga eller instrumentella aktiviteter i dagliga livet (PADL och IADL). Personens vilja, vana och utförandekapacitet likväl som delaktighet, utförande och färdigheter 6

8 (levels of doing) i samverkan med miljön bidrar till personens aktivitetsidentitet och kompetens som utgör personens aktivitetsadaptation (ibid.). Forskning visar att personer med neglekt hade sämre aktivitetsförmåga gällande PADL och IADL jämfört med personer med stroke som inte hade neglekt. Även sensomotoriska och kognitiva funktioner var nedsatta i större utsträckning hos personerna med neglekt. Dessutom kännetecknades rehabiliteringen för personerna med neglekt av en längre sjukhusvistelse, ett flertal kvarstående funktionsnedsättningar och även ett kvarstående behov av hjälp av annan person vid en eller fler aktiviteter i det dagliga livet (Katz, Hartman-Maeir, Ring & Soroker, 1999). Tidigare studier indikerar att träning där syftet är att medvetandegöra symtomen främjar personers delaktighet i aktivitet vid neglekt (Tham, Borell & Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher & Tegnér, 2001). Tham et al. (2000) beskriver personers individuella erfarenheter av neglekt efter stroke gällande processen hur dessa når medvetenhet om symtomet. Processen mot medvetenheten sker i ett antal steg där personen med neglekt till en början upplever det nya och okända för att sedan jämföra det nya med det gamla. Vidare söker personen efter förklaringar för sina svårigheter i aktivitetsutförandet men börjar sedan vänja sig vid den nya situationen och når en förståelse för sina funktionshinder. Slutligen lärde sig personen med neglekt att hantera funktionshindren i det dagliga livet för att därefter införliva nya strategier med sina vanor i vardagen. Utifrån ovanstående fynd framhåller Tham et al. (2000) att arbetsterapeuter kan guida och stödja dessa personer till medvetenhet genom träning i meningsfulla aktiviteter samt anpassning av miljön. De menar vidare att medvetenhet om neglekt är grundläggande för att personen ska kunna engagera sig i och utföra de arbetsterapeutiska interventionerna. Vid ökad medvetenhet använder personen de nya inlärda strategierna oreflekterat och spontant. För att uppnå detta bör de aktiviteter som används i de arbetsterapeutiska interventionerna vara meningsfulla, välkända samt utföras ofta. Arbetsterapeuter bör vidare stödja användandet av personens egna strategier istället för att lära ut nya tillvägagångssätt. Strategierna anpassas till individen och därmed kan meningsfulla upplevelser i aktivitet skapas vilket främjar personens återhämtning. Personernas erfarenheter indikerar att de arbetsterapeutiska strategierna behöver utgå från individuella upplevelser och förståelse beträffande den egna livssituationen (ibid.). 7

9 I likhet med Thams et al. (2000) empiriska fynd beskriver Kielhofner (2008) erfarenheten av den upplevda livsvärlden genom den egna kroppen som the lived body och menar att förståelse för en persons utförandekapacitet uppnås genom beaktande av detta koncept. Detta bekräftar även Tham och Kielhofner (2003) som har funnit att arbetsterapi för personer med neglekt kan främjas genom förståelse av personens livsvärld och levda kropp. De framhåller även att då det i den sociala miljön finns förståelse för personens livsvärld och levda kropp kan aktivitetsutförandet förbättras trots kvarstående neglekt. Tham et al. (2000) beskriver att miljön och den egna kroppen behöver ses som en enhet (personens livsvärld) vilket bör prägla rehabiliteringen vid neglekt. Arbetsterapeutiska åtgärder vid rehabilitering av neglekt sker enligt Reid och Edmans (2010) genom tillämpning av strategier där målet är att medvetandegöra den påverkade sidan för att möjliggöra delaktighet i aktivitet. En av strategierna innebär att korsa kroppens medellinje genom att till exempel placera föremål som behövs för aktivitetsutförandet på den påverkade sidan. Under ADL-träning uppmärksammar arbetsterapeuten muntligt förekomsten av de föremål som är placerade på den påverkade sidan om personen. Personen uppmuntras sedan att benämna denna placering i ord. Syftet med detta är att träna avsökning av rummet på den påverkade sidan. För att träna på att skifta uppmärksamheten mellan höger och vänster sida används andra strategier såsom träning med penna- och pappersuppgifter, dataspel samt vrida på tallriken i matsituationer. Effekter av arbetsterapeutiska strategier som används vid neglekt presenteras även i forskningsresultat. Ett av dessa är att användning av lapp för ögat på den opåverkade sidan har visat sig minska graden av neglekt. Effekten på förbättring av ADL-förmåga är däremot osäker (Tsang, Sze & Fong, 2009). Användning av prismaglasögon är en annan strategi som innebär att synfältet förskjuts tio grader horisontellt mot personens opåverkade sida (Reid & Edmans, 2010) vilket omgående medför en snedvridning av rummet (Manly, 2002). En längre användning visar positiv effekt över tid samt en förbättring av ADL-förmågan (Shiraishi, Muraki, Itou & Hirayama, 2010). Vidare har användandet av video feedback för personer med neglekt visat sig ge signifikant förbättring av aktivitetsutförandet. Metoden går ut på att videofilma personen i aktivitet och att sedan visa det inspelade materialet för personen som då får se en spegelvänd bild av sitt aktivitetsutförande (Tham & Tegnér, 1997). Constraintinduced movement therapy (CIMT) grundar sig på teorin om hjärnans plasticitet (Reid & Edmans, 2010). CIMT har visat en kvarstående positiv effekt avseende funktionsförmåga vid 8

10 kroniska symtom efter stroke (Socialstyrelsen, 2009b) och kan leda till att symtomen minskar samt bidra till förbättrad ADL-förmåga vid neglekt (Freeman, 2001). Ovannämnda studier illustrerar att strategierna är såväl inriktade på att medvetandegöra neglekt som att förbättra funktionsförmåga genom både passiva och aktiva former och har visat övervägande positiva resultat på ADL-förmåga. Ett flertal tidigare studier (Freeman, 2001; Tham et al., 2001; Tsang et al., 2009) framhåller även behovet av vidare forskning för att undersöka effekterna av rehabiliteringsinsatserna för personer med neglekt. Vid de fall då önskad effekt av rehabiliteringsinsatserna inte uppnås kan anpassning av aktiviteter vara en långsiktig kompensatorisk lösning för att möjliggöra delaktighet i aktivitet (Fisher, 2009). Behovet av att använda kompenserande strategier vid neglekt är stort då det finns en strävan efter kortare vårdtider inom hälso- och sjukvård. Med hjälp av kompenserande åtgärder kan personer med neglekt skrivas ut till hemmet i ett tidigare skede vilket leder till kortare vårdtider (Freeman, 2001; Tsang et al., 2009). Tham et al. (2000) framhåller dock att användningen av kompenserande åtgärder förutsätter en medvetenhet om funktionsnedsättningen innan dessa kan integreras i det dagliga livet. Katz, Fleming, Keren, Lightbody och Hartman-Maeir (2002) menar att det även kan uppstå personlig stress och nedstämdhet när personen blir medveten om den egentliga orsaken till svårigheterna i aktivitet, och det bör tas i beaktande i arbetsterapeuternas kliniska resonemang att medvetenheten även kan påverka motivationen negativt. Daniëls, Winding och Borell (2002) beskriver tre dilemman som grundar sig i den nedsatta medvetenheten och utmanar arbetsterapeuterna i det kliniska resonemanget. Det första av dessa är svårigheten att motivera personen till att medverka i interventioner som innebär anpassning istället för återhämtning. Det andra dilemmat utgörs av en vilja att arbeta klientcentrerat genom att låta personen medverka i målsättning och vara autonom men att det då föreligger en säkerhetsrisk på grund av den nedsatta medvetenheten. Det tredje dilemmat behandlar svårigheten att sätta meningsfulla mål när personen befinner sig i en institutionell kontext (ibid.). När det gäller studier om arbetsterapeuters erfarenheter har forskning skett kring deras åsikter om interventioner, men få studier presenterar arbetsterapeuternas erfarenheter kring aktivitetsproblem på grund av kognitiva nedsättningar (Holmqvist, Kamwendo & Ivarsson, 2009). 9

11 Som beskrivits ovan påverkas aktivitetsutförandet hos personer med neglekt negativt, vilket till största del beror på omedvetenheten om symtomet. Omedvetenheten utgör även en säkerhetsrisk för personen vilket försvårar rehabiliteringen. Enligt AOTA (2008) bidrar arbetsterapeuter till att främja hälsa genom att möjliggöra för personer att vara delaktig i aktiviteter som de vill eller behöver kunna utföra. Detta kan ske genom användning av förebyggande, bibehållande, förbättrande och/eller kompenserande åtgärder. Enligt litteraturen kan genomförandet av åtgärderna innebära utmaningar för arbetsterapeuterna samtidigt som resurser finns till förfogande i form av strategier. Medan tidigare studier mestadels beskriver olika behandlingsstrategier och dess effekter samt hur personer som har neglekt upplever rehabiliteringen, har arbetsterapeuters erfarenheter av vad som utgör stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen studerats sparsamt. Det är därför av intresse att bidra till ökad kunskap inom detta område. Syfte Syftet med denna studie är att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av vad som utgör stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt. Metod Design En kvalitativ ansats valdes utifrån studiens syfte som avser att beskriva erfarenheter av arbete inom hälso- och sjukvård där personliga erfarenheter utgör grunden för en beskrivning av den omgivande verkligheten (Holloway & Wheeler, 2010). Datainsamling och analys genomfördes induktivt vilket är lämpligt vid en kvalitativ ansats (Backman, 2008). Materialet utgjordes av ostrukturerade intervjuer vilka analyserades med kvalitativ innehållsanalys utifrån Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Urval Ett ändamålsenligt urval genomfördes vilket innebär att studiens deltagare valdes medvetet utifrån inklusionskriterier i enlighet med syftet. Utifrån detta förekom även ett snöbollsurval då förfrågan om deltagande i studien vidarebefordrats av de arbetsterapeuter som kontaktades direkt. Dessa urval tillämpades för att öka möjligheterna att det insamlade materialet skulle svara på studiens syfte som ämnar beskriva personers erfarenheter (Holloway & Wheeler, 2010). Deltagare i studien kommer fortsättningsvis benämnas arbetsterapeuter respektive 10

12 informanter. Inklusionkriterier för undersökningsgruppen var verksamma legitimerade arbetsterapeuter inom rehabilitering för personer med stroke med erfarenhet av problematiken vid neglekt, oavsett verksamhet. Att arbetsterapeuterna skulle ha mer än ett års erfarenhet inom området eftersträvades men betraktades inte som ett exklusionskriterium. I studien deltog sex legitimerade arbetsterapeuter inom strokerehabilitering vilka utgjorde en homogen urvalsgrupp. Vid homogena urvalsgrupper och en god datakvalitet kan sex till åtta dataenheter utgöra en lämplig mängd (Holloway & Wheeler, 2010). Fem arbetsterapeuter var verksamma inom slutenvård och en inom öppenvård på tre strokeenheter i Mellansverige. Samtliga informanter var kvinnor och hade mellan fyra och trettiotre (i genomsnitt fjorton) års yrkeserfarenhet inom strokerehabilitering. Procedur Kontakten med arbetsterapeuterna som motsvarar ovanstående urval inleddes med en förfrågan via telefon och e-post till angiven kontaktperson för verksamheten om deltagande i studien samt tillåtelse att sända information. Kontaktuppgifterna erhölls dels via vårdinformationssidor på internet och dels via tidigare personlig kontakt inom ramen för utbildningen. Genom vidarebefordran av informationen till andra arbetsterapeuter inom samma enhet etablerades ytterligare kontakt som motsvarar snöbollsurvalet. Informationen bestod av ett missivbrev (bilaga 1) med upplysningar om studiens syfte, datainsamlingsmetod, konfidentialitet och frivilligt deltagande samt att materialet förstörs efter godkänd studie vilket Kvale och Brinkmann (2009) rekommenderar. Vid intresse att delta i studien kunde ett ifyllt svarsbrev sändas åter (bilaga 2). Arbetsterapeuterna som ville medverka i studien kontaktades därefter via telefon eller e-post för att komma överens om tid och plats för intervju. Efter en vecka sändes en påminnelse via e-post till de informanter som erhållit missivbrevet men ej svarat. På grund av geografiskt avstånd genomfördes intervjuerna enskilt av författarna på arbetsterapeuternas arbetsplatser. Intervjuerna, som hade en längd på (i genomsnitt 55) minuter, spelades in och sparades som ljudfil vilket enligt Kvale och Brinkmann (2009) underlättar analysen av materialet avseende korrekt återgivande och berättarsätt med pauser och tonfall. Datainsamling Datainsamling skedde genom ostrukturerade intervjuer vilket är en lämplig metod för att erhålla den intervjuades erfarenheter (Holloway & Wheeler, 2010). Samtalen utgick ifrån en intervjuguide (bilaga 3) och utifrån studiens syfte ställdes en öppen fråga där arbets- 11

13 terapeuterna ombeddes beskriva hur de resonerar i arbetet för att möjliggöra delaktighet i aktivitet hos en person med neglekt. Uppföljningsfrågor ställdes som enligt Kvale och Brinkmann (2009) kan fördjupa det som är angeläget för informanten och därmed leda intervjun vidare. Materialet delades upp mellan författarna för att skrivas ut ordagrant, vilket även gäller exempelvis skratt eller pauser (Olsson & Sörensen, 2011). Analys av data För att identifiera innehållet i arbetsterapeuternas erfarenheter gjordes bearbetning och analys av det insamlade materialet genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats utifrån Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Metoden används inom vårdvetenskap för bearbetning av texter som återger personers skildring av erfarenheter kring ett visst ämne och motsvarar därför studiens syfte. För att få en helhetsbild läste författarna materialet ett flertal gånger och reflekterade tillsammans över dess innehåll. Författarna träffades för att urskilja meningsenheter i två av intervjutexterna och kondensera dessa för att säkerställa ett gemensamt tillvägagångssätt. Kondenseringarna erhölls genom förkortning av meningsenheter med bibehållet innehåll. Resterande intervjuer analyserades enskilt enligt samma teknik fram till kondenseringen. Utifrån kondenseringarna benämndes koder i ett gemensamt arbete och dessa sorterades för att författarna skulle kunna se sammanhang. I den fortsatta analysen grupperades koderna enskilt av författarna. Därefter jämförde och diskuterade författarna denna gruppering vilket resulterade i fem preliminära kategorier. Med stöd av handledaren utmynnade de preliminära kategorierna i två kategorier med tre underkategorier vardera. Kategorierna benämndes Att medvetandegöra och minska svårigheter i aktivitet är en utmaning och Valet mellan att träna eller att få aktiviteter i vardagen att fungera är en balansgång. Ett exempel på analys av data visas i tabell 1. Tabell 1. Kod Underkategori Kategori Problem att det är farligt. Möjliggöra aktivitet utan att utsätta Valet mellan att träna eller att Säkerheten prioriteras före någon för risk. få aktiviteter i vardagen att självständighet i aktivitet. Att vara ensam hemma är svårt. fungera är en balansgång. Avråder att vara själv. Etiska reflektioner Studien ämnar undersöka arbetsterapeuternas erfarenheter, därmed handlar studien indirekt om personer med stroke, varför bestämmelser om sekretess beaktades både när det gäller arbetsterapeuten och personen med neglekt. För att ta hänsyn till forskningsetiska principer 12

14 (Olsson & Sörensen, 2011) informerades arbetsterapeuterna om studiens syfte, tillvägagångssätt och intervjufråga samt att deltagandet i studien var frivilligt och kunde avbrytas under genomförandet utan att skäl behövde anges. Det har även lämnats information om att uppgifter om person och verksamhet avidentifieras samt att allt material hanteras konfidentiellt så att ingen identifikation av varken arbetsterapeuten, verksamheten eller personer som förekommer i intervjun är möjlig samt att materialet förstörs efter studiens godkännande. I kontakten med arbetsterapeuterna har författarna eftersträvat att respektera deras person och professionella arbetssätt samt att behandla alla rättvist. Eventuella risker med studien kunde bestå i att intervjusituationen skulle kunna medföra obehag kring att intervjun spelades in eller framkalla en osäkerhet hos arbetsterapeuterna om det egna arbetssättet. För att undvika att obehag uppstod i intervjusituationen har informanterna fått möjlighet att välja plats och tid för mötet. Att sätta ord på sina erfarenheter kan även bidra till en ökad medvetenhet om det egna arbetssättet. Författarna har eftersträvat att ha god kompetens inom området för att kunna föra en tydlig dialog. Studien kan vara till nytta för blivande och verksamma arbetsterapeuter då den tillför samlad kunskap om arbetsterapeuters erfarenheter för att möjliggöra delaktighet i aktivitet vid neglekt vilket det idag finns få tidigare studier om. Den kan även fungera som en inspirationskälla för verksamma arbetsterapeuter inom strokerehabilitering och eventuellt leda till utveckling av arbetssättet. Efter en avvägning mellan ovan nämnda vinster och risker (Etikprövningsnämnden, 2011) anses studiens nytta vara större än de eventuella risker den kan medföra. 13

15 Resultat Analysen av materialet resulterade i två kategorier med tre underkategorier vardera, som beskriver arbetsterapeuters erfarenheter av vad som utgör stödjande och hindrande faktorer i rehabiliteringen för personer med neglekt. Kategorier och underkategorier visas i tabell 2. Tabell 2. Kategori Att medvetandegöra och minska svårigheter i aktivitet är en utmaning Valet mellan att träna eller att få aktiviteter i vardagen att fungera är en balansgång Underkategori Nedsatt medvetenhet om svårigheter i aktivitet är en utmaning. Att medvetandegöra vänster genom aktivitet och anpassning av miljön. Språket är en resurs för att möjliggöra medvetenhet i aktivitet. Träning eller kompensation för att uppnå bättre livskvalitet är en svår fråga. Säkerheten prioriteras före självständighet i aktivitet. Komplicerat att välja tid för övergång från träning till kompensation. Resultatet visar att personers nedsatta medvetenhet vid neglekt medför svårigheter i aktivitet vilket innebär utmaningar för arbetsterapeuterna i det kliniska arbetet. Att behöva ta ställning till i vilken utsträckning träning är meningsfullt och när arbetet behöver inriktas mot att få aktiviteter i vardagen att fungera är en balansgång. Att medvetandegöra och minska svårigheter i aktivitet är en utmaning Kategorin består av tre underkategorier som handlar om hur det kliniska arbetet utmanas av personers nedsatta medvetenhet om symtomet. Olika strategier används med syfte att medvetandegöra vänster sida, t.ex. anpassning av miljön, avsökning eller videofeedback. En stödjande faktor i arbetet är den av skadan opåverkade språkförståelsen och förmågan att uttrycka sig. Nedsatt medvetenhet om svårigheter i aktivitet är en utmaning Underkategorin belyser hur arbetsterapeuterna beskriver personers nedsatta medvetenhet om funktionsnedsättningen som en av de mest utmanande faktorerna genom hela arbetsterapiprocessen. Trots att den nedsatta medvetenheten påverkar personer i olika utsträckning beroende på graden av neglekt anses det vara problematiskt att möjliggöra delaktighet i aktivitet oavsett omfattning. Enligt arbetsterapeuternas beskrivning har personen en bild av sina förmågor och sin situation som skiljer sig från arbetsterapeutens och vikten av att medvetandegöra personen betonas för att ha ett gemensamt utgångsläge. 14

16 Arbetsterapeuterna beskriver vidare att det sällan är möjligt att sätta mål tillsammans med personer med neglekt vilket medför att målen sätts av anhöriga eller arbetsterapeuterna och påverkar därför klientcentreringen. Det beskrivs även som en utmaning att inte kunna bekräfta personens egna mål, vilka exempelvis kan handla om att gå självständigt eller att köra bil och arbetsterapeuten är då tvungen att förmedla att målet är orealistiskt på grund av personens neglekt. Det beskrivs av arbetsterapeuterna att personen med neglekt ofta saknar målmedvetenhet och en bild av sitt problem vilket har en bristande motivation som följd. En arbetsterapeut beskriver det på följande sätt: Om personen har ett problem, då kan vi sätta upp ett mål. Så länge personen själv inte äger något problem eller kan uttrycka något problem är det svårt att sätta mål. Då blir det ett mål som jag eller en anhörig sätter, då är det inte ett riktigt mål. Arbetsterapeuterna betonar även vikten av att personen förstår varför det är viktigt att träna och att denna förståelse är en förutsättning för att hitta motivationen. Sker träningen utav andra anledningar, exempelvis för arbetsterapeutens skull, har personen ingen framtida användning av träningen. Arbetsterapeuterna framhöll även att träning i aktivitet för att medvetandegöra ofta bara kan genomföras i deras närvaro då personen har svårt att överföra det inlärda till andra situationer. En arbetsterapeut beskriver: Hon kunde ju anamma sådant här som att söka av och då kunde hon det för stunden men inte överföra det till nästa situation, när hon var själv, då tappade hon det här. Nedsatt medvetenhet om anledningen till problem i vardagen leder enligt arbetsterapeuterna även till att personen hittar sina egna förklaringar till problemen som exempelvis att det är fel på rullstolen, att arbetsterapeuten ställde något i vägen eller att problemen bara finns i den situationen då arbetsterapeuten är närvarande, och skulle inte uppstå i hemmet. Arbetsterapeuterna beskriver vidare att anhöriga befinner sig i en svår situation och har ett stort ansvar när personen saknar medvetenhet. De ger som exempel att personer med kvarstående neglekt som använder rullstol i hemmet kan ställa sig upp och vilja gå iväg och det är oftast anhöriga eller närstående som finns i personens vardag som bevittnar det. Arbetsterapeuterna understryker vikten av att anhöriga har kunskaper om vilka problem som kan uppstå och hur de kan hanteras, något som dessutom kan vara svårare vid en kognitiv nedsättning: 15

17 det är ju också en process gentemot anhöriga, för om du har en arm eller en hand som inte fungerar rent fysiskt är det så mycket tydligare om handen inte lyder men en sådan här kognitiv nedsättning är så mycket svårare att ta till sig. Arbetsterapeuterna beskriver att de möter en frustration hos anhöriga. Det är påfrestande när personer med neglekt fastnar i dörrkarmen gång på gång eller att de fastnar i mattan. När personen skrivs ut till hemmet läggs ansvaret över till anhöriga att få vardagen att fungera och de kan vara en viktig resurs när de förstår problematiken. Arbetsterapeuterna uttryckte att närstående som inte kan sätta sig in i svårigheterna och inte medverkar till att rekommendationerna följs för att uppnå en större delaktighet i vardagen snarare kunde utgöra ett hinder i arbetet. Arbetsterapeuterna skildrar även att ett gravt neglekt sätter en tydlig gräns för vidare åtgärder. De beskriver omöjligheten i att träna en funktion i vänster sida som personen inte har en upplevelse av. Arbetsterapeuterna beskriver att de då bara kan informera och göra en professionell bedömning. En arbetsterapeut uttrycker det svåra med den nedsatta medvetenheten: är det ett totalt neglekt så är det jättesvårt för då finns inte förmåga till funktion. Finns inte den halvan av kroppen, hur ska man då medvetandegöra den? När det inte finns? Något som inte finns kan man inte medvetandegöra, det är ju så. Att medvetandegöra vänster genom aktivitet och anpassning av miljön I denna underkategori presenteras olika strategier som arbetsterapeuterna använder med syfte att medvetandegöra personen om sin funktionsnedsättning. Arbetsterapeuterna uttrycker att det primära för att möjliggöra delaktighet i aktivitet för personer med neglekt är att medvetandegöra vänster genom att använda aktiviteter för att främja rums- och kroppsuppfattningen. Detta kan illustreras med följande citat: någon grundläggande tanke jag har när jag träffar de här personerna, det är ju på något vis att medvetandegöra jag jobbar ju som arbetsterapeut mycket i aktivitet för att på något vis få en känsla för var man är i rummet hon var så högerorienterad Genom att låta personen få känna själv i sin kropp istället för att hela tiden påtala fel och brister i aktivitetsutförandet när personen ändå inte är medveten och kan ta till sig informationen, beskriver arbetsterapeuterna att en medvetenhet kan väckas istället för att det 16

18 enbart blir något som arbetsterapeuten påtalar upprepade gånger. Arbetsterapeuterna betonar även att ett misslyckande i aktivitet kan innebära en möjlighet att medvetandegöra genom att ta tillvara på situationen och stimulera personen att resonera kring vad som hände. Andra strategier som arbetsterapeuterna beskriver med syfte att medvetandegöra vänster sida var att på olika sätt i aktivitet få personens vänstra (icke skadade) hjärnhalva att uppfatta vänster sida. Detta kunde ske genom användning av material som kan spegelvändas genom att vrida på föremålet men även med hjälp av videofeedback. Dock betonar arbetsterapeuterna att detta kräver varsamhet då det kan innebära en påfrestande konfrontation för personen. Vidare beskriver arbetsterapeuterna att neglekt framstår tydligt i ADL- situationer. De framhåller dock att det är svårt att medvetandegöra vid en ADL- situation framför spegeln då personen enbart uppfattar den opåverkade sidan genom spegelbilden vilket gör situationen komplex. En arbetsterapeut beskriver: I ADL är det ju lite svårare att visa, att titta i spegeln och se att man bara har ett öga sminkat... för när du ser din spegelbild så ser du fortfarande den högra delen av dig, du ser inte ditt vänstra öga då. Arbetsterapeuterna beskriver hur personen kan uppmuntras att känna med handen på sitt ansikte, till exempel vid rakning för att medvetandegöra att det finns en orakad sida av ansiktet. De anser att detta sätt, att guida i aktivitet, uppmuntrar dels till en känsla av att vara hel, men möjliggör även att personen blir mer delaktig i sitt aktivitetsutförande. Arbetsterapeuterna beskriver även att försök till att uppmuntra personen att söka av åt vänster är något som sker i alla aktiviteter med syfte att medvetandegöra den svaga sidan. Detta kan förutom i ADL- situationer tränas genom att personen får lokalisera olika platser eller föremål, exempelvis hitta mjölken i en matvaruaffär. Arbetsterapeuterna beskriver att då personen med neglekt enbart uppfattar halva rummet blir omvärlden liten och att det därför är viktigt att reflektera kring placering av säng och föremål i rummet, men även hur personal och anhöriga placerar sig i förhållande till personen. Med syfte att träna avsökning framhåller arbetsterapeuterna att placering av föremål och personer bör vara på den svaga sidan och sängen bör vara placerad så att personen får den svaga sidan mot dörren. Arbetsterapeuternas erfarenheter är dock att denna placering för med sig risken att personen stängs ute från omvärlden då personen inte lyckas avsöka och därmed inte 17

19 uppfattar föremål eller personer som annars kan uppmuntra till tillfrisknande. Att stimulera användandet av höger respektive vänster sida beskriver arbetsterapeuterna som en balansgång. Varje situation för med sig en individuell bedömning och etisk avvägning av hur den fysiska miljön bör anpassas för att skapa trygghet för personen samt möjligöra ett klientcentrerat arbetssätt. Ovanstående kan illustreras med följande citat: nattduksborden ställer man ju så att de ska komma över på vänster sida men är det så att de inte kommer över på vänster sida då får de ju en väldigt liten värld eller ja, de får ju ingen värld överhuvudtaget egentligen. En annan aspekt som enligt arbetsterapeuterna är viktig att ta hänsyn till i arbetet med personer med neglekt är behovet av lugn och ro så att det inte är så mycket stimuli i omgivningen som stör koncentrationen. Arbetsterapeuterna beskriver även hur en känd fysisk miljö, såsom personens hemmiljö, främjar delaktighet i aktivitet då vissa aktiviteter skedde spontant, invant, som om det fanns i kroppen, när det utfördes i hemmet. Arbetsterapeuterna uttrycker att rehabiliteringen vid neglekt ofta är lång, därför ses fördelar med att utföra rehabilitering i hemmet, och nyttja den kända fysiska miljön som en resurs. Arbetsterapeuterna uttrycker vidare vikten av att arbeta i team kring personer med neglekt och att alla, både personal och anhöriga, behandlar personen på samma sätt för att på så vis främja medvetenheten om vänster sida. De uttrycker även att det är av största vikt att informera anhöriga om symtomet och hur de kan guida, stimulera och stödja personen med neglekt för att på så sätt bidra i rehabiliteringen. Språket är en resurs för att möjliggöra medvetenhet i aktivitet I denna underkategori beskrivs att den opåverkade språkförståelsen och förmågan att uttrycka sig utgör en stödjande faktor i rehabiliteringen. Arbetsterapeuterna uttrycker att de använder sig av verbalt stöd på olika sätt för att främja personens medvetenhet om skadans konsekvenser i aktivitet. Det upplevs som en resurs att personernas ordförståelse inte har påverkats av hjärnskadan och språket används för att uppmuntra och instruera, ge förklaringar eller lugna och beskriva situationen. En arbetsterapeut beskriver hur hon vid instruktioner anpassar sitt ordval till personens förståelse av miljön när hon säger har du tittat på hela bordet i situationer där personen söker av, istället för har du tittat åt vänster. Att göra sig en bild av personens upplevelse om sin funktionsnedsättning underlättas av att personer med neglekt vid intervjutillfället kan formulera sina svårigheter, vissa personer kan exempelvis 18

20 uttrycka att de är halva. Den intakta språkförståelsen är även till hjälp för att kommentera videofilmningen i arbetet för att medvetandegöra. Språkförståelsen beskrivs dessutom som en resurs för att resonera med personen kring delaktighet vid viss medvetenhet om den egna situationen. En arbetsterapeut uttrycker: Ibland använder man ju ord det här är ju personer som har god förståelse det hänger ju inte ihop med afasi på något vis utan de har ju ordförståelsen och kan uttrycka sig så att man kan ju vara hjälpt av ord. I en institutionell miljö där den nya situationen ofta upplevs förvirrande då personen inte upplever var hon har sin kropp vid förflyttningar, stödjer arbetsterapeuten personen genom att säga att hon har kontroll över situationen och var i rummet hon befinner sig för att på så sätt lugna i en otrygg situation. En annan arbetsterapeut beskriver att hon förklarar anledningen varför personen inte hittar föremål som ändå finns så nära, exempelvis i situationer där personen blir irriterad över att inte hitta nycklar eller kaffekoppen. För att medvetandegöra funktionsnedsättningen förklarar hon att det är en del av personens skada, att personen har tappat känseln eller upplevelsen av hela det tredimensionella rummet. I hemmiljön och vid stöd av annan person kan frågor inom ramen för ett träningsprogram för anhöriga främja delaktigheten. Det kan handla om enkla frågor i vardagen som medför beslut: Det är liksom det första: Vill du ha ost eller korv på din smörgås, det är att vara delaktig en första början till att kunna vara det. Flera av arbetsterapeuterna beskriver även hur de använder sig av frågor eller påpekanden i situationer där personen kör in eller stöter i föremål. För att stödja personerna i att öka sin medvetenhet riktas frågor till dem vad de skulle komma ihåg när de kör sin rullstol vilket stimulerar mer till eget tänkande än att uppmana om aktsamhet för dörrkarmar. Valet mellan att träna eller att få aktiviteter i vardagen att fungera är en balansgång Kategorin består av tre underkategorier som handlar om faktorer som påverkar i vilken utsträckning träningen ska ske för att medvetandegöra. Ett flertal aspekter talar för att lämna träningen och övergå till att få aktiviteter i vardagen att fungera till förmån för en bättre livskvalitet. Personens säkerhet prioriteras vilket dock samtidigt ofta medför en begränsning av personens delaktighet i vardagen. Enligt arbetsterapeuternas reflektioner är det ett svårt val 19

21 att avgöra när det är mer meningsfullt för personen att kompensera för sina svårigheter istället för att träna. Träning eller kompensation för att uppnå bättre livskvalitet är en svår fråga Underkategorin belyser arbetsterapeuternas erfarenheter gällande val av interventioner för att främja livskvalitet. Arbetsterapeuterna betonar vikten av att anpassa det gemensamma arbetet till individen. De framhäver att det ofta handlar om att vänta in personen då rehabiliteringsprocessen inte är möjlig att förutse. De talar om att processen kan se helt olika ut för personer med neglekt vilket upplevs som komplicerat. I det akuta skedet på slutenvårdsavdelningen är personen konfronterad med en förändrad värld och befinner sig i ett chocktillstånd. En arbetsterapeut beskriver det som ett kaos: när man lever i en halv värld och inte är medveten, då är det kaos i huvudet, det är kaos i hjärnan. Arbetsterapeuterna som är verksamma i sjukhusmiljö och där funktionsträningen av exempelvis kognitiva funktioner är en central del i arbetet beskriver det som en önskan att i detta skede inte behöva begränsa personen i en krissituation. Personer misslyckas ofta med träningen på grund av den nedsatta medvetenheten och arbetsterapeuten behöver alltid ta hänsyn till riskerna för att undvika att personen skadar sig genom att till exempel gå in i dörrposter eller föremål. Arbetsterapeuterna uttrycker även att bedömningen om det är meningsfullt med träning respektive kompensation påverkas av övriga befintliga funktionsnedsättningar förutom neglekt och framhäver här vikten av att se helheten. Samtidigt betonas att det är viktigt att träna vid rätt tillfälle, det vill säga när personen är mogen för det. En arbetsterapeut beskriver det som att vara beredd på att tolka viljeyttringar för att komma fram till vad personen behöver hjälp med just då. I träningssituationen kan det enligt arbetsterapeuterna ibland finnas behov av att påtala direkt när personen misslyckas och i andra fall vara en fördel att vänta och se hur det fungerar längre fram. Arbetsterapeuterna framhäver dock att personens behov är av största vikt vid val av aktiviteter som tränas, om det exempelvis framkommer att tandhygienen blir lidande och medför risk för dåliga tänder på grund av personens svårigheter så väljs en annan aktivitet för träningen. Även om aktivitetsträningen tilldelas en självklar plats och värde i rehabiliteringen så kan arbetsterapeuterna ha funderingar kring träningens meningsfullhet då personen inte är medveten om sin skada. Eftersom personen inte saknar sin vänstra kroppshalva uppstår det 20

22 funderingar kring huruvida personen lider av det. Kan personen förstå att det borde finnas en arm på den vänstra sidan även om den inte syns? En arbetsterapeut uttrycker: är man inte medveten om det kanske man inte lider så mycket av det. Kanske säger jag. Det vet man inte. När personen misslyckas, inte är medveten om sina misslyckanden och bara blir frustrerad över att inte hitta föremål i olika vardagssituationer eller att inte kunna röra sig obehindrat uppger arbetsterapeuterna att begränsningen i vardagen påverkar livskvaliteten i så stor utsträckning att det anses som viktigare att kompensera för att få vardagen att fungera. Personen upplever problem i vardagen men kan inte förstå dess ursprung. Det kan även upplevas förvirrande när andra i omgivningen undanröjer hinder för att undvika att personen skadar sig och personen inte förstår varför. Arbetsterapeuterna betonar även rimligheten när det gäller tidsåtgång vid exempelvis ADL-träning. En arbetsterapeut talar om personers önskan att ta emot hjälp när de har kommit hem med kvarstående neglekt. Det kan gälla ADL-situationer som då kan upplevas som ett tidskrävande hinder som sker på bekostnad av andra aktiviteter som personen prioriterar. Enligt hennes erfarenhet är det i hemmiljö inte lika viktigt att klara sig själv i ADL-situationer utan istället ha tid för andra aktiviteter som upplevs som viktigare, exempelvis fritidsaktiviteter eller att umgås. Hon uttrycker det som att det inte är livskvalitet att träna ADL i timmar: då tänker jag, ska man hålla på i två timmar och klä på sig kläderna och det blir bak och fram och ut och in varenda gång och man får börja om igen, då är man ju helt slut efter det. Arbetsterapeuten uttrycker att hon ser det som mål att personen själv upplever sin vardag som bättre och mår bra trots neglekt. Säkerheten prioriteras före självständighet i aktivitet I denna underkategori beskrivs arbetsterapeuternas erfarenheter av att prioritera personens säkerhet samtidigt som det medför en begränsning av personens aktivitetsutförande. Arbetsterapeuterna beskriver att neglekt medför en påtaglig säkerhetsrisk för personen. Risken att skada sig på grund av nedsatt känsel kan innebära kläm- eller brännskador i olika situationer. En arbetsterapeut talar om att det ofta resulterar i inneliggande rehabilitering för att förebygga skador och beskriver det som att personen är en fara för sig själv. Personen kan även ha förmåga att motoriskt ta sig ur rullstolen vilket medför fara vid förflyttning. 21

23 Arbetsterapeuterna beskriver även trafiken som en stor säkerhetsrisk då personen inte uppmärksammar vad som händer om kroppens vänstra sida, både vad gäller syn- och hörselintryck. Detta medför att arbetsterapeuterna bestämt avråder personen från att röra sig i trafiken utan hjälp av en annan person vilket starkt begränsar personens delaktighet i utomhusaktiviteter. Istället erbjuds hjälp med ansökan för alternativ som exempelvis färdtjänst. Att vilja möjliggöra aktivitet och samtidigt behöva inskränka den, ofta utan att möta personens förståelse, beskriver arbetsterapeuterna som ett dilemma. De framställer även tydligt skillnaden i betydelse mellan att ständigt undanröja föremål för att underlätta och en allvarlig säkerhetsrisk. En arbetsterapeut uttrycker: Sedan måste man naturligtvis vara där då och rädda om det skulle hända en olycka, men man ska inte vara där för att förbättra hela tiden. Komplicerat att välja tid för övergång från träning till kompensation Underkategorin skildrar arbetsterapeuternas erfarenheter gällande faktorer som påverkar beslutsfattandet kring val av tidpunkt för att övergå från träning till kompenserande åtgärder. Arbetsterapeuterna uttrycker att då det inte längre sker framsteg i träningen men det fortfarande föreligger mycket stora problem i aktivitet kan kompenserande åtgärder möjliggöra för personen med neglekt att ändå, åtminstone till en viss del, vara delaktig i aktivitet trots nedsatt medvetenhet. Detta innebär dock att aktivitetsträningen avslutas, något som arbetsterapeuterna tycker är svårt att besluta tidpunkt för, då kvarstående neglekt innebär en säkerhetsrisk och ett begränsat aktivitetsutförande. Detta kan illustreras med följande citat: det är jättesvårt ofta handlar det om många bitar när man avslutar men oftast är det väl så att det finns alltid någon del kvar av neglektet och då är ju frågan hur ska man tänka för det är ju en stor säkerhetsrisk man kan ju göra sig väldigt illa utan att man märker det. På grund av säkerhetsrisken blir rehabiliteringsperioden för personer med neglekt ofta lång. Detta är dock något som arbetsterapeuterna uttrycker som en resurs då det ger möjlighet att arbeta successivt, vart efter personen är redo i processen, och vid behov ta en paus från rehabiliteringen för att sedan följa upp. Trots svåra överväganden vid val av tidpunkt för att övergå från träning till kompenserande åtgärder uttrycker arbetsterapeuterna att när tidpunkten kommer då det inte längre sker några framsteg i träningen och personen har funnit sig, dels i sin situation i hemmet, men också i sin nya kropp, sitt nya jag och sin omvärld, då 22