MOTIVATION ÄR A OCH O

Transkript

1 Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi Nivå C Vårterminen 2013 MOTIVATION ÄR A OCH O En beskrivning av arbetsterapeuters arbete med motivation inom strokerehabilitering The essentials of motivation A study on how occupational therapists works to motivate patients within stroke rehabilitation Författare: Helena Ruth Frida Öfverstedt Handledare: Ulf Karlsson

2 Örebro Universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi Arbetets art: Svensk titel: Engelsk titel: Författare: Handledare: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Arbetsterapi En beskrivning av arbetsterapeuters arbete med motivation inom strokerehabilitering. The essentials of motivation A study on how occupational therapists works to motivate patients within stroke rehabilitation Frida Öfverstedt och Helena Ruth Ulf Karlsson Datum: Antal ord: 8575 Sammanfattning: Sökord: Bakgrund: Varje år drabbas ca personer i Sverige av stroke och idag anses det vara en folksjukdom. Strokerehabilitering är en vanlig arena för arbetsterapeuter. I arbetsterapeutens uppdrag ingår motivationsarbete för att leda patienten genom rehabiliteringen. Motivation är en individs inre drivkraft och en förutsättning för en framgångsrik rehabilitering. Syfte: Studiens syfte var att beskriva arbetsterapeuters arbete med motivation inom strokerehabilitering. För att precisera syftet utformades tre frågeställningar. Metod: En kvalitativ ansats valdes. Datainsamlingen skedde genom intervjuer med sex arbetsterapeuter inom olika verksamheter i Örebro läns landsting och Örebro kommun. Datainsamlingen transkriberades och resultatet sammanställdes utifrån tre huvudkategorier, motivation och dess betydelse inom strokerehabilitering, arbetsterapeutens strategier för att motivera samt faktorer som påverkar motivationen och arbetsterapeutens arbete med dessa. Resultat och slutsats: I resultatet framkom att motivation är avgörande och den huvudsakliga drivkraften i rehabiliteringen. Studiens resultat har visat på flertalet strategier som användes av arbetsterapeuterna. Den övergripande strategin genom hela rehabiliteringsprocessen gällande motivationsarbete är att utgå från patienten, dess behov och önskemål. Det har också framkommit att faktorer såsom exempelvis bristande insikt, depression och patientens kontextuella sammanhang kan påverka motivationsnivån. Arbetsterapi, stroke, rehabilitering, motivation.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING 1 2. BAKGRUND Arbetsterapi Aktivitet Arbetsterapeutens roll Stroke Symtom Strokerehabilitering Arbetsterapeutens roll inom strokerehabilitering Motivation Grundförutsättningar för att motivera Motivation inom arbetsterapi Tidigare forskning Problemområde 5 3. SYFTE 5 4. METOD Urval Datainsamling Utformning av intervju Intervjutillfälle Dataanalys Etiska överväganden 7 5. RESULTAT Motivation och dess betydelse inom strokerehabilitering Arbetsterapeutens arbetssätt och strategier för att motivera Förhållningssätt Individuellt bemötande och förtroende Främja självförtroende och självtillit Stötta patienten och ge ansvar Utgå från intressen, önskemål och vilja 9

4 5.2.2 Målsättning Förklara syftet och ge kunskap Visa på framsteg Omgivningens inverkan på motivationen Faktorer som påverkar motivationen och arbetsterapeutens arbete med dessa Insikt Individen innan skadan Komma hem och återgå till vardagslivet Depression Läkemedel DISKUSSION Metoddiskussion Urval Utformning av intervju Intervjutillfälle Dataanalys Etiska överväganden Resultatdiskussion Motivation och dess betydelse inom strokerehabilitering Arbetsterapeutens strategier för att motivera Faktorer som påverkar motivationsarbete och arbetsterapeutens arbete med dessa Sammanfattning och slutsats Trovärdighet och klinisk tillämpning Förslag till vidare studier och forskning 18 REFERENSLISTA 19 BILAGA 1 INTERVJUGUIDE BILAGA 2 SAMTYCKESBLANKETT

5 1. INLEDNING Varje år drabbas ca personer i Sverige av stroke och idag anses det vara en folksjukdom (1). För individer som drabbats av stroke väntar en mer eller mindre omfattande rehabilitering beroende på skadans omfattning och lokalisation (2). Utifrån bestämmelser för nationella riktlinjer gällande strokerehabilitering är arbetsterapeuten en del av det multiprofessionella team som samarbetar kring patienten (3). Arbetsterapeutens uppdrag i rehabiliteringen handlar bland annat om att utföra bedömningar, planera, sätta mål samt genomföra åtgärder (4). Ytterligare en viktig del i arbetsterapeutens uppdrag innefattar motivationsarbete. Motivation förklaras som en subjektiv upplevelse och som individens inre drivkraft till att leva ett meningsfullt liv (5, 6). Att individen är motiverad är en förutsättning för en framgångsrik rehabilitering (5, 7, 8). Eftersom strokerehabilitering är en vanlig arena för arbetsterapeuter och motivation en betydande faktor inom rehabilitering väcktes intresset till att genomföra denna studie. 2. BAKGRUND I bakgrunden görs en beskrivning av områdena arbetsterapi, stroke, strokerehabilitering och motivation för att ge en teoretisk grund till studiens ämne. För att redovisa resultat från tidigare forskning som gjorts angående motivationsarbete inom rehabilitering görs ett separat avsnitt gällande detta. Därefter följer ett stycke som preciserar problemområdet vilket mynnar ut i studiens syfte. 2.1 Arbetsterapi Målet med arbetsterapi är att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina egna önskemål och behov och i förhållande till omgivningens krav (9). Inom arbetsterapi råder en människosyn som beskriver att människan är aktiv och utvecklas genom aktivitet och handling (10). Aktivitet anses vara ett grundläggande behov hos människan och inom arbetsterapi finns en tro på att människan kan påverka sin hälsa och nå välmående genom att utföra meningsfulla aktiviteter. Människan är av naturen en social varelse som utför aktiviteter och lever i samspel med sin omgivning (9, 10) Aktivitet Begreppet aktivitet förklaras som utförande av aktiviteter som för individen upplevs meningsfulla och sker i samspel med omgivningen (9, 10). Enligt den arbetsterapeutiska modellen Model of Human Occupation (MOHO) kan aktivitet delas in i tre områden, aktiviteter i dagliga livet (ADL), lek och arbete (11). Kielhofner, grundaren av modellen menar att människan skapar roller och vanor genom aktivitet. Han menar också att aktiviteten i sig skapar roller och vanor för människan (12). Aktivitet är arbetsterapeutens primära redskap för att utveckla patientens aktivitetsförmåga (9, 13) Arbetsterapeutens roll Arbetsterapeutens arbete är inriktat mot framförallt vanliga hälsoproblem hos vuxna, barn och äldre (14). Som arbetsterapeut är uppdraget att se möjligheter till anpassning, eliminera hinder, hitta nya strategier och tillvägagångssätt för att öka en individs aktivitetsförmåga (9). Att förebygga inaktivitet och skapa ett fungerande vardagsliv för individen där det råder 1

6 balans mellan aktivitet och vila ingår också i arbetsterapeutens uppdrag (15). En individs inre motivation, vanor och roller i relation till dess kontextuella sammanhang är det som avgör vad arbetsterapeutens uppdrag blir i den aktuella situationen (16). En strävan inom arbetsterapi och något som också poängteras inom MOHO är vikten av att arbeta klientcentrerat. Detta innebär att patientens behov och önskemål är utgångspunkten för de arbetsterapeutiska insatserna så som vid målsättning, planering och genomförande av åtgärder (11). Att involvera och möjliggöra delaktighet för patienten i de arbetsterapeutiska åtgärderna är en väsentlig del i det klientcentrerade arbetssättet (17). En relation som präglas av ett professionellt förhållningssätt är förstående, stöttande och respektfull. Detta är viktiga förutsättningar för ett samarbete mellan arbetsterapeut och patient (11). Arbetsterapeuter arbetar inom olika områden och möter därför patienter med olika svårigheter och behov. En vanlig patientgrupp är personer som har drabbats av stroke (4). 2.2 Stroke Stroke är en av de stora folksjukdomarna och är egentligen ett samlingsnamn på de hjärnskador som orsakas av blodpropp eller blödning i hjärnan (3). Den övergripande benämningen för sjukdomar som drabbar hjärnans blodkärl är cerebrovaskulära sjukdomar och stroke räknas som en undergrupp till dessa sjukdomar (2). Varje år drabbas ca personer i Sverige av stroke och det är den tredje vanligaste dödsorsaken (1). Vanligast är att stroke orsakas av en infarkt i hjärnan då en blodpropp bildas i ett kärl vilket förhindrar blodflödet och syretillförseln till hjärnan. Intracerebrala blödningar och subaraknoidalblödningar är de två typer av hjärnblödningar som ingår under samlingsbegreppet stroke (18). Världshälsoorganisationen (WHO) definierar stroke som plötsligt neurologiskt bortfall på grund av en propp i ett blodkärl eller ett bristande kärl (19) Symtom Symtomen varierar beroende på skadans omfattning och lokalisation. Vanligt förekommande symtom är hemiplegi eller hemipares vilket innebär halvsidesförlamning eller muskelsvaghet i ena sidan av kroppen. Lokaliseras skadan till vänster hemisfär drabbas höger sida och uppstår skadan i höger hemisfär drabbas den vänstra kroppssidan. Afasi eller andra kommunikationssvårigheter kan uppstå efter en vänstersidig hjärnskada (4). Apraxi vilket innebär svårigheter med kroppskontroll är också ett karaktäristiskt symtom vid en vänstersidig hjärnskada. Symtom som neglekt, då förmågan att uppfatta information från vänster sida är nedsatt, nedsatt insikt, planeringsförmåga och initiativtagande samt spatiala svårigheter ses vid en högersidig hjärnskada. Koncentrationssvårigheter och svårigheter att hålla uppmärksamheten är ytterligare symtom som kan uppkomma vid en högersidig skada (2, 4). Att drabbas av stroke innebär en stor livsomställning för individen och symtom som nedstämdhet och depression är generellt vanligt förekommande (2, 4). Depression påverkar den långsiktiga rehabiliteringen och återhämtningen av fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar. Depressionens grad kan variera från mild till djup och återhämtningen påverkas därefter (20, 21). Det kan vara svårt att skilja på vilka symtom som beror på skadan i sig eller vad som beror på livsomställningen eller depressionen. Individen kan också uppvisa personlighetsförändringar på grund av hjärnskadan vilket visas i förändrade känslouttryck, beteenden eller ändrat tankemönster. Efter en hjärnskada är trötthet mycket vanligt och hjärnan når snabbare en uttröttbarhet vid mental ansträngning vilket kan leda till en ökad stresskänslighet och nedsatt simultankapacitet. Dessutom är smärta ett vanligt förekommande 2

7 symtom som kan upplevas diffus och svår att lokalisera. Vilka symtom som uppstår efter en stroke är olika för varje individ och rehabiliteringen anpassas efter den specifika individens behov (2) Strokerehabilitering Strokerehabilitering syftar till att i så stor utsträckning som möjligt återträna och kompensera förlorade funktioner efter en stroke med målsättning att öka individens självständighet i det dagliga livet (4). Rehabiliteringens omfattning beror på skadans storlek och lokalisation. Vid mindre hjärnskador sker återhämtningen snabbt och rehabiliteringstiden blir kortvarig, däremot vid större skador krävs ett långsiktigt och mer omfattande rehabiliteringsarbete. En målinriktad rehabilitering med utgångspunkt från patientens förutsättningar och egna målsättningar påbörjas i ett tidigt skede. Tiden för rehabilitering fortlöper vanligtvis så länge behov finns och realistiska rehabiliteringsmål kan sättas upp (2). Då diagnosen stroke fastställts av läkare skrivs patienten in på en stroke-enhet på sjukhuset där rehabiliteringen påbörjas. Då ett långsiktigt rehabiliteringsarbete är aktuellt övergår patienten till en rehabiliteringsenhet på sjukhuset, rehabiliteringsklinik eller aktualiseras inom öppenvården. Självträning och rehabilitering i hemmet är också väsentligt då patienten skrivits ut från sjukhuset. Enligt svenska riktlinjer inom strokerehabilitering finns bestämmelser att ett multiprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped samt kurator samarbetar kring patienten under rehabiliteringens gång (3) Arbetsterapeutens roll inom strokerehabilitering Arbetsterapeuter ingår i alla delar under rehabiliteringsprocessen. Generellt utför arbetsterapeuten bedömningar, deltar i målsättning, planering och utförande av rehabiliteringen (4). Fokus inom strokerehabilitering är att identifiera patientens individuella resurser gällande bland annat motivation, vilja, insikt och initiativförmåga (2) vilket ingår i arbetsterapeutens uppdrag (9). Att identifiera resurser i omgivningen så som socialt nätverk och boende är också något som arbetsterapeuten arbetar med, vilket är av betydelse för att skapa goda förutsättningar för en framgångsrik rehabilitering (2, 9). Det har visats att ett gott socialt stöd har en positiv effekt på rehabiliteringen och tillfrisknandet. Att involvera anhöriga i rehabiliteringen har blivit vanligare jämfört med tidigare, eftersom det har visats vara framgångsrikt (22). Då anhöriga till stor del blir involverade i strokerehabiliteringen är det dock viktigt att information ges och hänsyn tas till deras behov. Anhöriga är en viktig resurs i patientens omgivning men arbetsterapeuten bör uppmärksamma att de inte belastas för mycket (23). Arbetsterapeuten och samtliga inom vårdteamet har en viktig roll gällande att stötta och leda patienten och anhöriga genom rehabiliteringen eftersom det är en stor livsomställning som sker i och med att en individ drabbas av stroke (2). För att nå en framgångsrik rehabilitering är motivation en viktig och avgörande faktor (7, 24) och det ingår i arbetsterapeutens uppdrag att motivera patienten genom rehabiliteringsprocessen (13). 2.3 Motivation Motivation definieras som en strävan hos människan att leva ett så meningsfullt och självförverkligat liv som möjligt. Denna strävan är sammanfattningen av människans innersta natur: att vara konstruktiv, målinriktad, social och aktiv (5). Motivation är människans inre drivkraft som leder till handlingar med syfte att leva ett meningsfullt och självförverkligat liv. Att leva ett meningsfullt och självförverkligat liv 3

8 innebär att ta ansvar för sig själv och sina handlingar (5). Begreppet motivation är svårt att definiera eftersom motivation är en subjektiv upplevelse (6). Enligt Revstedt finns en inneboende motivation hos alla människor (5). Människans inre motivation kan uppstå och påverkas av yttre faktorer som exempelvis miljö och omgivning (6). En individ kan till synes vara omotiverad och det är motivationsarbetarens uppgift att ta fram och stärka individens inre motivation (5) Grundförutsättningar för att motivera Att motivera innebär att ta fram och stärka en individs inre motivation och är enligt Revstedt motivationsarbetets primära syfte. Att ha en humanistisk människosyn är en viktig grundsten inom motivationsarbetet. Människosynen påverkar motivationsarbetarens attityd till individen och inställningen till möjligheten att motivera. Enligt Revstedt är en viktig grundförutsättning för ett framgångsrikt motivationsarbete att det finns en god relation mellan motivationsarbetaren och klienten. Detta innefattar att motivationsarbetaren har till uppgift att stärka individens inre motivation genom att visa engagemang, förmedla hopp, tilltro och förståelse för situationen (5). Granbom berör detta på samma sätt och lyfter fram att motivationsarbetaren måste fånga individens tankar och funderingar angående sin livsstil för att möjliggöra en förändring. Inom motivationsarbete bör en strävan mot ett klientcentrerat förhållningssätt ske (25) vilket även är ett förespråkat förhållningssätt inom arbetsterapi (11) Motivation inom arbetsterapi Att involvera patienten och möjligöra delaktighet, utgå från aktiviteter som för patienten upplevs meningsfulla och intressanta, samt anpassa miljön utifrån patientens förutsättningar är delar som ingår i det klientcentrerade arbetet inom arbetsterapi (11). Klientcentrerat arbetssätt är arbetsterapeutens redskap för att ta fram och stärka en individs inre motivation. Kielhofner menar att individens motivation har en stark inverkan på aktivitetsutförandet. Motivationen kan påverka och styra de val som görs, hur utmaningar hanteras och motivationen har en inverkan på hur vi uppfattar oss själva och vår omgivning (26). Inom arbetsterapi är motivation ett känt begrepp sedan lång tid tillbaka då det ses som en nödvändig faktor för att de arbetsterapeutiska åtgärderna ska vara framgångsrika (13). 2.4 Tidigare forskning Att motivation är en viktig och avgörande faktor inom rehabilitering konstateras i tidigare forskning. (24, 27, 28). Generellt inom rehabilitering framkommer det i tidigare forskning att information om rehabiliteringsprocessen samt stöd från och tillit till rehabiliteringspersonal har en betydande roll för patienternas motivationsnivå (27, 29). Återkommande i litteraturen beskrivs att patientens delaktighet och ansvar i rehabiliteringen samt realistisk och konkret målsättning anses vara avgörande för rehabiliteringens resultat. Genom att arbetsterapeuten tillsammans med patienten sätter upp mål för rehabiliteringen skapas motivation och delaktighet i rehabiliteringen (6, 24, 27, 30). Dessutom visas att delaktighet i sociala sammanhang, struktur i det vardagliga livet utifrån produktiva, meningsfulla aktiviteter är betydande gällande motivationsnivån (29). Patientens kontextuella sammanhang beskrivs påverka motivationsnivån (6, 29, 31). En förutsättning för ökad motivation anses vara en inbjudande och för personen känd miljö med rimliga krav i förhållande till individens aktivitetsförmåga (29, 31). I en studie som gjorts gällande arbetsterapeutens strategier för att öka patientens självständighet i det dagliga livet efter en stroke, framkommer att relationen mellan arbetsterapeuten och patienten är en viktig förutsättning för en framgångsrik rehabilitering. 4

9 Vikten av ett förhållningssätt utifrån empati, tillit och förståelse betonas. Att förklara syftet med träningen samt utgå från hur patienten vanligtvis utför en aktivitet är strategier som nämns för att öka patientens motivationsnivå. En annan strategi är att utsätta patienten för utmaningar i syfte att skapa insikt i de svårigheter som uppstår i aktivitetsutförandet efter en stroke. Insikt anses vara en förutsättning för att motivera patienten (24). Det finns evidens för användandet av klientcentrerat arbete inom strokerehabilitering vilket bland annat innefattar att patienten är delaktig i rehabiliteringens målsättning och planering av åtgärder. Patienter som deltagit i arbetsterapeutiska åtgärder i ett tidigt skede efter en stroke har visats uppnå högre grad av självständighet i dagliga aktiviteter. Tydliga instruktioner, identifierande av patientens önskemål samt feedback beskrivs som positiv påverkan under rehabiliteringsprocessen (31). Det har visat sig att individer med hög motivation har en positiv inställning till strokerehabilitering samt förståelse för träningens betydelse och effekt (6). 2.5 Problemområde Då stroke idag är en folksjukdom i samhället (23) har strokerehabilitering blivit en vanlig arena för arbetsterapeuter (4). Inom strokerehabilitering anses motivation vara en viktig förutsättning för en framgångsrik rehabilitering (24) Det finns litteratur som beskriver strategier och betydelsefulla faktorer för att öka patienters motivation inom olika typer av rehabilitering finns att tillgå (23, 24, 27, 28, 30). Information om arbetsterapeutens arbetssätt specificerat till strokerehabilitering presenteras också i delar av litteraturen (4). Dock förekommer få studier som beskriver hur arbetsterapeuter arbetar för att motivera patienter inom strokerehabilitering. För att få inblick i arbetsterapeuternas uppfattning om motivationens betydelse för rehabiliteringen och för att ta reda på hur de arbetar för att motivera patienter samt vilka faktorer som kan påverka motivationen har denna empiriska studie genomförts. 3. SYFTE Syftet är att beskriva arbetsterapeuters arbete med motivation inom strokerehabilitering. För att precisera syftet utformades tre frågeställningar. - Vilken betydelse anser arbetsterapeuten att motivation har inom strokerehabilitering? - Hur arbetar arbetsterapeuten för att motivera patienter inom strokerehabilitering? - Vilka faktorer påverkar patientens motivation och hur arbetar arbetsterapeuten med dessa? 4. METOD En kvalitativ ansats med intervju har används i denna studie då syftet var att fånga arbetsterapeuters beskrivningar kring motivation och motivationsarbete (32). 4.1 Urval För att finna lämpliga informanter till studien gjordes ett snöbollsurval (33). Inklusionskriterierna innefattade att samtliga skulle vara legitimerade, yrkesverksamma arbetsterapeuter som arbetar med patienter som drabbats av stroke. De skulle också vara 5

10 anställda inom Örebro kommun eller Örebro läns landsting. Genom telefonkontakt med tidigare handledare från praktikperiod erhölls telefonnummer till yrkesverksamma arbetsterapeuter inom verksamheter inriktade mot strokerehabilitering i både Örebro kommun och Örebro läns landsting. Utifrån de nummer som erhölls kontaktades sju arbetsterapeuter via telefon för att undersöka intresset av att delta i studien. Samtliga visade intresse och tillhandahölls ett informationsbrev via mail innehållande syfte och tillvägagångssätt för studien. Två informanter som mottagit informationsbrevet tackade därefter nej till deltagande i studien på grund av tidsbrist. På grund av bortfall av informanter kontaktades ytterligare en arbetsterapeut utifrån tidigare kontakter. Efter mottagande av informationsbrev tackade informanten ja och slutligen resulterade antalet deltagare i studien till sex personer. Av dessa sex var fyra anställda inom Örebro läns landsting och två inom Örebro kommun. Arbetsterapeuterna hade mellan 14 och 38 års erfarenhet av arbetsterapeutyrket. 4.2 Datainsamling Utformning av intervju Metod som valdes för datainsamlingen var halvstrukturerad intervju. En intervjuguide utformades innan intervjuerna, vilken fungerade som ett manus under intervjutillfället. Intervjuguiden innefattade några frågor om arbetsterapeutens bakgrund samt en öppen huvudfråga med anknytning till syftet. Dessutom innehöll intervjuguiden följdfrågor till huvudfrågan för att fånga upp ytterligare information om ämnet (32). Frågorna konstruerades efter litteraturgenomgång då det uppdagats områden som saknats i litteraturen kring arbetsterapeuters tillvägagångssätt i motivationsarbete. Frågorna bearbetades och stämdes av i förhållande till syftet. Därefter fastställdes en preliminär intervjuguide. För att träna frågeteknik samt bekräfta frågornas relevans och förståelighet utfördes en provintervju (33) med en arbetsterapeut som inte var verksam inom studiens aktuella område. Därefter korrigerades frågorna till den slutgiltiga intervjuguiden (Se bilaga 1) Intervjutillfälle I informationsbrevet som arbetsterapeuterna tog del av innan intervjun framgick studiens tillvägagångssätt, syfte och informanternas rätt till att närsomhelst avbryta sitt deltagande utan att ange orsak. I brevet gavs även information om att intervjun spelas in. Blankett för samtycke överlämnades och skrevs under vid intervjutillfället (Se bilaga 2). Tid och plats för intervjun bokades med respektive arbetsterapeut via telefon och mail. Samtliga intervjuer skedde i ett möte på arbetsterapeuternas arbetsplatser i avskilda rum där samtalet kunde ske ostört. Innan intervjun påbörjades gavs information om studiens syfte samt om hur intervjutillfället skulle gå tillväga (32). Intervjun genomfördes huvudsakligen av en av författarna till denna studie, för att skapa en tydlig intervjusituation där båda var medvetna om sin roll och uppgift. Båda författarna var närvarande, vilket gjorde att det fanns möjlighet för den andra att ställa följdfrågor under intervjun. Intervjun spelades in och anteckningar skrevs ned under intervjutillfället. Då författarna upplevde att alla frågeområden berörts och informanten inte hade något ytterligare att tillägga avslutades intervjun. Intervjutiden varierade mellan min. Samtliga informanter medgav samtycke till vidare kontakt om frågor skulle uppstå vid senare tillfälle. 6

11 4.3 Dataanalys Då intervjuerna genomförts transkriberades materialet. Huvudintervjuaren för respektive intervju genomförde transkriberingen. Därefter lyssnade båda författarna genom samtliga intervjuer samtidigt som den nedskrivna texten lästes för att säkerställa att intervjuerna transkriberats korrekt. Metoden för bearbetning av textmaterialet från intervjuerna inspirerades av manifest innehållsanalys (34). Det utskrivna textmaterialet lästes och strukturerades gemensamt av båda författarna. Texten delades in i meningsenheter för att ta fram meningsbärande delar av texten. Sedan sattes en kod som beskriver innehållet i vardera meningsenhet och utifrån dessa skapades kategorier som innefattade koder med liknande innehåll (34, 35). Kategorierna utgör huvudrubrikerna i resultatet. 4.4 Etiska överväganden Innehållet i informationsbrevet som skickades till samtliga informanter utformades utifrån etiska riktlinjer. Det framgick information om att deltagandet i studien var frivilligt och att det var tillåtet att avbryta deltagandet när som helst utan att ange orsak. Informationen berörde även inspelningen av intervjun samt konfidentialiteten, som innebär att endast författarna har tillgång till materialet och kan identifiera informanterna (32). Förväntad intervjutid, datum och plats beskrevs i brevet och kontaktuppgifter till båda författarna samt handledaren fanns med. Informationsbrevet granskades och godkändes därefter av handledaren innan det skickades. Samtyckesblanketten som informanterna fick skriva på vid intervjutillfället innehöll ytterligare information om studien samt att deltagandet var frivilligt och kunde avslutas när som helst. Även denna blankett granskades och godkändes av handledaren före användandet (32). 5. RESULTAT Resultatet presenteras utifrån de tre huvudkategorier som framkom i dataanalysen, motivation och dess betydelse inom strokerehabilitering, arbetsterapeutens strategier för att motivera samt faktorer som påverkar motivationen och arbetsterapeutens arbete med dessa. Innehållet i resultatets huvudkategorier är indelat i underkategorier och texten förstärks med citat från intervjuerna. 5.1 Motivation och dess betydelse inom strokerehabilitering Arbetsterapeuterna var överens om att motivation är en ytterst viktig förutsättning i strokerehabilitering och något som de ständigt jobbar med i arbetet med patienter. Motivationsarbetet sågs av arbetsterapeuterna som en naturlig del som ständigt pågår i arbetet. Det framkom att det till viss del saknas en tydlig struktur att jobba utifrån gällande motivationsarbete. Dock uttrycktes att det ändå finns en grundläggande tanke och strategi bakom arbetet med patienterna. Det poängterades att motivation är den huvudsakliga drivkraften för en framgångsrik rehabilitering. Begreppet motivation beskrevs på olika sätt av arbetsterapeuterna, att skapa lust, finna en inre drivkraft och hitta någon vinning för patienten var några förklaringar som framkom. I de arbetsterapeutiska åtgärderna är det viktigt att arbetsterapeuten har med sig patienten i det som görs och att patientens önskemål är utgångspunkten. En förutsättning för att komma någonstans i arbetet är att patienten är motiverad. 7

12 Jag tycker att motivation är a och o för att komma någonstans det måste ju finnas en liten uns till egen motivation och vilja för att komma någonstans tycker jag. Det är superviktigt. Det innebär att försöka skapa lust hos patienten... det är mitt jobb att försöka skapa den lusten att de känner en glädje inför någonting 5.2 Arbetsterapeutens arbetssätt och strategier för att motivera Arbetsterapeuterna beskrev att ett arbetssätt som utgår från patientens önskemål och behov är en strategi för att skapa motivation. I samtalet med arbetsterapeuterna gällande deras arbetssätt för att motivera framkom förhållningssätt, intressen, önskemål och vilja samt målsättning som viktiga delar. Det är patienten som står i fokus och arbetsterapeutens uppdrag är att identifiera svårigheter och finna patientens värdering om vad som är viktigt att kunna klara av i det vardagliga livet Förhållningssätt Individuellt bemötande och förtroende Att möta varje patient på rätt nivå och stötta under hela rehabiliteringen är strategier i motivationsarbetet som arbetsterapeuterna berörde. De uttryckte vikten av att patienten känner sig sedd och att det är viktigt att bemöta varje person individuellt samt känna av var denne befinner sig. Detta för att patienten ska uppleva sig klara utmaningen och på så sätt motiveras till att fortsätta utmanas. Vidare poängterades att arbetsterapeuterna anpassar sitt arbetssätt utifrån den specifika individen de har framför sig. Att hitta viljan och lusten samt ta fram det friska hos individen nämndes vara väsentligt för att motivera till rehabilitering. Att skapa förtroende och ett gott samarbete mellan arbetsterapeut och patient beskrevs också som en viktig del gällande motivationsarbete och för att nå dit förespråkades en öppen och ärlig kommunikation mellan båda parter. Då är det också viktigt i motivationsarbetet att lägga sig på rätt nivå, att motivera men inte skapa för höga förväntningar hos dem också Jag känner ibland är man som en kamelont, man måste lära sig att känna av, vad är det här för en person? Främja självförtroende och självtillit Arbetsterapeuterna beskrev vikten av ett positivt bemötande och uppmuntran för att inge hopp, stärka självförtroendet och visa på nya strategier för aktivitetsutförande i och med patientens förändrade funktionsförmåga. Positiv förstärkning och feedback ansågs vara ett viktigt medel för att motivera patienten. Att hela tiden uppmuntra, peppa ge bekräftelse för att stärka patientens självförtroende är centralt i motivationsarbetet. Genom att inge hopp och stärka självförtroendet och självtilliten kan patienten klara mer än denne själv tror, vilket ökar motivationen för vidare träning. Ett starkt självförtroende kan i sin tur resultera i att patienten inspireras att träna på egen hand vilket är nödvändigt då patienten har avslutat rehabiliteringsträningen tillsammans med arbetsterapeuten. Allting bygger på att vara ärlig och ligga på rätt nivå för varje person, att ge positiv förstärkning och feedback 8

13 Det är väl det viktigaste vi gör egentligen oavsett patientgrupp här, det är att skapa självtillit och självförtroende i aktiviteter Stötta patienten och ge ansvar Det lyftes fram hur viktigt det är att arbetsterapeuten har en stödjande roll framförallt i det akuta stadiet men också genom hela processen, för att patienten inte ska uppleva sig ensam och tappa drivkraften under rehabiliteringens gång. Dock poängterades att det är viktigt att patienten också tar eget ansvar för sin rehabilitering. Arbetsterapeuten kan motivera till träning men likaså har patienten ansvar att utföra träningen. Feedback och uppmuntran är en bidragande faktor till ökad motivation, men patienten måste också själv finna ett eget driv och motivation. Det uttrycktes att det ibland kan vara nödvändigt att ligga lågt och vänta in patienten tills viljan att delta, ta ansvar och gå vidare i rehabiliteringsarbetet finns. Att man inte utelämnar patienten och de känner sig ensamma i sin träning utan att man stöttar hela tiden och man får nästan bära dem över de här svårigheterna. Ibland får man ju lägga ner också och inse någonstans att ja det kanske inte är timing, läge just nu... att vänta in kan också vara ett sätt Utgå från intressen, önskemål och vilja Att utgå från patientens intressen, önskan och vilja är ytterligare en strategi som beskrevs användas av arbetsterapeuterna för att stärka patientens motivationsnivå. De menade att det blir en stark drivkraft för patienten att få göra saker som denne tycker är roligt. Det är deras uppdrag att identifiera och fånga upp vad som är viktigt för patienten. Det framkom att patientens intressen vanligtvis fångas upp redan vid första mötet vilket utgör en grundläggande utgångspunkt för kommande rehabiliteringsprocess. Arbetsterapeuterna menade att om patienten till en början får träna i en aktivitet som upplevs vara rolig kan det även leda till motivation att träna på uppgifter som upplevs mindre roliga växer fram. Det betonades också att då rehabiliteringen utgår från patientens önskemål och vilja görs denne delaktig i processen vilket i sin tur stärker motivationen hos individen. Delaktighet bidrar till att patienten får känna kontroll över sin situation. Intressen och fånga det man tycker är roligt, det är ju en bit av arbetsterapins kärna att hitta någonting som personen uppskattar. Då pratar vi om vad som är viktigt för den patienten... Så det startar egentligen redan hemma hos patienten vid första träffen tycker jag att man börjar spinna i huvudet Målsättning I och med att patienten själv får vara delaktig i målsättning för rehabiliteringsprocessen påverkas motivationen på ett positivt sätt. Målen formuleras efter de svårigheter som har identifierats och efter de önskemål som finns. En strategi som användes av arbetsterapeuterna för att ta fram mål som är relevanta för patienten var att föra ett resonemang där båda parter är delaktiga. I vissa fall kan arbetsterapeuten behöva uttala målen för patienten om denne har svårt att själv uttrycka sin önskan och sätta realistiska mål på grund av exempelvis nedsatt insikt. Arbetsterapeuterna uttryckte också att det kan vara nödvändigt att avvakta med målsättning om de upplever att patienten inte är redo. Tydliga och realistiska mål är att föredra för att underlätta motivationen eftersom patienten då får en konkret målbild. 9

14 Arbetsterapeuterna uttryckte att det i vissa fall kan vara motiverande att sätta tidsbestämda mål eftersom det kan sporra patienten till fortsatt träning. Vi har pratat om det här som du skulle vilja då, kanske kunna brygga kaffe eller ta på strumpor och så tränar vi mot det och då är de ju motiverade eftersom det är deras eget mål så att säga, man har ju valt det. Ska vi jobba med det här nu att du klarar av att ta på dig skorna före nästa fredag, och då kan det bli lite sporre och lite mer sport sådär Förklara syftet och ge kunskap I motivationsarbetet beskrevs vikten av att arbetsterapeuten förklarar sin roll. Dessutom beskrevs att det är av stor betydelse att förklara syftet med träningen för att skapa förståelse hos patienten. Vanligt är att funktionsträning utförs i en aktivitet, exempelvis köksarbete. I dessa fall betonades att det är viktigt att förklara syftet med aktiviteten för att patienten ska förstå att det inte enbart är aktiviteten i sig som tränas utan även funktionen. Det framkom också att det är viktigt att ge patienten kunskap om vad som skett i kroppen vid skadan och vad som händer i kroppen under träning. Det bidrar till ökad förståelse och därmed ökad motivation. Vi ritar hjärnor och sånt här på våra tavlor och pratar om olika saker när dom får den här kunskapen så förhoppningsvis får de en insikt och då en motivation att ta tag i sina svårigheter. Man måste upprepa syftet med det man håller på med Visa på framsteg En strategi som är vanligt förekommande i motivationsarbetet är att arbetsterapeuten visar på framsteg i rehabiliteringen. Det beskrevs att det är vanligt att det görs stora framsteg i början av rehabiliteringen och att det då också är lättare att motivera genom att visa på utveckling. Då patienterna inte själva kan se att det går framåt kan arbetsterapeuten påminna om hur det tidigare varit och visa på den positiva förändring som skett. Ett konkret sätt att se sina framsteg är att dokumentera då aktivitetsutförandet lyckats. Genom regelbunden uppföljning och utvärdering förs ett samtal om hur det går och hur träningen ska fortsätta. Detta är ett sätt som arbetsterapeuterna använde för att visa på framsteg och motivera till fortsatt träning. Ser du här när vi träffades för åtta veckor sedan då var du jätteosäker och vågade inte gå ner till affären och handla. Nu går du ju ner till affären och handlar Omgivningens inverkan på motivationen En bidragande faktor i motivationsarbetet är patientens omgivning. Det är av stor betydelse för många att anhöriga stöttar och peppar under rehabiliteringstiden. Att ta anhöriga till hjälp är en strategi som de flesta av arbetsterapeuterna nämnde att de använder sig av i motivationsarbetet och för att hjälpa patienten till en fungerande vardag. Det upplevs idag generellt vara vanligare att involvera anhöriga jämfört med tidigare. Arbetsterapeuterna nämnde dock att det är viktigt att inte lägga för stor belastning på anhöriga. Ibland kan det också vara nödvändigt att bromsa anhöriga så att patienten får tid och möjlighet att bli självständig i aktivitetsutförandet. 10

15 Så det är inte bara vi som peppar och motiverar det är inte bara arbetsterapeuterna utan det är många runt omkring. Och där kan jag tycka att det kanske har vänt lite att man bjuder in anhöriga mer och mer... Nu är man väldigt mån om att få med anhöriga. De arbetsterapeuter som jobbar med patienter i grupp beskrev gruppens delaktighet i att motivera. Inom gruppen stöttar de varandra, ger feedback och den sociala samvaron är i sig stimulerande och betydelsefull för motivationen. Vanligt är att många finner en motivation i att komma från hemmet och uppleva gemenskap med andra som befinner sig i liknande situation. Den stimulansen och samvaron med andra skapar en motivation. 5.3 Faktorer som påverkar motivationen och arbetsterapeutens arbete med dessa Insikt Arbetsterapeuterna uttryckte att då patienten har förlorat insikt efter skadan kan stora hinder för motivationsarbetet uppstå. De kan ha svårt att se problem i aktivitetsutförandet vilket gör att förståelsen för motivationsarbetet saknas. Insikten beskrevs vara en förutsättning för att kunna arbeta med motivation. Arbetsterapeuterna menade att det framförallt är patienter med en högersidig skada som förlorar insikten och en del tror sig då klara mer än vad som är möjligt, medan andra inte kommer sig för att göra någonting alls. Arbetsterapeuterna var överens om att insiktsproblematiken är en stor utmaning som kan ta lång tid att jobba med. För att en patient ska komma till insikt arbetar arbetsterapeuterna med att försöka uppmärksamma svårigheter. Genom att låta patienten utföra aktiviteter och själv upptäcka när det blir fel eller när aktivitetsutförandet misslyckas, var en strategi som tillämpades. Då det kan vara svårt att överföra aktivitetsutförandet från en situation till en annan beskrevs att patienten kan behöva konfronteras med sina svårigheter upprepade gånger och i olika situationer. Att resonera kring det som är svårt kan också vara ett sätt att uppmärksamma svårigheter. Framförallt dom högersidiga som har en nedsatt insikt och ofta...dom kan uttrycka motivation men dom efterlever inte motivation.... oftast så måste dom personerna gå på ganska rejäla nitar innan dom kanske förstår att det inte är som förut. Dom hinner testa, jobba och det blir tokigt och så...ibland brukar vi säga att det ibland måste det kanske bli värre innan det blir bättre Individen innan skadan Ett ämne som spelar roll för motivationsarbetet handlar om hur personen var innan skadan uppstod. Arbetsterapeuterna menade att patientens egenskaper, tidigare drivkraft, livserfarenheter och hantering av svårigheter påverkar hur personen handskas med den nya livssituationen. För att få förståelse och kunskap om vad som motiverar patienten, kan det vara en hjälp för arbetsterapeuten att känna till hur personen var innan skadan. I vissa fall kan 11

16 anhöriga vara behjälpliga med information om patienten då denne själv har svårt att uttrycka sig. Så det är ju personens grund som man står på, vem man är som person avgör väldigt mycket. Hur envis är jag, hur mycket vill jag, det beror på hur långt man kommer. Eller var man en sån som tyckte det var rätt jobbigt med allting redan innan man blev sjuk, det har och göra med hur motiverad man är Komma hem och återgå till vardagslivet Målet att komma hem är en stark motivationsfaktor för många av patienterna på sjukhuset. Arbetsterapeuterna upplevde att patienter vanligtvis har en vilja att kunna klara sitt vardagliga liv hemma så självständigt som möjligt. Att kunna klara sitt vardagliga liv och återgå till uppgifter man tidigare haft är vanliga mål för flertalet patienter oavsett om de är på sjukhuset eller inte. Om patienterna tränar tillsammans med arbetsterapeuten i en miljö utanför hemmet är oftast syftet att överföra aktivitetsutförandet till hemmet. Att få aktivitetsutförandet att fungera hemma är en ständig strävan för både patient och arbetsterapeut. Ibland upptäcks svårigheter då patienten kommer hem och utifrån dessa svårigheter kan mål sättas upp som är motiverande för patienten. Det framkom att det i vissa fall upplevs vara skillnad i att motivera patienter som har en familj och ett arbete att återgå till efter skadan jämfört med de som står i en annan livssituation. De som har en livsuppgift som att ta hand om barn och familj samt sköta ett arbete ansågs till viss del ha en större drivkraft och motivation. Det framkom en antydan till skillnad i motivationsarbete mellan män och kvinnor. Kvinnor har oftare tydligare uppgifter i det vardagliga livet att komma tillbaka till. Män däremot upplevdes lättare att motivera till fysisk träning. Att vi ganska tidigt börjar att titta på hur det ser ut hemma och vad behöver du kunna för att vara hemma eller komma hem på permission. Komma tillbaka till jobbet för att få en försörjning, familjen att kunna ta hand om sina barn, att klara av det... att kunna göra saker som man har gjort förut. Överlag så är min uppfattning att det är lättare att motivera kvinnor än att motivera män på grund av att det är lätt att motivera män fysiskt till en viss nivå, sen har de så lite uppgifter att fylla i sitt vardagliga liv Depression Arbetsterapeuterna uttryckte att det på grund av den stora livsomställningen som sker vid en stroke eller på grund av hjärnskadan i sig är det vanligt förekommande att möta patienter som är nedstämda eller deprimerade. Detta utgör ett hinder för motivationsarbetet och något som bör hanteras för att kunna gå vidare i rehabiliteringen. Vid upptäckt av en depression beskrev arbetsterapeuterna att patienterna vanligtvis slussas vidare till annan profession i teamet för vård och medicinering. Ja bli deprimerad och så av stroke då givetvis...och då ofta får man ju medicinering för märker vi det så tar vi ju upp det i teamet tillsammans med läkare. Ja absolut och då finns det ju en hjälp och det är ju att man kan få hjälp med medicin då så att man kommer över det här värsta. 12

17 5.3.5 Läkemedel Det framkom att läkemedel kan ha stor påverkan på patientens allmäntillstånd och därmed också dess motivation. Eftersom individer kan reagera olika på läkemedel och påverkas olika av biverkningar är det av betydelse att veta vilka mediciner patienten använder. Läkemedel gör ju att man är olika mycket med på tåget och det kan ju vara bara just det att man äter till exempel mycket stark smärtlindring som gör att man är luddig, lite oklar eller somnar lätt och sådär och det påverkar ju också motivationen om jag är väldigt trött till exempel då tappar man ju gnistan. 6. DISKUSSION Diskussionen utgör en problematisering av både studiens metod och resultat. Därefter diskuteras resultatets trovärdighet och tillämpning i klinisk verksamhet. Uppsatsen avslutas med en sammanfattning och slutsats samt förslag till vidare forskning. 6.1 Metoddiskussion Urval Ett snöbollsurval gjordes för att finna informanter till studien. Fördelar med snöbollsurval är att det är tidsbesparande och ett bra sätt att genom kontakter hitta lämpliga informanter för studien (33). Första kontakten var en av författarnas handledare vilket i efterhand kan ifrågasättas huruvida det var lämpligt att utgå från en bekant person. En negativ aspekt är att relationen kan ha påverkat viljan att bidra med hjälp att finna informanter till studien (32). Genom att välja arbetsterapeuter inom både kommun och landsting gavs en bredare variation i svaren. Från början var det önskvärt att få en jämn fördelning mellan antalet arbetsterapeuter inom kommunen och landstinget för att få en större variation i svaren på intervjufrågorna (32). På grund av två bortfall blev fördelningen ojämn vilket resulterade i att flertalet informanter var anställda inom landstinget. Detta kan ha påverkat resultatet eftersom verksamheterna ser olika ut och arbetet med motivation kan skilja sig åt då patienten befinner sig i olika skeden i rehabiliteringsprocessen. Arbetsterapeuterna hade olika lång erfarenhet av arbete inom strokerehabiliteringen vilket ses som en fördel eftersom de då kunde delge olika erfarenheter Utformning av intervju Att genomföra en provintervju bedöms vara positivt eftersom det gavs möjlighet att prova frågorna och frågetekniken inför kommande intervjuer (33). Dock har vi i efterhand funderat över om det hade varit bättre att utföra en provintervju med en yrkesverksam arbetsterapeut inom strokerehabilitering. Frågorna skulle då eventuellt granskats utifrån ett annat perspektiv eftersom denne är mer insatt i ämnet Intervjutillfälle Att utföra intervjun på arbetsplatserna upplevde vi positivt eftersom det var en känd miljö för arbetsterapeuterna. Dessutom var det en fördel att träffa arbetsterapeuterna och samtala eftersom vi i mötet kunde ta del av kroppsspråk och tonfall på ett levande sätt (32). Vår uppfattning är att det under intervjusituationen var naturligt att ställa följdfrågor och ge tid till arbetsterapeuten att svara på frågorna. Hade exempelvis en telefonintervju eller datorstödd intervju genomförts skulle detta eventuellt upplevts svårare och detaljer som kroppsspråk och 13

18 känslor missats (32). Genom att intervjun skedde i ett möte är vår uppfattning att rikare information erhölls och ett fylligare resultat gavs. Båda författarna var delaktiga vid varje intervjutillfälle men rollen som huvudintervjuare varierade. Att båda var närvarande ansågs vara en fördel eftersom båda gavs möjlighet att ställa följfrågor och fånga upp information, känslor och kroppsspråk under intervjutillfället. Det kan ifrågasättas om det hade varit mer lämpligt om samma person varit huvudintervjuare vid alla tillfällen för att få en vana i rollen som intervjuare. Enligt Kvale är förmågan att vara skicklig i intervjuteknik en avgörande faktor för hur informationsrik intervjun blir (32). Enskilda intervjuer valdes för att fånga varje informants unika arbetssätt gällande motivation. Eftersom informanterna arbetade inom olika verksamheter ansågs att enskilda intervjuer på varderas arbetsplats gav en inblick i varje specifik verksamhet. Dock har funderingar uppstått om intervju i fokusgrupp hade varit mer lämpligt för att få fram arbetsterapeuternas olika uppfattning om motivation. Fokusgrupper kan till skillnad från enskilda intervjuer frambringa spontana uppfattningar utifrån vad andra i gruppen delger. En diskussion kring ämnet kan leda till ett rikligt informationsflöde (32, 33). Om vidare studier inom detta ämne skulle göras kunde eventuellt fokusgrupper vara en alternativ datainsamlingsmetod för att arbetsterapeuterna på så sätt får ta del av varandras arbetssätt och erfarenheter Dataanalys Eftersom vi innan intervjuerna var insatta i ämnet och hade kunskap om arbetsterapi och strokerehabilitering kan detta bidragit till att analysen av data har präglats av viss förförståelse (35). Manifest innehållsanalys innebär att innehållet i texten ska analyseras på ett objektivt sätt för att ta fram meningen i texten (34). Resultatets trovärdighet kan till viss del ifrågasättas eftersom förförståelse var oundvikligt. Däremot menar Granskär att viss förförståelse kan vara positivt för att inte förlora väsentlig information som grundar sig på igenkännande. Genom att medvetandegöra förförståelsen innan analysen görs kan denna utnyttjas till djupare förståelse inom ämnet (35). Manifest innehållsanalys innebär att en bearbetning av textmassan görs i flera steg (34). Eftersom metoden är tidskrävande och det ansågs inte vara rimligt att gå igenom alla steg under den tidsram vi förhållit oss till valdes att endast genomföra vissa steg av metoden. Texten delades in i meningsenheter, koder och kategorier vilket ansågs vara de viktigaste stegen för att få fram det väsentliga innehållet i datainsamlingen. Resultatet har strukturerats utefter de kategorier som framkom i analysen och texten har delats upp i underkategorier. Vi är medvetna om att många områden i resultatet berör varandra och det kan vara svårt att särskilja vad som tillhör respektive kategori Etiska överväganden Då informanterna tillhandahölls ett informationsbrev gavs möjlighet att fundera över deltagandet i studien, få inblick i ämnet och tid att förbereda sig innan intervjun genomfördes. Detta tror vi bidrog till ett mer innehållsrikt resultat i jämförelse med om informationen inte hade delgetts innan. Dock valdes att inte skicka intervjuguiden i förväg eftersom vi också ville fånga arbetsterapeuternas spontana upplevelser och erfarenheter av motivationsarbete inom strokerehabilitering (32). Information gällande etiska riktlinjer framgick i informationsbrevet. Informanterna fick underteckna en samtyckesblankett i anslutning till intervjutillfället. Vi har funderat på om det hade varit mer lämpligt att skicka samtyckesblanketten tillsammans med informationsbrevet eftersom deltagarna då hade fått tid att fylla i den innan intervjun genomfördes. 14