EXAMENSARBETE ANNA CARLSSON SONJA MORIN HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR

Transkript

1 2002:58 HV EXAMENSARBETE Hur aktivitet kan användas vid arbetsterapeutisk behandling för patienter med bestående neglekt ANNA CARLSSON SONJA MORIN HÄLSOVETENSKAPLIGA UTBILDNINGAR ARBETSTERAPEUTEXAMEN C-NIVÅ Institutionen för Hälsovetenskap Vetenskaplig handledare: Gunilla Isaksson 2002:58 HV ISSN: ISRN: LTU - HV - EX / SE

2 Carlsson,A. & Morin,S. Hur aktivitet kan användas vid arbetsterapeutisk behandling för patienter med bestående neglekt C-uppsats 10 poäng, 2002 Institutionen för Hälsovetenskap, Luleå Tekniska Universitet. Abstrakt Syftet med denna studie var att undersöka hur aktivitet beskrivs i litteraturen vid arbetsterapeutisk behandling av personer med bestående neglekt. Som redskap användes Anne G. Fishers sätt att beskriva hur aktivitet används av arbetsterapeuter. Metoden som användes var forskningsöversikt. Genom databaserad och manuell sökning har tolv studier inkluderats i forskningsöversikten och analyserats genom kvalitativ innehållsanalys. Analysen visade att beskrivningarna av aktivitet var indelade i tre av Fishers kategorier: Träning Konstlad aktivitet och Terapeutisk aktivitet. I materialet fanns utförliga beskrivningar av tester utförda i aktivitet vilka användes före och efter behandling. Däremot framkom att de studier som analyserats endast innehöll kortfattade beskrivningar av hur aktiviteter i behandling utförts. Analysen visade också att arbetsterapeuter till stor del använder sig av aktiviteter ur kategorierna Träning och Konstlad aktivitet vilka Fisher menar inte bör utföras inom arbetsterapi. Nyckelord: Bestående neglekt, Arbetsterapi, Perceptuella nedsättningar, Behandling, Rehabilitering,

3 2 Stroke, eller cerebrovaskulär sjukdom (CVS), är en av världens folksjukdomar. I Sverige räknar man med att denna sjukdomsgrupp kräver flest vårddagar på våra sjukhus (Norrving & Olsson, 2000). I och med att en patient drabbats av stroke sker oftast betydande förändringar i hans/hennes livssituation. Arbetsterapeuten har en viktig roll i patientens rehabilitering för att denne ska uppnå så stor självständighet som möjligt i de vardagliga aktiviteter patienten prioriterar (Hirst & Larder, 1992). Stroke definieras som en kärlskada i hjärnan som hindrar blodflödet i hjärnans kärl eller minskar blodflödet till hjärnans olika delar och detta kan leda till neurologiska restbesvär. Vanligtvis drabbas äldre människor som lider av bland annat för högt blodtryck, fetma, diabetes eller patienter som haft hjärtinfarkter. Trots detta kan vilken åldersgrupp som helst drabbas av stroke. Beroende på var skadan uppstått i hjärnan kan olika funktionsnedsättningar uppstå. De vanligaste funktionsnedsättningarna drabbar sensorik och motorik på motsatt kroppshalva i förhållande till hjärnskadan. Dessa nedsättningar visar sig som t ex halvsidesförlamning samt nedsatt känsel. Andra vanliga skador kan vara att patienten har svårt att uttrycka sig verbalt samt synfältsbortfall. En av dessa nedsättningar är neglekt vilket kan leda till att patienten blir begränsad i sitt dagliga liv (Pulaski, 1998). Neglekt är ett samlingsnamn för sjukdomstecken då patienterna lider av asymmetrisk beteendestörning som beror på en hjärnskada. Alla former av neglekt har gemensamt att patientens svårigheter är koncentrerade till en sida, den vänstra eller den högra. Bestående svår neglekt är nästan alltid vänstersidigt och orsakat av en högersidig skada. Neglekt kan delas in i två huvudgrupper. Den första; spatial neglekt med skev perceptuell och motorisk uppfattning, innebär att patientens förmåga att uppmärksamma, reagera och integrera på sensoriska stimuli är störd. Den andra gruppen; minnesneglekt handlar om störningar i patientens minnesbilder och förmåga att uppfatta hur deras egen kropp och världen runt omkring dem fungerar. Störd tidsuppfattning är också ett ofta förekommande problem hos dessa patienter och det kan ställa till med stora sociala och praktiska svårigheter. Även bristande sjukdomsinsikt kan orsaka problem vid rehabiliteringen. Det utesluter inte att patienter med neglekt har förmåga att lära sig att följa praktiska råd gällande motorik

4 3 och uppmärksamhet (Eriksson, 2000). Detta är något som arbetsterapi kan bidra med. Inom arbetsterapi råder en helhetssyn på människan och man lägger tonvikten på betydelsen av meningsfullhet i människans dagliga aktiviteter. Med meningsfulla aktiviteter menas aktiviteter som kräver både tanke och energi och är riktade mot ett planerat eller önskat resultat. Aktiviteten utförs i interaktion med miljön, fokuserar på utförandet och utvecklar därmed förmåga (Mosey, 1986). Om en aktivitet ska vara meningsfull måste vissa förutsättningar finnas. Aktiviteten ska vara känd av individen, ha en historisk betydelse i livet för individen och skapa positiva associationer (Cynkin & Robinson, 1990). Det centrala i arbetsterapi är att använda meningsfulla aktiviteter där funktioner tränas eller kompenseras och därigenom förhindra att funktionsnedsättning uppstår eller förvärras. Målet inom arbetsterapi är att främja en känsla av hälsa, balans och livstillfredsställelse inom det dagliga livets aktiviteter för patienter med olika funktionsnedsättningar (Kielhofner, 1995; Kielhofner, 1997; Reed & Sanderson, 1999). Kielhofner (1995) menar att det teoretiska kunnandet inte alltid ger terapeuten ett färdigt koncept men det fördjupar kvalitén på det arbetsterapeutiska tänkandet. Han beskriver praxismodeller som olika koncept organiserade till unik arbetsterapeutisk teori. För att arbetsterapeuten ska bygga sin behandling på vetenskaplig grund kan de ta stöd av olika praxismodeller beroende på vilken patientgrupp de möter. Syftet med praxismodellerna är att erbjuda ändamålsenlig kunskap för att guida kliniker i praxis. En av dessa praxismodeller benämner han som den Kognitiv-Perceptulla modellen. Den Kognitiv-Perceptuella modellen riktar sig till personer med skador på centrala nervsystemet som kan vara i behov av perceptuell nyinlärning. Modellen identifierar en individs förmåga såsom att uppfatta och sortera sensorisk information för att planera och utföra lämplig handling inom den miljö där ens dagliga liv utförs. En individs oförmåga uppstår när perceptuell och kognitiv dysfunktion påverkar dennes aktivitetsutförande negativt. Beroende på skadan och miljön kan personen få olika svårigheter att ta in och bearbeta information samt problem med inlärning (Kielhofner, 1997). Modellen bygger enligt Neistadt (1990) främst på två olika

5 4 synsätt; en adaptiv och en mer botande inriktning. Den adaptiva inriktningen (adaptive approach) bygger på att möjliggöra för patienten att använda och ta till vara på sina kvarvarande förmågor genom att anpassa miljön. Den botande inriktningen (remedial approach) bygger på tron att hjärnan kan läkas eller reorganisera sig själv efter skada. Modellen har traditionellt sett inriktat sig på att återställa och kompensera för det specifika problemområdet. Enligt Kielhofner (1997) rekommenderar en senare inriktning ett mer holistiskt synsätt där hänsyn tas till den unika individen och större vikt läggs vid de kvarvarande kapaciteterna. Beroende på vilken inriktning arbetsterapeuten väljer att använda finns olika metoder att arbeta med i praxis. Metoder som föreslås för behandling av patienter med neglekt är att uppmana patienten att rikta sin uppmärksamhet till den drabbade sidan, ge patienten information samt att placera saker, mat och redskap som ska användas på drabbad sida. Visuell scanning är en metod att rikta uppmärksamheten till det drabbade synfältet. Genom att uppmana patienten att vrida på huvudet kan hon/han använda sitt oskadade synfält för att kompensera för förlusten av det drabbade synfältet. I och med detta kan patienten bli medveten om problemet och kan därför kompensera för detta. Patientens säng och stol kan också placeras så att det försäkrar att han/hon blir stimulerad från båda sidor (Hirst & Larder, 1992; Pedretti, 1990). Aktiviteter som används i behandlingen inom den botande inriktningen (remedial approach) består av övningar som tränar underliggande funktioner som påverkats av skadan. Funktionerna tränas då i aktiviteter som fokuserar på motorik och perceptuella komponenter vilka tränas i till exempel figur/bakgrundövningar. Den adaptiva inriktningen är mer funktionell och fokuserar på att guida patienten i själva aktivitetsutförandet. Vilken inriktning arbetsterapeuten använder beror på vilken inlärningsförmåga patienten har samt beroende på förmågan att överföra det inlärda till liknande situationer (Neistadt, 1990, 1992, 1994). Toglia (1990) uppmärksammar problemet med svårigheten att få arbetsterapibehandlingens effekter generaliserbara. Med generalisering menas förmåga att applicera det som lärts i terapi till nya situationer och miljöer. Transfer

6 5 of learning ingår i begreppet generalisering och innefattar då endast förmågan att applicera specifika strategier i en uppgift. Dock syftar båda begreppen till användandet av förmågor i andra situationer än vad som till en början tränas. Hon menar att det finns lite information som kan guida kliniker i praxis när det gäller generaliseringsprocessen. Toglia föreslår en multikontextuell behandlingsinriktning vilket innebär att lärandet är en dynamisk interaktion mellan bland annat patientens förmåga att vara medveten samt kontrollera det egna tänkandet, att medvetet eller omedvetet organisera strategier samt erfarenhet av uppgift och miljö. Genom att använda meningsfulla aktiviteter kan terapeuten möjliggöra överförandet av det inlärda genom att be patienten att använda samma strategi i annat sammanhang under behandlingen. Överförande är en del av lärandet och bör användas under behandling hellre än i slutet av behandling. Toglia menar dock att denna behandlingsinriktning måste testas och jämföras med andra inriktningar inom behandlingen av kognitiv-perceptuella problem. Enligt Fisher (1998) fokuseras behandling oftast på underliggande funktioner. Hon understryker vikten av att använda meningsfulla aktiviteter som ett terapeutiskt medel i behandling. I den arbetsterapeutiska litteraturen beskrivs att aktivitet som används som terapeutiskt medel ska vara meningsfull och ändamålsenlig för individen som utför den. Aktiviteten bör också ha en personlig betydelse och vara en källa till motivation (Fisher, 1998; Kielhofner, 1995; Nelson, 1996). Trombly (1995) menar att i behandling kan aktivitet användas antingen som mål (occupation-as-end) eller som medel (occupation-as means). Denna skillnad görs för att hon anser att målet och den terapeutiska processen för dessa två aktivitetsformer är olika. Aktivitet som mål definieras som situationer där den meningsfulla aktiviteten är målet som ska lärasinte för att träna underliggande funktioner. Patienten använder då sina kvarvarande förmågor och kapaciteter för att uppnå sina mål. När en aktivitet används som medel har den ett syfte och mål som ger en utmaning för att därigenom förbättra underliggande förmågor och kapaciteter. Fisher (1998) menar att genom att delta i meningsfulla aktiviteter tränas underliggande funktioner på ett naturligt sätt. Hon beskriver fyra olika kategorier av

7 6 arbetsterapeutiska interventioner som arbetsterapeuten använder i aktivitet. Den första kategorin, exercise, innebär att patienten deltar i en rutinmässig övning. Den kan ha ett syfte eller mål som oftast arbetsterapeuten ställt och är därför mindre meningsfull för klienten. Fokus ligger på att förbättra eller återfå funktion genom att klienten till exempel övar på öga- hand koordination. Andra kategorin, contrived occupation, syftar också till att förbättra eller återfå funktion och målet och aktiviteten är även där fastställt av terapeuten och inte av patienten. Ett exempel på en sådan aktivitet kan vara att delta i ett spel enbart för träningens skull. Terapeutic occupation karakteriseras av att patienten aktivt deltar i aktiviteten som han/hon anser både ha ett syfte och vara meningsfull. Aktivitetsutförandet utförs i en naturlig miljö med naturliga föremål. Fokus ligger på att förbättra eller återfå funktionen genom till exempel köksträning för att förbättra bålfunktion. I den fjärde kategorin som är adaptive or compensatory occupation väljer patienten aktivitet som är både meningsfull och ändamålsenligt för honom/henne och utför den i ett naturligt sammanhang. Till skillnad från terapeutic occupation så fokuseras här på att förbättra aktivitetsutförandet- inte de underliggande funktionerna. Detta kan ske genom att använda hjälpmedel eller att adaptera och gradera aktiviteten. Dessa kategorier har översatts av författarna till svenska och benämns i fortsättningen som Träning, Konstlad aktivitet, Terapeutisk aktivitet och Adaptiv och kompensatorisk aktivitet. Fisher menar att arbetsterapins unika fokus på aktivitet inte alltid är synligt i praxis. I stället används de två förstnämnda kategorierna i allt för stor utsträckning, vilket hon inte anser ska vara en del i arbetsterapins utövande. Fishers (1998) tankar kan ses som en del i det nya framväxande paradigmet som frångår det tidigare mekanistiska tänkandet. Kielhofner (1997) beskriver den paradigmförändring som skett inom arbetsterapin. Historiskt sett riktade arbetsterapin sitt fokus mot meningsfull aktivitet. Under 1960-talet förändrades arbetsterapins grundläggande perspektiv på människans behov av meningsfulla aktiviteter. Detta ledde till att i praxis minskade användandet av meningsfulla aktiviteter och aktivitet blev ett verktyg för att träna underliggande funktioner. I det framväxande paradigmet går arbetsterapin tillbaka till sitt holistiska tänkande med fokus på meningsfulla aktiviteter.

8 7 När författarna utförde sin första verksamhetsförlagda utbildning uppmärksammades det att arbetsterapeuter till stor del testade och konstaterade förekomsten av neglekt. Under studiegången har författarna fått undervisning i att det unika i arbetsterapi till stor del består av användandet av meningsfulla aktiviteter. Författarna noterade då att det finns ett glapp mellan praxis och arbetsterapins teoretiska grund. Detta väckte ett intresse till att i litteraturen söka beskrivningar av behandling av bestående neglekt. Det visade sig dock att det finns få beskrivningar av användandet av meningsfulla aktiviteter i behandling samt att beskrivningar av tester dominerar. Eftersom så många människor insjuknar i stroke är detta är en stor målgrupp som författarna kommer att möta inom olika delar av vårdkedjan i sitt framtida yrke. En del av dessa patienter får bestående neglekt vilket leder till svårigheter att klara sina vardagliga aktiviteter. Fishers (1998) syn på vikten av användandet av meningsfulla aktiviteter har väckt författarnas intresse att undersöka hur det beskrivs att aktivitet används i behandlingen av neglekt inom den senaste forskningen. Syftet med denna studie är att genom en forskningsöversikt, med Fishers kategorisering av arbetsterapeutiska interventioner som redskap, undersöka hur aktivitet beskrivs vid arbetsterapeutisk behandling för personer med bestående neglekt.

9 8 Metod Design En forskningsöversikt valdes för att få överblick över ny kunskap om praktiska tillämpningar inom arbetsterapeutisk behandling gällande patienter med bestående neglekt. Avsikten var att utifrån Fishers perspektiv beskriva och summera hur den dokumenterade forskningen beskriver användandet av aktivitet gällande behandling av bestående neglekt, vilket Backman (1998) kallar en kombinatorisk forskningsöversikt. Sökmetoder Databaserad sökning av vetenskapliga artiklar genomfördes via Sociomedicinska Bibliotekets databaser vid Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap. De databaser som användes var CINAHL, PubMed och Spriline. De begränsningar som gjordes var att söka artiklar publicerade åren Sökorden som valdes ut var: occupational therapy, occupation, perceptual-disorders, unilateral neglect, activities of daily living, intervention och rehabilitation. Sökorden kombinerades på följande sätt: occupational therapy and perceptual disorder and rehabilitation, unilateral neglect and intervention, perceptual disorders and activities of daily living and rehabilitation and occupational therapy, occupation and unilateral neglect and occupational therapy, occupational therapy and rehabilitation. På sistnämnda sökning gjordes även en sökning på namnet Tham-K. Artiklar har också sökts med hjälp av referenser ur studier samt manuellt vid sociomedicinska biblioteket Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap. Urvalskriterier Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle omfatta neglekt hos personer över arton år, de skulle även innehålla arbetsterapeutisk behandling. Med dessa inklusionskriterier fann författarna 29 artiklar som alla lästes av båda författarna. För att underlätta hanteringen av artiklar upprättades en matris. Där redogjordes för artiklarnas innehåll, även vilka aktiviteter som användes vid behandling av neglekt beskrevs. De artiklar som inte tydligt beskrev vilka aktiviteter som användes och hur

10 9 dessa utfördes i behandling av neglekt exkluderades. Detta resulterade i 12 valda artiklar (se bilaga). Analys av data Artiklarna har analyserats genom kvalitativ innehållsanalys. I en innehållsanalys identifieras, kodas och kategoriseras grundläggande mönster i data utifrån studiens syfte (Patton, 1990). Författarna har var för sig läst igenom de utvalda artiklarna för att utifrån Fishers kategorisering identifiera vilka aktiviteter som används i behandling av patienter med bestående neglekt. För att öka reliabiliteten skedde kodning först enskilt för att författarna ej skulle påverka varandra. Kodningen visade stor samstämmighet, om än inte samma kodord användes var ordets betydelse liktydigt. Därefter gick författarna tillsammans igenom artiklarna en efter en och skrev sedan ned vilka aktiviteter som förekom i behandling. Denna kodning gjordes för att se hur aktiviteter användes utifrån Fishers (1998) sätt att se på aktivitet. Författarna kategoriserade sedan koderna utifrån likheter och skillnader som de fann i artiklarna angående beskrivning av vilka och i vilket syfte aktiviteten användes. Aktiviteter som endast utfördes i syfte att träna underliggande funktioner och som ej heller var meningsfulla för patienten placerades av författarna i kategorin träning. Om aktiviteterna däremot utfördes med verkliga föremål i en konstlad situation placerades de under kategorin konstlad aktivitet. De aktiviteter som var självvalda och meningsfulla, men dock tränade underliggande funktioner, hörde till terapeutisk aktivitet. I kodningsarbetet av artiklarna framkom att de beskrivningar som fanns om aktivitet i behandling stämde med tre av de fyra kategorier Fisher (1998) beskriver. Analysen visade att en artikel kan vara representerad i flera kategorier. Tre kategorier beskrivs utifrån Träning, två kategorier utifrån Konstlad aktivitet och tre kategorier utifrån Terapeutisk aktivitet.

11 10 Resultat I resultatet beskrivs hur aktivitet kan användas i behandlingen av bestående neglekt. Ett flertal studier innehöll beskrivningar av flera olika aktiviteter, därför finns de representerade under olika kategorier. Utifrån Fishers sätt att se på aktivitet fann författarna att tre av fyra kategorier används; Träning, Konstlad aktivitet samt Terapeutisk aktivitet. Inom dessa kategorier bildades tre, två respektive tre underkategorier. Under kategorin träning beskrivs aktiviteter som används i syfte att träna underliggande funktioner. Även under konstlad aktivitet beskrivs aktiviteter som utförs för att förbättra eller återfå funktion, men här utförs aktiviteterna med verkliga föremål i en konstlad situation. Under den sista kategorin, terapeutisk aktivitet, beskrivs användandet av självvalda, för patienten meningsfulla, aktiviteter samt aktiviteter där patienten lärde sig att bli medveten om sina brister i utförandet. Resultatet avslutas med en sammanfattning. Träning Konstlad aktivitet Terapeutisk aktivitet - Visuell träning - Kommunikationsträning - Självvalda aktiviteter - Sorteringsträning genom att läsa och skriva - Att utveckla strategier - Stereognosisk träning - Kommunikationsträning - Att Medvetandegöra med syn och hörselsinnen Träning Visuell träning Ett flertal studier beskriver aktiviteter som används för träning av funktioner. Aktiviteter som utfördes var datoraktiviteter, beskriva bilder, kryssa över, kopiera eller sudda ut linjer eller ord samt att scanna med hjälp av ankare (Antonucci et al., 1995; Herman, 1992; Lin, 1996; Pizzamiglio et al., 1992). Pizzamiglio et al. (1992) och Antonucci et al. (1995) beskriver aktiviteter där patienter fick sitta framför en skärm som visade siffror och trycka på en knapp när de sett siffran. Siffrorna visades i 48 olika positioner och svårighetsgraden ökades eftersom. De beskrev även en annan aktivitet som innebar att patienten fick se en bild med ett streck som sammanband punkter på sin vänstra sida. Patienten uppmanades sedan att kopiera över strecken på ett papper med punkter som låg till höger om dennes mittlinje.

12 11 Samma författare beskriver en träningsmetod som innebar att patienten i detalj skulle beskriva svartvita bilder. Uppgiften försvårades eftersom och patienten fick verbalt stöd under träningen genom att terapeuten ställde ledande frågor. Aktiviteter utfördes för att patienten aktivt skulle förbättra sin scanningsförmåga vilket sedan kan överföras till funktionella situationer. En studie gjord av Pizzamiglio et al. (1992) uppvisade positiva resultat samt att förbättrad scanningförmåga även gav förbättring i funktionella situationer. Det är dock viktigt att patienten blir medveten om sina svårigheter för att kunna ändra sitt aktivitetsutförande. Antonucci et al. (1995) ville återskapa Pizzamiglio et al. tidigare positiva resultat i sin studie. I denna studie framkom även att det är viktigare med träningens struktur samt duration än i vilket skede efter stroken behandlingen startar. Två studier beskriver aktiviteter där patienten får antingen kryssa över, sudda ut linjer eller ord (Herman, 1992; Lin, 1996). I sina forskningsöversikter redogör de för olika teorier vilka säger att vänstersidig neglekt beror på störningar orsakade av en skada på hjärnans högra sida. Herman (1992) beskriver i sin forskningsöversikt teorier som grundar sig på att neglekt orsakas av uppmärksamhetsstörning på grund av hjärnskada. Exempel på aktiviteter som syfte till att minska neglekt i Hermans studie är att utföra aktiviteterna med vänster hand på vänster sida. I denna studie beskrivs också att direkt scanning bör utföras från vänster till höger med ett ankare som markerar starten. Denna sorts aktivitet utförs i syfte att rikta uppmärksamheten till vänster. I Lins (1996) forskningsöversikt beskrivs teorier som grundar sig på att obalans mellan hjärnhalvorna uppstått efter en skada på höger hjärnhalva. Genom stimulering av höger hjärnhalva kan då neglekt modifieras. Ett exempel på en läs aktivitet som utfördes för att minska vänstersidigt neglekt var att patienten ringade in den första bokstaven samt lät höger hands finger följa raden. Orsaken till att denna aktivitet utförs är att när höger hand flyttas mot ett mål på motsatt sida aktiveras höger hjärnhalva vilket leder till att uppmärksamheten leds till vänster.

13 12 Sorteringsträning Två studier beskriver aktiviteter där patienten tränar på att sortera mynt, spik eller kort. Under aktiviteten tränas patienten att öka och bibehålla uppmärksamhet. Först efter uppmaning av terapeuten, sedan övergår ansvaret på patienterna att upprätthålla uppmärksamheten genom att påminna sig själva. Aktiviteten ses endast som ett medel där uppmärksamheten kan tränas (Robertson, Tegnér, Tham, Lo & Nimmo- Smith, 1995; Tham & Borell, 1996). Robertson et al. (1995) menar att om systemet som reglerar vakenhet aktiveras kan bestående neglekt minska. Tham och Borell (1996) testar Robertsons hypotes om att neglekt minskas när uppmärksamhet förbättrats. Deras studie beskriver hur patienten lär sig träna in strategier för att upprätthålla uppmärksamhet genom att prata till sig själv. Stereognosisk träning En aktivitet i Cermak, Trombly, Hausser och Tiernans (1991) studie bestod av att träna på att identifiera abstrakta former genom känsel. För att stimulera höger hjärnhalva fick patienten identifiera formen med vänster hand. Under utförandet skulle det vara tyst för att undvika stimulering av vänster hjärnhalva, därför besvarades frågor först efter att aktiviteten slutförts. En avbildning av de abstrakta föremålen placerades till vänster om personens mittlinje och personen fick med höger hand peka ut rätt figur. I ett annat stereognosiskt träningsmoment stimulerades i stället vänster hjärnhalva. Patienten fick i detta moment identifiera en tredimensionell bokstav, benämna den och sen säga ett ord som började på den identifierade bokstaven. Denna träning utfördes för att undersöka om aktiviteter som stimulerade antingen höger eller vänster hjärnhalva minskade vänstersidigt neglekt. Konstlad aktivitet Kommunikationsträning genom att läsa och skriva Konstlade aktiviteter som ingår i denna kategori är korsordslösning, högläsning samt läs och kopieringsaktivitet (Antonucci et al., 1995; Cermak et al., 1991; Pizzamiglio et al.,1992). Cermak et al. (1991) använde konstlade aktiviteter, vilka bestod av att lösa ett korsord samt högläsning. Korsordet hade lämplig svårighetsgrad, och

14 13 placerades till höger om patientens mittlinje, höger hand användes för att skriva in orden. Högläsningen bestod av att patienten fick läsa en kort artikel och sedan svara på frågor gällande innehållet. Dessa aktiviteter utfördes för att stimulera vänster hjärnhalva för att undersöka om aktiviteter som stimulerade antingen höger eller vänster hjärnhalva minskade vänstersidigt neglekt. Pizzamiglio et al. (1992) och Antonucci et al. (1995) beskriver även de konstlade aktiviteter, läs och kopieringsaktivitet, i sina studier. Aktiviteterna gick ut på att tidningsrubriker och handskrivna meningar skulle läsas och kopieras av patienten. Pizzamiglo et al. beskriver även att patienterna uppmärksammas på var raderna i texten börjar genom en markering, ett så kallat ankare. Aktiviteterna utfördes för att minska scanningssvårigheter. Denna läs och kopieringsaktivitet anses dock efter analysen höra till kategorin konstlade aktiviteter, eftersom den består av verkliga föremål i en konstlad situation. Kommunikationsträning med syn och hörselsinnen Konstlade aktiviteter som användes i denna kategori bestod av att lyssna på musik, bygga pussel, spela dataspel och vidvinkelspel samt att under videofilmning utföra The Baking Tray Task (Cermak et al., 1991; Fanthome, Lincoln, Drummond, Walker & Edmans, 1995; Tham & Tegnér, 1997). Cermak et al. (1991) beskriver två aktiviteter i sin behandling, den ena aktiviteten bestod av att lyssna på musik och den andra att bygga pussel. Musiken som avlyssnades var antingen klassisk musik eller jazz. Denna typ av musik valdes på grund av att den minimerar verbala associationer till skillnad från populärmusik. För att stimulera höger hjärnhalva avlyssnades musiken genom vänster öra. I den andra aktiviteten fick patienten bygga ett pussel i lagom svårighetsgrad vilket placerades i dennes vänstra synfält i syfte att stimulera höger hjärnhalva. För att minimera möjliga språkassociationer visades inte bilden av det färdiga pusslet för patienten. Fanthome et al. (1995) använde sig av dataspel, speciellt designade för patienter med neglekt, samt vidvinkelspel som domino samt ett stort bingospel i sin studie. Denna transfer of training inriktning består av att träna på dessa perceptionsaktiviteter och

15 14 syftet med studien var att testa denna metod. Dessa konstlade aktiviteter utfördes för att minska visuell neglekt och fokuserade på att träna underliggande funktioner. The Baking Tray Task (BTT) är ett test utvecklat av Tham och Tegnér (1996). Samma författare använde denna test som konstlad aktivitet under videofilmning, då patienten fick placera klossar (bullar) på en bricka (plåt) vilket visade om patienten fördelade klossarna på hela ytan. Patienterna fick utföra den konstlade aktiviteten och efter genomförandet såg de på videoinspelningen. De fick beskriva och kommentera sitt utförande samt resultat. Därefter kommenterade terapeuten utförandet och patienten fick formulera egna strategier för att kunna överföra utförandet till uppgifter liknande BTT. Terapeuten gav förslag på möjliga kompensatoriska strategier samt gav instruktioner om hur andra strategier kan användas. Videofeedback möjliggjorde för patienten att se sina eventuella misstag på TV-skärmen. Den vänstersidiga ouppmärksamheten syntes då på höger sida av skärmen vilket åskådliggjorde problemet och uppmärksammade patienterna på brister i utförandet (Tham & Tegnér, 1997). Terapeutisk aktivitet Självvalda aktiviteter I Freemans (2001) forskningsöversikt beskrivs två nya behandlingsinriktningar som patienten kan använda i sina dagliga aktiviteter, vilka därför är potentiellt användbara inom arbetsterapin. I den första metoden (constaint-induced therapy, CIT), hindras patienten att använda sin friska hand genom att använda mitella, viloskena eller handske. Detta leder då till att den drabbade sidan måste aktiveras mer. Freeman påvisar dock att denna metod inte bör användas i behandling. I stället rekommenderas att metoden ska användas så att patienten är tvungen att använda den drabbade sidan i sina dagliga aktiviteter för att minska neglekt. Genom att använda denna metod i självvalda aktiviteter har patienten möjlighet att öka sin självständighet inom ADL. För att patienter ska kunna dra fördel av behandlingen bör de ha viss rörlighet i den drabbade sidan samt ha insikt om sina begränsningar i aktivitetetsutförandet.

16 15 Den andra metoden (parital visual occlusion), innebär att patienten har specialtillverkade glasögon som täcker det högra ögat. Patienterna är då tvungna att vrida på huvudet och använda ögonrörelser för att scanna. Fördelarna med dessa metoder menas vara att de kan användas när patienten utförde sina dagliga aktiviteter. Eftersom patienten då själv valde vilka aktiviteter som skulle utförs i dessa behandlingsmetoder anser författarna att metoderna innehåller terapeutiska aktiviteter. Att utveckla strategier Terapeutiska aktiviteter som utfördes under denna kategori bestod av utförande av personlig vård samt köksaktiviteter (Tham, Borell & Gustavsson, 2000; Tham, Ginsburg, Fisher och Tegnér, 2001). Dessa studier använde utförande av personlig vård som en aktivitet. I båda studierna beskrevs att i samband med aktiviteten tränades problemlösning samt utvecklande av strategier. Hänsyn togs till patientens kvarvarande förmågor och utifrån dessa adapterades aktiviteten och miljön. Lärda strategier kan sedan överföras till andra liknande aktiviteter vilka kan användas i det dagliga livet. Tham et al. (2000) påvisade att det var lättare att använda kompensatoriska strategier, som till exempel scanning, om patienterna var intresserade av att hitta objektet de letade efter. Detta framkom bland annat vid personlig vård då saker i neccesären behövdes för att utföra aktiviteten. Tham et al. (2000) beskrev även att patienterna utförde köksaktiviteter där de gjorde en sallad som bestod av flera ingredienser. Videofeedback användes, vilket visade sig vara en effektiv terapeutisk strategi. I samband med aktiviteten tränades problemlösning samt utvecklande av strategier som sedan kunde överföras till liknande situationer. Vid utförandet av köksaktiviteter visade sig scanning vara användbart eftersom det gav patienten en inblick i att till exempel elektriska sladdar kunde utgöra en fara om detta inte uppmärksammades. Att Medvetandegöra Terapeutiska aktiviteter som utfördes under denna kategori var att spela spelet Solitaire, spela piano, läsa tidningen, utföra trädgårdsarbete, skriva vykort samt att

17 16 utföra köksaktiviteter (Tham & Borell, 1996; Tham, Ginsburg, Fisher & Tegnér, 2001). I Tham och Borells (1996) studie fick två av patienterna själv välja den aktivitet som skulle utföras, de valde att spela spelet Solitaire samt att spela piano. Medan de utförde aktiviteten skulle patienterna påminna sig själva att hålla uppmärksamheten uppe. Studiens syfte var att undersöka och beskriva vikten av motivation för träning av neglekt. Aktiviteterna användes som medel för att medvetandegöra patienten om problem i utförandet. Patienter som inte är medvetna om sina nedsättningar har stora problem att se någon nytta i att delta i rehabiliteringsprogram. I Tham, Ginsburg, Fisher och Tegnér (2001) studie testades ett träningsprogram för att utveckla patienters medvetande av sina problem i aktivitetsutförandet. De beskriver att en del i behandlingens början bestod av videofeedback. Arbetsterapeuten valde att filma den aktivitet som tydligast visade neglekt hos patienten, baka pizza eller kakor i träningskök. I studien framkom det att köksaktiviteter upplevdes som meningsfulla för patienterna. Trots att arbetsterapeuten valt just denna aktivitet anses den som terapeutisk eftersom den upplevs som meningsfull samt för att aktiviteten utförs med verkliga föremål i en naturlig miljö. En senare del i behandlingen bestod av att patienterna uppmanades att välja aktiviteter som de var intresserade av. Terapeutiska aktiviteter som valdes var att läsa tidningen, trädgårdsarbete samt att skriva vykort. Aktiviteterna som utfördes var för patienten målinriktade samt meningsfulla. Före och efter aktiviteternas utförande diskuterades förväntningar samt resultat. Detta utfördes för att medvetandegöra patienten om brister i aktivitetsutförande och terapeuten gav sedan feedback. Därefter fick patienten på nytt utföra aktiviteten. Under behandlingen utfördes även hembesök där patienten fick utföra för dem välbekanta aktiviteter som att koka kaffe. Då fick de jämföra det aktivitetsutförande de hade före stroken med det aktivitetsutförande de nu uppvisade. Aktiviteterna utfördes för att medvetendegöra patienten om brister i sitt aktivitetsutförande (Tham, Ginsburg, Fisher & Tegnér, 2001).

18 17 Sammanfattning Resultatet visar att i behandling av bestående neglekt används till stor del träning och konstlade aktiviteter. Dessa aktiviteter har för patienten liten meningsfullhet samt utförs för att träna underliggande funktioner. Endast fyra av de tolv artiklarna beskrev användandet av utifrån patienten självvalda och meningsfulla aktiviteter vilka placerades under terapeutisk aktivitet. Analysen visade att kategorin Fisher (1998) kallar adaptiva eller kompensatoriska aktiviteter inte alls användes i de studier som resultatet utgörs av. Diskussion Avsikten med denna forskningsöversikt var att utifrån Fishers kategorisering av arbetsterapeutiska interventioner som redskap, undersöka hur aktivitet beskrivs vid arbetsterapeutisk behandling för personer med neglekt. Författarna anser att syftet med studien har besvarats eftersom det i forskningen beskrivits hur aktivitet används. Det har framkommit att aktiviteter inte alltid används som de ska, enligt Fishers (1998) sätt att se på aktivitet. Resultatet visar att arbetsterapeuter till stor del använder sig av aktiviteter som visade sig höra till träning och konstlad aktivitet. Detta överensstämmer med Fishers slutsats att arbetsterapeuter världen över ofta använder sig av utvärdering, tester och behandling som till stor del liknar metoder som andra yrkesgrupper utför. Därmed suddas gränsen mellan arbetsterapins fokus på meningsfulla aktiviteter och andra yrkesgruppers fokus ut. Hon menar att träning och konstlad aktivitet är något som andra professioner kan bättre och bör därför inte utföras inom arbetsterapi. Resultatet visar att Terapeutisk aktivitet används som terapeutiskt medel för att till stor del medvetandegöra patienter om sina begränsningar. Författarna är förvånade över att resultatet inte alls kom att redovisa adaptiva eller kompensatoriska aktiviteter. Arbetsterapilitteratur som författarna kommit i kontakt med under studietiden innehåller få beskrivningar av vilka aktiviteter som används i behandling av bestående neglekt. Däremot innehåller litteraturen noggranna beskrivningar av tester. Även de studier som analyserades i denna forskningsöversikt innehöll utförliga

19 18 beskrivningar av vilka tester som utförts före och efter behandling samt hur dessa tester utförts. Analysarbetet visade däremot att ett flertal av studierna endast innehöll kortfattade beskrivningar av aktiviteter i behandling, dessa aktiviteter hör till stor del till kategorin Fisher kallar träning. Quintana (1995a) menar att majoriteten av dagens forskning inom unilateral neglekt och apraxi fokuserar på utvärdering och tester, hellre än på behandling. Quintana (1995b) anser att arbetsterapeuter traditionellt sett har testat kognition och perception hos vuxna med en specifik förmågsinriktning (skill-specific approach). Patienter som uppvisade dåliga resultat på test av spatiala relationer sades då ha problem med just detta. Problemet med denna metod är att orsaken till misslyckandet samt hur patienten försökte lösa uppgiften, inte är med i beräkningen. Endast testresultat ger ingen klar bild av hur patienten kommer att uppträda i ett funktionellt aktivitetsutförande. Det är lika viktigt att notera hur patienten närmar sig en uppgift, hur han/hon uppnår resultatet samt hur utförandet förändras med verbal guidning. Enligt Quintana (1995b) borde därför den kognitivperceptuella arbetsterapiutvärderingen understryka kvalitén på aktivitetsutförandet, förutom testresultat, samt fokusera mer på funktion än på dysfunktion. Quintanas åsikter om att en stor del av forskningen angående bestående neglekt i dag fokuserar på utredning och tester stämmer väl överens med resultatet författarna kommit fram till i denna forskningsöversikt. Toglias (1990) tankar om problemet med generalisering blev uppenbart i denna forskningsöversikt. Ett flertal studier, som Toglia refererar till, visade att scanningträning gav goda resultat, dock visade det sig att strategier inte alltid automatiskt överfördes till aktiviteter som utförs i det dagliga livet. Även Quintana (1995a) påvisar att forskningen visar att det finns lite generalisation från en träningsaktivitet till en aktivitet i det dagliga livet. Därför ställer sig författarna frågande till varför forskningen till så stor del använder sig av träning och konstlade aktiviteter vilka är aktiviteter Fisher (1998) inte anser tillhöra unik arbetsterapi. Fisher (1998) menar att arbetsterapeuter måste avlägsna sig från det mekanistiska paradigmet om professionen inte ska bli sedd som överflödig. Hon anser att arbetsterapeuter måste ändra sitt sätt att tänka, tonvikten bör läggas på aktivitetsutförande istället för träning av underliggande funktioner. Detta hindrar inte

20 19 att underliggande funktioner förbättras trots att de inte tränas specifikt. Kielhofner (1997) menar att under det mekanistiska paradigmet inriktade terapeuter sig på att genom aktivitet träna underliggande funktioner och bortsåg från patientens upplevelse av meningsfullhet. Aktivitetens nytta ersatte då aktivitetens mening. Detta skapade förvirring gällande den professionella identiteten och perspektivet på aktivitetens terapeutiska betydelse. I och med detta skedde en paradigmförändring vilket innebar att man återgick till att fokusera på meningsfulla aktiviteter. Trots denna förändring i paradigmet frågar sig författarna varför forskningen gällande bestående neglekt, ännu idag till stor del är kvar i användandet av aktiviteter för att i första hand träna underliggande funktioner. Några studier (Cermak, Trombly, Hausser & Tiernan, 1991; Herman, 1992; Lin, 1996) beskriver aktiviteter som har sin grund i teorier angående stimulering av antingen höger eller vänster hjärnhalva. Aktiviteterna som används i dessa behandlingssituationer tillhör kategorierna träning eller konstlade aktiviteter. För arbetsterapeuter är det viktigt att känna till dessa teorier och vad som sker inom forskningen. Kielhofner (1997) menar att det är nödvändigt med relaterad kunskap för praxis och forskning, men att det är viktigt att särskilja den relaterade kunskapen som används, från vad som är unik arbetsterapikunskap. Han säger att den relaterade kunskapen har hämtats till området på grund av sin relevans för det arbete arbetsterapeuter utför, att arbetsterapeuter använder relaterad kunskap som ett stöd och komplement till luckor i sin egen unika kunskap. Relaterad kunskap kan innefatta information som hör till en annan profession men som är nödvändig och användbar i arbetsterapeutisk praxis, till exempel medicinsk kunskap om sjukdomsprocesser. Kielhofner (1997), Neistadt (1990) och Quintana (1995a) menar att arbetsterapi måste undersöka den teoretiska basen som behandling grundas på, med forskning som svarar på frågor som uppkommer. De menar att med sådan forskning kan arbetsterapeuter kritiskt granska både den teoretiska basen samt praxis för att tillhandahålla bästa möjliga service för patienter. Författarna anser att det är viktigt för arbetsterapeuter att känna till ny forskning. I de behandlingssituationer som beskrivs i studierna av Cermak et al. (1991), Herman (1992) och Lin (1996) var

21 20 det däremot svårt att urskilja användandet av meningsfulla aktiviteter samt var gränsen går mellan arbetsterapi och neuropsykologi. Resultatet visar i kategorin terapeutisk aktivitet en beskrivning av två nya behandlingsmetoder vilka är potentiellt användbara för arbetsterapi (Freeman, 2001). Behandlingarna går ut på att patienten förhindras att använda sin friska sida och därigenom är tvungen att träna/använda den drabbade sidan. Enligt Fisher (1998) innebär terapeutisk aktivitet att behandlingen inriktas mot att förbättra underliggande funktioner där aktiviteterna som utförs är meningsfulla för patienten. Dessa aktiviteter placerades under kategorin terapeutisk aktivitet eftersom de var självvalda och meningsfulla aktiviteter, vilka patienten utövade i det dagliga livet. Författarna ifrågasätter dock om detta kan anses som arbetsterapibehandling eftersom dessa metoder inte används i arbetsterapeutiska behandlingssituationer. Freeman (2001) motiverar användandet av dessa metoder med att allt kortare sjukhusvistelser och rehabilitering kräver att patienter måste kunna utföra sina dagliga aktiviteter innan utskrivning. I en underkategori beskrivs hur terapeutisk aktivitet används som medel för att lära patienter utvecklande av strategier samt problemlösning. Utifrån intervjuerna i en studie (Tham, Borell & Gustavsson, 2000) visade det sig att det alltid var nödvändigt för patienterna att uppleva mening eller vinst av att använda kompensatoriska strategier. Den slutsats som drogs i Tham et al. (2000) studie blev därför att strategier måste baseras på personens egen förståelse och erfarenhet av aktiviteten, för att kunna användas som redskap i utförandet av aktiviteter i olika situationer. Det framkom att patienternas aktiva deltagande i rehabiliteringsprogrammet var en del i upptäckandeprocessen och att framgången kanske varit mindre om patienterna inte fått utföra meningsfulla aktiviteter. Detta stöds av Toglia (1990) som menar att överförandet av strategier i funktionella situationer bör användas kontinuerligt i behandlingen. Nelson (1996) beskriver att vid aktivitet kan adaptering användas för att förändra utförandet utifrån personens förmåga, patienten kan då återuppta en tidigare förlorad förmåga eller lära sig ett nytt sätt att utföra uppgiften. Han menar också att en person utvecklar strategier bara om han/hon är medveten om att behovet

22 21 av dessa strategier finns. Enligt Kielhofner (1997) utför människan sina dagliga aktiviteter utifrån vilka vanor som uppkommit under livet. När nyinlärt beteende integrerats och blivit en vana sker utförandet automatiskt vilket kräver mindre energi och koncentration. Han menar att det är viktigt att respektera patientens känsla av relevans för aktiviteter som utförs i terapi. Den meningsfullhet som upplevs avgör då vilken påverkan aktiviteten har på individen. Författarna anser att användandet av meningsfulla aktiviteter för att träna utvecklande av strategier är en fördel om vi ska kunna arbeta klientcentrerat i framtiden. Om fokus på meningsfulla aktiviteter finns redan från början av behandlingen blir det lättare att grunda behandlingen på patientens upplevelser och känslor. Vikten av medvetenhet hos patienter med unilateralt neglekt tas upp i de flesta av artiklarna i denna forskningsöversikt. Även om syftet med en studie inte är att medvetandegöra patienten tas vikten av medvetenhet upp som en viktig faktor för rehabiliteringen. Resultatet visar i en kategori under terapeutisk aktivitet att det är viktigt att patienten medvetandegörs om sina problem för att känna motivation för rehabiliteringen. Enligt Tham, Borell & Gustavsson (2000) kan upptäckandeprocessen till att patienten medvetandegörs om sin nedsättning ta lång tid. Genom att patienterna deltog alltmer i de dagliga aktiviteterna kunde de sakta men säkert upptäcka vad som begränsade dem. Toglia (1991) menar att om terapeuten inte kan hjälpa patienten att förstå relevansen av en aktivitet ska aktiviteten inte utföras. Den mest kritiska komponenten i behandlingen beror på hur uppgiften är strukturerad, graderad samt presenterad för att uppmuntra den rätta responsen. Eriksson (2001) beskriver rehabiliteringsarbetet för patienter med bestående neglekt som en utmaning eftersom tillståndet inte orsakar sjukdomskänsla hos patienten. Därför upplever terapeuter det svårt att mobilisera den motivation och uthållighet som krävs av patienten för en lyckad rehabilitering. Författarna kommer med stor säkerhet att möta patienter med bestående neglekt i framtiden eftersom detta är en stor patientgrupp inom sjukvården. Det upplevs som en utmaning att möta dessa patienter på ett professionellt sätt. Enligt Fishers kategori adaptiva eller kompensatoriska aktiviteter väljer patienterna för dem meningsfulla aktiviteter samt utför dem i reell situation. Därför borde detta sätt att använda sig av aktivitet vara

23 22 lämplig i arbetet att medvetandegöra patienter inom området gällande bestående neglekt.. Resultatet visar att aktiviteter som utförs i behandlande syfte oftast utgörs av träning eller konstlade aktiviteter. Dessa aktiviteter används för att förbättra underliggande funktioner och kapaciteter vilket Fisher (1998) anser är vanligt inom arbetsterapi. Hon menar att arbetsterapeuter ska fokusera på aktivitetsutförande. I behandling ska adaptiva eller kompensatoriska aktiviteter som är meningsfulla och ändamålsenliga för patienterna användas. Enligt hennes mening framhåller detta det unika inom arbetsterapi professionen. Enligt Trombly (1995) får både aktivitet som mål (occupations-as-end) och aktivitet som medel (occupations-as-means) sin terapeutiska genomslagskraft från kvalitéer gällande aktivitetens syfte och meningsfullhet. Eftersom meningsfulla aktiviteter och aktivitetsutförande som mål anses vara viktiga för att behandling ska anses framgångsrik anser författarna att det är märkligt att inte en enda av studierna i denna forskningsöversikt beskrev adaptiva eller kompensatoriska aktiviteter. Förslag till vidare forskning Författarna har under studietiden upplevt det svårt att finna beskrivningar i arbetsterapilitteratur angående behandling, samt hur meningsfulla aktiviteter används i behandling av bestående neglekt. Denna forskningsöversikt visade även den en brist på praktiska beskrivningar av arbetsterapibehandling av bestående neglekt. Förslag till framtida studier inom detta område är att utföra empiriska studier för att undersöka hur arbetsterapeuter i praxis använder aktivitet i neglektbehandling. Detta skulle kunna leda till en större kunskap om hur denna behandling utförs i samband med meningsfulla aktiviteter. Metoddiskussion En forskningsöversikt valdes för att söka efter ny kunskap över praktiska tillämpningar av arbetsterapeutisk behandling gällande patienter med bestående neglekt. Författarna anser att detta är en lämplig metod för att få en överblick över ny kunskap inom området. En nackdel med metoden är att litteraturen inte alltid tydligt

24 23 beskriver det som eftersöks. Det upplevdes även svårt att analysera litteraturstudier eftersom de inte alltid tydligt beskrev hur aktiviteter utfördes samt att de innehöll mycket information som skulle analyseras. I analysarbetet valde författarna att utifrån Fishers (1998) perspektiv beskriva och summera hur aktivitet används i den dokumenterade forskningen. Utifrån hennes sätt att se på aktivitet analyserades materialet som därefter kodades och kategoriserades. Interbedömarreliabiliteten anses vara hög eftersom författarna först enskilt läste och kodade artiklarna utifrån syftet med studien, sedan jämfördes dessa koder mot varandra. Validitet är ett mått på giltighet som talar om att det som ämnas undersökas verkligen undersöks (Dahlberg, 1997). Fishers redskap blev till stor hjälp i analysarbetet eftersom det hjälpte till att undersöka vad som skulle undersökas. Därmed kunde författarna dra egna slutsatser och jämföra om den arbetsterapeutiska litteraturens beskrivning av användandet av meningsfulla aktiviteter verkligen utfördes i behandling av bestående neglekt. Denna studies validitet anser författarna vara god eftersom det som avsågs att undersökas har undersökts. Utifrån studiens syfte har författarna vid artikelsökningen valt ut de artiklar som ansågs lämpliga. Tillförlitligheten, eller reliabiliteten, är ett mått på att metoden utförs på ett säkert sätt och att resultatet inte är slumpmässigt (Dahlberg, 1997). Eftersom författarna gjort en egen bedömning av vilka artiklar som var möjliga att använda kan denna studie vara svår att replikera. Det är därför troligt att resultatet inte skulle bli det samma om någon annan genomförde studien, detta kan innebära att reliabiliteten inte är så hög. En nackdel med att analysera materialet utifrån Fishers perspektiv var att gränsen mellan kategorierna träning och konstlad aktivitet ibland var svår att urskilja. Ett exempel är två studier (Pizzamiglio et al., 1992; Antonucci et al., 1995) vilka beskrev en läs och kopieringsaktivitet. Aktiviteten kunde uppfattas som träning eftersom fokus låg på att träna underliggande funktioner samt att det inte framgick att patienten ansåg denna aktivitet som meningsfull. Dock användes verkliga föremål eftersom patienten använde papper och penna samt läste relevanta rubriker. Detta avgjorde att författarna placerade aktiviteten i kategorin konstlad aktivitet. En annan svårighet med att använda Fishers (1998) kategorisering som redskap vid analysen var att en studie kunde innehålla beskrivningar av flera olika sätt att använda