EXAMENSARBETE. Arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet Mini Mental Test för personer med demens

Transkript

1 EXAMENSARBETE Arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet Mini Mental Test för personer med demens Cecilia Hagelin Marja-Liisa Taivassalo Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet Mini Mental Test för personer med demens Occupational therapists experiences of using the assessment Mini Mental Test for persons with dementia Författare: Cecilia Hagelin och Marja-Liisa Taivassalo Examensarbete Arbetsterapi 15 hp Vårterminen 2011 Handledare: Cecilia Björklund

3 Hagelin, C & Taivassalo, M-L. Arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet Mini Mental Test för personer med demens Occupational therapists experiences of using the assessment Mini Mental Test for persons with dementia Examensarbete 15hp, Luleå Tekniska Universitet, Institution för hälsovetenskap, 2011 Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenhet av att använda instrumentet Mini Mental Test (MMT) vid utredning och interventioner för personer med demens. Inklusionskriterier för att delta i studien var att deltagarna ska vara legitimerade arbetsterapeuter verksamma inom landsting eller kommun i Kalmar-, Östergötlands- och Västernorrlands län, samt att deltagarna har erfarenhet av instrumentet Mini Mental Test vid utredning och interventioner för personer med demens. Totalt medverkade sju arbetsterapeuter i studien. Data samlades in genom semi-strukturerade intervjuer med stöd av en intervjuguide och insamlad data analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Analys av data resulterade i tre kategorier Logiskt men inte tillräckligt, Användandet av resultatet för arbetsterapeuter och andra professioner och Faktorer som påverkar och vikten av förberedelse. Resultatet visade att arbetsterapeuterna använder MMT men har varierande erfarenheter av instrumentet MMT, vilket är ett screeninginstrument för utredning av kognitiv svikt. Arbetsterapeuterna anser att det är viktigt att kunna motivera för och veta syftet med instrumentet därav har det betydelse vem som utför MMT. Vidare framhävs att MMT bör kompletteras med en observation i aktivitet då MMT resultatet inte går att överföra till hur personen fungerar i vardagen. Arbetsterapeuterna menar att person, aktivitet och miljö måste ses i ett sammanhang. Sammanfattningsvis framkom i denna studie att arbetsterapeuterna inte lägger stor tonvikt vid MMT resultatet men får ändå en vägledning till interventioner. Nyckelord: occupational therapists, experience, Mini Mental Test (MMT) 2

4 Hagelin, C & Taivassalo, M-L. Arbetsterapeuters erfarenheter av at använda instrumentet Mini Mental Test för personer med demens Occupational therapists experiences of using the assessment Mini Mental Test for persons with dementia Examensarbete 15hp, Luleå Tekniska Universitet, Institution för hälsovetenskap, 2011 Abstract The aim of the study was to describe occupational therapists experiences using the assessment Mini Mental Test (MMT) in investigation and interventions for persons with dementia. The inclusion criteria of the study was that the participants where registered occupational therapist working in the Council or municipality of Kalmar, Östergötland and Västernorrlands County and that the participants have experience of the assessment MMT in investigations and interventions for persons with dementia. Seven occupational therapists participated in the study. Data was collected by semi-structured interviews with the aid of an interview guide and the collected data was analysed on the basis of a qualitative content analysis. Analyses of the data resulted in three categories Logical but not enough, The use of the result for Occupational Therapists and other professionals and The influence of factors and the importance of preparation. The results showed that the occupational therapists use MMT but have diversed experience in the assessment MMT, which is a screening instrument used in investigations of mild cognitive impairments. The occupational therapists think it is important to understand and explain the purpose of the instrument and therefore it is of significance who performs the MMT. Further asserts that MMT should be complemented by observing an activity since the result is not transferable to how the person performs in everydaylife. The occupational therapists think that the person, activity and the environment must be seen in a broader context. In conclusion, it was found in this study that the occupational therapists do not put great emphasis on MMT results but may still provide guidance to interventions. Keywords: occupational therapists, experience, Mini Mental Test (MMT) 3

5 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Abstract... 3 Inledning... 5 Bakgrund... 5 Problemformulering... 9 Syfte... 9 Metod... 9 Design... 9 Undersökningsgrupp... 9 Datainsamling Procedur Analys av data Etiska överväganden Resultat Logiskt men inte tillräckligt Användandet av resultatet för arbetsterapeuter och andra professioner Faktorer som påverkar och vikten av förberedelse Diskussion Konklusion Tillkännagivande Referenslista Bilaga Bilaga

6 Inledning Under författarnas verksamhetsförlagda studier har författarna uppmärksammat att arbetsterapeuter använder Mini Mental Test (MMT) ( Folstein, Folstein & McHugh, 1975) för bedömning av kognitiva nedsättningar. Forskning visar att MMT är ett väl beprövat screeninginstrument som används vid utredning av personer med demens men författarna har inte funnit några studier som visar hur arbetsterapeuter använder sig utav MMT resultatet. Genom litteraturstudier har författarna inhämtat en stor kunskap om MMT, men inte funnit någon kunskap om arbetsterapeuters användning av MMT. Därför valde författarna att genom intervjuer få kännedom om arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet MMT vid utredning och interventioner för personer med demens. Bakgrund Arbetsterapi American Occupational Association Therapy [AOTA] (2008) beskriver att fokus i arbetsterapi är att genom engagemang främja aktivitet för personen och på så sätt stödja hälsa och delaktighet i livet. Arbetsterapeuten främjar engagemang för personen inom olika aktivitetsområden som aktiviteter i dagliga livet (ADL), instrumentell ADL (I-ADL), arbete, sömn och vila, studier, lek och fritid och social delaktighet. Vidare skriver AOTA (2008) att arbetsterapeuten arbetar enligt arbetsterapiprocessen vilken innefattar utredning, interventioner och utvärdering. Processen är en klientcentrerad process med interaktion mellan personen, aktiviteten och miljön. Under hela arbetsterapiprocessen tar arbetsterapeuten stöd i olika arbetsterapimodeller, vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket hjälper arbetsterapeuten i sitt kliniska resonemang för att främja engagemang i dagliga aktiviteter (AOTA, 2008). Enligt Boyt Schell (2003) använder arbetsterapeuten sig utav sitt kliniska resonemang för att nå en förståelse för personen ur olika perspektiv, i det kliniska resonemanget ingår det vetenskapliga -, narrativa -, pragmatiska - och etiska resonemanget. Demens Demenssjukdomar brukar allmänt beskrivas utifrån de kognitiva nedsättningarna personen har och det förklarar vilka aktivitetssvårigheter personen kan få. Vid demenssjukdom kan svårigheter uppstå i bland annat ADL, IADL, sociala situationer och beroende på graden av hjälp personen får från omgivningen kan det också påverka personens förmåga att utföra olika aktiviteter. Då minnet sviktar kan det vara svårt för personen att resonera och tänka sig en orsak verkan förlopp i tid och rum, samt förmågan att verkställa aktiviteten, och varefter 5

7 problem uppstår i aktiviteter så blir också aktiviteterna ointressantare än vad de har varit tidigare (Armanius Björlin et al., 2002). Demenssjukdom ger en allomfattande sjuklig störning av intellektuell funktion såsom försämring av minnet och det logiska tänkandet, emotionella störningar samt personlighetsförändringar (Larsson & Rundgren, 2003). I takt med ökande ålder så ökar risken för demenssjukdom eftersom sjukdomen är åldersrelaterad (Melin & Olsen, 1999). Demenssjukdomarna delas in i tre grupper, primärdegenerativa, sekundära och vaskulära demenssjukdomar. Vanliga problem som kan uppstå vid demenssjukdom är bland annat, agnosi; oförmåga att känna igen bilder, föremål och personer, apraxi; bristande förmåga att utföra praktisk handling till exempel klä sig, afasi; svårt att förstå vad andra säger och även svårt att få fram det man vill ha sagt samt visiospatial störning; svårt att tolka omgivning och orientera sig (Larsson & Rundgren, 2003). Shiroky, Schipper, Bergman och Chertkow (2007) beskriver att det ofta är kvinnor som upptäcker sina kognitiva funktionsnedsättningar i ett tidigare skede än män, då förklaringen kan vara att det är kvinnor som utför hushållsaktiviteter som involverar minne, planering och exekutiva funktioner. Statens Beredning för medicinsk Utredning [SBU] (2006) menar att om personen själv upplever en kognitiv nedsättning bör en utredning göras, och framförallt om besvären är relaterade till beteendeförändringar, andra kognitiva nedsättningar eller om personens förmåga att klara det dagliga livet förändras. Då kan ett Mini Mental Test (MMT) användas som är lätt att tillämpa. Mini Mental Test [MMT] I början på 1970-talet utvecklade Folstein et al. (1975) instrumentet Mini Mental State Examination, MMSE, ett förenklat test med poängsättning av kognitiv mental status för att fastställa kognitiva funktioner (Folstein et al., 1975). Mini Mental Test, MMT (2000) är den svenska versionen av MMSE och versionen är huvudsakligen formulerad enligt Svensk Förening för Kognitiva Sjukdomar [SFK]. Testet är indelat i orientering, registrering, uppmärksamhet och beräkning, minne, språk och spatial förmåga/kopiering. MMT är en grov skattning av kognitiva funktioner och personen kan prestera full poäng på testet men ändå ha en demenssjukdom och tvärtom, personen kan vara fullt frisk och ändå inte nå upp till 30p (SFK, 2000). Enligt Svenskt Demenscentrum (2008) används gränsvärden för MMT i demensutredning enligt följande: mild demens 25 20, måttlig demens 19 10, svår demens 9 0 (Svenskt Demenscentrum, 2008). 6

8 Socialstyrelsen (2010) åsyftar i de Nationella Riktlinjerna följande: Kombinationen klocktest och Mini Mental Test kan som del i den basala demensutredningen komplettera varandra och tillsammans ge god vägledning om personens kognitiva svikt (beprövad erfarenhet). Folstein et al. (1975) testade validiteten på MMSE genom att jämföra personer med svåra kognitiva svårigheter mot personer med normal kognitiv funktion. Resultatet visade att MMT är ett validt instrument för att upptäcka personer med kognitiv svårighet mot personer som inte har någon kognitiv svårighet. Vidare testades även reliabiliteten på MMT och resultatet visade ingen signifikant skillnad då det visar att det är liten effekt av vem som utför testet. Detta håller inte Nieuwenhuis-Mark (2010) med om eftersom vem som helst kan utföra testet kan även testresultatet påverkas. Några orsaker kan vara att poängsättning kan variera mellan testare och hanteringen av MMT kan vara olika samt att ingen manual används. Hensel, Luck, Luppa, Glaesmer, Angermeyer och Riedel-Heller (2009) menar att om upprepade test görs med MMT så kan en förändring i testpoängen bero på flera olika orsaker till exempel testarens förmåga eller normalt åldrande. Tombaugh, Hubley, McDowell och Kristjansson (1996) samt Aevarsson och Skoog (2000) anser att MMT har en måttlig till hög reliabilitet i förmåga att urskilja kognitiv brist i måttlig till svår demens. Däremot riktas kritik mot MMT för sin brist att upptäcka mild demens mot ickedemens (Aevarsson & Skoog, 2000; Shiroky et al., 2007; Tombaugh et al., 1996). Skoglund och Båtsman (2006) anser att det är en fördel om anhöriga är med vid testsituationen, samt att all personal som utför testet kalibrerar ihop sig så att alla i personalen utför testet på samma sätt. I olika studier (Aevarsson & Skoog, 2000; Shiroky et al., 2007 ; Skoglund & Båtsman, 2006) om MMT har det framkommit att om personen har svårigheter med tidsorientering, att minnas ord, uppmärksamhet och beräkning visar det tecken på demens. Personer som har Alzheimers sjukdom brister vanligtvis i tidsorientering, att återge ord samt kopieringsuppgiften, vilket bekräftas av Tombaugh et al.(1996) samt Nieuwenhuis-Mark (2010). Vidare anser Nieuwenhuis-Mark (2010) att personer med vaskulär demens brister i uppmärksamhet och Skoglund och Båtsman (2006) betonar att hos personer med frontallobsdemens är oftast minnet inte påverkat. Shiroky et al. (2007) har i sin studie upptäckt att personer med hög utbildning ofta hade svårighet med abstrakt tänkande och de med låg utbildning svårighet med minne och uppmärksamhet. Nieuwenhuis-Mark (2010) och Skoglund och Båtsman (2006) påpekar att det är av vikt att inte bara titta på totalpoängen utan på de enskilda resultaten under varje testnivå, var personen brister och därefter utreda vidare med mer detaljerade test. Då testet kan upplevas kränkande, bör det utföras av personer som har 7

9 erfarenhet av olika testinstrument (Larsson & Rundgren, 2003). Enligt Folstein et al. (1975) var det psykiatriläkare, sjuksköterska eller volontär som utförde testet, medan det står skrivet i SBU, (2006) att MMT är lätt att tillämpa för sjukvårdspersonal och ingen omfattande utbildning i testet behövs. Däremot beskriver Blesedell Crepeau, Cohn och Boyt Schell (2003) att MMT kan administreras av olika teammedlemmar, men det är bra om erfarenhet finns i användandet av testet. Utbildning är nödvändigt för att uppnå kvalitet i kognitivperceptionell utredning och intervention, i annat fall ses det oetiskt i förfarandet. Arbetsterapeutisk utredning Utifrån Model of Human Occupation:s (MOHO) processmodell (Kielhofner, 2008) innebär det för arbetsterapeuten att ta reda på bland annat personens vilja, vanor, rutiner, motivation och vad personen vill kunna utföra för aktiviteter. Observation är en handling för att samla information om en person och varje tillfälle att observera personen i olika situationer ger värdefull information om personen samt om personens färdigheter och beteende (Kielhofner, 2008). Golisz och Toglia (2003) påstår att kognitiva och perceptuella symtom ofta kan vara svårupptäckta, då kan arbetsterapeuten observera personen i utförandet av en handling. Arbetsterapeuter innehar förmåga till detta genom sin professionella utbildning, sin träning i aktivitetsanalys och hur kognitiva förmågor används i olika moment. Om personen brister i sina kognitiva förmågor kan arbetsterapeuten gå vidare med ett kognitivt test, för att kunna validera det som upptäckts vid observationen samt kunna mäta och se förändring över tid. Arbetsterapeuten kan genom intervju, observation och det kognitiva testet bedöma personens hjälpbehov i exempelvis P-ADL, IADL, arbete, fritid och social samvaro, och arbetsterapeuten har kunskap om hur kognitiva svårigheter påverkar dessa aktivitetsområden (Golisz & Toglia, 2003). Occupational Therapy Investigation Process Model, OTIPM, (Fisher & Nyman, 2007) utgår från ett klientcentrerat synsätt baserat på aktivitet, utifrån personens intressen, behov och mål och där personens utförande av aktivitet och delaktighet är i fokus. Utförandet av en uppgift sker i ett utförandesammanhang, det vill säga en interaktion mellan personen och den omgivande miljön (Fisher & Nyman, 2007). Arbetsterapeutisk intervention Ward (2003) framhåller att i arbetsterapeutisk intervention kan arbetsterapeuten identifiera miljöfaktorer för att möjliggöra maximal funktion för personen med demens. Arbetsterapeuten har kunskapen att förstå den kognitiva nivån och ur det förstå vad personen kan klara av utifrån sin kognitiva funktionsnedsättning, att ta tillvara de funktioner som finns 8

10 och motivera till sensorisk och social stimulation. Utifrån OTIPM (Fisher & Nyman, 2007) kan arbetsterapeuten använda sig av en kompenserande modell, aktivitetsträningsmodell, modell för förbättring av personliga faktorer och kroppsfunktioner eller en pedagogisk modell för interventioner. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för arbetsterapeuter (2001) ska arbetsterapeuter inom sitt arbetsområde hjälpa personer genom utredning förbättra eller kompensera aktivitetsförmåga samt öka personens delaktighet. Interventionerna ska möjliggöra för personen att utföra önskade meningsfulla aktiviteter (Socialstyrelsen, 2001). Problemformulering Författarna har funnit studier som belyser MMT:s del i utredning av personer med demens dock framkommer det inte om det är arbetsterapeuter som utför testet. Det framkommer inte heller om några interventioner görs utifrån MMT resultatet. Eftersom arbetsterapeuter har kunskap om kognitiva nedsättningar och vilka problem det kan medföra för personen i aktivitet, så avsåg författarna ta del av arbetsterapeuters erfarenheter av om och hur instrumentet används i olika verksamheter. Syfte Syftet är att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet Mini Mental Test (MMT) vid utredning och interventioner för personer med demens. Metod Design Eftersom studiens syfte var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter vid utredning och interventioner med MMT för personer med demens, valdes en kvalitativ metod för insamling och analys av data. En kvalitativ metod är lämplig att använda när deltagarnas erfarenheter efterfrågas (Holloway & Wheeler, 2002). Vid analys av datamaterialet tog författarna stöd av Lundman och Hällgren Graneheims (2008) kvalitativa innehållsanalys. Undersökningsgrupp För att besvara studiens syfte utsågs deltagare genom ett medvetet och ändamålsenligt urval (Holloway & Wheeler, 2002). Inklusionskriterierna för att delta i studien var legitimerad arbetsterapeut verksamma inom landsting eller kommun i Kalmar-, Östergötlands- och Västernorrlands län och att deltagarna hade erfarenhet och vana av instrumentet Mini Mental Test vid utredning och interventioner för personer med demens. Då få deltagare anmälde 9

11 intresse för att delta i studien valdes även ett snöbollsurval som enligt Holloway och Wheeler (2002) är en bra urvalsmetod att använda då det kan vara svårt att få tillräckligt antal deltagare. Undersökningsgruppen bestod av sju legitimerade arbetsterapeuter som yrkesarbetat från fyra till tjuguett år. Fördelningen inom de olika verksamhetsområdena var att sex deltagare arbetade inom landsting och en deltagare arbetade inom kommun. Datainsamling Datainsamling genomfördes med semi strukturerade intervjuer utifrån en intervjuguide och där följdfrågor ställdes vid behov. En intervjuguide säkerhetsställer att liknande data samlas in vilket enligt Holloway och Wheeler (2002) är en bra metod. Intervjuguiden (bilaga 2) baserades på frågeområden om arbetsterapeuters erfarenheter av MMT, detta för att besvara studiens syfte. Författarna utförde tre respektive fyra intervjuer var. Enligt Dalen (2007) ger intervju som metod en beskrivande information om personens egna upplevelser och erfarenheter. Intervjuerna spelades in med mobiltelefon och intervjuerna genomfördes på respektive arbetsterapeuts arbetsplats enligt deltagarnas önskemål efter överenskommelse via telefonkontakt. Enligt Trost (2005) är det en fördel med inspelade intervjuer eftersom intervjuerna kan lyssnas på upprepade gånger. Procedur Författarna kontaktade arbetsterapienheter i Kalmar och Västernorrlands län via telefon- och mailkontakt och informationen hittades på kommunens och landstingets hemsidor på Internet. Författarna presenterade studiens syfte och gjorde en förfrågan om deltagande i studien, i bifogat missivbrev innehållande information och svarstalong (bilaga 1) som vidarebefordrades till berörda arbetsterapeuter. Författarna mailade till arton arbetsterapienheter dock har författarna ingen vetskap om hur många arbetsterapeuter totalt som har fått förfrågan och missivbrev. Målet var att få ca tio legitimerade arbetsterapeuter på arbetsterapienheter vilka arbetar med MMT vid interventioner för personer med demens. Då intresserade till studien i det närmaste uteblev så utökades området till arbetsterapeuter inom kommun och landsting i Östergötlands län, vilka även fick förfrågan och missivbrev via mail. Studiens syfte framkom i missivbrevet samt att deltagandet var frivilligt och att deltagandet vid behov kunde avslutas utan närmare förklaring. Det framkom i missivbrevet att samtalet skulle beröra bedömning och planering av interventioner som baseras på MMT för personer med demens. Vidare framkom ungefärlig tidsåtgång vid intervjuerna, att intervjuerna skulle spelas in på mobiltelefon och skrivas ut ordagrant samt att endast författarna hade tillgång till materialet. 10

12 Det fanns även information om att varken arbetsterapeuternas namn, stad eller arbetsplats kommer att kunna identifieras i arbetet samt att arbetet kommer att publiceras via LTU:s biblioteks hemsida. De arbetsterapeuter som returnerade svarstalongerna via mail blev kontaktade via telefon för vidare information om studien, för att boka tid och plats för intervjun samt att författarna muntligt frågade om tillåtelse att spela in intervjun. Författarna utförde intervjuerna löpande allt eftersom svarstalongerna inkom och totalt inkom svar från sju intresserade arbetsterapeuter. Intervjuerna genomfördes via personligt möte och intervjuerna varade mellan trettio minuter och en timme och spelades in på mobiltelefon. Författarna framförde förfrågan till deltagarna vid intervjutillfället om möjlighet att få ta ytterligare kontakt för eventuella kompletterande frågor. Analys av data Analysen av insamlat material genomfördes utifrån Lundman och Hällgren Graneheims (2008) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Analysen inleddes med att intervjuerna lyssnades igenom och skrevs ut ordagrant på dator. Författarna transkriberade sina egna utförda intervjuer. Intervjuskrifterna lästes igenom flera gånger av båda författarna för att få en bra uppfattning om materialet vilket enligt Trost (2005) är ett lämpligt tillvägagångssätt. Författarna bad handledaren läsa intervjumaterial från två intervjuer och därefter togs meningsbärande enheter ut i en av intervjuerna tillsammans med handledaren vilket styrker trovärdigheten enligt Holloway och Wheeler (2002). Författarna markerade meningsbärande enheter i en intervju tillsammans, och i resterande intervjuer var för sig samt kondensering och kodning utfördes på likvärdigt sätt. Därefter jämfördes de markerade meningsbärande enheterna och det visade sig att författarna i det närmaste markerat samma enheter och enligt Holloway och Wheeler (2002) stärker det trovärdigheten i studien. För att få en överblick av materialet förde författarna in meningsbärande enheter, kondenserad enhet och kod in i tabeller var och en för sig och därefter kunde författarna tillsammans utifrån koderna hitta olika kvalitéer i arbetsterapeuternas berättelser och kategorier kunde skapas (Tabell 1). Därefter ombads handledaren återigen att läsa igenom materialet och diskutera kategorierna och detta arbetssätt stärker trovärdigheten i studien enligt Holloway och Wheeler (2002). 11

13 Tabell 1. Exempel på analys av data Meningsbärande enhet Kondenserad enhet Kod Kategori man gör MMT man kanske gör en adlbedömning och sen kanske man är med och tränar nåt annat man observerar patienten och så lyssnar man till anhöriga så oftast så säger det samma saker jag brukar se det som ett pussel jag ser det som pusselbitar Man gör MMT, man kanske gör en adlbedömning, tränar nåt annat, man observerar patienten och lyssnar till anhöriga. Jag brukar se det som pusselbitar i ett pussel man ser att alla säger samma sak MMT i kombination med exempelvis adlbedömning, observation och anhörigintervju Pusselbitar pekar åt samma håll Logiskt men inte tillräckligt och man kan vara med på nån vårdplanering och diskutera vad man tror är bra och då kan man ju ha det här som ett underlag och tala om att man har de här svårigheterna men då har man en person framför sig som man vet också har vissa resurser och det som är bra med det... Man kan vara med på vårdplanering och diskutera om vidare interventioner med MMT resultat som underlag, för att visa på svårigheter som finns men även framhäva personens resurser MMT resultat som underlag för vidare interventioner Användandet av resultatet för arbetsterapeut och andra professioner om man har en riktig tolk så ska man först instruera den tolken precis vad den får säga och inte säga för tolkarna har ingen utbildning i det här för det har jag gjort MMT med tolk men det är jättesvårt..nä den här meningen är jättesvår(pekar på inga om men eller varför) för den betyder ju ingenting och den ska inte betyda nånting och få dem och förstå det att det ska inte betyda nånting. det är jättesvårt att bara få dem och säga precis det man hör ju hur de broderar ut och försöker hjälpa och det är ju inget bra Har man en riktig tolk så ska man först instruera tolken vad den får säga och inte säga. MMT med tolk är jättesvårt t.ex. meningen inga om men eller varför betyder ingenting och få dem att förstå det är jättesvårt. Man hör hur de broderar ut och försöker hjälpa det är ju inget bra. Förberedelse genom att instruera tolken. Om personen är från en annan kultur kan språksvårigheter uppstå Faktorer som påverkar och vikten av förberedelse Etiska överväganden Etiska överväganden har gjorts så som Dalen (2007) beskrivit förfarandet med en kvalitativ forskningsintervju. I missivbrevet blev deltagarna informerade om studiens syfte, tillvägagångssätt och om att deltagandet var frivilligt samt att deltagarna kunde avbryta studien utan närmare förklaring. Det framgick i missivbrevet att en intervjuguide skulle användas och att intervjuerna skulle spelas in på mobiltelefon och att endast författarna hade tillgång till materialet dock informerades deltagarna om att handledaren skulle läsa en viss del av materialet. Efter studiens godkännande och publicering förstörs materialet. Deltagarna kommer inte att kunna identifieras i den färdiga studien, och studien kommer att finnas tillgänglig på Luleå tekniska universitets biblioteks hemsida. 12

14 En risk med studien kan vara att deltagarna inte fick intervjuguiden i förväg, men författarna valde detta tillvägagångssätt då de önskade spontana svar. Deltagarna fick dock en vink i missivbrevet om vad samtalet skulle beröra. Då författarna vid intervjusituationen kunde ställa frågor som blev svåra att besvara för deltagarna, kunde det ge en känsla av otillräcklig kunskap inom området. Ännu en risk kunde vara att intervjuerna spelades in på mobil och det kunde göra att deltagarna kände sig obekväma men detta motverkades genom att deltagarna fick välja plats för intervjun. Författarna har övervägt nyttan med studien och de risker som studien kunde medföra. Nyttan med studien är att belysa arbetsterapeuters erfarenheter av att använda MMT kliniskt för personer med demens, bidra med deras kunskap och tillvägagångssätt i utredning och intervention och vilken nytta de har att använda instrumentet. Resultat Resultatet av analysen resulterade i tre kategorier som beskriver arbetsterapeuters erfarenhet av att använda Mini Mental Test (MMT) vid utredning och interventioner för personer med demens. De kategorier som framkom är Logiskt men inte tillräckligt, Användandet av resultatet för arbetsterapeut och andra professioner och Faktorer som påverkar och vikten av förberedelse. Kategorierna levandegörs av valda citat från de intervjuade arbetsterapeuterna. Logiskt men inte tillräckligt Denna kategori beskriver arbetsterapeuters erfarenhet av att använda instrumentet MMT samt deras uppfattningar om testets konstruktion. Enligt arbetsterapeuterna ingår MMT i en helhetsbedömning och testet kombineras ofta med observation i aktivitet. Anhörigintervjun är en viktig del i utredningen av personen med demens och MMT är ett sätt att tydliggöra personens problem för anhöriga. Arbetsterapeuterna ger råd och information både till personen med demens och till dennes anhörig. Vidare belyser arbetsterapeuterna att de är ålagda att utföra MMT och de betonar att det behövs kunskap och erfarenhet om både MMT och demenssjukdomar. Enligt arbetsterapeuterna är MMT ett grovt screeninginstrument som är ett enkelt och välkänt test som täcker in områden i högra och vänstra hjärnhalvan vilka är relevanta att undersöka hos personen med misstänkt demens. Arbetsterapeuterna beskriver att MMT:s konstruktion är strukturerat och i logiskt ordning men poängterar även att det finns brister i MMT, eftersom 13

15 det saknas en omdömesuppgift som på ett bättre sätt skulle kunna avskilja olika demenssjukdomar. Likaså fanns önskemål om en självskattningsdel i MMT. Ett flertal av arbetsterapeuterna beskriver att MMT är ett väl beforskat instrument med tanke på dess reliabilitet och validitet men att också vara uppmärksam på att det finns olika versioner av MMT vilket kan påverka reliabiliteten och validiteten om inte den vedertagna versionen används. Arbetsterapeuternas erfarenhet av den manual som erhålls till instrumentet är att den innehåller en del gråzoner, bland annat att det ibland kan vara svårt för arbetsterapeuten att veta hur mycket hjälp personen ska få vid testtillfället. Vidare beskriver arbetsterapeuterna att ingen stor tonvikt läggs på MMT resultatet utan det ingår i en helhetsbedömning. De beskriver att när de använder MMT är det endast en del i utredningen och testet kombineras ofta med ett klocktest. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att det i många fall även behöver göras en observation i aktivitet innan MMT vilket kan illustreras i följande citat: Och det är olika ibland gör man MMT först, men ibland kan man göra det mitt i eller liksom medans man väntar på att kaffet ska bryggas Ofta är det en kombination av exempelvis sjukgymnasts, sjuksköterskas och läkares observation som ligger till grund vid utredningen. Arbetsterapeuterna beskriver att de observationer som görs är vanligtvis i ADL-bedömning som personlig vård, förflyttning och bedömning i köksaktivitet, både i hemmiljö och på mottagning. Arbetsterapeuterna beskriver att anhörigintervju är en del i utredningen för personer med demens samt att samtal med både person och anhörig är viktig, eftersom personen själv ofta inte har insikt i sin sjukdom. I många fall används resultatet från MMT i ett pedagogiskt syfte för att tydliggöra personens problem för de anhöriga. MMT bidrar till att problemen blir mer tydliga och anhöriga får en annan förståelse för personens sjukdom med medföljande svårigheter. Men arbetsterapeuternas erfarenheter visar att det kan vara en nackdel att ha med anhörig vid testsituationen då de ofta är benägna att hjälpa till. Vidare beskriver arbetsterapeuterna att de utifrån det som framkommer vid utredningen där MMT är en del ofta får fungera som rådgivare och informationskälla för personen med demens och dennes anhörig. Vissa av arbetsterapeuterna anordnar anhörigutbildning där arbetsterapeuterna informerar om demenssjukdom och stöd för att underlätta 14

16 aktivitetsutförande för personen med demens, samt vikten av rätt bemötande och vad anhöriga ska tänka på. Arbetsterapeuterna beskriver att inom deras verksamhet är det arbetsterapeuterna som är ålagda att utföra MMT men de belyser även att i princip vem som helst kan utföra testet med hjälp av manualen. Men enligt arbetsterapeuternas erfarenhet krävs kunskap och erfarenhet om MMT samt att det även krävs grundkunskap om demenssjukdomar. I vissa fall uttrycker arbetsterapeuterna att det behövs utbildning för att utföra MMT vilket belyses i nedanstående citat: det behövs utbildning framför allt om kognitiv förmåga det är viktigt att tänka på när man genomför kognitiva tester vad är det jag testar.. inte helt outbildad.. jag tycker det ska vara en utbildad..det tycker jag Användandet av resultatet för arbetsterapeuter och andra professioner Kategorin beskriver att arbetsterapeuterna med lång erfarenhet av MMT kan särskilja vissa demenssjukdomar utifrån poängförlust. Arbetsterapeuterna anser att gränsvärdet inte är betydelsefullt utan de ser till hur vardagen fungerar för personen. Utifrån personens aktivitetsproblem genomförs interventioner där den totala utredningen ligger till grund och MMT resultatet är en del. Arbetsterapeuterna berättar att de förskriver hjälpmedel, anpassar personens hemmiljö men i vissa fall initierar de andra kollegor att utföra interventioner. Vidare beskriver arbetsterapeuterna att de vid behov tar kontakt med kommunens biståndshandläggare. Andra professioner lägger många gånger större tonvikt vid MMT resultatet än vad arbetsterapeuterna gör. Arbetsterapeuterna med lång erfarenhet av att använda MMT beskriver att de kan från MMT resultatet särskilja vissa demenssjukdomar utifrån de områden i testet där personen förlorar poäng. Poängförlusten kan förekomma inom områdena orientering i tid och rum, uppmärksamhet och beräkning, minne och spatial förmåga. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att främst Ahlzeimers sjukdom, vaskulär demenssjukdom och parkinsondemens kan urskiljas relativt lätt utifrån MMT resultatet. Frontallobsdemens fångas inte upp genom att enbart göra MMT eftersom minnet sällan är påverkat och därmed är det vanligt att personen får full poäng på MMT. Arbetsterapeuterna beskriver att MMT resultatet ger en objektiv siffra på personens aktivitetsproblem som kan vara svårförklarade. Flertalet av arbetsterapeuterna anser att det inte är så betydelsefullt med gränsvärdet som i de flesta fall är 24/30 poäng utan de ser det mer som en riktlinje än en absolut sanning, eftersom MMT resultatet inte är överförbart till 15

17 hur vardagen fungerar. Arbetsterapeuten ser till person, aktivitet och miljö i ett sammanhang vilket kan illustreras med följande citat: beroende på vad man lever i för miljö och vilket sammanhang man lever i så ska man inte dra några slutsatser av bara en siffra utan man ska veta vad det är för person vilken miljö vilket sammanhang och vilka arbetsuppgifter eller vad det kan vara, så det absolut viktigaste är ju ändå vad och hur vardagen fungerar Om personen har ett lågt MMT resultat kan det fungera bra i det praktiska i en del fall och arbetsterapeuterna menar att det beror mycket på i vilken miljö personen lever och vistas i samt vilka krav som ställs på personen. I vissa fall menar arbetsterapeuterna att de ser om personen har en strategi att lösa problemen exempelvis att personen tittar på almanackan när arbetsterapeuten frågar vilken dag det är. Tittar inte personen på almanackan så har personen inte någon strategi att lösa problemet och det är ju också ett resultat. MMT resultatet ger vägledning för interventioner men det går inte att bygga interventioner på enbart ett MMT. Arbetsterapeuterna berättar att interventioner planeras och genomförs utifrån personens aktivitetsproblem vilka har framkommit i den totala utredningen. Det poängteras att det är viktigt att komma in i rätt tid med interventioner och i en del fall kan det vara tillräckligt att lära in nya rutiner. Arbetsterapeuterna poängterar att MMT resultatet ger en vink om svårigheter men inte om möjligheter och därför är det viktigt att framhäva personens resurser. Arbetsterapeuterna berättar att de vanligaste interventionerna för personer med demens är olika tidshjälpmedel som dag och nattkalender, memoklocka och personligt larm vilket kan illustreras med följande citat Det är natt och dag kalender som har blivit väldigt populär för många har ju problem med tiden det har ju blivit utifrån MMT. Andra vanliga interventioner kan vara värmevakt och spisvakt, dock är det inte så vanligt och ibland kan spisvakten inge en falsk trygghet och bli ett hinder för personen istället. Beroende av vilken verksamhet arbetsterapeuterna arbetar i ser de över personens hemmiljö och finns det behov av bostadsanpassning så skrivs intyg. Inom vissa verksamheter provar inte arbetsterapeuterna ut hjälpmedel på grund av tidsbrist men initierar kollegor i andra verksamheter att vid behov prova ut hjälpmedel. Ibland följs personen upp i hemmet för 16

18 översyn av hemmiljön. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att vid överrapporteringen används MMT resultatet som underlag som senare följs upp av andra verksamheters arbetsterapeuter. Arbetsterapeuten använder även MMT resultatet som underlag vid kontakten med exempelvis kommunens biståndsbedömare som förmedlar tjänster som till exempel dagverksamhet eller hemtjänst. Vidare beskriver arbetsterapeuterna att det är läkaren som gör tolkningen av MMT resultatet och resultatet har en viss betydelse när personen ska få en demensdiagnos. MMT ses som ett utvärderingsmaterial för läkemedelsutprovning. Även kommunens handläggare lägger en stor tonvikt till MMT resultatet eftersom det har en betydande roll om personen ska få särskilt boende eller inte. I vissa fall deltar arbetsterapeuterna vid vårdplanering där det diskuteras om personen är i behov av ett annat boende då hemsituationen blir ohållbar vid dessa tillfällen kan MMT resultatet presenteras. Faktorer som påverkar och vikten av förberedelse Denna kategori beskriver arbetsterapeuternas erfarenheter av att många olika faktorer kan påverka MMT resultatet exempelvis testmiljön samt om personen är från annan kultur då språksvårigheter kan uppstå. Även personens yrke och utbildning kan påverka MMT resultatet. Arbetsterapeuterna belyser vikten av förberedelse inför testet, att ge tydlig information så att inte personen känner sig kränkt under testsituationen. Vidare betonas vikten av att vara lyhörd och uppmärksam på personen som testas. Arbetsterapeuterna betonar att testmiljön har stor betydelse då det är lätt att försvara MMT i testmiljön på sjukhus eller mottagning eftersom personen med demens vet anledningen till besöket. Det är svårare att genomföra MMT hemma hos personen eftersom det är svårt att få en lugn testmiljö hemma. Arbetsterapeuternas erfarenheter är att det finns många olika faktorer som kan påverka MMT resultatet, exempelvis trötthet, språksvårighet och syn- och hörselnedsättning vilket illustreras i följande citat: så att patienten är så optimal behandlad som möjligt så behandlad man kan vara man får ju iallafall inte ha feber o att man mår någorlunda bra och bäst är ju förmiddag när man är som piggas Det finns erfarenheter av att det kan uppstå språksvårigheter vid testsituationen om personen är från annan kultur, även om tolk närvarar eftersom vissa ord i MMT inte kan översättas. Arbetsterapeuternas erfarenheter är även att det krävs mer förberedelse om tolk ska vara med och det är viktigt att instruera tolken noga vad som får och inte får sägas. Ytterligare en aspekt 17

19 kring MMT som beskrivs av arbetsterapeuterna är att en verbal förmåga krävs samt att personen som ska utredas är läs och skrivkunnig. Vidare belyser arbetsterapeuterna att personens utbildning kan påverka testresultatet om personen är högutbildad finns större resurser att kompensera och dölja svårigheterna med. Personens yrke kan också påverka testresultatet, om personen har arbetat i affär och är van vid huvudräkning så märks det ofta i området uppmärksamhet och beräkning i testet. Arbetsterapeuterna förbereder i vissa fall personen innan testet, talar om vad det är för dag, datum och var de befinner sig. Innan testet förvissar sig arbetsterapeuterna om att personen är optimalt behandlad, det vill säga inte påverkad av annan sjukdom samt att personen i övrigt mår bra. Arbetsterapeuterna anser i många fall att de är bekväma i testsituationen om personen som ska utredas får tydlig information att det är ett test och att testet ingår i en utredning. Ofta tycker personen som testas att testsituationen är jobbig, att det känns som ett förhör och att de är utsatta för att vara dumma i huvudet men lika ofta upplever personen att testsituationen känns rolig och spännande. Emellertid har personen ofta åsikt om frågorna och personen som känner sig frisk blir kränkt om de inte kan svara. Det är därför viktigt att vara lyhörd och inkännande i testsituationen och vara uppmärksam på personen som testas eftersom arbetsterapeuterna vill att personen ska komma ur bedömningen med värdigheten kvar, vilket kan illustreras med följande citat: så tycker jag det är viktigt att folk inte misslyckas för mycket så ibland kan jag ju istället för att bara sitta där och vara tjurskallig så kan jag hjälpa till lite grann och jag tar ju med det i min bedömning då Diskussion Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av att använda instrumentet Mini Mental Test (MMT) vid utredning och interventioner för personer med demens. Det övergripande resultatet visar att arbetsterapeuterna använder MMT och tycker att det kan vara en fördel med instrumentet i kombination med observation i aktivitet. Resultatet visade även att arbetsterapeuterna inte lägger så stor tonvikt vid MMT resultatet, men resultatet ger ändå en vägledning till interventioner. Resultatet visar att arbetsterapeuterna anser att MMT har logisk struktur men de påpekar att det även finns brister i MMT då det saknas en omdömesuppgift samt en självskattning där 18

20 personen bedömer sin insats i testet. Vidare beskriver arbetsterapeuterna att det inte är tillräckligt att enbart använda MMT utan i många fall kombineras MMT, klocktest och observation i aktivitet. Fisher (2009) redogör att utifrån personens perspektiv har arbetsterapeuten fokus på personens utförande i aktivitet för att identifiera personens färdighet i utförandet, vad som är effektivt och inte effektivt och utifrån observationen avgöra orsaken till den minskade kvaliteten i utförandet. Socialstyrelsen (2010) menar att en kombination av MMT och klocktest ger en god vägledning om personens kognitiva svikt. Blesedell Crepeau et al.(2003) och Woodfoord och George (2007) anser att det kan vara bra att se personen i utförande av instrumentell ADL, särskilt telefonhantering och transportmedelsanvändning, att ta sin medicin, samt att hantera pengar. Detta överensstämmer med arbetsterapeuternas erfarenheter som framkom i resultatet att MMT bör kombineras med klocktest och observation i aktivitet. Resultatet visade att det finns en fördel av att använda MMT då det innefattar tidsuppfattning vilket inte framkommer i en observation i aktivitet. Kielhofner (2008) och Golisz och Toglia (2003) framhåller att om personen brister i sina kognitiva förmågor kan arbetsterapeuten gå vidare med ett kognitivt test, för att kunna validera det som upptäckts vid observation i aktivitet. Resultatet visar att MMT är en del i utredningen av personen med demens där arbetsterapeuten utreder personens problem i vardagen och där anhörig är en viktig informationskälla. I en studie av Vikström, Borell, Stigsdotter-Neely och Josephsson (2005) visar att anhöriga ger en bred omfattning av stödinsatser när de arbetar med sin partner med demens. Det mesta av stödet visade sig vara fördelaktigt i aktivitetsutförandet, att det hade en positiv effekt i samarbetet mellan personen med demens och anhörig samt att det visade sig bero på att den djupa kunskapen som den anhörige hade om sin partner. Arbetsterapeuterna berättar för de anhöriga vilka svårigheter en demenssjukdom kan medföra och betonar att de anhörigas roll är viktig. Även Fisher (2009) anser att anhöriga som finns runt personen är viktiga, om denne saknar motivation eller har en begränsning av något slag i sitt aktivitetsutförande. Personens anhörig känner personens behov av aktivitetsutförande i dagliga aktiviteter och relaterar behovet till sin vårdarroll som anhörig. Därför är det viktigt för arbetsterapeuten att inkludera även anhörig i interventioner för att de vårdande uppgifterna som den anhörige har får mening och syfte för den anhörige. 19

21 Resultatet visar att arbetsterapeuter använder MMT trots att det inte är ett arbetsterapeutiskt instrument och de menar att vem som helst kan utföra MMT, men att det behövs kunskap. Enligt SBU (2006) behövs ingen utbildning i MMT men det bestrids av Blesedell Crepeau et al.(2003) som anser att utbildning behövs. I resultatet framkommer det att arbetsterapeuter med lång erfarenhet av att använda instrumentet MMT uttrycker att de kan särskilja de olika demenssjukdomarna utifrån MMT resultatet. Liknande resultat återfinns i studier (Nieuwenhuis-Mark, 2010; Skoglund & Båtsman, 2006) att det finns många typer av demens och minnesförlust är inte alltid det första tecknet vid frontallobsdemens då de personerna ofta har hög totalpoäng. Vidare belyser arbetsterapeuterna att det är viktigt att se var personen har poängförlust inte slutpoängen vilket överensstämmer med tidigare studier (Nieuwenhuis-Mark, 2010; Skoglund & Båtsman, 2006). O Bryant, Humphreys, Smith et al (2008) menar att om äldre högutbildade personer som får ett poängvärde på 27 är i riskzon och borde utredas vidare att en tidig upptäckt är primärt och även kostnadseffektivt på sikt samt att en tidig intervention kan sättas in. I vissa fall menar arbetsterapeuterna att de ser om personen har en strategi att lösa problemen. I en studie (Nygård, 2004) framkom att personer med demens använder sig av olika strategier för att övervinna problem i dagliga aktiviteter samt att strategierna var intuitiva hellre än koncist planerade samt att strategierna var både inbegripna och behövda. Flertalet av arbetsterapeuterna beskriver att MMT resultatet vägleder interventioner men framhåller att resultatet måste ses i ett sammanhang. I ett pilotprojekt (Pantzar & Öhman, 2008) gjordes utifrån MMT och andra bedömningsinstrument interventioner med tekniska hjälpmedel, bland annat spisvakt. En av de intervjuade arbetsterapeuterna påpekade att vissa interventioner som exempelvis spisvakt kan bli en falsk trygghet, att den blir ett hinder inte en möjlighet för personen. Författarna tycker att det är en viktig synpunkt som framkommer eftersom personen vanor och rutiner vid matlagning förändras då en spisvakt installeras. Fisher (2009) belyser i OTIPM bland annat att arbetsterapeuten kan använda sig av kompenserande och anpassade strategier, att anpassa både utförande och utrustning och även modifiera både den fysiska och sociala miljön för att förhöja kvaliteten på utförande i dagliga aktiviteter. Detta framkom även i studiens resultat att arbetsterapeuterna använder både kompenserande och anpassade interventioner i både den fysiska och sociala miljön för att underlätta personens aktivitetsutförande. 20

22 Arbetsterapeuterna berättar att andra professioner exempelvis kommunens biståndshandläggare lägger större tonvikt till MMT resultatet än arbetsterapeuterna själva och de använder ofta resultatet vid överrapportering och vårdplanering. Arbetsterapeuterna påpekar även att det är läkaren som gör tolkningen av MMT och ser instrumentet som ett utvärderingsmaterial av läkemedel. I studiens resultat framkom att arbetsterapeuterna använder MMT resultatet bland annat som underlag i kontakt med kollegor och andra professioner. Arbetsterapeuterna erfarenheter är att det är en nackdel att utföra MMT i personens hemmiljö vilket avviker mot tidigare forskning (Aevarsson & Skoog, 2000) som anser att det är en fördel. Skoglund och Båtsman (2006) anser att det inte har någon betydelse var testet utförs, på klinik eller hemmiljö, att det tyder på kognitiv svikt om personen är så stresskänslig. Många olika faktorer kan påverka MMT resultatet bland annat utbildningsnivå då poängen kan bli missvisande, och liknande resultat har framkommit i andra studier (Crum, Anthony, Basset & Folstein, 1993; O Bryant, Humphreys, Smith, Ivnik, Graff-Radford, Petersen och Lucas, 2008). En intressant aspekt som framkom i resultatet var att arbetsterapeuterna poängterade att om en person från annan kultur ska utredas med MMT, kan språksvårigheter uppstå då vissa ord i instrumentet inte går att översätta. Socialstyrelsen (2010) åsyftar att etnicitet kan ha betydelse vid utredning samt att flera studier visar att MMT underskattar kompetensen hos personer med etnisk minoritetstillhörighet på grund av språkliga svårigheter, utbildning eller kulturell bakgrund. Författarna noterade att arbetsterapeuterna faktiskt gjorde interventioner utifrån MMT resultatet utan att härleda interventionerna till MMT resultatet, och några arbetsterapeuter uppmärksammade sambandet under intervjuns fortskridande. Metoddiskussion Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) är fördelen med kvalitativ innehållsanalys att metoden bland annat kan anpassas till olika syften samt hur trovärdig studien är genom begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Då författarna anser att de gjort en noggrann beskrivning av urval, datainsamling och analysprocess underlättar det bedömningen av överförbarhet av resultatet till andra grupper. Författarna valde att utföra en kvalitativ intervjustudie och enligt Dalen (2007) är metoden lämplig då personers erfarenheter ska studeras, och metoden ger deltagarna möjlighet att med egna ord delge sina erfarenheter. Det finns få studier som belyser arbetsterapeuters 21

23 erfarenheter av att använda instrumentet MMT för personer med demens, och författarna vill bidra med ökad kunskap och det är en styrka med studien. Författarna har en förförståelse för instrumentet genom att ha studerat litteratur och aktuell forskning i och med arbetet med bakgrunden och Lundman och Hällgren Graneheim (2008) menar att författarna alltid är delaktig och medskapare av texten genom samspelet i intervjustudier, men författarna har under studien gång försökt förhålla sig neutrala i sin egen förförståelse. Författarna valde ett ändamålsenligt urval som enligt Holloway och Wheeler (2002) var lämpligt att använda då syftet med studien var att välja ut arbetsterapeuter med erfarenheter av just MMT. Något som stärker giltigheten i studien var urvalet av arbetsterapeuter då de arbetar inom olika verksamheter vilket ökar möjligheten att få en bred kunskap av erfarenheterna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Författarna valde att inte ange antalet år av erfarenhet av att använda MMT till inklusionskriterierna, eftersom författarna ansåg att de som svarade på missivbrevet hade erfarenhet. Författarna använde sig av en semi-strukturerad intervjuguide vilket enligt Holloway och Wheeler (2002) ger deltagarna möjligheter att beskriva sina erfarenheter med egna ord. Enligt Holloway och Wheeler (2002) är en intervjuguide en fördel, genom att samma frågor ställs vid alla intervjuer och det stärker tillförlitligheten. Författarna valde en intervjuguide med semistrukturerade frågor eftersom författarna var ovana intervjuare och att intervjuerna utfördes var för sig. Därför kunde följdfrågorna variera och vara av olika kvalitet vilket är en svaghet i studien. Författarna har i efterhand noterat att vissa av följdfrågorna blev besvarade innan de blev ställda samt att ledtråd gavs vid något tillfälle. Intervjuerna spelades in på mobil vilket medförde att inga data gick förlorad och att författarna kunde fokusera på personen under intervjun vilket är att föredra enligt Trost (2005). Författarna var medvetna om att inspelning via mobil kunde kännas obekväm för deltagarna varvid deltagarna fick välja plats för intervjun för att det skulle kännas så bekvämt som möjligt. Författarna ansåg att inspelning med mobil övervägde de eventuella negativa aspekter som inspelningen kunde ge. Att intervjuerna spelades in gjorde att författarna kunde skriva ut intervjuerna ordagrant på dator och intervjuerna lästes igenom ett flertal gånger av båda författarna för att få en bra uppfattning om materialet (Trost, 2005). Handledaren läste igenom intervjumaterialet från två intervjuer för att säkerställa att de svarade mot syftet och enligt Holloway och Wheeler (2002) stärker det trovärdigheten i studien. Författarna noterade efter ungefär femte intervjun att arbetsterapeuterna i det 22