C-UPPSATS. Arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet vid rehabiliteringen för personer med stroke

Transkript

1 C-UPPSATS 2010:113 Arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet vid rehabiliteringen för personer med stroke Jenny Johansson-Jänkänpää Petter Holmfrid Luleå tekniska universitet C-uppsats Arbetsterapi Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Arbetsterapi 2010:113 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--10/113--SE

2 Johansson Jänkänpää, J & Holmfrid, P. Arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet vid rehabilitering av personer med stroke Occupational therapists experiences of how the environment affect activity and participation in rehabilitations for persons with stroke Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2010 Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen för personer med stroke. Inklusionskriterierna för deltagarna var legitimerade arbetsterapeuter, med minst ett års erfarenhet av rehabilitering för personer med stroke. Verksamma i norra Sverige inom hemrehabilitering i primärvården eller slutenvård. Nio arbetsterapeuter i deltog i studien. Data samlades in genom semi-strukturerade intervjuer med stöd av en intervjuguide. Det insamlade materialet analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys som resulterade i tre stycken kategorier: Andra personers förståelse och bemötande", Platsens betydelse för aktivitet och delaktighet och Användandet av miljön terapeutiskt". I resultatet framkom betydelsen av att personer i klienters omgivning använder ett rehabiliterande förhållningssätt vilket bland annat innefattar att ge klienter tid att utföra aktiviteter i sitt eget tempo och ta ett steg tillbaka. Enligt arbetsterapeuterna stödjer en välkänd miljö aktivitetsutförandet då klienter lättare hittar och vet hur de ska använda föremål. Resultatet visade också att den fysiska miljön, oberoende av plats, är stödjande för aktivitet när den är utformad efter klienters förmågor. Vidare framkom det av analysen att miljön kan användas terapeutiskt i syfte att utveckla klienters förmågor i specifika aktiviteter och ge dem möjlighet att vara delaktig i vardagen. Denna studie kan bidra med ökad kunskap om miljöns potential där verksamma arbetsterapeuter kan få stöd i hur de kan fortsätta att använda miljön i deras arbete för klienter med stroke. Nyckelord: environment, hospital, home, stroke, occupational therapy - 2 -

3 Johansson Jänkänpää, J & Holmfrid, P. Arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet vid rehabilitering av personer med stroke Occupational therapists experiences of how the environment affect activity and participation in rehabilitations for persons with stroke Examensarbete 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, 2010 Abstract The aim of this study was to describe occupational therapists experience of environmental impact on activity and participation in the rehabilitation of persons with stroke. Nine occupational therapists participated in the study and the inclusion criteria for the participants were that they had to be qualified occupational therapist with at least one year of experience rehabilitating persons with stroke. They were all active with stroke rehabilitation in northern Sweden at primary- and hospitalcare. Data were collected through semistructured interviews with support from an interview guide. The collected matieral was analysed using a qualitative content analysis which resulted in three categories: other peoples understanding and approach, the locations importance for acitvity and participation and the terapeutic use of the environment. The findings in the result shows the importance of a rehabilitation approach from persons in clients surroundings which includes among else to not intervene and to give clients time to perform activities at their own pace. According to the occupational therapists a well known environment supports the peformance of activities for clients as they have easier to locate and knows how to use objects. The result also showed that the physical environment, independent of location is supporting for activity when it s formed for clients abilities. Furthermore the results showed that the environment could be used in a therapeutic purpose for the development of clients abilities in certain acitivties and to give them opportunities to participate in everyday life. This study contributes with increased knowledge about environments importance where occupational therapists can get support in how they can continue to use environment in their work for clients with stroke. Keyword: environment, hospital, home, stroke, occupational therapy - 3 -

4 Innehållsförteckning Sammanfattning Abstract Inledning Bakgrund Metod Design Urval Procedur Datainsamling Analys av data Etiska reflektioner Resultat Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Konklusion Tillkännagivande REFERENSLISTA Bilaga Bilaga Bilaga

5 Inledning I Sverige insjuknar cirka personer per år i stroke (Grefberg & Johansson, 2007). Beroende på skadans omfattning påverkas olika delar av hjärnan vilket kan leda till svårigheter när det gäller motorik, kognition och kommunikation. Arbetsterapeuter har kontakt med personer som insjuknat i stroke under tiden för rehabilitering där fokus är på förhållandet mellan person, aktivitet och miljö. De tre delarna ses som beroende av varandra och förändras någon del påverkas de andra. Aktivitetsutförandet beskrivs som ett resultat av en dynamisk interaktion mellan personen, miljön och den aktivitet som utförs (Canadian Association of Occupational Therapists [CAOT], 2002; Law, Cooper, Strong, Stewart, Rigby, & Letts, 1996; American Occupational Therapy Association [AOTA], 2008;). Den dynamiska interaktionen mellan personen, aktiviteten och miljön kan förändras efter insjuknandet i en stroke och påverkar då personens aktivitetsutförande. Miljön är därför en central del i arbetsterapeuters rehabiliteringsarbete och kan utgöra resurser såväl som hinder för aktivitet och delaktighet. Rehabiliteringen av personer som insjuknat i stroke inleds vanligen inom slutenvård på sjukhus för att sedan övergå till hemmet med insatser från primärvård. Studien har inriktats på att få ökade kunskaper om arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet vid rehabilitering för personer med stroke. Bakgrund Två centrala begrepp som beskrivs på olika sätt inom arbetsterapi är aktivitet och delaktighet. Enligt Kielhofner (2008) delas aktivitet in under områdena aktiviteter i det dagliga livet [ADL], lek och produktivitet samtidigt som delaktighet refererar till personers engagemang i områdena och innefattar både själva utförandet och den personliga upplevelsen. Personers hälsotillstånd är enligt Häggström och Larsson (2008) resultatet av samspelet mellan de olika komponenterna i International Classification of Functioning, Disability and Health [ICF] där aktivitet och delaktighet är centrala delar. Aktivitet definieras i ICF som utförandet av en uppgift eller handling av en person i en standardiserad miljö och delaktighet som en persons engagemang i sin egen livssituation (WHO, 2003). Delaktighet påverkas av personers kapacitet, roller, vanor och rutiner samt omgivningsrelaterade faktorer (Kielhofner, 2008). Forskning visar att delaktighet i meningsfulla aktiviteter speciellt arbete och lek har en positiv påverkan på hälsa och välbefinnande (Freysinger, Alessio & Mehdizadeh, 1993). Enligt Law (2002) leder delaktighet till tillfredställelse, känsla av kompetens och är centralt för psykologisk, emotionell och färdighetsutveckling. Under livets gång förändras aktiviteter och har olika betydelser beroende på tidpunkter i livet (AOTA, 2008). Arbetsterapi syftar till - 5 -

6 att möjliggöra för personer att upptäcka sin potential att förändra livet genom aktiviteter som de har behov av, vill kunna utföra och har betydelse för deras hälsa samt välbefinnande (Townsend, 1999). För att uppnå en positiv förändring av personers önskade engagemang i aktivitet och delaktighet beskrivs åtgärdsmodeller i AOTA (2008) som arbetsterapeuter kan använda sig av. Åtgärderna i AOTA (2008) inriktas på att upprätthålla, återfå, utveckla, kompensera och förebygga nedsatt aktivitetsförmåga. De grundas på personers önskemål och behov i förhållande till deras förutsättningar med fokus på att främja hälsa och välbefinnande (CAOT, 2002). Ett flertal studier visar att arbetsterapeutiska åtgärder i miljön för personer med stroke ökar välbefinnande och aktivitetsförmåga (Thorsén, Widés Holmqvist, Pedro- Cuesta & Von Koch, 2005; Gilbertson, Langhorne, Walker, Allen & Murray, 2000). Miljön omfattar fysiska och sociala faktorer som påverkar personers aktivitetsutförande. Den fysiska miljön innefattar såväl byggda som naturliga platser där aktiviteter utförs. Det kan vara naturliga objekt som berg, sjöar och skog eller konstruerade föremål såsom lekplatser, skolbänkar och byggnader (AOTA, 2008; Christiansen & Baum, 2005; Kielhofner, 2008). Med rätt anpassad miljö kan personer stödjas till aktivitet vilket kan bidra till ökad fysisk och mental hälsa (Kielhofner, 2008). Social miljö består av grupper eller personer med mellanmänskligt utbyte i olika aktiviteter (AOTA, 2008; Kielhofner, 2008). De andra delarna av miljön består av kulturella, politiska och ekonomiska faktorer (Altman & Cheemers, 1980; Kielhofner, 2008; CAOT, 2002). Miljön kan erbjuda resurser som stödjer utförandet av aktiviteter samtidigt som den också kan utgöra hinder. De tillfällen, stöd, krav och begränsningar den fysiska och sociala miljön har på personer kallas miljömässig påverkan. Denna påverkan är ett resultat av interaktionen mellan miljömässiga - och personliga faktorer influerade av bland annat personens värderingar, roller och vanor (Kielhofner, 2008). Arbetsterapeuter använder sig delvis av de fysiska och sociala faktorerna i miljön under rehabiliteringen och enligt Cooper, Cohen & Hasselkus (1991) är en anpassad miljö i både hemmet och samhället grunden för ett självständigt liv för personer som insjuknat i stroke. Ett flertal studier visar att arbetsterapeutiska åtgärder i en för personen välkänd miljö förbättrar ADL utförandet för personer med stroke (Ahlström & Bernspång, 2003; Schwartz, 1995). Enligt Widén (1997) är den fysiska och sociala miljöns anpassning lika centralt för upplevelsen av självkänsla och livskvalité som aktivitetsutförandet efter insjuknade i stroke. Arbetsterapeuter möter personer med stroke i flera av yrkets verksamhetsområden där kunskaper om skadans potentiella påverkan på personers aktivitetsutförande och delaktighet - 6 -

7 är av stor betydelse. Stroke definieras av Grefberg och Johansson (2007) som hjärninfarkter, intracerebrala blödningar och subaraknoidalblödningar. Personer som insjuknat i stroke kan få svårigheter när det gäller motorik, kognition och kommunikation. Symtomen varierar beroende på skadans omfattning, utbredningsområde och placering i hjärnan (Borg, 2006). Likartade symtom kan uppkomma oavsett om höger eller vänster hjärnhalva skadas beroende på att flera av hjärnans funktioner finns representerade i båda hjärnhalvorna (Widén, 1997). Enligt Pessah- Rassmussen (2007) kan personens förmåga att utföra aktiviteter inom områdena: arbete, fritid, personlig vård och vardagliga aktiviteter påverkas efter insjuknande i stroke. Gresham, Duncan, Stason et al. (1995) beskriver att en stroke ofta medför begränsningar i att utföra ADL som exempelvis att bada, klä på sig, äta och förflytta sig. Andra aktivitetsområden som också kan påverkas är instrumentella aktiviteter i dagligt liv [IADL] vilka är mer komplexa att utföra och innefattar exempelvis att använda telefonen, laga mat, sköta ekonomi, utföra hushållsaktiviteter eller arbeta. Komplexiteten i utförandet av IADL aktiviteter för personer med stroke har tidigare uppmärksammats. I en studie av Darragh, Sample och Fisher (1998) jämfördes aktivitetsutförandet i hem- och sjukhusmiljö gällande motoriska - och processfärdigheter i IADL aktiviteter. Resultatet visade en betydligt högre nivå i utförandet av IADL aktiviteter i hemmiljö gällande processfärdigheter. Rehabiliteringen för personer med stroke kan ske i både institutions och hemmiljö där flera professioner samverkar med syfte att uppnå bästa möjliga hälsa och välmående. Socialstyrelsen (2009) betonar betydelsen av en tidig rehabilitering vilket inledningsvis bör ske på en strokeenhet av ett multidisciplinärt team för att säkerställa vårdens kvalité. Vidare beskriver Socialstyrelsen (2010) begreppet rehabilitering som insatser bidragande till att personer återvinner eller bibehåller funktionsförmåga. Syftet med detta är att skapa goda villkor för ett självständigt liv med ett aktivt deltagande i samhället. En lyckad rehabilitering grundar sig på teamarbete, målformulering, planering, uppföljning och utvärdering (Borg, 2006). Arbetsterapi utgör en stor del i rehabiliteringen av personer som insjuknat i stroke. Målet med den arbetsterapeutiska rehabiliteringen för både öppen - och slutenvård är att möjliggöra för personer att kunna utföra aktiviteter som är viktiga för deras välbefinnande och hälsa. På sjukhuset utför arbetsterapeuter inledningsvis nödvändiga åtgärder för att förebygga risk för nedsatt aktivitetsförmåga och skada (Gillen & Burkhardt, 1998). Vidare beskriver de att vanliga åtgärder kan vara att skapa högläge i vila på den afficierade armens sida för att minska ödem, korrekta viloställningar för att normalisera tonus, säkra förflyttningar för att medvetandegöra personen och minska risk för fall samt utskrivning av nödvändiga - 7 -

8 hjälpmedel. Gillen och Burkhardt (1998) beskriver även att arbetsterapeuter personers nuvarande motoriska, kognitiva, perceptuella och kommunikativa färdigheter. Beroende på vilka funktioner som har drabbats vid insjuknandet syftar den arbetsterapeutiska rehabiliteringen till att underlätta aktivitetsutförandet genom att förbättra färdigheter, utveckla och lära in nya strategier för att kompensera förlorade förmågor och öka självständigheten. Socialstyrelsen (2009) rekommenderar att personer med milda till måttliga symtom efter stroke kan skrivas ut från sjukhus vid ett tidigare stadium om denne får fortsatt rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt rehabiliteringsteam. Månson (2007) beskriver att hemrehabilitering avser insatser som sker i personers hem och närmiljö i syfte att utveckla, återvinna och bibehålla förmågor. Inom hemrehabilitering ansvarar arbetsterapeuter för att bedöma, träna och stödja förmågor i syfte att förbättra utförandet av de vardagliga aktiviteterna. Enligt United Nations Convention (1993) bör rehabiliteringen ske i en för personen naturlig miljö med eventuellt stöd av samhällsbaserad vård och specialiserade institutioner. Forskning visar att intensiva arbetsterapeutiska åtgärder i hemmet efter utskrivning från sjukhus för personer som insjuknat i stroke förbättrar ADL förmågan (Walker, Drummond & Lincoln, 1996). Författarna har hittat studier som belyser betydelsen av rehabilitering i hemmiljö för personer med stroke. Det har dock funnits svårigheter med att hitta forskning som behandlar miljöns betydelse i rehabiliteringen av personer med stroke inom sjukhusmiljön. Författarna har i denna studie valt att begränsa miljön till de fysiska och sociala faktorerna som kan påverka aktivitet och delaktighet. Då arbetsterapeutiska teorier inte förklarar hur miljön kan användas i det praktiska arbetet anser författarna det betydelsefullt att få ta del av arbetsterapeuternas erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen både gällande slutenvård och hemrehabiliteringen inom primärvården. Syfte Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet vid rehabiliteringen för personer med stroke

9 Metod Design Utifrån syftet att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet i rehabilitering för personer med stroke valdes en kvalitativ ansats för datainsamling och analys vilket enligt Holloway och Wheeler (2002) är en lämplig metod då personers erfarenheter efterfrågas. Datainsamlingen genomfördes via semi-strukturerade intervjuer med öppna frågor vilket Holloway och Wheeler (2002) beskriver som en lämplig metod för att belysa personers erfarenheter. Materialet analyserades med stöd av en kvalitativ innehållsanalys utifrån Lundman och Hällgren-Graneheim (2008) där meningsbärande enheter togs ut för kodning och kategorisering. Urval I enlighet med Holloway och Wheeler (2002) gjordes ett ändamålsenligt urval för att få en ökad förståelse och insikt, vilket innebär att urvalet av personerna skedde medvetet för att öka möjligheten att besvara studiens syfte. Inklusionskriterier för att delta i studien var legitimerade arbetsterapeuter i norra Sverige med minst ett års arbetslivserfarenhet av rehabilitering för personer med stroke, verksamma inom hemrehabilitering i primärvården eller slutenvård. Urvalet bestod slutligen av nio arbetsterapeuter där fyra arbetade inom slutenvård och fem inom hemrehabilitering. Procedur För att få kontakt med arbetsterapeuter inom det aktuella området skickade författarna information via e-post om studiens syfte och förfrågan om medverkan i form av ett missivbrev (bilaga 1) till enhetschefer inom sjukhus och primärvård. I missivbrevet förklarades syftet med studien, huvudfrågor, inklusionskriterier samt kontaktuppgifter till författare och handledare. Enhetscheferna ombads att vidarebefordra informationsbrevet och medföljande svarstalong (bilaga 2) till arbetsterapeuter verksamma inom strokerehabilitering. De arbetsterapeuter som returnerade svarstalongerna blev sedan kontaktade via telefon eller e- post för att vid behov ge mer information om studien, boka tid och plats, samt muntligt be om tillåtelse att spela in intervjun. Författarna utförde sedan intervjuerna löpande allt eftersom de returnerade svarstalongerna inkom. Totalt inkom nio svarstalonger och författarna valde att genomföra alla intervjuer trots att det blev en ojämn fördelning mellan slutenvård och - 9 -

10 primärvård. Med utgångspunkt i studiens syfte ansåg författarna inte att det skulle påverka studiens resultat. Alla intervjuer genomfördes på arbetsterapeuternas arbetsplats via personligt möte och bandinspelning. Enligt Brinkmann och Kvalé (2009) är bandinspelning en fördel vid återgivandet av intervjuerna samtidigt som det möjliggör att tonfall och pauser registreras. Intervjuerna var mellan minuter långa och båda författarna deltog vid samtliga intervjuer där den ena alltid bar huvudansvaret under intervjun medan den andra skötte tekniken och följdfrågorna. Vid intervjutillfället tillfrågades arbetsterapeuterna om ytterligare kontakt kunde tas vid behov eller komplettering av information. Datainsamling Datainsamlingen skedde genom semi-strukturerade intervjuer (bilaga 3) med arbetsterapeuter som uppfyllde Inklusionskriterierna. Enligt Brinkmann och Kvalé (2009) används semistrukturerade intervjuer för att få personer att förstå sitt eget perspektiv och erfarenheter inom ett visst område. Författarna diskuterande tillsammans med handledaren för att ta fram relevanta frågeställningar som svarade mot syftet. För att skapa en samstämmighet mellan författarna och arbetsterapeuterna innan intervjuerna påbörjades definierades begreppen aktivitet och delaktighet utifrån ICF (WHO, 2003). Arbetsterapeuterna fick även information om att de när som helst under intervjun kunde avbryta intervjun utan att ange skäl för detta. Under intervjuerna utgick författarna från en förbestämd intervjuguide vars fokus var på miljöns påverkan för aktivitet och delaktighet. Intervjuguiden (bilaga 3) utgjorde sedan grunden i samtalen där följdfrågor ställdes för att utveckla och förtydliga svaren som erhölls. Analys av data Det insamlade datamaterialet analyserades utifrån Lundman och Hällgren-Graneheim (2008) innehållsanalys. Författarna skrev ut intervjumaterialet ordagrant på dator och läste igenom det flertalet gånger för att skapa sig en helhetsbild och sammanhang. Handledaren läste igenom intervjumaterialet från två intervjuer för att säkerställa att de svarade mot syftet. I den första intervjun tog författarna tillsammans ut de meningsbärande enheterna som svarade mot syftet för att skapa en samstämmighet. Författarna delade upp de resterande intervjuerna mellan varandra och tog ut meningsbärande enheter och kondenserande dessa var för sig. Författarna skapade sedan en lista med alla meningsbärande enheter och kondenseringar för att lättare kunna överblicka materialet. De kondenserade meningarna gavs därefter en kod som sedan jämfördes med varandra varpå handledaren ytterligare tog del av materialet för att

11 säkerställa tillvägagångssättet under analysprocessen (Tabell 1) vilket enligt Holloway och Wheeler (2002) stärker trovärdigheten i studien. Koderna resulterade slutligen i tre kategorier som beskriver arbetsterapeuternas erfarenheter; andra personers förståelse och bemötande, platsens betydelse för aktivitet och delaktighet samt användandet av miljön terapeutiskt. Tabell 1. Exempel på analys av data. Meningsenhet Kondensering Kod Kategori Vinsterna med att få vara hemma hos patienten alltså det finns så mycket naturliga aktiviteter allt från att gå ut och kasta soporna till att hämta posten Hemma hos patienten finns det fördelar som naturliga aktiviteter Hemmiljön stödjer utförandet av vardagliga aktiviteter Man kan ju inte anpassa världen jag menar har en tröskel in till duschrummet nivåskillnader då kanske man måste lära strategin att lyfta på foten Att du gör saker för dem eller inte ger dem möjlighet att delta och prova för det tar tid..så det kan vara ett stort hinder.. Etiska reflektioner Att lära sig nya strategier kan överbrygga hinder i miljön Omgivningen stödjer genom att ge tid och möjlighet att delta. Miljön som terapeutiskt medel Förhållningssätt Platsens betydelse för aktivitet och delaktighet Att använda miljön terapeutiskt Andra personers förståelse samt bemötande Etiska aspekter har tagits hänsyn till och övervägts under hela studiens genomförande. I missivbrevet fick personerna ta del av etiska aspekter såsom att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst utan att skäl behövdes anges. Personerna blev också informerade om att materialet skulle förvaras på ett sådant sätt att det försvårade sammankoppling med personerna, att materialet endast skulle hanteras av författare samt handledare och kommer att förstöras efter studiens godkännande. Etiska överväganden gällande personernas medverkande har gjorts och då framförallt gällande att intervjusituationerna kunde upplevas obehagliga då bandinspelning skulle ske, att personerna blev intervjuande av två personer samt att personerna kunde känna otillräcklig kunskap inom området. För att minska det eventuella obehaget gavs personerna möjligheten att välja plats för intervjun samt att intervjuguiden skickades ut i förväg vilket gav personerna möjlighet att förbereda sina svar. Att få kunskap om hur arbetsterapeuter använder sig av miljön under rehabiliteringskedjan samt dess betydelse för aktivitet och delaktighet ansågs av författarna överväga de eventuella negativa aspekterna av ett deltagande

12 Resultat Resultatet av analysen resulterade i tre kategorier som beskriver arbetsterapeuternas erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen för personer med stroke. Vid sammanställandet av resultatet framkom det att andra personers bemötande av klienter är av stor vikt för att uppnå aktivitet och delaktighet där delar som att ta ett steg tillbaka och ge tid är av vikt. Resultatet visar även att den fysiska miljön kan upplevas stödjande eller hindrade för aktivitetsutförandet och delaktigheten. Slutligen visade sammanställningen av resultatet att arbetsterapeuterna själva använder miljön terapeutiskt i syfte att utveckla klienters förmågor att utföra specifika aktiviteter och ge dem möjligheter att delta i vardagen. Andra personers förståelse och bemötande Kategorin beskriver arbetsterapeuternas erfarenheter av hur aktivitet och delaktighet påverkas vid rehabiliteringen beroende på hur andra personer förhåller sig och bemöter klienter. Det framkommer att närståendes och vårdpersonals tid och förståelse är betydelsefulla faktorer under rehabiliteringen. Närstående och vårdpersonal är viktiga personer i klienters omgivning och kan verka som en resurs eller ett hinder i rehabiliteringen beroende på deras sätt att bemöta klienter i vardagen Av arbetsterapeuternas beskrivning framkommer det att både närstående och vårdpersonal av olika anledningar hjälper klienter för mycket i aktiviteter. Arbetsterapeuternas erfarenheter visar att det kan bero på att närstående av omtanke om klienter kan ta över i aktiviteter för att de exempelvis är rädda för att klienter ska ramla. En annan orsak kan vara att närstående inte har kunskap om hur de ska stödja klienter och därav går in och assisterar för mycket. Detta kan enligt arbetsterapeuterna bidra till att klienter förlorar tidigare roller i vardagen och blir passiviserade vilket medför minskad delaktighet. Genom att närstående deltar i rehabiliteringen har arbetsterapeuterna erfarenheter av att de kan lära sig att vara en resurs för klienter. Detta belyser en av arbetsterapeuterna nedan En del har anhöriga som är här mycket och då blir de delaktiga i rehabiliteringen och får se, vara med och få förklarat av oss. Då ser man att det går framåt Arbetsterapeuterna menar att vårdpersonal inte alltid har ett rehabiliterande förhållningssätt

13 vilket bidrar till att klienter hindras från att utföra de aktiviteter de kan, vill och alternativt behöver träna på. Arbetsterapeuternas erfarenheter av detta är att vårdpersonal inte alltid har tillräckligt med tid för att låta klienter utföra hela eller delar av aktiviteter. Det framkommer också att andra faktorer som begränsar vårdpersonalen kan vara bristande kunskaper om ett rehabiliterande förhållningssätt samt liten kännedom om klienter och dennes behov. Av arbetsterapeuternas erfarenheter framkommer det att anledningen kan bero på stora personalgrupper med många vikarier som inte har kännedom om klienters förmågor i aktivitet vilket kan leda till att klienters aktivitet och delaktighet begränsas. Detta belyses av en arbetsterapeut Där det är sådan rotation så kan det komma de som inte varit där tidigare och då krävs det ganska mycket för att hålla vardagsrehabiliteringen vid liv För att närstående och vårdpersonal på bästa sätt ska utgöra en resurs i rehabiliteringen genom sättet att bemöta samt uppmuntra klienter till aktivitet och delaktighet framhåller arbetsterapeuterna vikten av att ta ett steg tillbaka, ha tålamod och vänta för att observera vad klienter väljer att göra. I de fall där klienter inte självständigt kan utföra aktiviteter beskriver arbetsterapeuterna att närstående och vårdpersonal kan stödja genom att muntligt vägleda, tillrättalägga miljön eller guida klienter utan att ta över aktiviteter för att på så sätt bibehålla delaktigheten i uppgifter. Arbetsterapeuternas erfarenheter visar att det ät av stor betydelse att vårdpersonal gör på samma sätt vid exempelvis förflyttningar vilket kunskap om förflyttningsteknik, rehabilitering samt informationsöverföring mellan vårdpersonal möjliggör. De belyser också att det är viktigt för både närstående och vårdpersonal att verka på samma nivå som klienter genom att exempelvis anpassa sitt tempo och sin kommunikation till klienters förutsättningar. Enligt arbetsterapeuterna handlar en stor del av förhållningssättet om att ge klienter tid. De beskriver att det är av vikt att närstående och vårdpersonal är medvetna om att klienter med stroke kan behöva extra tid för att kunna utföra sina aktiviteter. Det innebär att kunna avsätta tid och arbeta i ett lugnt tempo för att ge klienter möjlighet att förklara vad de vill samt få tillfälle att själva utföra aktiviteter. Delaktighet är enligt arbetsterapeuterna till stor del beroende av närstående och vårdpersonals förhållningssätt då de kan ge förutsättningar genom ett rehabiliterande förhållningssätt. Till exempel kan klienter som inte klarar av att utföra uppgifter självständigt få vara med i planeringar av sina inköp och planera sina inköp och på så sätt uppleva delaktighet i vardagen. En arbetsterapeut belyser detta nedan:

14 att få vara med och välja om det är det man klarar, men ändå få välja om man vill ha saft eller mjölk till maten genom att peka så att man inte bara blir serverad.. att ta del av och planera dagen Arbetsterapeuterna betonar även att personer i klienters närmiljö kan utgöra motiverande faktorer genom sitt bemötande. Deras erfarenheter visar att närstående med en positiv inställning kan främja klienters deltagande i tidigare fritidsaktiviteter vilket leder till återupptaganden av tidigare intressen. Arbetsterapeuterna uppger även att å ena sidan att avsaknaden av personer i klienters närmiljö kan leda till att klienterna passiviseras och på så sätt inte utvecklas i aktivitet. Å andra sidan menar arbetsterapeuterna att klienter som inte har personer i sin närmiljö kan motiveras till att komma vidare i rehabiliteringen genom att de får mer krav på sig att klara de vardagliga aktiviteterna självständigt. En arbetsterapeut belyser de två sidorna nedan: Sedan kan de bli lite mer tvingade att klara sig själva, får lite mer egna krav på sig så det kan vara både och det finns också dom som inte utvecklas det händer ingenting utan de är nöjda med att sitta i soffan Sammanfattningsvis visade resultatet i denna kategori att omgivningens bemötande påverkar klienters möjligheter att vara delaktiga och utföra aktiviteter. Ett stödjande bemötande och en förståelse där klienter bland annat får möjlighet att själva prova, ges tid samt får vara med och planera vardagen är av betydelse. De beskriver även vikten av att närstående deltar i rehabiliteringen för att kunna stärka utförandet i hemmiljön genom att använda ett rehabiliterande förhållningssätt. Platsens betydelse för aktivitet och delaktighet Denna kategori beskriver arbetsterapeuternas erfarenheter av hur platsen kan påverkar klienters aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen. Miljöer som är utformade utifrån klienters förmågor, möjligheter att använda inarbetade rutiner samt tillgången till naturliga aktiviter anses stödjande. Arbetsterapeuterna belyser att utformningen av platser där rehabiliteringen sker är av stor vikt för att uppnå aktivitet och delaktighet för klienterna. Av deras beskrivningar framkommer att miljön bör vara utformad i förhållande till klienters förmågor för att den på bästa sätt ska utgöra ett stöd och inte ett hinder. Sjukhusmiljön är ofta en anpassad miljö med stora öppna

15 ytor vilket arbetsterapeuterna anser stödjer aktivitet och delaktighet under den första tiden i rehabiliteringen då den underlättar framkomligheten, är välorganiserad och bidrar till en lämplig träningsmiljö för klienter med behov av förflyttningshjälpmedel. Hemmiljöer kan innehålla badkar, låga sängar eller byggtekniska detaljer som nivåskillnader i form trappor, trösklar samt smala dörröppningar vilket arbetsterapeuterna nämner som hindrande i den fysiska miljön hemma hos klienter. Arbetsterapeuterna menar även att framkomligheten i den fysiska miljön är av stor vikt för klienters självständighet. Klienter som till en viss del eller inte alls använder sig av förflyttningshjälpmedel kan i en miljö med stora och öppna ytor istället begränsas då arbetsterapeuterna framhåller att små trånga ytor med korta avstånd kan underlätta att ta stöd och hålla i sig vid behov. Oavsett om rehabiliteringen sker på sjukhus eller i hemmiljö anser arbetsterapeuterna att klienter som är i behov av förflyttningshjälpmedel för att ta sig fram gynnas av stora ytor, breda dörrar och låga trösklar. Sjukhusmiljön utgör ofta en ny och obekant miljö för klienter medan hemmiljön är välkänd där klienter tidigare har utfört aktiviteter. Arbetsterapeuterna anser att sjukhusmiljön kan medföra att klienter måste lägga mycket energi på att söka och lokalisera föremål både vid träning i aktivitet och under själva utförandet. De beskriver att klienter i hemmiljön kan ta del av tidigare vanor och rutiner i aktivitetsutförande vilket enligt arbetsterapeuterna är stödjande och främjar till att utföra vardagliga aktiviteter då utförandet av dessa går automatiskt vilket innebär att mer energi kan användas till utförandet. Arbetsterapeuterna beskriver att klienters hem innefattar naturliga aktiviteter som möjliggör för klienter att själv vara aktiv. En sjukhusmiljö saknar enligt arbetsterapeuterna ofta aktiviteter som lockar klienter att själv ta initiativ. Vid längre tids rehabilitering kan detta begränsa aktivitet och delaktighet då klienter blir passiva medan utbudet i hemmiljön medför att klienter stimuleras till utförandet av dessa som en del av rehabiliteringen vilket främjar aktivitet. En av arbetsterapeuterna belyser det såhär: Vinsterna med att få vara hemma hos patienten alltså det finns Så mycket naturliga aktiviteter allt från att gå ut och kasta sopor till att hämta posten Enligt arbetsterapeuterna kan platser där klienter befinner sig innehålla störningsmoment som kan påverka aktivitet och delaktighet. De belyser att en sjukhusmiljö många gånger är stillsam och klienter har möjlighet att själv träna i aktivitet. Klienters hem består ofta av inredning i

16 form av möbler, radio och tv apparater. Vid träning i klienters hem finns också närstående och barn som en naturlig del. Arbetsterapeuterna erfar att ljud från radio eller tv samt närståendes närvaro kan utgöra störningsmoment för klienter. Oavsett miljön, medför störningsmoment att klienter får svårigheter att träna utifrån de behov och förutsättningar som behövs då arbetsterapeuterna menar att detta kan leda till minskad koncentration där också ljudet kan distrahera klienter i aktivitetsutförandet. Arbetsterapeuterna beskriver också deras erfarenheter av hur klienters motivation och insikt kan påverkas av platser de befinner sig på och leda till ökad eller minskad aktivitet och delaktighet. Deras erfarenheter visar att utskrivningen från sjukhus till hemmet kan bidra med ökad motivation att klara av utförandet av de vardagliga aktiviteterna på ett självständigt sätt samtidigt som klienter genom att få komma hem kan få insikt och medvetenhet i sin problematik vilket i sin tur kan leda till att de får en klarhet över vilka aktiviteter de prioriterar att kunna utföra. Upplevelsen av att få komma hem och vara delaktig i vardagen beskriver arbetsterapeuterna som ett framsteg i rehabiliteringen för många klienter samtidigt som vardagsaktiviteterna kan upplevas meningsfulla. En av arbetsterapeuterna beskrev: Bara det att få komma hem är ett framsteg för många, det motiverar mer till träning och att få klara sig självständigt än på sjukhuset där det inte känns lika meningsfullt att utföra aktiviteter när man kan få hjälp av andra Sammanfattningsvis visar resultatet att den fysiska miljön oberoende av plats stödjer aktivitet när den är utformad efter klienters förmågor. Under inledningen av rehabiliteringen gynnas klienter av en tillgänglig miljö med öppna ytor vilket sjukhuset ofta förfogar samtidigt som det är en lugn miljö för klienter att träna i. Hemmiljön kan i sin tur motivera och bidra till att klienter tar del av tidigare vanor i aktivitetsutförandet samtidigt som den stimulerar klienter till aktivitet. Användandet av miljön terapeutiskt Kategorin beskriver arbetsterapeuternas erfarenheter av hur de medvetet använder miljön terapeutiskt i rehabiliteringen genom strategier och anpassningar i syfte att utveckla klienters förmågor i aktivitet och ge förutsättningar för delaktighet

17 Arbetsterapeuterna beskriver att de nyttjar klienters hemmiljö terapeutiskt för att utveckla förmågor. En strategi som används medvetet av arbetsterapeuterna är att de tränar på aktivitetsutförandet i hemmiljön för att hitta tillvägagångssätt som klienter kan använda för att överbrygga hinder och därmed utveckla förmågor i specifika aktiviteter. Av deras erfarenheter framkommer att en miljö som inte anpassas kan medföra att klienter lär sig hantera möjliga hinder. En arbetsterapeut belyser detta såhär Man kan inte anpassa världen har man en tröskel in till duschrummet eller nivåskillnader kan vi träna på strategin att lyfta på foten Även sjukhusmiljöer används terapeutiskt för att öka förutsättningarna till aktivitet och delaktighet. Arbetsterapeuterna belyser att de placerar föremål i rummen strategiskt för att de ska utgöra ett stöd för klienter i utförandet av aktiviteter. Det kan ske genom att sängarnas position i rummet ändras beroende på klienters förutsättningar eller träningsbehov. Andra föremål anpassas till klienters behov av stöd där arbetsterapeuterna framhåller betydelsen av att exempelvis rullstolar och sängar är i liknande höjder för att underlätta klienters förflyttningar mellan dessa. Skillnader som framkommer ovan om hur miljön används terapeutiskt av arbetsterapeuterna beror till stor del på om de är verksamma i slutenvård eller primärvård inom hemrehabilitering. Då miljöernas förutsättningar skiljer sig åt så gör även det terapeutiska användandet det. De tillfällen då kraven i miljön är för höga i förhållande till klienters förmågor påverkas möjligheterna att vara aktiv och delaktig i vardagen. Arbetsterapeuterna erfar därför att miljöer kan behöva anpassas för att vara tillgängliga och ge klienter förutsättningar att exempelvis ta sig fram för att kunna vara delaktiga i vardagen. De belyser att anpassningar av hemmiljön kan underlätta klienters aktivitetsutföranden då miljön erbjuder möjligheter Som tidigare inte fanns. För att miljön på bästa sätt ska vara främjande för aktivitetsutförandet och känslan av delaktighet betonar arbetsterapeuterna att den bör vara lagom tillrättalagd. Arbetsterapeuterna beskriver att miljön på så sätt ger utmaningar och leder till att klienter förbättrar eller bibehåller förmågor i aktiviteter. Deras erfarenheter av en lagom tillrättalagd miljö är också att den stimulerar klienter att ta initiativ till aktivitet. Detta beskrivs av en arbetsterapeut

18 Det får inte vara för tillrättalagt heller för då finns inga utmaningar i miljön men det är viktigt att den stimulerar till att man gör saker också Sammanfattningsvis behandlar kategorin hur arbetsterapeuterna medvetet använder miljön terapeutiskt för att främja aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen. Genom att göra strategiska val som exempelvis anpassning av miljöer eller placering av föremål använder arbetsterapeuterna miljön terapeutiskt då syftet är att utveckla klienters förmågor att utföra specifika aktiviteter. Diskussion Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen för personer med stroke. Det övergripande resultatet visar på hur den sociala miljöns förståelse och bemötande påverkar klienters aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen samtidigt som utformningen, tidigare erfarenheter och tillgång till olika aktiviteter i den fysiska miljön är även de viktiga delar som påverkar. Resultatet av analysen visar att andra personers förståelse och sätt att bemöta klienter med stroke är av stor vikt för framsteg i rehabiliteringen mot förbättrat aktivitetsutförande och känsla av delaktighet. Arbetsterapeuterna betonar att det är av stor betydelse att andra personer ger klienter tid, muntligt vägleder denne i aktivitet och tar ett steg tillbaka. Detta styrks i en artikel av Tham och Kielhofner (2003) där resultatet visar att närstående och personal kan påverka aktivitetsutförandet hos klienter med stroke genom bemötande. I studien framkommer det att andra personer kan använda sig av tillvägagångssätt som exempelvis att guida klienter muntligt under aktivitetsutförandet, ge den tid som de behöver, ta ett steg tillbaka för att möjliggöra för klienter att prova själva samt ge feedback på utförandet. Författarna menar därför att ett rehabiliterande förhållningssätt skapar förutsättningar för klienter att utvecklas i rehabiliteringen då det frambringar ett förbättrat aktivitetsutförande och möjligheter för klienter att vara delaktig i vardagen. I resultatet belyser arbetsterapeuterna att olika förhållanden för vårdpersonal och närstående när det gäller förmåga att bemöta klienter för att verka som en resurs och stödja dennes aktivitetsutförande. Närstående kan hindras av faktorer såsom liten kunskap om hur de ska bemöta klienter på ett stödjande sätt, rädsla för att något ska inträffa såsom exempelvis ett fall

19 men också av omtanke om klienter där de i all välmening försöker avlasta klienter från exempelvis hushållsaktiviteter. I en studie av White, Korner-Bitensky, Rodrigue, Sourial, Lambert och Wood-Dauphinee (2007) framkommer svårigheter som närstående upplever när de ska stödja klienter med stroke i hemmiljön där saknad av kunskap gällande förflyttningar, tekniska hjälpmedel och rädsla för fall samt en konstant oro vid utförandet av olika aktiviteter framkommer. I resultatet av vår studie framkommer det att närstående som deltar i rehabiliteringen lär sig att stödja klienter i hemmet genom att de får kunskap och möjlighet att lära sig ett rehabiliterande förhållningssätt. White et al. (2007) ger förslag på utbildning till närstående som ska fungera som vårdgivare i hemmet för att öka deras kunskaper att medverka i rehabiliteringen. Resultatet av analysen i den aktuella studien visar även att vårdpersonal som upplever tidsbrist har svårigheter att låta klienter utföra aktiviteter i sitt eget tempo vilket kan medföra att de istället tar över aktiviteter och gör dem själva för att spara tid. Vårdpersonal kan även hindras av organisatoriska förutsättningar såsom hög personalomsättning med många vikarier vilket enligt arbetsterapeuterna medför bristande kunskaper om klienters förmågor och behov av stöd i aktivitet. Utifrån resultatet av den aktuella studien frågar sig författarna om landstingen och kommunernas begränsade ekonomi har inflytande på bemötande och förhållningssätt oberoende av att resultatet speglar både närståendes och vårdpersonals perspektiv? Närstående utan kunskaper skulle enligt Whites et al. (2007) studie genom utbildning få ett bättre rehabiliterande förhållningssätt samtidigt som resultatet av författarnas studie visar att närstående som aktivt deltar i rehabiliteringen lär sig ett rehabiliterande förhållningssätt och kan därav kunna utgöra en resurs för klienter som i sin tur skulle bli mer självständiga vilket författarna tror skulle bidra till en minskad kostnad för samhället. Författarna ställer sig även frågan om inte vårdpersonalens brist av tid hänger samman med landstingen och kommunernas begränsade ekonomi där författarna menar att mer tid till klienter under rehabiliteringen leder till utveckling av förmågor vilket i sin tur ger självständighet och minskade kostnader på sikt. Studiens resultat visar att hemmiljön stödjer klienters aktivitetsutförande då tidigare erfarenheter i och med vanor och rutiner bidrar till att klienter lättare hittar, känner igen och vet hur de ska använda föremål i en välkänd miljö. Detta överensstämmer med en studie av Darragh, Sample och Fisher (1998) där klienter med stroke uppvisade bättre processfärdigheter i hemmiljö jämfört med på sjukhus. Även studier av Ahlström och Bernspång (2003) samt Schwartz (1995) visar att arbetsterapeutiska åtgärder i en välkänd miljö för klienter med stroke förbättrar deras aktivitetsutförande. Resultatet av denna studie

20 visar även att klienters motivation och insikt influeras av den fysiska miljö de befinner sig i där hemmiljön anses kunna medvetandegöra klienter om deras svårigheter i aktivitet. Liknande resultat återfinns i en studie av Fleming, Winnington, McGillivray, Boyana, Tatarevic och Ownsworth (2006) där insikterna om de personliga förmågorna hos klienter med stroke ökade i och med utskrivning från sjukhus till hemmet. I en jämförande studie av Fischer, Gauggel och Trexler (2004) tenderade klienter med mindre insikt om deras begränsningar i aktivitet att sätta mindre realistiska mål och fick vid utvärdering ett sämre rehabiliteringsresultat jämfört med klienter med en mer realistisk syn på deras begränsningar. Med stöd av ovanstående drar författarna slutsatsen att aktivitet och delaktighet stöds av hemmiljön där tidigare vanor och rutiner hjälper klienter att hitta, känna igen och använda föremål samtidigt som hemmiljön kan medvetandegöra klienter om deras aktivitetsförmåga vilket i sin tur är viktigt för en lyckad rehabilitering. Avslutningsvis påvisar resultatet av den aktuella studien att arbetsterapeuterna använder miljön terapeutiskt för att påverka och förbättra klienters utförande av aktiviteter men även deras känsla av delaktighet. De tillfällen då miljön utgör för stora hinder används strategier för att anpassa den efter klienters förmåga och resultatet av arbetsterapeuternas erfarenheter visar att det en lagom anpassad miljö ökar förmågan att självständigt kunna utföra aktiviteter samt skapar delaktighet i vardagen. Liknande resultat återfinns i en studie av Reid (2004) där visar resultatet att äldre personer med stroke upplevde svårigheter med aktiviteter i dagligt liv såsom exempelvis personlig vård och hushållsaktiviteter. Genom att de strategiskt placerade föremål i hemmet och gjorde anpassningar i kök samt badrum underlättades utförandet av dessa aktiviteter. Med stöd av Reid (2004) artikel samt resultatet av studien vill författarna framhålla betydelsen av att miljön kan användas terapeutiskt för att stärka aktivitetsutförandet. Även i en studie av Niva och Skär (2006) genomfördes bostadsanpassningar i den fysiska hemmiljön hos äldre klienter vilket resulterade i en ökad självständighet, ett förbättrat aktivitetsutförande samt ett ökat aktivitetsmönster. Resultatet i den aktuella studien framhåller även att det inte finns någon förbestämd lösning hur den fysiska miljön ska vara utformad då de måste ske utifrån den enskilda klientens förmågor för att på bästa sätt vara utvecklande och stödja aktivitet. Detta kan enligt Holm, Rogers och Stone (2003) ske genom att arbetsterapeuter endast anpassar miljön i den grad som behövs vilket resulterar i att miljön möjliggör till aktivitet och delaktighet samtidigt som den stimulerar utvecklingen av klienters förmågor då utförandet blir lagom anpassat. Utifrån tidigare studier, arbetsterapeutisk litteratur och resultatet av den aktuella studien anser

21 författarna att en utifrån klienten anpassad hemmiljö kan bidra till ökad delaktighet. Detta kan i sin tur medföra lättare för klienter att ta sig fram vilket medför ett ökat aktivitetsmönster i och med att fler aktiviteter kan utföras då miljön blir tillgänglig samtidigt som det möjliggör ett förbättrat aktivitetsutförande då klienters förmågor stimuleras. Författarna ville med studien få ökade kunskaper om arbetsterapeuternas erfarenheter av hur miljön påverkar aktivitet och delaktighet i rehabiliteringen. Sammantaget visar resultatet av studien att de fysiska och sociala faktorerna i miljön har en betydande inverkan under rehabiliteringen och kan utgöra resurser såväl som hinder. Även litteraturen betonar att personen, aktiviteten och miljön samspelar i dynamisk interaktion där delarna beroende av varandra (CAOT, 2002; Law et al., 1996; AOTA, 2008). Tidigare forskning stärker även resultatet av den aktuella studien (Kielhofner, 2003; White et al., 2007; Darragh, Sample & Fisher, 1998; Ahlström & Bernspång, 2003; Schwartz, 1995; Fleming et al., 2006; Reid, 2004; Niva & Skär, 2006). Utifrån litteraturen, tidigare forskning och studiens resultat vill författarna därav belysa miljöns potential och betydelse vid rehabiliteringen för klienter med stroke. Metoddiskussion Metoddiskussionen utgår ifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet vilket inom kvalitativ tradition svarar på frågan om hur trovärdig studien är (Lundman & Hällgren- Graneheim, 2008). Då datainsamlingen och analysprocessen anses av författarna vara noggrant beskrivna möjliggör detta att det går att göra om i andra kontext och grupper vilket ger studien överförbarhet. Något som stärker giltigheten i vår studie är enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2008) att urvalet av arbetsterapeuter och analysprocessen finns noggrant beskrivna samt att intervjuerna citeras under resultatdelen. Författarna kunde också efter cirka sex intervjuer se att svaren blev relativt lika det redan insamlade materialet vilket innebär att en viss mättnad uppkommit. I enlighet med Lundman och Hällgren-Graneheim (2008) beskrivningar stärks tillförlitligheten i studien att när båda författarna har gått igenom samtliga intervjuer och genomfört delar av analysprocessen tillsammans. Författarnas förförståelse innan påbörjandet av datainsamlingen ligger i den litteratur och aktuell forskning som författarna tagit del av i arbetet med bakgrunden. Författarna har under studiens gång försökt förhålla sig neutrala till sin egen förförståelse samtidigt som Lundman och Hällgren- Graneheim (2008) beskriver att författarna alltid är delaktig och medskapare av texten via samspelet i intervjustudier

22 Då författarnas avsikt med studien var att kunna ge beskrivningar av arbetsterapeuternas erfarenheter inom det aktuella området valdes en kvalitativ ansats. Holloway och Wheeler (2002) beskriver att en kvalitativ ansats är en lämplig metod då kunskap om erfarenheter efterfrågas för att kunna förklara ett fenomen. Författarna använde sig av ett ändamålsenligt urval av personer som skulle delta i studien. Anledningen till detta var att det ökade möjligheten att få studiens syfte besvarat och styrks av Hollyway och Wheeler (2002) vilka beskriver att ett ändamålsenligt urval används för att få ökad förståelse och insikt inom ett visst område. Inklusionskriterier för deltagande i studien var legitimerade arbetsterapeuter i norra Sverige med minst ett års yrkes erfarenhet av rehabilitering för personer med stroke samt verksamma inom hemrehabilitering i primärvården eller slutenvård. Författarna ansåg att ett års yrkeserfarenhet räckte för att ha utvecklat erfarenheter inom området. Det medförde också en fördel att antalet år som arbetsterapeuterna varit verksamma inom strokerehabilitering varierande då nya erfarenheter blandades med gamla erfarenheter vilket bidrog till nyanserade perspektiv. Att arbetsterapeuterna och författarna hade en viss geografisk närhet utgjorde både styrkor och begräsningar i studien. Styrkorna bestod av att författarna fick möjlighet att genomföra intervjuerna via enskilda besök och kunde därmed avläsa kroppsspråk samtidigt som arbetsterapeuterna själva kunde välja plats för intervjuerna vilket medförde en viss trygghet i situationerna. Begränsningarna bestod av att författarna inte kunde samla en lika bred bild av arbetsterapeuters erfarenheter då arbetssätten kan variera i olika delar av landet. Telefonintervjuer hade enligt författarna möjliggjort en större geografisk spridning samtidigt som personerna hade känt anonymitet i större utsträckning än vid ett personligt möte. Dock kunde värdefull information såsom kroppsspråk och gester gått förlorade. Författarna ville få en bred bild av hur miljön påverkade aktivitet och delaktighet vid olika delar av rehabiliteringen därav beslutades det att arbetsterapeuter verksamma inom både slutenvård och primärvård skulle ingå. Slutligen bestod urvalet av nio arbetsterapeuter där fyra arbetade inom slutenvård och fem var verksamma inom hemrehabilitering i primärvården. I samråd med handledare ansåg författarna att den ojämna fördelningen mellan hemrehabilitering och slutenvård inte skulle påverka studiens resultat då syftet var att samla erfarenheter och inte att jämföra dessa. Utifrån syftet valde författarna att genomföra semi-strukturerade intervjuer med öppna frågor vilket Holloway och Wheeler (2002) beskriver som en passande metod för att fånga personernas upplevelser. En intervjuguide användes vilket anses som en styrka i studien då