Patientsäkerhetsberättelse för Hälso- och sjukvården Landstinget Sörmland 2010
|
|
- Jakob Hermansson
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 HANDLÄGGARE DATUM DIARIENR Svante Sjöstedt, Patientsäkerhetsenheten LSN-HSF Patientsäkerhetsberättelse för Hälso- och sjukvården Landstinget Sörmland Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits 2010 Organisationen och ansvarsfördelningen avseende patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsenheten (PSE) startade sin verksamhet 15 augusti Den är en separat stabsenhet i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) med egen enhetschef och direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Det innebär att organisationen och ansvarsfördelningen avseende patientsäkerhetsarbetet, både i linjeorganisationen och gentemot utvecklingsenheten, successivt kommer att bli tydligare. PSE utför på Hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag: uppföljning och analyser av händelser och avvikelser fördjupade utredningar och analyser inom patientsäkerhetsområdet omvärldsbevakning utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet. Tillsammans med hälso- och sjukvårdsledningen har PSE dragit upp riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet, som innebär att enheten arbetar med att införa SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation), som är ett verktyg för strukturerad kommunikation analysera och återföra data från avvikelsehanteringssystemet (Synergi 500). Enhetschefen är ordförande i Systemägargruppen (SÄG) för Synergi 500 utveckla samarbetet med chefsläkarna föra ut resultat av och följa upp händelseanalyser. vid Lex Maria-anmälningar arbeta med resultatet och följa upp åtgärder beslutade av Socialstyrelsen utvidga kontakterna med Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) utveckla samarbete med Smittskydd/Vårdhygien utveckla samarbete med Patientnämnden utveckla samarbete med Läkemedelskommittén genomföra patientsäkerhetsronder På chefsmötet i oktober 2010 presenterade sig enheten, informerade om den nya patientsäkerhetslagen och genomförde en utbildning i SBAR med samtliga verksamhetschefer. Verksamhetscheferna har getts ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbete Genom att hälso- och sjukvårdens förvaltningsbudget 2011 har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet (enligt vägledningen till God Vård) ges verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbetet, se bilaga 1. Till detta kommer de insatser som PSE genomför enligt riktlinjerna ovan; framförallt kommer införande av patientsäkerhetsronder att vara ett stöd för verksamhetscheferna och bidra till att utveckla patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer i hälso- och sjukvården, se bilaga 2. 1
2 Intern kontroll - Patientsäkerhet I landstingets årsberättelse finns följande kontrollmål och moment angivna när det gäller patientsäkerhet: Kontrollmål: Lex Maria-ärenden ska följas av händelseanalys Kontrollmoment: Andelen händelseanalyser av Lex Maria-ärenden. Kontrollmål: Hälso- och sjukvården ska ha en fungerande avvikelserapportering Kontrollmoment: Andelen avslutade ärenden följs och redovisas kontinuerligt Samverkan för säker vård Landstinget och länets nio kommuner arbetar sen 2007 tillsammans för att minska antalet fall och fallskador för befolkningen över 65 år i Sörmland. Tillsammans har man skapat ett länsgemensamt program för fallprevention. Enligt den evidens som finns ser man att ett gott fallförebyggande arbete innefattar att snabbt identifiera personer med risk för fall (+65 år), sätta in åtgärder och sedan följa upp att dessa haft önskad effekt. 8 av 9 kommuner har idag handlingsplaner för fallpreventivt arbete, flera är upprättade tillsammans med primärvården. Vårdplatsenheterna på våra 3 sjukhus har utvecklat heltäckande rutiner för avvikelserapportering vad gäller fallskador på vårdavdelning. Fallprevention är en del av Hälso- och sjukvårdsnämndens budget med uppdrag till samtliga verksamheter (kliniker och landstingsdrivna vårdcentraler) om att upprätta handlingsplan för fallprevention. Sedan något år tillbaka har landstinget infört ett It stöd för samordnad vårdplanering, Prator för att få en säkrare informationsöverföring mellan två vårdgivare. Systemet används för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. Prator fungerar som meddelandehanterare mellan slutenvården, primärvården, psykiatrisk öppenvård och kommunen. Systemet innehåller ett antal fasta meddelanden, som skickas mellan de olika aktörerna och stödjer processen för en gemensam vårdplan för patienten efter vistelse inom slutenvården 2. Vilka åtgärder har vidtagits för att öka patientsäkerheten Kompetensutveckling avseende vårdskador och patientsäkerhetsarbete ska prioriteras I PSE:s uppdrag ingår att bygga ut samarbetet med chefläkarfunktionen, läkemedelskommittén, patientnämnden, vårdhygien m fl. PSE har inlett ett nära samarbete med chefsläkarna. Enhetschefen deltar regelbundet på chefsläkarnas möten för att bl.a. stämma av arbetet med händelse- och riskanalyser utifrån Lex Mariaärenden och andra avvikelser. Enheten har varit representerad i styrgruppen för arbetet med NITHA (Nationellt IT-stöd för HändelseAnalys), ett instrument för att dokumentera händelseanalyser, som leds av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Instrumentet skall börja användas i HSF så snart det är klart. Samarbetet med Vårdhygien har främst gällt arbetet med punktprevalensmätningarna som ingår i den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. 2
3 Punktprevalensmätningar har genomförts under vår och höst avseende vårdrelaterade infektioner (VRI). Under hösten ingick även mätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten har förts ut till verksamheterna. Frekvensen VRI har successivt minskat från 13,2% våren 2008 till 8,2 % hösten 2010 Tillsammans med Vårdhygien har utbildningar i förebyggande av postoperativa infektioner genomförts på samtliga sjukhus i länet. Tidigare har utbildningar för att förhindra urinvägsinfektioner och infektioner relaterade till centrala venkatetrar genomförts. PSE och Vårdhygien har gemensamt bevakat arbetet med Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av VRI (en del av den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet) för att så snart verktyget är klart kunna införa det i HSF. Detta arbete är samordnat med införandet av den nya versionen av landstingets elektroniska jouranlsystem (NyaSysteamCross (NSC)). NSC ska stödja ett process- och flödesinriktat arbetssätt i vården och kommer förhoppningsvis att ge utökade förutsättningar för uppföljning, analys och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet. Läkemedelskommittén, som är en landstingsövergripande verksamhet, har under lång tid bedrivit patientsäkerhetsarbete inom sitt ansvarsområde. Det har bl.a. skett genom läkemedelsgenomgångar att införa läkemedelsberättelse i journalen att genomföra punktprevalensmätningar och journalgenomgångar för att mäta kvaliteten på läkemedelsordinationer i samband med operationer på de opererande specialiteterna. Riktade utbildningar har genomförts där behov identifierats, samt att påbörja ett arbete för att identifiera läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Målet är att minska dessa händelser. Landstinget har också inom ramen för FOU Sörmland, som är ett samarbetsprojekt med länets kommuner, startat införandet av Senior Alert. Sedan tidigare finns ett pågående arbete med fallprevention även det gemensamt med kommunerna. Förebyggande av komplikationer vid blodtransfusions Utifrån en händelseanalys 2009 har utbildningar rörande transfusionkomplikationer genomförts på de tre sjukhusen. Utbildningen har skett av ansvarig för transfusionmedicin på Unilabs (det företag som hanterar all laboratoriemedicin åt landstinget). Det har också beslutats att tillskapa ett transfusionsmedicinskt råd för att utveckla och stärka säkerheten kring transfusioner. Metoder för patientsäkerhetsarbete ska utvecklas och implementeras i verksamheterna En samordning av arbetet sker i tillämpliga delar med förbättringsstödjarna i Bra till bäst när det gäller att utveckla patientsäkerhetsarbetet. Följande insatser har startat alt. är planerade: Alla verksamheter ska få introduktion och utbildas i SBAR. Under hösten 2010 har samtliga verksamhetschefer och första linjechefer utbildats i SBAR. SBAR har presenterats på staff meeting på MSE och ska presenteras på läkarmöte på Nyköpings lasarett (NLN) under första kvartalet AT-utbildningar i SBAR är planerade på samtliga sjukhus. Öppna utbildningar i SBAR för all personal är, tillsammans med Teater Sörmland, planerade på samtliga sjukhus till första kvartalet
4 Interna utbildningar i SBAR på verksamhetsnivå är inplanerade eller har genomförts på bl.a. Kvinnokliniken på Mälarsjukhuset i Eskilstuna (MSE), Barn- och ungdomskliniken Sörmland och Anestesikliniken, NLN. Den övergripande analysen av avvikelserapporteringen i Synergi 500 ska utvecklas för att lära och förbättra. PSE ska ta fram en metod för hur verksamheterna ska jobba med avvikelsehantering för att ta till vara erfarenheter och lära för framtiden. Checklistan vid operation har införts på samtliga sjukhus och uppföljning av följsamheten planeras till i januari 2011 Rökfrihet vid operation. En pilotverksamhet med riktlinjer om rökstopp för patienter som ska genomgå knä- och höftplastik, galloperation samt operation av ljumskbråck och aortaaneurysm (bråck på stora kroppspulsådern) påbörjades 1 november De av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) och olika specialistföreningar initierade projekten Säker förlossning, som syftar till att förhindra skador till följd av syrebrist, och PRISS (protesrelaterade infektioner skall minska), har startats på berörda kliniker. För att öka säkerheten kommer möjligheterna av samverkan med Simulatorcentrum vid Karolinska Huddinge kring utbildningar med fokus på träning att undersökas. Ett möte med Simulatorcentrum är inplanerat till januari Patientsäkerhetskulturen ska utvecklas PSE arbetar med att utveckla patientsäkerheten genom att under slutet av 2010 ha genomfört den enkät om patientsäkerhetskulturen, som tagits fram av Socialstyrelsen i samarbete med sex landsting. Enkäten riktade sig till samtliga medarbetare i hälso- och sjukvården i HSF. Resultatet kommer att redovisas och utvärderas i början av tillsammans med Informationsenheten utveckla patientsäkerhetssidorna på landstingets intranät och externa webbplats. ta fram en skärmutställning som beskriver patientsäkerhetsarbetet och som har visats på landstingets kvalitetsdag och på varje sjukhus. 3. Vilka resultat har uppnåtts Fallprevention i samverkan med kommunerna Uppföljningen av effekterna av det förebyggande arbetet när det gäller fall skador har inriktat sig på följande parametrar: Höftfrakturer bland personer över 65 år i länet Sjukhusinläggning pga fallskada bland personer över 65 år kommunvis. Anges i förhållande till antalet kommuninvånare över 65 år i respektive kommun. Avvikelserapportering pga fallolycka på vårdplatsenheterna i Nyköping, Katrineholm och Eskilstuna. Sörmland visar på positiva resultat i samtliga områden: Vi har en minskning vad gäller antalet höftfrakturer under 2009 Fortsatt minskning vad gäller antalet sjukhusinläggning pga fallskada Vårplatsenheterna registrerar så gott som alla fallolyckor som sker på avdelningarna och på KSK kan man dessutom se en minskning i antalet fallolyckor under
5 Intern kontroll -Patientsäkerhet Kontrollmål: Lex Maria-ärenden ska följas av händelseanalys Kontrollmoment: Andelen händelseanalyser av Lex Maria-ärenden. Redovisning: Under året har Hälso- och sjukvården gjort 36 anmälningar enligt Lex Maria varav 10 händelsanalyserades (28%). Av de 21 anmälningar som inte var suicid händelseanalyserades 48%. Inga suicidärenden händelseanalyserades. Kontrollmål: Hälso- och sjukvården ska ha en fungerande avvikelserapportering Kontrollmoment: Andelen avslutade ärenden följs och redovisas kontinuerligt Redovisning: Under perioden har ärenden av alla kategorier registrerats och av dessa är avslutade. För perioden januari till december 2010 har arbetet med att genomföra händelseanalyser på Lex Mariaärenden fortsatt. Under perioden har 10 analyser genomförts. Under första kvartalet genomfördes också två riskanalyser, den ena rörande neonatalt omhändertagande av barn på Nyköpings lasarett och den andra rörande rehabiliteringsverksamheten i primärvård i Katrineholm. Vårdrelaterade infektioner Utifrån den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet fortsätter arbetet i Landstinget Sörmland. Punktprevalensmätning avseende vårdrelaterade infektioner (VRI) genomförs två gånger under året, vår och höst. Mätningen gäller alla inneliggande patienter på sjukhusens vårdavdelningar och avser frekvensen av vårdrelaterade infektioner under den bestämda dagen. PPM-mätningen avseende VRI under våren visade 7,5 % och höstens mätning 8,2%. Vid föregående mätning, hösten 2009, var resultatet 8,3 %. Första mätningen våren 2008 visade 13,2%. Mycket talar för att det låga värdet våren 2010 är en effekt av extra skärpt hygien i samband med pandemin vinter För att uppnå målet med högst 7 % vårdrelaterade infektioner genomfördes i oktober utbildningsinsatser för att förebygga postoperativa infektioner. Planeringsarbete och genomförandet har skett i samarbete med Smittskydd/Vårdhygien och berörda verksamheter. Ytterligare utbildning för att förebygga tarmsmitta planeras
6 Basal hygienrutiner och klädregler Under hösten gjordes också en första punktprevalensmätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler som visade god följsamhet överlag med undantag för en punkt (sprittvätt av händerna före patientkontakt). Tillsammans med Vårdhygien planeras uppsökande utbildningsinsatser under 2011 för att öka följsamheten till hygienrutinerna. Patientsäkerhetskulturenkät I november/december genomfördes den första patientsäkerhetskulturenkäten i landstinget och resultaten kommer att presenteras i början av Enkäten riktade sig till all personal inom hälso- och sjukvården. Svarsfrekvensen var 47%, det var ett representativt urval av yrkeskategorier och fram för allt medarbetare med lång anställning i landstinget som svarade (46% hade arbetat mer än 15 år). Bäst resultat redovisades i dimensionerna Samarbete inom vårdenheten och Öppenhet och kommunikation och sämst var Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet. Läkemedelsfel En punktprevalensmätning avseende läkemedelsfel i samband med planerade operationer i sluten vård har genomförts. Mätningen visade brister inom flera delar av operationskedjan. Resultatet har redovisats på operationsstyrelse och chefsmöte. Utifrån resultatet har några kliniker påbörjat arbetet med journalgranskning för att kunna se bristernas karaktär. Under hösten ska verksamheterna arbeta med förbättringar på kliniknivå. Nya journalgranskningar planeras i början av Checklista inför operation WHO s checklista inför, under och efter operationer tillämpas systematiskt vid alla tre sjukhusen. Följsamheten i december 2010 var på KSK 95%, på NLN 83% och på MSE 78%. Inom ramen för systemförvaltning av avvikelsesystemet Synergi 500 har workshops och avvikelsesamordnarmöten arrangerats på de tre sjukhusen. Listor över avslutade och aktiva rapporter för 2008 resp 2009 har skickats ut till respektive klinik. Avvikelsesystemet är implementerat på de nya privata vårdcentraler som startade vid årsskiftet. 4. I fokus 2011 Följande områden inom ramen för patientsäkerhetsenhetens uppdrag kommer att fokuseras under 2011: Starta med patientsäkerhetsronder Händelse- och riskanalyser. NITHA, ett instrument för att dokumentera händelseanalyser skall börja användas och antalet riskanalyser bör öka som en del av det förebyggande arbetet Punktprevalensmätningar (vårdrelaterade infektioner, basala klädregler och hygienrutiner, trycksår) inom ramen för Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet 6
7 SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation) som ett verktyg för kommunikation skall fortsatt introduceras Den övergripande analysen av avvikelserapporteringen i Synergi skall utvecklas för att lära och förbättra och en rutiner för arbetet med avvikelser skall tas fram Fortsatt deltagande i framtagandet av Infektionsverktyget för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Utvärdera patientsäkerhetskulturenkäten som ett underlag för förbättringar Utveckla samarbetet med Patientnämnden för att öka patienternas involvering i patientsäkerhetsarbetet Utveckla patientsäkerhetssidorna på Insidan och externa webben Bilagor 1. Utdrag ur Budget Patientsäkerhetsronder 7
8 Bilaga 1 D ATUM DIARIENR Utdrag ur förvaltningsbudget och basenheternas budgetar för 2011 Patientsäkerhet Förvaltningsbudget Hälso- och sjukvårdens budget har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet (enligt vägledningen till God Vård). En nyinrättad patientsäkerhet har ansvaret för utveckling och uppföljning av patientsäkerheten inom hälsooch sjukvården med bl.a. följande aktiviteter: Den viktigaste utvecklingen 2011 kommer att vara införandet av patientsäkerhetsronder. Dessa kommer att genomföras med deltagande från patientsäkerhetsenheten, divisionscheferna och verksamheterna för att stärka och följa upp patientsäkerheten. Målet är att få en kontinuerlig dialog kring och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet inom varje verksamhet. Hälso- och sjukvården har ett generellt system för avvikelserapportering (Synergi 500). Avvikelsesystemet har även införts på de privata vårdcentralerna. Arbetet med Synergi under 2011 kommer att i större utsträckning fokusera på analyser, återföring och uppföljning av rapporterade avvikelser. Hälso- och sjukvården har sedan ett par år utvecklade arbetsmodeller för händelseanalys respektive riskanalys. Händelseanalyser genomförs bl.a. på Lex Maria ärenden och dessa har genomförts i samarbete med chefsläkarna. Under 2011 skall samarbetet med chefsläkarna förtydligas och utvecklas under de nya förutsättningarna med den nybildade patientsäkerhetsenheten. Arbetet med att föra ut resultaten av händelseanalyser och att följa upp vidtagna åtgärder skall utvecklas. En enkät avseende patientsäkerhetskultur genomförs 2010 för att kartlägga hur långt patientsäkerhetstänkandet har nått. Arbetet med att analysera och identifiera förbättringsområden kommer att genomföras under SBAR (Situation Bakgrund - Aktuellt tillstånd - Rekommendation) är ett verktyg för strukturerad kommunikation i patientarbetet och som rätt använt ökar patientsäkerheten. SBAR har 2010 introducerats i landstinget genom information till verksamhets- och 1:a linjechefer. Under 2011 år sker ett breddinförande av SBAR i verksamheterna. Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR Y:\Alla\Tvärgrupper\Divisionsledningsstab\Divisionsledning\Rapporter_PM_Brev_Direktiv_Uppdrag_Ärenden\Ärenden\Patientsäkerhetsberättelse (LSN-HSF11-109)\PSB Bilaga 1 - Utdrag ur budget 2011.doc Utskriftsdatum: :12 SID 1(2)
9 Bilaga 1 WHO:s checklista inför, under och efter operationer tillämpas systematiskt vid alla tre sjukhusen. Enhetsbudget Basenheternas budget innefattar styrtal till samtliga eller till berörda enheter. Styrtalen utgår från landstingets övergripande strategiska mål. För styrtalen ska i resp. enhet i budgeten ange planerade aktiviteter. Styrtalen följs sedan upp av Hälso- och sjukvårdsledningen under budgetåret vad gäller genomförda aktiviteter och uppnådda resultat. Patientsäkerhet är en komponent i de flesta styrtalen, men blir i högre grad belysta i dessa styrtal eller anvisningar till styrtal Uppdrag om fallprevention till alla basenheter som har vårdkontakter med patienter över 65 år: Handlingsplaner för arbetet med fallprevention i vardagen för personer över 65 år ska upprättas med stöd av det länsgemensamma fallpreventionsprogrammet. Dokumenterad vårdplan för inskrivna patienter Basenheter med egna slutenvårdsenheter ska rapportera åtgärder för att slutenvårdspatienter vid inskrivningen ska få en vårdplan upprättad. Andel vårdrelaterade infektioner ska minska Basenheter med vårdavdelningar rapporterar egna aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner. ORG NR Y:\Alla\Tvärgrupper\Divisionsledningsstab\Divisionsledning\Rapporter_PM_Brev_Direktiv_Uppdrag_Ärenden\Ärenden\Patientsäkerhetsberättelse (LSN-HSF11-109)\PSB Bilaga 1 - Utdrag ur budget 2011.doc Utskriftsdatum: :12 SID 2(2)
10 Bilaga 2 Patientsäkerhetsronder God hälso- och sjukvård utmärks av att den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Den ska också vara säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och den ska ges i rimlig tid. Patientsäkerhetsarbetet ska präglas av helhetssyn och samordnade åtgärder som får genomslag i hela verksamheten. Patientsäkerhetsenheten tillsammans med divisonsledningarna kommer att genomföra patientsäkerhetsronder under Den nya Patientsäkerhetslagen som träder i kraft 1 januari 2011 innebär att vårdgivaren är skyldig att arbeta förebyggande med patientsäkerhetsarbete för att förhindra vårdskador. Dessutom ska vården ta tillvara patienternas kunskap om brister i vården och se patienten som en resurs i patientsäkerhetsarbetet. Till skillnad mot de tidigare genomförda patientsäkerhetsdialogerna kommer årets patientsäkerhetsronder i de flesta fall att genomföras med flera verksamheter samtidigt. Vi tror att detta kan vara ett sätt att effektivisera och att öka lärandet mellan verksamheter. Listan med punkter nedan är lång och omfattar de flesta aspekter av patientsäkerhetsarbetet. Under patientsäkerhetsronderna kommer vi att fokusera på de som är mest aktuella och angelägna för respektive klinik. En specifik agenda kommer att skickas ut inför varje patientsäkerhetsrond. Före Patientsäkerhetsronden sker ett förberedande besök i någon av de verksamheter som träffas samtidigt för att hämta in personalens synpunkter på patientsäkerhetsarbetet. Vid varje patientsäkerhetsrond förs minneanteckningar som både ger nulägesbeskrivning och förslag till förbättringsåtgärder. Deltagare: divisionschef, chefsläkare, verksamhetschefen samt en ytterligare person från verksamheten (exempelvis avvikelsesamordnaren), två representanter från patientsäkerhetsenheten. Mötet leds av Patientsäkerhetsenheten. Patientsäkerhetsronden beräknas ta 2-2,5 timme. Agenda/diskussionspunkter: 1. Kort presentation av Patientsäkerhetsenheten (c:a 5 min) Kort redovisning av det som framkommit under patientsäkerhetsenhetens besök på kliniken/vårdcentralen före patientsäkerhetsronden. 2. Säker vård Hur har ni analyserat resultaten från Patientsäkerhetskulturenkäten? Material från Patientsäkerhetsenheten Hur många avvikelser registrerades från verksamheten i Synergi 500 under 2010 och hur fördelas avvikelserna per kategori, händelsekategori och bakomliggande orsaker? Hur jobbar ni med att analysera avvikelserna och har ni vidtagit några åtgärder till följd av det? Underlaget tas fram av verksamheterna.
11 Riskbedömning: Sker en systematisk identifiering och analys av patientrisker/avvikelser inom er verksamhet? Vilka risker i er verksamhet är allvarligast med tanke på patientsäkerheten? Behov av verktyg? Hur tar ni tillvara patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet? Hur många Lex Maria ärenden hade ni under 2010? Har de åtgärder som Socialstyrelsen krävt i sina beslut genomförts? Vad anser ni ska anmälas enligt Lex Maria? Hur kan vi skynda på processen? Verksamheten tar fram material. Hur arbetar enheten med genomförda risk- respektive händelseanalyser? Presentera gärna exempel från någon risk- och/eller händelseanalys vid uppföljningstillfället. Hur medverkar verksamhetsledningen i patientsäkerhetsarbetet? Hur märks effekterna av ledningens engagemang i patientsäkerhetsarbetet? Hur ofta finns patientsäkerhet med på ledningsgruppens och arbetsplatsträffarnas agenda? Hur arbetar enheten med uppföljning av godkända vårdskador (LÖF)? Analys av föregående års resultat. Data tas med av chefsläkarna (eller verksamheten?). Hur har verksamheterna arbetat med klagomål förmedlade via Patientnämnden? (data framtaget av chefsläkarna) Hur arbetar enheten med omhändertagande av medarbetare/patient/närstående vid anmälan av vårdskada? Känner ni till det stöd som är framtaget? Hur arbetar ni med resultaten från kvalitetsregister för att förbättra patientsäkerheten? Har ni kännedom om SBAR? Används det? Om inte, hur planerar ni att införa det? Andel operationer där WHO:s checklista används? Gör ni några journalgenomgångar i syfte att utveckla verksamheten? Hur jobbar ni med SKL:s Nationella satsning för att förebygga vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall och läkemedelsfel? Resultat från PPM-VRI, BHK och trycksår. Data tas fram av Patientsäkerhetsenheten. 3. Övriga frågor Verksamhetsspecifika frågor: egna eller andra patientsäkerhetsprojekt
Landstingsstyrelsen beslutar. Paragrafen justeras omedelbart. - Tjänsteskrivelse den 14 januari 2011 - Redovisning till Socialstyrelsen inkl bilagor
Landstingsstyrelsen PROTOKOLL DATUM DIARIENR 2011-01-25 LS-LED10-323 8 Tillsyn av vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete i Landstinget Sörmland, yttrande 2 till Socialstyrelsen Landstingsstyrelsen beslutar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 2016-02-12 Annika Hull Laine, centrumchef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merFÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013
Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012
Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merKvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE
Kvalitetsbokslut 2014 Vårdplatsenheten MSE Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 7 Tillgänglighet... 7 Patientsäkerhetsresultat...
Läs merTill Hälso och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvård DATUM DIARIENR 2010-04-05 HN-HOS10-123 Till Hälso och sjukvårdsnämnden RAPPORT åtgärder vidtagna i samband med Lex Maria-ärende samt beskrivning av aktuella generella åtgärder inom
Läs merPatiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2017-01-26 ANNIKA HULL LAINE Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merSverig Sveriges PENSIONÄRSFÖRBUND Södermanlands distrikt Skrivelse 2010-08-03 Vad hände när "Pulsen" försvann. Vi talar i många sammanhang om ett demokratiskt förfarande. Alla människor ska behandlas lika.
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merPatientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund
Läs merPatientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013
Patientsäkerhet inom Stockholms läns landsting 2013 Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är en högt prioriterad fråga inom Stockholms läns landsting. Därför har man fattat
Läs merHÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merPatientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård
1(6) Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvå Bakgrund Patientsäkerhetslagen 2010: 659 ställer krav på en hög säkerhet inom varje våverksamhet. Division Närsjukvås patientsäkerhetsplan har patientmedverkan
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merMätning av patientsäkerhetskultur 2013
Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs merPPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merUppföljning av mål för vårdrelaterade skador
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merKIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA TIGERHIELM
Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2018-01-23 ANNIKA TIGERHIELM Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merArbetsutskottets förslag till beslut. 2. Paragrafen förklarades omedelbart justerad.
Länssjukvårdsnämnden FÖRSLAG D A T U M D I A R I E N R 2012-02-29 LSN-HSF11-344 5 Revisionens rapport granskning av avvikelsehantering Yttrande Arbetsutskottets förslag till beslut 1. Länssjukvårdsnämnden
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare
Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPatientsäkerhetskultur - Handlingsplan
Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar
Läs merLägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät
Läs mer6 Patientsäkerhetsberättelse Arbetsutskottets förslag till beslut
Primärvårdsnämnden FÖRSLAG D A T U M D I A R I E N R 2013-04-18 PVN-HSF13-0xx LSN-HSF13-097 6 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Arbetsutskottets förslag till beslut Primärvårdsnämnden beslutar att för egen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse
TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2011
Dnr LSN-HSF12-090, PVN-HSF12-025 Patientsäkerhetsberättelse 2011 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Patientsäkerhetsenheten Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merHandlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation
Läs merFörebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI)
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Riktlinje Smittskydd Värmland 2 6 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Ingemar Hallén Smittskyddsläkare Tobias Kjellberg Hälso- och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs mer4 Patientsäkerhetsberättelse 2014
Primärvårdsnämnden KALLELSE D A T U M D I A R I E N R 2015-03-27 PVN15-0001-3 4 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Diarienummer: PVN15-0065 Dokument: PVN15-0065-1 Handläggare Aina Nilsson Godkänt av: Jörgen
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare
Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2011 Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare 2 (11) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier
Läs merPostadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr E-post Landstinget Västmanland Landstingshuset Västerås
YTTRANDE 1 (2) Datum 2016-08-31 LTV 160775 Landstingets revisorer Yttrande över granskningsrapporten Granskning av patientsäkerhetsarbetet Landstingsstyrelsen instämmer i revisionens slutsatser; att ansvarig
Läs merKvalitetsbokslut 2013
Diarienummer: Kvalitetsbokslut 2013 Ögonkliniken Sörmland 2013 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamhetens uppdrag... 3 Organisation...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna
Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merSvar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg
Regionstyrelsen Svar på revisionsrapport Granskning av avvikelsehantering Region Kronoberg Ordförandes förslag till beslut Föreslås att regionstyrelsen beslutar att godkänna svar på revisionsrapport Granskning
Läs merKalix Närsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse Redovisande dokument Rapport. Sida 1 (14) [Gäller för verksamhet] ARBGRP
Redovisande dokument Rapport Sida 1 (14) Patientsäkerhetsberättelse 2018 Kalix Närsjukvård [Gäller för verksamhet] ARBGRP78-4-346 1.0 Sida 2 (14) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning...4 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Region Skåne
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merTrycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2017 Stockholm 2018-02-14 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merKreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kreativt avbrott Sahlgrenska Universitetssjukhuset http://www.youtube.com/watch?v=lxk7phzsias 130426 Ingela Wennman Utvecklingschef SU Kvalitetsbarometern Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ing-Marie Bergbrant
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning
Läs merAvvikelsehantering - kunskapsåterföring
LANDSTINGET I VÄRMLAND RAPPORT Revisorerna Johan Magnusson 2013-12-17 Rev/13026 Avvikelsehantering - kunskapsåterföring Sammanfattning Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
Läs merPatientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning
Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merHändelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.
Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt
Läs merRapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013
Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade
Läs merPatientsäkerhetsberättelse år 2014 för Psykiatri och Habilitering
Patientsäkerhetsberättelse år 04 för Psykiatri och Habilitering Antagen i förvaltningen Psykiatri & Habiliterings ledningsgrupp: 05-03-8 Ansvarig för innehållet: 05-0-8 Chefläkare Peter Valverius Sida
Läs merHandlingsplan för ökad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK)
Sida 1(5) Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Susanne Abrahamsson (san007) 2018-02-07 2017-02-07 Fastställare Inger Bergström (ibm013) Granskare Ylva Ågren (yan001) Gäller för Ytterligare
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merMallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.
Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merDelprojektplan. Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar
P R O J E K T N A M N U T G Å V A D A T U M D I A R I E N R Delprojektplan Vårdplanering med hjälp av tekniska lösningar Syfte: Skapa möjligheten att använda tekniska lösningar som ett komplement vid vårdplaneringar
Läs merPunktprevalensmätning Vårdrelaterade
Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner och Basala hygienrutiner och klädregler Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 PATIENTSÄKERHETRÅDET UPPRÄTTAD 2016-05-20 ANSVARIG FÖR
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för
Patientsäkerhetsberättelse för 2016 Stockholm 2017-03-28 Marie Johansson, verksamhetschef Christina Kollin, kvalitetschef ---------------------------------- Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merResultat Akutkliniken
KVALITETSREDOVISNING 211 Resultat 155 12-3-16-1:49 211 Avvikelserapportering Tidsperiod: 211 Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet AlphaQuest. 211 21 Antal 31 324 Analys:
Läs merSTORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen
STORFORS KOMMUN Bilaga 5 Kommunstyrelsen 2016-03-21 74 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheter som lyder under Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum
Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merVerksamhetsområde: Närvård Frostviken
Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva
Läs merPATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011
PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs mer