Avvikelsehantering - kunskapsåterföring
|
|
- Maj-Britt Pettersson
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 LANDSTINGET I VÄRMLAND RAPPORT Revisorerna Johan Magnusson Rev/13026 Avvikelsehantering - kunskapsåterföring Sammanfattning Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare utförda förstudierna som revisorerna genomfört, dels en förstudie år 2010, dels en uppföljning av förstudien under år Landstingsstyrelsen har fastställt en patientstrategi och ett vårdgivardirektiv för lex Maria. Dessa styrdokument är fastställda under år 2013 och är framtagna i enlighet med aktuell lagstiftning. Utifrån styrdokumenten har riktlinjer utarbetats för lex Maria-anmälningar samt för de händelseanalyser som ska genomföras i samband med lex Maria-ärenden. Granskningen har visat att landstingsstyrelsen får information avseende patientsäkerhet genom delårsrapporter och årsredovisning. Landstingsstyrelsen får även information genom den årliga Patientsäkerhetsberättelsen. I denna information ingår avvikelser som en del. Vår bedömning är att landstingsstyrelsen har vidtagit åtgärder genom att besluta om patientsäkerhetsstrategi och vårdgivardirektiv för lex Mariaanmälningar. Däremot finns fortfarande behov av förbättringar när det gäller avvikelshantering och kunskapsspridning. Det pågår ett arbete för att åstadkomma ytterligare förbättringar framför allt vad gäller hantering av avvikelser utöver lex Maria. Utifrån granskningens resultat har vi följande rekommendationer. Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera styrdokument för avvikelser fullföljs. Landstingsstyrelsen bör också säkerställa en systematisk uppföljning av om riktlinjerna efterlevs, så att det finns möjlighet att åtgärda eventuella problem. Vi anser också att det är viktigt att fullfölja planerna på att dokumentera och diarieföra beslut om att göra lex Maria-anmälan eller ej. Även dokumentation och diarieföring av de olika stegen i processen som beskrivs i riktlinjen för händelseanalys bör ses över för att säkerställa tydlighet och spårbarhet. Landstingsstyrelsen bör tillse att former utvecklas för att analysera och sprida kunskap och erfarenheter från arbetet med avvikelser. Detta bör ske även till andra delar av organisationen än de som är direkt berörda av den enskilda avvikelsen. På så sätt kan gjorda erfarenheter användas för att för-
2 LANDSTINGET I VÄRMLAND hindra att liknande händelser inträffar på nytt och därigenom kan patientsäkerheten stärkas. Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt ansvar för styrning, uppföljning och intern kontroll säkerställa att det finns rutiner för att följa upp om verksamheterna följer beslutade styrdokument. Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra årlig granskning av landstingets samtliga verksamheter. Utifrån en av revisorerna fastställd granskningsstrategi görs årligen en risk- och väsentlighetsbedömning, vilken utgör underlag för dokumentet Riskbedömning och revisionsplan. I dokumentet Riskbedömning och revisionsplan 2013 ingår bland annat en uppföljande granskning av den kunskapsåterföring som sker till landstingets verksamheter avseende avvikelserapportering. Det läggs idag stort fokus på patientsäkerhetsfrågor, både på nationell nivå och inom landstinget i Värmland. En del av patientsäkerhetsarbetet utgörs av verksamheternas avvikelsehantering och avvikelserapportering. Revisorernas tidigare granskning Revisorerna har i tidigare granskningar uppmärksammat brister i avvikelsehantering och i landstingets arbete med att tillvarata kunskap och erfarenheter från avvikelsehantering. Revisorerna genomförde dels en förstudie år 2010, dels en uppföljning av förstudien under Revisorernas iakttagelser rörde främst: Att det fanns brister i hanteringen av avvikelsehanteringssystemet samt att tillvaratagande av erfarenheter kunde förbättras. (granskning 2010) Bristande systematik i återkopplingen till politisk nivå, viktigt att landstingsstyrelsen får adekvat beslutsunderlag för att åtgärda konstaterade brister. (granskning 2010) I arbetet med att utveckla formerna och stödet för avvikelsehantering fanns fortfarande ett behov av utveckling och förbättring. Detta gällde bland annat utveckling av funktioner som säkerställer att landstingets verksamheter kan ta lärdom av rapporterade avvikelser. (granskning 2011) Revisorerna noterade även att landstingsstyrelsen under 2011 fått information om patientsäkerhetsarbetet och avvikelsehanteringen vid fler tillfällen jämfört med föregående år. (granskning 2011) I det svar som landstingsstyrelsen lämnade till revisorerna med anledning av den granskning som genomfördes 2011 redovisades ett antal åtgärder som
3 LANDSTINGET I VÄRMLAND skulle vidtas. Bland annat angavs att chefläkaren tillsammans med den dåvarande samordningsgruppen beslutat att varje tertial följa upp beslut från socialstyrelsens Lex Maria-beslut, ärenden via patientnämnden, statistik från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag), AHA-rapporter (avvikelsehanteringssystemet AHA), resultat från mätningarna BHR-KR (Basala hygienregler klädregler), VRI (Vårdrelaterade infektioner), trycksår, undernäring, fall, sömn. Utifrån dessa resultat ska chefläkaren tillsammans med samordningsgruppen besluta om åtgärder samt ta tillvara erfarenheter syftande till att öka patientsäkerheten inom hela organisationen. Socialstyrelsens tillsyn Socialstyrelsen genomförde 2011 en tillsyn inom patientsäkerhetsområdet. Inom ramen för denna tillsyn berördes bland annat landstingets avvikelsehantering. Socialstyrelsen konstaterade att det fanns rutiner för avvikelsehantering men att de inte fungerade optimalt. I Socialstyrelsens rapport framfördes också att de intervjuade angett att stödsystemet för avvikelsehantering uppfattas som krångligt när det gäller analyser och sammanställningar. Som en följd av Socialstyrelsens tillsyn vidtog landstinget åtgärder för att utveckla patientsäkerhetsarbetet. Ytterligare utvecklingsarbete genomförs nu. Landstingets chefläkare har vid besök hos revisorerna informerat om förändringar i patientsäkerhetsarbetet och organisationen för detta. En enhet har inrättats vid hälso- och sjukvårdsstaben, kvalitets- och patientsäkerhetsenheten. En annan åtgärd som har vidtagits är att inrätta en strategisk patientsäkerhetsgrupp. En uppgift för denna uppges vara att analysera avvikelser och vårdskador på landstingsnivå. Syfte Den övergripande revisionsfrågan är: Har landstingsstyrelsen säkerställt en fungerande avvikelsehantering för landstinget i Värmland? Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor: Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder med anledning av tidigare uppmärksammade brister? Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns dokumenterade rutiner för att hantera Lex Maria-ärenden och andra avvikelser? Följer verksamheterna rutinerna för att hantera Lex Maria-ärenden? Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns rutiner för att analysera avvikelser och återkoppla kunskap till verksamheterna? Har landstingsstyrelsen följt upp om verksamheterna följer befintliga rutiner?
4 LANDSTINGET I VÄRMLAND Avgränsning Granskningen har omfattat landstingets arbete med att tillvarata kunskaper och erfarenheter från avvikelsehantering och avvikelserapportering under år Granskningen har avgränsats till att gälla avvikelser inom hälso- och sjukvård, exklusive tandvård. De iakttagelser som gjordes i tidigare granskningar (2010 och 2011) har utgjort utgångspunkt för granskningen. Revisionskriterier Granskningen har gjorts utifrån lagstiftning, nationella föreskrifter och riktlinjer samt landstingsfullmäktiges beslut. Lagstiftning och föreskrifter I grunden finns hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som innehåller grundläggande bestämmelser för hälso- och sjukvården. En lag med särskilt fokus på patientsäkerhet är patientsäkerhetslagen (2010:659) som trädde i kraft 1 januari Lagen syftar till att främja hög patientsäkerhet. (kap 3 m.fl.) En annan lag som har stor betydelse för patientsäkerhet är patientdatalagen (2008:355) som trädde i kraft 1 juli Lagen ska skapa förutsättningar för en ökad patientsäkerhet och patientnytta, garantier för skydd av den enskildes integritet och förbättrade möjligheter till uppföljning. (kap 8 m.fl.) Utöver lagstiftningen finns också flera olika föreskrifter och andra riktlinjer utfärdade av Socialstyrelsen. Det gäller framför allt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Även Socialstyrelsens Handbok för patientsäkerhetsarbete 1 har använts i granskningen. Beslut i landstingsfullmäktige I landstingets flerårsplan anges att Landstinget ska erbjuda en god vård som svarar mot medborgarnas behov och bidrar till att medborgarna får bra förutsättningar för god hälsa och livskvalitet. Vården ska bedrivas så att jämlikhet och jämställdhet säkras i ett medborgarperspektiv. God patientsäkerhet och ett hälsofrämjande förhållningssätt är av största vikt, liksom tydliga satsningar för att främja goda levnadsvanor och förebygga ohälsa. I Landstingsplanen för år 2013 anges bland annat att Landstinget arbetar vidare enligt patientsäkerhetsstrategin och förbättrar uppföljningen av patientsäkerhet och övriga kvalitetsmått. I landstingsplanen anges målen: 1 Handbok för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och Händelseanalys, andra reviderade upplagan, Socialstyrelsen 2009
5 LANDSTINGET I VÄRMLAND Resultaten i den nationella hygienmätningen förbättras. Vårdrelaterade infektioner minskar. Resultaten inom områdena nutrition, fall, trycksår och sömn förbättras Patientsäkerhetsstrategin som nämns i landstingsplanen har fastställts av landstingsstyrelsen. Där framgår bland annat att utredningar och uppföljningar ska genomföras vid allvarliga vårdskador eller risk för sådana och att resultatet ska användas systematiskt i det förebyggande arbetet. I den aktuella landstingsplanen anges också att Landstinget ska erbjuda en god vård som svarar mot medborgarnas behov och bidrar till god hälsa och livskvalitet hos befolkningen. Vården ska bedrivas så att jämlikhet och jämställdhet säkras i ett medborgarperspektiv. God patientsäkerhet och ett hälsofrämjande förhållningssätt är av största vikt, liksom tydliga satsningar för att främja goda levnadsvanor och förebygga ohälsa. Ansvarig nämnd Landstingsstyrelsen är ansvarig nämnd för landstingets hälso- och sjukvård. Metoder Granskningen har genomförts genom granskning och analys av dokument samt intervjuer. Projektorganisation Granskningsprojektet har genomförts av Johan Magnusson, landstingets revisionskontor. Resultat av granskningen I det följande redovisas granskningens resultat i förhållande till revisionsfrågorna. Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder med anledning av tidigare uppmärksammade brister? Patientsäkerhetsarbetet i landstinget har utvecklats på flera områden sedan de tidigare granskningarna genomfördes. Bland annat har en patientsäkerhetsstrategi utarbetats och vårdgivardirektiv, riktlinjer och rutinbeskrivning för hantering av Lex Maria-anmälningar tagits fram. Avvikelsehantering utgör en del av landstingets samlade patientsäkerhetsarbete. En översyn av landstingets avvikelsehantering pågår. Enligt projektdirektivet ingår i denna översyn att revidera riktlinjer för landstingets avvikelsehantering från Även frågor som rör IT-stöd, förvaltarorganisation och koppling till ledningssystem för kvalitet ingår i översynen.
6 LANDSTINGET I VÄRMLAND De beslut som landstingsstyrelsen har fattat med avseende på avvikelsehantering under 2013 är att man har fastställt en patientsäkerhetsstrategi ( ) och ett vårdgivardirektiv för Lex-Maria ( ). Strategin baseras på patientsäkerhetslagen och SOSFS 2011:9. Av protokollen framgår inte, såvitt vi kunnat se, att landstingsstyrelsen fattat några andra beslut om åtgärder eller direktiv avseende avvikelsehantering. Bedömning Vår bedömning är att landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder när det gäller lex Maria-anmälningar. Däremot finns fortfarande behov av förbättringar när det gäller framför allt avvikelser generellt och kunskapsåterföring. Granskningen har visat att arbete pågår för att åstadkomma ytterligare förbättringar. Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns dokumenterade rutiner för att hantera Lex Maria-ärenden och andra avvikelser? Patientsäkerhetsstrategi I den patientsäkerhetsstrategi som landstingsstyrelsen fastställt anges vision, strategiskt mål, fokusområden samt mål för åren 2013 och Visionen i strategin är noll vårdskador och det strategiska målet är att Landstingets samtliga verksamheter genomsyras av en patientsäkerhetskultur. Ett av de fyra fokusområdena är systematiska utredningar & uppföljningar. Under denna rubrik anges som mål för 2013 och 2014 att utredningar ska genomföras systematiskt vid allvarliga vårdskador och vid risk för allvarliga vårdskador, att resultatet av utredningar och uppföljningar ska användas systematiskt i det förebyggande arbetet och att rutiner för egenkontroll är implementerade. Vårdgivardirektiv Vårdgivardirektivet för lex Maria är den politiska ledningens tolkning av hur landstinget ska uppfylla lagar och föreskrifter. Direktivet ska säkerställa att resurser finns i organisationen och gäller för de i dokumentet angivna verksamheterna. Av direktivet framgår: vilka lagar och föreskrifter som gäller, definitioner av allvarlig vårdskada respektive vårdskada landstingets ansvar för att utreda händelser Direktivet anger också hur landstinget ska tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om anmälan av lex Maria-ärenden (SOSFS 2005:28). Vidare framgår följande: Direktivet avser hälso- och sjukvård och tandvård Hälso- och sjukvårdschefen utser en tjänsteman som ska ansvara för landstingets anmälningar.
7 LANDSTINGET I VÄRMLAND Chefläkaren inom hälso- och sjukvården ansvarar för att ta fram dokumenterade riktlinjer för hur skyldigheten att utreda och anmäla händelser ska fullgöras. Riktlinjen ska fastställas av hälso- och sjukvårdschefen. Utredningstandläkaren, tillika anmälningsansvarig för folktandvården, följer de dokumenterade riktlinjerna som chefläkararen tagit fram. I samband med implementering av riktlinjen ska erforderliga utbildningsinsatser genomföras. Vårdgivardirektivet och riktlinjen ska finnas tillgängligt i landstingets ledningssystem Vårt arbetssätt. I dokumentet regleras också att det är verksamhetscheferna som ansvarar för implementering av och följsamhet till riktlinjen samt för att nyanställda informeras både muntligt och skriftligt. Enligt vårdgivardirektivet ska varje division, Sjukhuset i Arvika, Sjukhuset i Torsby och tandvården årligen, i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen, rapportera hur berörda vårdgivardirektiv efterföljs. Skriftlig uppföljning av vårdgivardirektivet ska enligt direktivet ske en gång per år i landstingsstyrelsen. Enligt uppgift finns en avsikt att framöver upprätta en kvalitetsberättelse utöver patientsäkerhetsberättelsen som upprättas årligen redan i dag. Riktlinjer Riktlinjer för lex Maria-ärenden hade beslutats redan innan vårdgivardirektivet fastställdes. Hälso- och sjukvårdschefen fastställde i mars 2012 en riktlinje för Lex Maria anmälan. Av riktlinjen framgår vilka ärenden som, analogt med lagstiftningen 2, ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO (t.o.m. maj 2013 Socialstyrelsen). Av riktlinjen framgår också vilka delar av anmälningsärendet som berörd verksamhetschef respektive landstingets chefläkare ansvarar för. Riktlinjen innehåller också en förteckning över vilka handlingar som ska upprättas och när de ska vara upprättade samt vilka beslut som ska fattas och inom vilka tidsramar de ska fattas. Till riktlinjen finns också en checklista som stöd för berörda verksamhetschefer. Landstingets chefläkare fastställde i maj 2013 en riktlinje för händelse- och riskanalys, Händelseanalys alternativt riskanalys i samband med utredning av risk för, eller allvarlig vårdskada (lex Maria). I riktlinjen anges vilka funktioner som ingår i arbetet med händelseanalyser respektive riskanalyser, vem som ansvarar för vad samt för hur analyserna ska genomföras. De funktioner/enheter som deltar i arbetet med händelseanalyser är landstingets chefläkare, aktuell verksamhetschef, ett utsett analysteam bestående av teamledare, analysledare och medicinsk sakkunnig. Analysledaren utses av enhetschefen för kvalitet och patientsäkerhet. Personerna i analysteamet har olika ansvar och roller. 2 Patientsäkerhetslagen (2010:659), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) m.fl.
8 LANDSTINGET I VÄRMLAND Hur arbetet med händelseanalyser ska genomföras beskrivs i riktlinjen både i text och via en schematisk bild av arbetsgången. Enligt riktlinjen ska dessutom en avstämning mellan verksamhetschefen och den medicinskt sakkunnige ske 6 månader efter att slutrapporten skickats till IVO. I denna avstämning går man igenom hur de föreslagna åtgärderna är genomförda i verksamheten. Därefter ska en återkoppling lämnas till analysteamet och chefläkaren. Enligt riktlinjen ska det finnas en funktion som är anmälningsansvarig för lex Maria-ärenden. Funktionen ansvarar för att alla ärenden hanteras enligt föreskriften. Funktionen ansvarar dessutom för information om anmälan till media. När beslut från IVO kommer ska den anmälningsansvarige informera berörd verksamhet om beslutet. Hantering av avvikelser utöver lex Maria Landstinget använder sedan flera år tillbaka systemet Aha för att registrera avvikelser. Årligen sammanställs en rapport över registrerade avvikelser. Den används bland annat som underlag för patientsäkerhetsberättelse och årsredovisning. Av den senaste årliga sammanställningen framgår att antalet rapporterade avvikelser för 2012 uppgick till knappt st., vilket var en minskning jämfört med året innan. Av sammanställningen framgår också att genomsnittstiden för att handlägga en avvikelse gått ner från 187 dagar 2011 till 82 dagar I patientsäkerhetsberättelsen för 2012 anges att antalet anmälda avvikelser i landstinget är lågt jämfört med rekommenderad nivå. Utöver en praktisk vägledning för hur en avvikelse registreras i Aha finns ett äldre styrdokument som rör avvikelsehantering. Det är dock inte uppdaterat i enlighet med aktuella lagar och föreskrifter. Det saknas således aktuella styrdokument för att hantera avvikelser utöver vårdgivardirektivet och riktlinjerna för lex Maria. Som framgår ovan pågår arbete med att se över avvikelsehanteringen och revidera den äldre riktlinjen. I intervjuerna har framförts att det inte finns något befintligt vårdgivardirektiv som omfattar avvikelsehantering utöver lex Maria. Enligt uppgift är avsikten att ta fram ett vårdgivardirektiv kopplat till SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det har också framförts att det finns behov av att fortsatt utveckla landstingets ledningssystem för att möjliggöra följsamhet till aktuellt regelverk. Av en checklista i bilaga till riktlinje för hantering av lex Maria-ärenden framgår att lex Maria-ärenden ska registreras som avvikelser i Aha. Det framgår även av intervjuerna och patientsäkerhetsberättelsen för 2012 att en funktion införts för att göra en förfrågan om lex Maria-anmälan då en avvikelse registreras i Aha-systemet. Vi har i granskningen noterat att det för flera divisioner finns vissa mål som avser avvikelsehantering i divisionsplanerna för Bedömning Vår bedömning är att landstingsstyrelsen säkerställt att det finns rutiner för att hantera lex Maria-ärenden. Däremot saknas fortfarande aktuella rutiner
9 LANDSTINGET I VÄRMLAND och riktlinjer för avvikelsehantering i övrigt. Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera styrdokument för avvikelser fullföljs. Följer verksamheterna rutinerna för att hantera Lex Maria-ärenden? En gång per vecka genomför berörd personal vid kvalitets- och patientsäkerhetsenheten möten där aktuella ärenden gås igenom och nya ärenden initieras. Nya ärenden kan aktualiseras på flera olika sätt via avvikelsesystemet Aha, genom direktkontakt med berörd verksamhet, via Patientnämnden, via enskilda klagomål till IVO men även genom att enskilda tar direktkontakt med anmälningsansvarig. Vid de veckovisa mötena fattar chefläkaren beslut om eventuella lex Maria-anmälningar. Besluten dokumenteras i dag genom att göra en markering i en gemensam fil. Det finns enligt uppgift planer på att införa en blankett för att dokumentera och diarieföra besluten och motiven till beslut. Anmälningsansvarig kontrollerar att samtliga obligatoriska uppgifter finns med innan anmälan enligt lex Maria skickas till IVO. Det har förekommit att berörd verksamhet inte har skickat nödvändig dokumentation och att lex Maria-anmälan ändå skickats till IVO. IVO har då har returnerat anmälan för komplettering. Lex Maria-anmälningarna diarieförs hos landstinget. När det gäller händelseanalyser bevakar anmälningsansvarig att de som ansvarar för de olika aktiviteterna i processen har angivit datum för när aktiviteten genomförts i en gemensam fil. Däremot dokumenteras inte aktiviteterna på annat sätt hos kvalitets- och patientsäkerhetsenheten, med undantag för slutrapport från genomförd analys. Slutrapporten diarieförs inte hos landstinget men när IVO mottagit den diarieförs den enligt uppgift där. Enligt vad som framkommit vid intervjuerna finns ingen systematisk uppföljning eller kvalitetsgranskning av om de befintliga styrdokumenten följs, utöver de moment som beskrivs ovan. När det gäller riktlinjerna har kvalitets- och patientsäkerhetsenheten noterat att de tidsgränser som anges inte följs av alla verksamheter och att det finns behov av att tydligare kommunicera dessa tidsgränser gentemot verksamheterna. Vi har stickprovsvis granskat några ärenden utifrån uppgifterna i de gemensamma filerna. Granskningen bekräftar uppgiften om överskridande av tidsgränserna. I vårdgivardirektivet för lex Maria anges att divisioner, Sjukhuset i Arvika, Sjukhuset i Torsby och tandvården årligen i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska rapportera hur vårdgivardirektivet efterlevs. En skriftlig uppföljning av vårdgivardirektivet ska ske en gång per år i landstingsstyrelsen. Eftersom vårdgivardirektivet beslutats under 2013 har någon sådan uppföljning ännu inte genomförts.
10 LANDSTINGET I VÄRMLAND Bedömning I dagsläget saknas samlad information om huruvida styrdokumenten följs. En systematisk uppföljning av om riktlinjerna efterlevs bör införas så att det finns möjlighet att åtgärda eventuella problem. Vi anser också att det är viktigt att fullfölja planerna på att dokumentera och diarieföra beslut om att göra lex Maria-anmälan eller ej. Även dokumentation och eventuell diarieföring av de olika stegen i processen som beskrivs i riktlinjen för händelseanalys bör ses över, för att säkerställa tydlighet och spårbarhet. Av Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete framgår att slutrapporten från en händelseanalys är en allmän handling när den upprättats. Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns rutiner för att analysera avvikelser och återkoppla kunskap till verksamheterna? Av ovanstående redogörelse framgår att det för lex Maria-ärenden finns riktlinjer och rutiner för såväl hur analysen ska genomföras som hur återkopplingen av kunskap i enskilda ärenden ska ske till berörd verksamhet. För övriga avvikelser finns ännu inga riktlinjer för hur de ska analyseras och hur återkoppling till berörd verksamhet ska ske. Som också nämnts tidigare pågår en översyn av avvikelsehanteringen och däri ingår bland annat att revidera riktlinjerna inom detta område. Utöver återkoppling i enskilda ärenden genomför chefläkaren tillsammans med medarbetare inom hälso- och sjuk-vårdsstaben patientsäkerhetsdialoger med ledningsgrupper i verksamheter eller divisioner. Anmälningsansvarig ställer samman verksamhetens avvikelser, klagomål, anmälningar och beslut från socialstyrelsen (verksamhetstillsyn, lex Maria, enskildas klagomål och ärende till patientnämnden). Dialogen består bland annat av en genomgång av verksamhetens patientsäkerhetsarbete med avseende på följande områden organisation/ansvar, säker vård, läkemedelsanvändning och hantering, kommunikation/informations-överföring, dokumentation, vårdhygien, säker omvårdnad, vårdprocesser, medicinsk teknik, patientens delaktighet, medarbetare och verksamhetens identifierade riskområden. Anteckningarna från dialogerna återförs till verksamheterna för faktagranskning innan chefläkaren skriver en sammanfattning. Chefläkaren återför en sammanställning av genomförda patientsäkerhetsdialoger till hälso- och sjukvårdschefens ledningsgrupp samt till politiker inom primärvårds- och psykiatriutskottet samt sjukhusutskottet. Av patientsäkerhetsberättelsen för 2012 framgår att det inte finns någon rutin för hur avvikelser och risker systematiskt analyseras eller hur förslag till åtgärder utarbetas, genomförs och följs upp. Det finns enligt berättelsen heller ingen rutin för att genomföra riskanalyser på de områden där många avvikelser har rapporterats. Genomförda intervjuer bekräftar detta. Av intervjuerna framgår också att det inte på landstingsnivå finns någon rutin för att på ett systematiskt sätt sprida kunskaper och erfarenheter från den samlade avvikelsehanteringen och uppföljningen av vårdskador till andra än den
11 LANDSTINGET I VÄRMLAND verksamhet som berörs. Det diskuteras för närvarande hur information om lex Maria-anmälningar kan spridas för att ge kunskap även till andra än den verksamhet som berörs av det enskilda ärendet. Bedömning Granskningen har visat att det på landstingsnivå saknas former för att på ett systematiskt sätt analysera och sprida erfarenheter och kunskap om avvikelser, utöver återföring till berörd verksamhet i lex Maria-ärenden. Spridning av sådan information skulle kunna vara till nytta för såväl andra verksamheter som landstingets ledningsfunktioner och landstingsstyrelsen. Vi bedömer att landstingsstyrelsen bör tillse att former utvecklas för att analysera och sprida kunskap och erfarenheter från arbetet med avvikelser även i andra delar av organisationen än de direkt berörda. På så sätt kan gjorda erfarenheter användas för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt och därigenom kan patientsäkerheten stärkas. Av Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete framgår att många händelseanalyser är av en sådan natur att de är intressanta även för andra verksamheter än de berörda. Vidare anges att sådan informationsspridning värdesätts i verksamheter med hög säkerhetskultur. Har landstingsstyrelsen följt upp om verksamheterna följer befintliga rutiner? Enligt vad som framgår av landstingsstyrelsens protokoll omfattar styrelsens uppföljning inom patientsäkerhetsområdet den information som styrelsen erhåller i samband med att delårsrapport och årsredovisning upprättas. Delårsrapporter och årsredovisning innehåller de resultat som svarar mot styrkortets mål. Patientsäkerhetsberättelsen för 2012 har under 2013 lämnats i skriftlig form till landstingsstyrelsen och har redovisats för sjukhusutskottet och primärvårds- och psykiatriutskottet. Som framgår ovan anges i vårdgivardirektivet om lex Maria-anmälningar att skriftlig uppföljning av direktivet ska ske i landstingsstyrelsen en gång per år. Då direktivet beslutats under 2013 har någon sådan uppföljning ännu inte genomförts. För övriga avvikelser, utöver lex Maria, finns för närvarande inga aktuella styrdokument. Bedömning Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt ansvar för styrning, uppföljning och intern kontroll säkerställa att det finns rutiner för att följa upp om verksamheterna följer beslutade styrdokument. Slutsatser och rekommendationer Det har skett en utveckling av patientsäkerhetsarbetet sedan de tidigare utförda granskningarna. Det finns en av landstingsstyrelsen fastställd patientstrategi och ett vårdgivardirektiv för lex Maria. Dessa styrdokument är fast-
12 LANDSTINGET I VÄRMLAND ställda under år 2013 och är framtagna i enlighet med aktuell lagstiftning. Riktlinjer har utarbetats för lex Maria-anmälningar samt för de händelseanalyser som ska genomföras i samband med lex Maria-ärenden. Granskningen har visat att landstingsstyrelsen får information avseende patientsäkerhet genom delårsrapporter och årsredovisning. Landstingsstyrelsen får även information genom den årliga Patientsäkerhetsberättelsen. I denna information ingår avvikelser som en del. Vi bedömer att landstingsstyrelsen har vidtagit åtgärder genom att besluta om patientsäkerhetsstrategi och vårdgivardirektiv för lex Mariaanmälningar. Däremot finns fortfarande behov av förbättringar när det gäller avvikelsehantering och kunskapsspridning. Granskningen har visat att arbete pågår för att åstadkomma ytterligare förbättringar, framför allt vad gäller hantering av avvikelser utöver lex Maria. Granskningen har resulterat i följande rekommendationer: Landstingsstyrelsen bör säkerställa att det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera styrdokument för avvikelser fullföljs. Landstingsstyrelsen bör säkerställa att en systematisk uppföljning av om riktlinjerna efterlevs införs, så att det finns möjlighet att åtgärda eventuella problem. Vi anser också att det är viktigt att fullfölja planerna på att dokumentera och diarieföra beslut om lex Mariaanmälan eller ej. Även dokumentation och diarieföring av de olika stegen i processen som beskrivs i riktlinjen för händelseanalys bör ses över för att säkerställa tydlighet och spårbarhet. Landstingsstyrelsen bör tillse att former utvecklas för att analysera och sprida kunskap och erfarenheter från arbetet med avvikelser även i andra delar av organisationen än de direkt berörda. På så sätt kan gjorda erfarenheter användas för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt och därigenom kan patientsäkerheten stärkas. Landstingsstyrelsen bör inom ramen för sitt ansvar för styrning, uppföljning och intern kontroll säkerställa att det finns rutiner för att följa upp om verksamheterna följer beslutade styrdokument. Johan Magnusson Certifierad kommunal yrkesrevisor
Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2017-06-15 Johan Magnusson Rev/17017 Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning Rapport 3-17 Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning
Läs merErfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merPatientsäkerhet uppföljning
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2017-05-16 Johan Magnusson Rev/17009 Patientsäkerhet uppföljning Rapport 1-17 Patientsäkerhet uppföljning Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB
Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merGranskning år 2012 av patientnämnden
Granskning år 2012 av patientnämnden Rapport nr 22/2012 Februari 2013 Jonas Hansson, Revisor, revisionskontoret Innehåll Innehåll... 2 1 Sammanfattning... 3 2 Inledning... 3 2.1 Bakgrund... 3 2.2 Revisionsfrågor...
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merGranskning år 2015 av patientnämnden
Granskning år 2015 av patientnämnden Rapport nr 20/2015 Mars 2016 Jonas Hansson, revisionskontoret Diarienummer: REV 21:2 2015 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER... 3 2. BAKGRUND...
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merPatienternas synpunkter som underlag för att utveckla hälso- och sjukvården
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2015-06-09 Johan Magnusson Rev/15003 Patienternas synpunkter som underlag för att utveckla hälso- och sjukvården Rapport 1-15 Patienternas synpunkter som underlag
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merRiktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete
RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merBarnperspektiv, förstudie
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2015-09-07 Karin Selander Rev/15022 Barnperspektiv, förstudie Rapport 3-15 Barnperspektiv, förstudie Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merFÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013
Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen
Läs merProjekthantering uppföljning
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2018-05-14 Johan Magnusson Rev/18006 Projekthantering uppföljning Rapport 3-18 Projekthantering uppföljning Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merLANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret Johan Magnusson. Bisysslor förstudie. Rapport 10-16
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2016-10-12 Johan Magnusson Rev/16026 Bisysslor förstudie Rapport 10-16 Bisysslor - förstudie Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra årlig granskning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merRiktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen
Läs merGranskning år 2014 av patientnämnden
Granskning år 2014 av patientnämnden Rapport nr 26/2014 Mars 2015 Jonas Hansson, Revisor, revisionskontoret Diarienummer: Rev 24:2-2014 Innehåll 1. SAMMANFATTNING... 3 2. INLEDNING... 4 3. NÄMNDENS UPPDRAG...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merInformationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Augusti 2015 Informationsöverföring och kommunikation med landstinget - uppföljande granskning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merLandstingets ärende- och beslutsprocess
LANDSTINGET I VÄRMLAND REVISIONSRAPPORT Revisorerna AM/JM 2012-12-18 Rev/12017 Landstingets ärende- och beslutsprocess Sammanfattning Denna granskning har omfattat hantering enligt riktlinjen för landstingets
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merBilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd
Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merKvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer
Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merMaria Åling. Vårdens regelverk
2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på
Läs merUtarbetad av P. Ludvigson Skapat datum
Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merHÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Läs merLandstingets ärende- och beslutsprocess - uppföljning
Revisionskontoret AM/KS Rev/17008 Landstingets ärende- och beslutsprocess - uppföljning Rapport 4-17 2 Landstingets ärende- och beslutsprocess uppföljning Bakgrund Landstingets revisorer har ansvar för
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merHandlingsprogram avvikelsehantering
Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merUtredning av vårdskador
SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs mer1177 e-hälsa förstudie
Revisionskontoret Johan Magnusson Rev/17031 1177 e-hälsa förstudie Rapport 16-17 1 1177 e-hälsa förstudie Bakgrund Landstingets revisorer ansvarar för att genomföra årlig granskning av landstingets samtliga
Läs merPatientsäkerhetskultur - Handlingsplan
Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merUppföljning av granskning
Uppföljning av granskning Avvikelser i vården Maj 2019 Karin Magnusson Malou Olsson Oskar Månsson Inledning Bakgrund Etablerade arbetssätt avseende hantering av avvikelser är nödvändig för ett uppföljnings
Läs merSystematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering
Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (7) Systematiskt patientsäkerhetsarbete inklusive klagomålshantering, anpassning för Kompetenscentrum Rehabilitering Berörda enheter Avdelning 41, Garnis Rehabcenter,
Läs merAnvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete
Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merSYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Läs merGenerella IT-kontroller uppföljning av granskning genomförd 2012
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2016-11-14 Johan Magnusson Rev/16020 Generella IT-kontroller uppföljning av granskning genomförd 2012 Rapport 12-16 Generella IT-kontroller - uppföljning Bakgrund
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merFöreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist
Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften Birgitta Boqvist Två nya föreskrifter trädde i kraft 1 september 2017 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-
Läs merRemiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Christina Erlandsson 2016-11-14 ON 2016/0122 53592 Omsorgsnämnden Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merRapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.
1 (5) Områdescheferna ansvarar för att personal kontinuerligt informeras och påminns om lex Sarah-bestämmelserna och om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Informationen
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs merSOSFS 2011:9 ersätter
SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning
Läs merFolktandvårdens intäkter -uppföljning
Revisionskontoret AM/KS Rev/16014 Folktandvårdens intäkter -uppföljning Rapport 9-16 Folktandvårdens intäkter uppföljning Bakgrund Landstingets revisorer har ansvar för att genomföra årlig granskning av
Läs merHändelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.
Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt
Läs merBarn- och ungdomsnämndens arbetsutskott
VALLENTUNA KOMMUN Sammanträdesprotokoll Barn- och ungdomsnämndens arbetsutskott 2017-02-28 22 Patientsäkerhetsberättelser 2016 (BUN 2017.068) Beslut Arbetsutskottet noterar informationen. Ärendebeskrivning
Läs merHerman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO
Herman Pettersson Inspektör / Jurist Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO De viktigaste lagarna som berör medicinska insatsen Det går inte att välja vilka lagar som
Läs merVårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner
Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet
Läs merPrivata vårdgivare förstudie
Revisionskontoret AM/KS Rev/15021 Privata vårdgivare förstudie Rapport 5-15 Privata vårdgivare, förstudie Bakgrund Landstingets revisorer har ansvar för att genomföra årlig granskning av landstingets samtliga
Läs merPlan Ledningssystem för kvalitetsarbete
Strategi Program Plan Policy Riktlinjer Regler Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete Arbetslivsnämnden, Individ- och familjeomsorgsnämnden, Sociala omsorgsnämnden och Vård- och äldrenämnden Borås Stads
Läs merYttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.
Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till
Läs merKvalitetsledningsarbetet
www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson, cert. kommunal revisor Erik Jansen Kvalitetsledningsarbetet Övertorneå kommun Kvalitetsledningsarbete Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...
Läs merAvvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin
Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merÄrende- och dokumenthantering
www.pwc.se Revisionsrapport Ärende- och dokumenthantering Robert Bergman Projektledare 2016 Christer Marklund Kvalitetssäkrare Mars/2017 Innehåll Sammanfattning... 2 1. Inledning... 3 1.1. Bakgrund...
Läs merTimrå kommun För kännedom: Kommunfullmäktiges. Revisionen har via KPMG genomfört en granskning inom ovanstående område.
Timrå kommun För kännedom: Kommunfullmäktiges Kommunstyrelsen presidium TIMRA KOMMUN, Kommunledninnskontoret 2014-04- 14 Dnr. Dpl. 2014-04-07 Revisionsrapport "" Revisionen har via KPMG genomfört en granskning
Läs mer