Sårinfektion efter suturering av akuta traumatiska sårskador på akutmottagning

Transkript

1 Sårinfektion efter suturering av akuta traumatiska sårskador på akutmottagning Har antalet suturer betydelse? Författare: Elena Tornell Handledare: Eva Törnvall och Lars Falk, FoU-enheten för närsjukvården Sofia Freland, Akutkliniken US Datum:

2

3 Sammanfattning Bakgrund: Akuta traumatiska sår är en vanlig besöksorsak på akutmottagningar. En vanlig åtgärd är att suturera dem, det vill säga sy ett antal stygn för att få ihop sårkanterna. En känd risk vid suturering är infektion som uppkommer i efterförloppet. Syftet med studien var att undersöka om ett ökat antal suturer gav en högre risk för infektion. Metod: I denna retrospektiva journalstudie har 100 patienter med diagnoskod sårskada erhållits från akutmottagningen på Universitetssjukhuset i Linköping konsekutivt från den 31 december 2013 och bakåt och 49 av dessa inkluderades i studien. Antal stygn noterades vid journalgranskning samt om uppföljningsbesök/suturtagning dokumenterats och om i så fall tecken till infektion noterats. Resultat: Två patienter (4,1 %) noterades ha ådragit sig en infektion och fick antibiotikabehandling. En av dessa, var en 46-årig kvinna som blev sydd med 10 stygn på ett knä och den andra en 15-årig pojke som blev sydd med 3 stygn på ett lår. Ytterligare två patienter blev suturerade med minst 10 stygn utan att få infektion. Att bli sydd med 3 stygn var vanligast och totalt 16 av 49 patienter (33 %) hade blivit detta. Det genomsnittliga antalet stygn var 4,5. Slutsats: Denna studie indikerar ingen ökad risk för sårinfektion med ett ökat antal suturer. Dock är studien för liten för att kunna dra några säkra slutsatser. Det behövs en större studie för att kunna utvärdera om infektionsrisken ökar vid fler antal suturer. Förord Jag som gjort detta projekt som redovisas i rapporten heter Elena Tornell och är anställd som STläkare vid akutkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping. Detta vetenskapliga arbete är en del av min ST för att få specialistkompetens i akutsjukvård. Tanken om projektet uppkom upprepat under mitt första år som ST-läkare då jag då hade många frågor kring akuta traumatiska sår som primärsuturerades, jag ville veta mer om det sår jag sydde på akuten mitt i natten skulle bli infekterat i efterförloppet. I samband med signering i journalsystemet, vilket görs en till två veckor efter besöket, kunde jag ibland notera att såret utvecklat en antibiotikakrävande infektion men oftast inte. Sår som kräver många suturer väckte oftare denna tanke hos mig än sår som bara behövde ett par stygn. Kan antalet stygn påverka om infektion uppstår?

4 För all hjälp jag fått vill jag tacka verksamhetsutvecklare Petra Palm, vid studiens genomförande Verksamhetschef Urban Säfwenberg och ST-studierektor Bahram Shams, samtliga arbetar på Akutkliniken i Linköping. Ett speciellt stort tack vill jag rikta till Forsknings-och Utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland och FoU-handledare Lars Falk och Eva Törnvall. Tack även till min klinisk handledare Sofia Freland samt till min partner Therese Klingstedt. Ni har alla stöttat, peppat och hjälpt mig hålla lågan uppe.

5 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 4 Material och metod... 4 Design... 4 Urval... 4 Genomförande... 4 Analys... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 6 Diskussion... 8 Resultatdiskussion... 8 Metoddiskussion... 8 Slutsats Lärdomar Referenser

6 Bakgrund Sår orsakade av trauma är en vanlig besöksorsak på svenska akutmottagningar. Ibland behöver sårskadan sutureras (Se figur 1). Målet med att suturera ett sår är att skapa förutsättningar för ett anatomiskt, funktionellt och kosmetiskt acceptabelt ärr samt att minska risken för infektion [1,2]. Beslut om såret ska sys eller inte beror på hur många timmar som passerat sedan skadan skett och om det finns tecken på infektion, sårets storlek, form, lokalisation, djup och hur mycket hudstramning såret ger. Alternativ till suturering är tejpning som kan göras på linjära sår som inte stramar för mycket. Tejpning ger en lägre risk för infektion och är mindre smärtsamt för patienten [3,4]. Tejpen håller mellan 1 och 2 veckor [5]. Att limma såret är en tredje möjlighet vilken första gången rapporterades som metod Limmet består av cyanoacrylater som polymeriseras vid kontakt med hudfukt och då blir adhesivt [5]. Limning kan göras om sårets längd är mindre än fyra cm och inte påverkas av hudstramning. Även större sår kan sutureras glest för att därefter limmas ihop mellan suturerna [6]. Limning är mindre smärtsamt för patienten och sparar tid jämfört med suturering. En förutsättning för att kunna limma ett sår är att det är torrt och detta utgör en begränsning om såret aktivt blöder. [7,8] Figur 1. Exempel på primär sårsuturering. [A] Publicerad med tillstånd från Läkartidningen och författare A. Elander. Enligt Rosen s Emergence Medicine ska antalet suturer hållas minimalt då suturmaterialet av kroppen betraktas som främmande material och kan ge en ökad risk för infektion [1]. En studie på möss har jämfört risken för infektion med suturering med olika typer av trådar med att bara punktera genom hud med en suturnål utan att lämna kvar suturmaterial. Man fann att det inte var hudpunkteringen i sig som var infektionsrisk utan kvarlämnandet av material, och man drog slutsatsen att antalet suturer ska minimeras [9]. Det finns många olika suturer av olika material och storlekar. Tråden är sammansatt på olika sätt med flera trådar tvinnade tillsammans eller en endast en tråd. Suturer har olika färger och ytberedningar samt skiftande nedbrytningstider. Olika suturtekniker har också betydelse för läkningen det vill säga om den som syr använder enstaka suturer, fortlöpande suturer, madrassstygn etc. [5]. De vanligaste suturtrådarna som används är Ethilon som består av en enkel 1

7 nylontråd och Prolene som består av en enkel polypropylenetråd. Båda är lika starka och har lika liten risk för hudreaktion. Prolenesuturen är ganska hal och därför lätt att ta bort, men trådens glatta struktus innebär också att många knutar måste knytas för att knuten inte ska gå upp. Tråden saknar följsamhet vilket gör att såret kan glappa när svullnaden gått ner. Dessutom är Prolenesutur dyrare än Ethilon. Båda suturerna är icke-resorberbara och måste avlägsnas när såret är i läkning [10] Suturerna har olika grovlek och benämns 3-0, 4-0, 5-0 etc. Ju lägre siffra före 0 desto grövre är tråden. Grovleken 3-0 används där det finns höga krav på hållfasthet som till exempel på nedre extremiteter. Suturerna ska sitta kvar ungefär 4 dagar för ansikte och 7-14 dagar för andra kroppsdelar beroende bland annat på hur genomblödningen i hudområdet är, hur snabbt såret läker och sårdjup [1]. Såret genomgår olika faser i läkningsprocessen. Den första fasen hemostas syftar till att stoppa blödning vilket sker genom att blodkärlen stängs av och trombocyter och koagulationssystemet i plasman aktiveras. Den andra fasen är inflammation då vita blodkroppar ansamlas som ett led i immunförsvaret. Vid den tredje fasen, profileration, drar fibroblaster ihop vävnaden. Slutligen sker en modellering med nya celler bildande av att extracellulärt matrix som stabiliserar vävnaden. Denna sista process pågår i många månader. Ett ärr blir aldrig lika starkt som den ursprungliga vävnaden var [11]. Studier har visat att primär sårsuturering kan göras på okomplicerade sår upp till 18 timmar efter skadan [2,12]. Därefter räknas såret som kontaminerat och bör lämnas att självläka. Exempel på hur en primärsuturering går till kan ses i figur 1. Komplicerade sår som kräver ett mer individuellt ställningstagande är bland annat kraftigt smutsiga sår, sår som involverar ben, senor, nerver eller stora kärl, sår som kräver operation eller som innehåller främmande kropp samt krossår med devitaliserad vävnad. Andra patientbundna komplicerande faktorer som kan kräva profylaktisk antibiotikabehandling är diabetes mellitus, perifer arteriell sjukdom, övervikt (BMI över 25) [13] och malnutrition (BMI under 18.5) [13]. Även patienter med kronisk njursvikt, steroid- eller annan immunosuppressiv behandling, de med tendens att bilda keloider (överdriven bindvävsbildning som ger missprydande knölar i ärren vid läkning) och de med vissa bindvävssjukdomar kan behöva primärprofylaktisk antibiotika [14]. Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer ska inte antibiotika ges vid akuta sårskador där tecken på infektion saknas. Vid sekundärinfekterade traumatiska sår är antibiotikabehandling indicerad om djupare vävnader är involverade [15]. Tecken på infektion kan vara rodnad, svullnad, ökande smärta, värmeökning eller feber [16]. Profylaktisk antibiotikabehandling när ovanstående riskfaktorer saknas har inte kunnat visa på lägre risk för sårinfektion utan till och med istället visats ge en högre risk för infektion enligt en metaanalys från 1995 av Cunnings och del Beccarro [17]. 2

8 Det rekommenderade profylaktiska antibiotikavalet är det samma som den som används vid sekundärinfektion det vill säga fenoxymethylpenicillin och som är verksam mot beta-hemolytiska streptokocker grupp A [18]. Om en sekundärinfektion inte blir antibiotikabehandlad finns risk för sepsis (allmän blodinfektion), vilket är ett livshotande tillstånd med en dödlighet på över 20 % [1]. Under år 2013 fick 1045 patienter diagnoskod sårskada på akutkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. 3

9 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om ett högt antal suturer vid sårbehandling gav en förhöjd risk för infektion. Material och metod Design Studien var en journalstudie, med kvantitativ ansats Urval Patienter som sökt akutkliniken på grund av sårskada under november och december Etthundra patienter valdes ut konsekutivt retrospektivt. Man skattade att antalet patienter skulle vara tillräckligt utifrån ett antagande om en postoperativ sårinfektionsrisk på 7 procent det vill säga 7 patienter. Genomförande Från akutkliniken på Universitetssjukhuset i Linköpings datajournal söktes patienter med huvudeller bidiagnoser sårskada med följande ICD-10 diagnoskoder: S010, S011, S310, S410, S510, S610, S710, S810, S910, T131, T141, T141A, T141B, T141X. Sökningen genomfördes av Akutklinikens verksamhetsutvecklare med sökdatum 31 december 2013 och konsekutivt bakåt i tiden tills 100 patienter hade identifierats. Primärt inkluderades alla med diagnos sårskada oavsett om skadan hade suturerats, tejpats, limmats, bara omplåstrats eller om skadan krävt operation eller primärprofylaktisk antibiotikabehandling. Det gick inte att vid första urvalet att bli mer specifik i sökningen än att veta att de haft en sårskada. Patienter med komplicerade sår exkluderades därefter (kraftigt smutsiga sår, sår som involverar ben, senor, nerver eller stora kärl, sår som kräver operation eller som innehåller främmande kropp samt krossår med devitaliserad vävnad) liksom de fall där patienter hade suturerats, men antalet stygn inte gick att utläsa från journalanteckningen. Från alla patientjournaler studerades därefter om uppföljning hos någon vårdgivare gjorts och om någon beskriven infektionskomplikation fanns noterad inom 3 veckor efter det att primärsutureringen gjorts. Ytterligare exkluderingar gjordes efter journalgenomgången av utomlänspatienter då dessa inte gick att följa upp i Region Östergötlands (vid studiens genomförande Landstinget i Östergötland) journalsystem. 4

10 Analys Variabler som ålder, kön, sårlokalisation, antal suturer, suturmaterial (Ethilon- eller Prolenesutur) och om profylaktisk antibiotikakur hade givits registrerades i en Excelfil som sparades på ett USBminne samt en CD-ROM som endast författaren (ETL) och verksamhetschef hade tillgång till. Inga statistiska överväganden gjordes då antalet med sårinfektion sannolikt skulle vara för litet för att kunna statistiskt utvärdera skillnader mellan variabler som antal suturer, sårstorlek och sårlokalisation. Etiska överväganden Ingen etikprövning gjordes då studien bedrevs inom ramen för verksamhetsuppföljning på aktuell akutmottagning där ETL arbetar. Studien gjordes retrospektivt och även i de fall ETL hade en patient-läkarrelation när patienterna besökte akutmottagningen så hade inte ETL detta när studien genomfördes. Patienterna har inte tillfrågats. Avseende patienternas integritet har journalgranskning gjorts utifrån diagnoskod och delar av bedömningstext med fokus på läkarens bedömning och dokumentation, inte på patienterna som individer. Projektansvarig (ETL) avidentifierade listan med patienternas personnummer efter sökningen och kodnyckel förvaras i ett låst forskningsarkiv på Akutkliniken US. Endast ETL samt verksamhetschef har nyckel till arkivet. Anmälan enligt Personuppgiftslagen gjordes

11 Resultat Av de 100 patienterna hade 28 inte behandlats med suturering utan istället fått såren limmade, tejpade eller enbart omlagda. Av de återstående 72 blev det ett bortfall på 23 patienter då fem opererats på Hand-och plastikkirurgiska kliniken, tre patienter tillhörde ett annat landsting, sju saknade journaluppgifter om antal suturer, en blev suturerad med både resorberbara djupa suturer och kutana icke-resorberbara suturer samt sju patienter som hade fått profylaktisk antibiotika på grund av komplicerat sår eller andra patientbundna komplicerande faktorer (se metod för förklaring) och därför exkluderades. Figur 2: Flödesschema över antal tillgängliga, inkluderade, exkluderade samt antal inkluderade patienter som fick en sekundär sårinfektion. I den slutgiltiga analysen återstod 49 patienter (21 kvinnor mellan år (median 54 år) och 28 män mellan 6-83 år (median 34,5 år)). Två patienter hade fått en sekundär sårinfektion, det vill säga 4,1 procent Den ena patienten var en 46-årig kvinna som sökte akutmottagningen på grund av ett sår på ett knä och blev sydd med tio stygn och den andra var en 15-årig pojke som ådragit sig ett sår på ett lår och blev sydd med tre stygn. Båda patienterna hade suturerats med en tråd av storleken 3-0 och av materialet Ethilon. Uppgift saknades i journalen om dessa två patienter var över-, underviktiga eller rökare. De behandlades framgångsrikt med antibiotika (flukloxacillin) som motverkar bakterieväxt av de vanligaste hudbakterierna stafylokocker samt till mindre del streptokocker, förutsatt att inte resistens utvecklas. Inga ytterligare komplikationer uppstod därefter. Tabell 1: Fördelning av sårlokalisation, köns- och åldersfördelning, antal stygn och antal som fick sekundär infektion hos 49 personer med akut sårskada. Lokalisation Antal patienter Ålder år Kön Kvinnor/Män Antal stygn Medeltal stygn Antal infektioner Huvud / ,6 0 Ansikte / Övre extremitet / ,6 0 Rygg /

12 Nedre extremitet / Tre patienter hade blivit sydda med minst 10 stygn varav en drabbades av infektion. Totalt en tredjedel av patienterna (16 av 49) blev liksom den 15-årige pojken ovan suturerade med tre stygn. Majoriteten hade sytts med 4-0 Ethilon medan fåtalet sytts med trådstorlek 3-0 och 5-0 eller med Prolenetråd. Medeltalet antal stygn var 4,45 stygn per patient. Enstaka suturer hade används som teknik vid samtliga sutureringar. Den vanligaste lokalisation var övre extremitet där 30 patienter ådragit sig sår. Övriga sårlokalisationer framgår av tabell 1. De två som fick sekundärinfektion hade båda sina sår i nedre extremiteterna (knä respektive lår). Endast 5 patienter inkluderade i studien var suturerade i nedre extremiteterna, vilket innebär att 20 procent av dessa patienter fick en sekundärinfektion. 7

13 Diskussion Resultatdiskussion Studien visade låg förekomst av sekundär sårinfektion i den relativt lilla studiepopulationen, syftet och studiens frågeställning om antalet suturer innebär en ökad sårinfektionsrisk kunde inte besvaras. Det finns till min kännedom endast en publicerad studie, en djurstudie, från 1973 där man studerade om suturer i sig innebär en infektionsris [9].Möss injicerades med bakterier under bukhuden och därefter suturerades huden i buken med kvarlämnade suturer vilket jämfördes med bakterieinjicerade möss som enbart punkterades i bukhuden utan att man lämnade kvar suturer. Kvarlämnade suturer gav en högre risk för infektion [9]. Det finns alltså ett behov att studera denna hypotes som orsak till sekundärinfektion i en patientpopulation. En studie som har jämfört vissa suturmaterial mot andra har kommit fram till att syntetiska substitut för collagen minskar risken för infektion [19]. Andra studier har evaluerat suturmaterial som blivit ytbehandlade på olika sätt, framför allt med antimikrobiella medel och triclosan-täckta suturer verkar skydda mot postoperativ infektion [20]. Denna studie med 49 inkluderade patienter kunde inte pröva hypotesen om det finns ett samband mellan infektionsrisk och antal suturer. De som fick infektion hade blivit sydda med tio respektive tre stygn och många hade blivit sydda med samma antal stygn utan att få infektion. Ett observandum är dock att de två patienter som fick infektion båda hade sina sår i nedre extremiteter (knä respektive lår) och att endast fem patienter totalt var suturerade i nedre extremiteter. En studie från 2008 visade att det fanns en högre risk för infektion i nedre extremiteter jämfört med de övre [21] vilket skulle stödja detta resultat. I en nyligen publicerad studie framkom att sår på nedre extremiteterna oftast innebär en högre sårtension därför att hudytor på benen är mer ojämna och huden mindre elastisk. Benen används ständigt i det dagliga livet och har oftare sämre blodcirkulation (ökat hydrostatiskt tryck) vilket riskerar att suturerna och de underliggande vävnaderna spricker upp [5]. De två patienter som som fick infektion syddes med tråden Ethilon och med en relativt grov trådstorlek 3-0, vilket är en tråd som används där huden utsätts för starkare tension som exempelvis runt leder på armar och ben samt på rygg och buk. Trådgrovheten skulle kunna spela en roll i ökad infektionsrisk. Det saknas dock publicerade studier där infektionsrisk relaterat till trådtjocklek har evaluerats (sökdatum i PubMed) Metoddiskussion Journalstudier innebär att man inte i efterhand behöver involvera patienter vilket också gör studien mer hanterbar och mindre resurskrävande. Den största svagheten med studien var att studiematerialet var för litet för att studiefrågan skulle kunna besvaras. En delförklaring till detta 8

14 val av studiepopulationsstorlek var också den begränsade tid som fanns till förfogande för att genomföra studien. En annan brist är att det inte var möjligt att följa upp utomlänspatienterna då journalstudien endast innefattar vård som bedrivits inom ramen för befintligt journalsystem på akutmottagningen, US, Linköping (Cosmic). Cosmic är landstingsövergripande men omfattar inte vård utanför Landstinget i Östergötland. De som söker vård för sårinfektion i annat län eller hos en privat vårdgivare (privatläkare, företagshälsovård etc.) finns således inte registrerade i journalsystemet och har därmed inte kunnat följas upp avseende sekundär infektion. Vid genomförande av en mer omfattande prospektiv studie skulle en överenskommelse om uppföljning kunna göras med patienten för att minimera bortfall exempelvis på grund av att tillgång till journal saknas. Faktorer som kan påverka risken för sekundära infektioner efter suturering är fetma, grav malnutrion, immunosuppression av olika skäl liksom om patienten röker. Dessa är inte alltid dokumenterade i journalen, speciellt hos yngre personer med sporadisk sjukvårdskontakt eller som nyligen flyttat till länet (till exempel studenter). Vilken rådande årstid patient blivit suturerad på kan ha betydelse. Materialet är baserat på patienter som sökt vård under vintern, november och december då risken för sekundärinfektioner möjligen är lägre. Det finns en aktuell studie som studerat postoperativa infektioner efter öppna skelettfrakturer och sett en högre infektionsfrekvens på våren och sommaren. [22] Infektionsrisken skulle kunna påverkas av om skadan skett utomhus eller inomhus. En studie har jämfört bakterieodlingar från inomhus- och utomhusskor i operationsmiljö och om det ena eller andra ger större risk för postoperativ sårinfektion utan att hitta stor skillnad i infektionsrisk och odlingarna har visat på samma bakteriemängd/bakteriesort inne som ute. [23] Även om patienten drabbats av en infektion är det svårt att avgöra om infektion var manifest eller om det fanns utrymme för olika bedömningar av vad som faktiskt är en begynnande infektion? I tidigare nämnd metaanalys påpekades att olika definitioner av vad som är en infektion är ett problem [17]. I ovannämnda djurstudie [9] definierades infektion som tjock purulent varbildning runt suturerna. I klinisk vardag är tecken på infektion rodnad, svullnad, ökande smärta, värmeökning eller feber [16]. En större studie skulle kunna ge en indikation på om antibiotikaprofylax behövs vid sår suturerade med många stygn eller beroende på hudlokal och därmed säkrare kunna prediktera om extra sårkontroller inom vården skulle behövas. Antibiotikaförskrivning bör ske på strikta kriterier då antibiotikaanvändning påverkar patientens normala magtarmflora, resistensutveckling och dessutom vår miljö. Om vi lär oss mer om faktorer som kan påverka är det ett prognostiskt värde för att lättare hitta balans mellan olika strategier: konservativ, aktiv exspektans och antibiotikaprofylax. 9

15 Slutsats Denna studie stödjer inte tesen att fler antal stygn skulle ge en ökad risk för infektion, men studien är för liten för att några övertygande slutsatser ska kunna dras. Lärdomar Det finns en del som skulle kunna ha gjorts annorlunda för att öka kvaliteteten på studien. Till exempel hade det varit bra att ha gått en kurs i forskningsmetodik innan projektet påbörjades samt att ta del av andra ST-läkares rapporter och deras erfarenheter av sina forskningsstudier. Det hade också varit bättre att inkludera patienter i överkant än i underkant för att minska antalet bortfall. 10

16 Referenser 1. Marx, Hockberger, Walls et al. Rosen s Emergency medicine: concepts and clinical practice, 7th ED, China: Mosby Elsevier, Brancato C J. Minor wound preparation and irrigation. Tillgängligt från URL: ( ) 3.Rodeheaver GT, Halverson MJ, Edlich RF. Mechanical performance of wound closure tapes. Ann Emerg Med 1983;12: Rodeheaver GT, Splengler MD, Edlich RF. Performance of new wound closure tapes. J Emerg Med 1987;5: Regula C G, Yag-Howard C. Suture products and techniques: What to use, where, and why. Dermatol Surg 2015;41 Suppl 10:S Lo S, Aslam N. A review of tissue glue used in facial lacerations: Potential problems in wound selection in accident and emergency. Eur J Emerg Med 2004;11: Quinn JV, Wells G, Sutcliffe T et al. A randomized trial comparing octylcyanoacrylate tissue adhensive and sutures in the management of lacerations. JAMA 1997; 277: Singer JA, Thode HC Jr. A review of the literature on octylcyanoacrylate tissue adhensive. Am J Surg 2004; 187:2. 9. Edlich, Richard F. M.D, Panek et al. Physical and Chemical Configuration of suture in the development of surgical infection. Ann Surg 1973;177: Moy RL, Lee A, Zalka A. Commonly used suture materials in skin surgery. Am Fam Physician Dec 44 (6): ). 11. Jorgenson S N, Sanders J R. Mathematical models of wound healing and closure: a comprehensive review. Med Biol Eng Comput 2015 Dec 20 (Epub ahead of print). 11

17 12. DeLemos et al. Closure of skin wounds with sutures. Tillgängligt från URL: ( ) 13. WHO. Indicators to monitor the implementation of the comprehensive implementation plan. Tillgängligt från URL: ( ) 14. Cruse PJE, Foord R. A five-year prospective study of 23, 649 surgical wounds. Arch Surg 1973;107: Läkemedelsverket. Tillgängligt från URL: sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/farmakologiskbehandling-av-bakteriella-hud--och-mjukdelsinfektioner/] ( ) 16. Cutting KF, White R. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care 3(4), 1994; Cummings P, Del Beccaro MA. Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a metaanalysis of randomized studies. Am J Emerg Med 1995;13(4): André M, Eriksson M, Odenholt E. Behandling av patienter med hud-och mjukdelsinfektioner. Läkartidningen 2006;13: Edlich RF, Gubler K, Wallis AG et al. Wound closure sutures and needles: a new perspective. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2010;29(4): Wang ZX, Jiang CP, Ding YT et al. Systematic review and meta-analysis of triclosan-couted sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg ;100(4): Murray CK, Hsu JR, Solomkin JS et al.prevention and managment of infections associated with combat-related extremity injuries. J Trauma2008;64 (3 Suppl):S

18 22. Sagi HC, Cooper S, Donahue D et al. Seasonal variations in posttraumatic wound infections after open extremity fractures. J Trauma Acute Care Surg 2015;79(6): Amirfeyz R, Tasker A, Ali S, Bowker K, Blom A. Theatre Shoes A Link in the Common Pathway of Postoperative Wound Infection? Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2007;89(6): Bildreferens A. Elander A, C.Lossing. Excision och suturering i hud och subkutan vävnad. Läkartidningen VOL 97.NR s