Vårdgivarnas miljöarbeteresultat

Transkript

1 Bilaga 2 Vårdgivarnas miljöarbeteresultat 2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: HSN

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Karin Svartengren

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning Inledning... 3 Disposition...3 Syfte...3 Metod...3 Svarsfrekvens WIM enkäter... 4 Resultat...5 Miljöcertifiering/-diplomering... 5 Miljökrav vid upphandling/inköp... 6 Klimateffektivt... 7 Transporter... 7 Medicinska gaser... 8 Resurseffektivt Matavfall Hälsofrämjande miljöarbete Läkemedel Kemikalier Ekologisk mat Sida 2

4 Inledning Miljöarbetet inom Stockholms läns landsting styrdes fram till och med 2016 av det sjätte miljöpolitiska programmet Miljöutmaning Miljöutmaning 2016 innehåller ett antal mål indelade i tre målområden; Klimateffektivt, Resurseffektivt och Hälsofrämjande. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens uppdrag är bland annat att formulera krav i avtal inom miljöområdet som bidrar till att målen i miljöprogrammet uppnås. Dessa krav följs upp i den ordinarie avtalsuppföljningen som för en majoritet av vårdområdena sker årligen. Denna årsrapport är den sjunde i ordningen och sammanställer uppgifter på en övergripande nivå för Det finns ett ekonomiskt incitament i de flesta avtal, på 0,5 procent av den totala ersättningen kopplat till miljökrav. I en majoritet av avtalen är det utformat som ett vite med koppling till ett krav. I sjukhusavtalen är incitamentet utformat som en målrelaterad ersättning som är uppdelad på en rad olika krav. Disposition Rapporten är på en övergripande nivå uppdelad efter de tre målområdena i Miljöutmaning 2016 och tar med de delmål som det finns kopplingar till genom krav och uppföljningsfrågor. Resultatredovisningen inleds med två uppföljningsområden som inte är direkt kopplade till något specifikt mål i Miljöutmaning Syfte Syftet med sammanställningen är att kartlägga vårdgivarnas miljöarbete år 2016 på en övergripande nivå. Den är en slutredovisning av de resultat som inkommit och ett underlag för det fortsatta utvecklingsarbetet. Uppföljningen per vårdgivare sker i den ordinarie avtalsuppföljningen. Metod För uppföljning används en webbaserad inmatningsmall, WIM, som används för uppföljning av vårdgivare gällande flera områden som exempelvis kvalitet och miljö. Sjukhusen lämnar in en särskild miljöredovisning som år 2016 omfattade sex frågeställningar. Avancerad sjukvård i hemmet-asih, Geriatrik, Läkarinsatser i särskilda boenden och Specialiserad palliativ slutenvård har rapporterat in uppgifter direkt till handläggare. Även Ambulansverksamheterna, jourläkarbilar, liggande persontransporter och... Sida 3

5 transport av avlidna har inkommit med uppgifter i annan form. Uppgifter har även hämtats från databaser över miljöcertifierade och miljödiplomerade verksamheter. Svarsfrekvens WIM enkäter Miljörelaterade frågor har ingått i uppföljningsenkäten till totalt 20 vårdområden. Svarsfrekvensen låg på 97 procent och 632 verksamheter hade svarat på miljöfrågor i WIM enkäten. Tabell 1 Svarsfrekvens WIM enkäter per verksamhetsområd Verksamhetsområde Utskickat Svar Svarsfrekvens Allergologi % Allmän tandvård % Barnmorskemottagning % Beroendevård för unga % BVC % Gynekologi % Hjälpmedel % Hud % Husläkarmottagning % Höft & knä % Neurologi % Närakuter % Ortopedi % Psykiatrisk % specialistvård Ryggkirurgi % Rättspsykiatri % Specialisttandvård % Tandreglering % Ögon % Ö-N-H % Total %... Sida 4

6 Resultat Miljöcertifiering/-diplomering Miljökrav I Stockholms läns landsting ställs i en majoritet av avtalen krav på att vårdgivare ska vara antingen miljöcertifierade eller miljödiplomerade, oavsett ägarformen för verksamheten. De verksamheter som har en sammanlagd ersättning från landstingen som understiger 15 miljoner kronor per år kan som ett alternativ till att genomgå en omfattande certifiering genomföra en årlig miljödiplomering som tillhandahålls av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. I en majoritet av avtalen får de verksamheter som inte är certifierade eller diplomerade ett vite på 0,5 procent av den totala ersättningen. Uppföljning Uppföljningen sker främst i form av datauttag ur de databaser som förvaltningen har. Det finns en databas över certifierade verksamheter dit revisionsföretagen ska skicka in uppgifter och en databas över de verksamheter som är diplomerade i Hälso- och sjukvårdsförvaltningens miljödiplomering. Resultat Uppföljningen för 2016 visar att 83 procent av de ingående verksamheterna var certifierade eller hade ett giltigt diplom. Det är en uppgång i jämförelse med föregående år då resultatet låg på 80 procent. Figur 1 År 2016 kommer uppgifterna till största del från databaser över certifierade eller diplomerade verksamheter. De områden som har störst antal utan certifiering eller giltigt diplom är fotsjukvård, logopedi och hörselrehabilitering (utprovning av hörapparater) Det... Sida 5

7 är vårdområden som har liten miljöpåverkan och relativt många små verksamheter. Miljökrav vid upphandling/inköp Verksamheterna inom Geriatrik och Specialiserad palliativ slutenvård (SPSV) har svarat på frågan om de har rutiner för att ställa relevanta miljökrav vid upphandling/inköp. Alla verksamheter som fått frågan (21 stycken) har svarat ja.... Sida 6

8 Klimateffektivt Vision Stockholms läns landsting använder enbart förnybara energikällor och bränslen och dessa används på det mest effektiva sättet. Landstingets användning av medicinska gaser påverkar inte klimatet. Planering och utförande av såväl kärnverksamhet som bebyggelse och infrastruktur minimerar klimatpåverkan. Transporter Delmål År 2016 ska andelen förnybart bränsle till transporter i landstingsfinansierad verksamhet vara minst 75 procent. Miljökrav Det finns krav utformade på olika sätt gällande drivmedel i olika avtal. Uppföljning Uppföljningen omfattar en fråga om hur mycket drivmedel som har förbrukats av de olika drivmedel som finns på marknaden samt en fråga om man har använt elbil och hur många kilometer man i så fall har kört. Uppgifterna kommer från WIM enkäter och separat rapportering från vissa verksamheter. Uppföljningen 2016 inkluderar ambulansverksamhet- vägburen och helikopterhjälpmedel, jourläkarbilar, liggande persontransporter, transport av avlidna Vid jämförelse med föregående år har uppgifter från transport av avlidna tillkommit. Resultat Andelen förnybart bränsle hos inrapporterande verksamheter uppgick 2016 till 32 procent inklusive ambulanshelikopter och 42 procent exklusive helikopterverksamheten. Vid jämförelse mellan åren exkluderas helikoptern då rapportering från den inte inkommit varje år. För helikoptern har det inte funnits något alternativt förnyelsebart bränsle och därmed har det inte funnits någon möjlighet till förbättringar inom det transportslaget.... Sida 7

9 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figur 2 Andelen förnybart bränsle av den totala mängden inrapporterat bränsleförbrukning exklusive ambulanshelikopter. Eldrift ingår ej Jämfört med resultaten för 2012 så ser man en tydlig förbättring men det bör beaktas att det har varierat något mellan åren vilka verksamheter som har ingått i uppföljningen. En bidragande orsak till förbättringen är att det har skett en utveckling på marknaden med mer inblandning av förnybara bränslen i diesel. Exempelvis kommer en ambulansverksamhet upp i 71 procents förnybart bränsle genom att i vissa bilar tanka 100 procent förnybart dieselbränsle. För 2016 redovisade även två verksamheter användning av el som drivmedel. Det är en verksamhet inom ambulanssjukvården och en leverantör av hjälpmedel som rapporterar en sammanlagd körsträcka på km. Föregående år var den inrapporterade sträckan km. Det totala resultatet för hela landstinget är 85 procents förnybara bränslen och därmed uppnås det övergripande målet för landstinget som helhet. Det beror till stor del på att busstrafiken, med omkring 85 procent av den totala drivmedelsvolymen, använder 96 procent förnybart bränsle. 1 Medicinska gaser Andelen förnybart bränsle År 2012 År 2013 År 2014 År 2015 År 2016 Delmål År 2016 finns effektiv utrustning vid alla landstingsfinansierade förlossningsavdelningar för minimering av utsläpp av lustgas. Utsläppen av all lustgas ska ha minskat med 75 procent jämfört med År 2016 har all landstingsfinansierad verksamhet vidtagit relevanta åtgärder för att minimera utsläppen av övriga klimatpåverkande medicinskagaser. Utsläppen ska ha minskat med 50 procent jämfört med Miljökrav Vårdgivaren ska systematiskt arbeta för att utsläppen av lustgas ska minska genom att destruera använd lustgas och genom att eliminera läckage. Inom 1 Miljöredovisning 2016 för Stockholms läns landsting... Sida 8

10 Vårdval förlossning finns det krav på att utsläppsnivåerna inte ska överstiga 350 gram i snitt per förlossning. Specialisttandvården har krav på att minska utsläppen av lustgas genom att destruera använd lustgas och genom att eliminera lustgasläckage. Akutsjukhusen har krav på att vidta åtgärder för att minimera utsläppen av klimatpåverkande medicinska gaser. (Med medicinska gaser/anestesigas avses inhalationsläkemedel innehållande de aktiva substanserna desfluran och sevofluran.) Kravet på rapportering omfattar mängden anestesigas samt om de använder någon metod för att minska utsläppen. Uppföljning Uppföljning sker via WIM och kompletteras med svar från sjukhusen. Resultat Den stora användningen av lustgas sker inom förlossningsverksamheter där den totala användningen uppgick till kg. Alla förlossningsverksamheter har installerade destruktionsanläggningar och destruktionen av lustgas uppgick 2016 till totalt 62 procent. Det skiljer sig en del sett till andelen destruerad mängd mellan olika verksamheter, spridningen var mellan 52 och 86 procent. Totalt släpptes det ut kg lustgas från landstingets förlossningsverksamheter Lustagsutsläpp per förlossning BB Stockholm och Danderyd Södersjukhuset Karolinska Universitets sjukhus Södertälje Sjukhus Figur 3 Mängden utsläppt lustgas i genomsnitt per förlossning inklusive planerade kejsarsnitt Överlag har det skett en stabilisering på en lägre utsläppsnivå sedan alla förlossningsverksamheter installerade destruktionsanläggningar. Det förekommer en del variationer över åren då det har förkommit olika typer av relativt kortvariga problem med destruktionen på olika anläggningar. För 2016 var det en verksamhet som överskred det uppsatta målet på 350 gram i snitt per förlossning Sida 9

11 Lustgas används även inom specialisttandvården som redovisade en inköpt mängd på 448 kg och en utsläppt mängd på 398 kg vilket är 60 (17 procent) kg mer än föregående år. Folktandvården som står för den stora användningen av lustgas har införskaffat lustgasdestruktor och redovisar att de har destruerat 8 kg under året. Med hänsyn taget till det ökade antalet förlossningar under perioden så har målet med 75 procents minskning sedan 2002 uppnåtts 2. Akutsjukhusen rapporterar totalt in en använd eller inköpt mängd av övriga medicinska gaser på 1052 liter. Av det stod Sevofloran för ca 963 liter och Desflouran för 89 liter. En majoritet av verksamheterna använder sig av ett gasflöde på 0,21 0,5 liter på minut i underhållsfasen som ett sätt att minska utsläppen. Två verksamheter redovisar att de även använder ett gasflöde på av ett gasflöde på mindre än 0,21. Nivåerna av gasflöde styrs i första hand av vad som är patientsäkert. Det totala resultatet inom SLL visar på en minskning med 20 procent sedan 2011, vilket betyder att målet på en 50 procentig minskning inte är nått 3. 2 Miljöredovisning 2016 för Stockholms läns landsting 3 Miljöredovisning 2016 för Stockholms läns landsting... Sida 10

12 Resurseffektivt Vision Stockholms läns landstings användning av naturresurser skapar inga miljöeller hälsoproblem. Återanvändning och återvinning har maximerats. Det förebyggande hälsoarbetet leder till effektivare vård som är säker för människa och miljö. Genom ansvarstagande planering bevaras Stockholms natur- och vattenresurser. Matavfall Delmål År 2016 ska materialåtervinningsgraden i landstingsfinansierad verksamhet vara minst 25 procent och matavfall ska samlas in för att möjliggöra biogasproduktion. Under 2012 ska landstinget ta fram en gemensam avfallsminimeringsplan. Miljökrav Akutsjukhusen har krav på att öka utsortering av matavfall från patientmat för utvinning av biogas eller jordförbättring. Kravet på rapportering omfattar hur många av de enheter/avdelningar inom verksamheten som serverar patientmåltider som har system för att sortera ut matavfallet. Resultat En majoritet av akutsjukhusen redovisar att 100 procent av enheterna/ avdelningarna har system för att sortera ut matavfall. Alla ligger på över 95 procent. Hälsofrämjande miljöarbete Vision Stockholms läns landstings miljöarbete är hälsofrämjande. Användning av produkter, kemikalier och läkemedel skapar inte några miljö- eller hälsoproblem. Landstingets transporter ger inte upphov till luftföroreningar eller buller. Vårt förebyggande arbete leder till friska invånare i en miljö med tillgång till frisk luft och rent vatten. Läkemedel Delmål År 2016 ska halterna i miljön av de mest miljöbelastande läkemedelssubstanserna vara lägre än Under programperioden ska landstinget arbeta för en säkrare och mer kostnadseffektiv läkemedelshantering som bidrar till ökad säkerhet för patienter och personal samt minska mängden läkemedels avfall.... Sida 11

13 Miljökrav Vårdgivaren ska se till att läkemedelsföreskrivande personal har utbildning i läkemedels miljöpåverkan. Sjukhusen omfattas ej av kravet under 2016 då resultaten för dem har legat på en relativt jämn och stabil nivå de senaste åren. Deras arbete för att även fortsättningsvis att ha en hög andel som har genomfört utbildningar i läkemedels miljöpåverkan kommer att ske inom ramen för deras respektive miljöledningssystem. Sjukhusen omfattas från och med 2016 i stället av ett krav på att arbeta med att minska utsläppen från för dem relevanta läkemedelsubstanser som finns med på Stockholms läns landstings förteckning över miljöbelastande läkemedel. Uppföljning Uppföljning sker via WIM och kompletteras med svar från separata redovisningar. Frågorna gäller hur många av de anställda som har rätt att förskriva läkemedel samt hur många av dem som har gått utbildningen Läkemedels miljöpåverkan 4. Sett till antalet verksamhetsområden har det varierat mellan åren hur omfattande uppföljningen har varit. I 2016 års uppföljning ingår 21 verksamhetsområden. Antalet inrapporterade med förskrivningsrätt var personer. Sjukhusen redovisade om de har förankrade mål om minskad användning läkemedelssubstanser som bidrar till att minska halterna av miljöbelastande läkemedelssubstanser i miljön, enligt Stockholms läns landstings lista över miljöbelastande läkemedelssubstanser. De redovisar även vilka läkemedel de arbetar med. Resultat Det totala resultatet för utbildning i läkemedels miljöpåverkan för alla inrapporterande verksamheter var 76 procent vilket är samma resultat som föregående år. Sett till programperioden så har de totala resultaten legat på en stabil nivå även om det har varit en viss variation sett till vilka verksamhetsområden som har rapporterat in uppgifter. 4 Kursen ska endast avse läkemedels påverkan på miljön (dvs. ej arbetsmiljöfrågor). Den ska t ex behandla bakgrunden till problem med läkemedelsrester i vattenmiljö. Det ska ingå ett avsnitt om hur SLL hanterar problemet och hur miljöaspekterna vägs in i Kloka listan. Deltagarna ska efter kursen veta hur de själva kan bidra för att minska läkemedlens negativa miljöpåverkan. Utbildningen ska omfatta minst 45 minuter. Ett alternativ till föreläsningar är SLL:s webbaserade kurs Läkemedels miljöpåverkan som finns på Uppdragsguiden... Sida 12

14 Figur 4 Andelen med förskrivningsrätt som gått en utbildning om läkemedels miljöpåverkan. Exklusive sjukhusen. Det totala resultatet för husläkarmottagningarna som står för närmare hälften av antalet förskrivna recept, är 71 procent vilket är på likvärdig nivå med föregående år (72 procent). Det är en fortsatt stor variation mellan olika mottagningar. På 34 procent av mottagningarna hade all förskrivande personal gått utbildning i läkemedels miljöpåverkan. 57 procent av mottagningarna har resultat på 75 procent eller mer. På sammanlagt 16 mottagningar (7 procent) är det ingen av förskrivarna som har genomgått utbildning i ämnet. För övriga inrapporterande verksamheter ligger spridningen på de totala resultaten för hela verksamhetsområdet mellan 53 och 94 procent. Lägsta nivån har höjts med 14 procentenheter i jämförelse med 2015 och 26 procentenheter i förhållande till Alla sjukhus förutom S:t Erik har förankrade mål om minskad användning av för den egna verksamheten relevanta läkemedelssubstanser. Det varierar något mellan de övriga sjukhusen vilka läkemedelssubstanser som man arbetar med. Alla har mål om minskning av Diklofenak som är ett smärtstillande och antiinflammatoriskt preparat. Halter av diklofenak i ytvatten övervakas av miljöskäl inom ramen för EU:s vattenlagstiftning. Det återfinns i ytvatten i nivåer som rapporterats ha effekter på fisk. Det finns även mål gällande ett antal olika antibiotikasubstanser; Cefalosporiner, Fluorokinoloner och Kinolon vilket går i linje med mål om minskad antibiotikaanvändning för att minska risken för resistensutveckling. I övrigt finns det mål för Felodipin vilket är ett preparat mot högt blodtryck där det finns en alternativ substans som rekommenderas på Kloka Listan, Tramadol som är ett smärtstillande preparat som ska undvikas att ges till äldre samt sömnmedlet Zolpidem. Arbetet med att minska användningen av vissa läkemedelssubstanser av miljöskäl ska inte ske på bekostnad patientsäkerheten. Intentionen är att arbeta... Sida 13

15 med de substanser där det även finns andra anledningar till en minskad användning eller där en minskad användning inte påverkar patienterna från en medicinsk synvinkel. Kemikalier Delmål År 2016 ska alla kemikalier och kemiska produkter som är avvecklingsämnen enligt landstingets utfasningslista 5 vara borta från all landstingsfinansierad verksamhet. Totalt ska mängden utfasningsämnen ha minskat med 80 procent jämfört med År 2016 ska all landstingsfinansierad verksamhet varken köpa in eller upphandla varor som innehåller avvecklingsämnen enligt landstingets utfasningslista. Miljökrav Tandvården som har relativt mycket kemikalier är ett av de verksamhetsområden som har krav gällande kemikalier. Kravet omfattar alla avvecklingsämnen som är specificerade i Stockholms läns landstings utfasningslista för miljö- och hälsofarliga kemikalier i halter lika med eller överstigande 0,1 procent. Dessa ska vara borta från landstingsfinansierad verksamhet år Även hjälpmedelsverksamheterna har krav gällande kemikalier. För sjukhusen som sedan länge har levt upp till de tidigare kraven gällande kemikalier skedde en övergång mot nya former av kemikaliekrav i samband med tillkomsten av de nya omställningsavtalen. Under 2016 gällde kraven att svara på frågor angående om verksamheten ställer krav om kemikalier i de upphandlingar och inköp som görs. För kemikaliekraven finns det generella undantag för medicinskt bruk och forskningsverksamhet. Om särskilda skäl för användning finns kan dispens sökas. Uppföljning Uppföljning av hjälpmedelsverksamheter och tandvården sker via WIM och kompletteras med svar från sjukhusens separata redovisning. Hjälpmedelsverksamheterna blir tillfrågade om 9 olika kemikalier 6 från Stockholms läns landstings utfasningslista som skulle kunna vara aktuella i den typen av verksamhet. 5 Landstingets utfasningslista innehåller avvecklingsämnen som skulle ha fasats ut helt till 2016 samt minskningsämnen som ska fasas ut på sikt och endast köpas in eller upphandlas i undantagsfall. 6 Oktbromdifenyleter, Pentabromdifenyleter, Polybromeradebifenyler (PBB), Dimetylfumarat, Silver, Triklorkarban, Triklosan, Perflouroktansulfonat (PFOS), Perfluoroktansyra (PFOA)... Sida 14

16 Tandvården får svara på ja eller nej frågor gällande användning av 34 olika kemikalier 7. Resultat Ingen av hjälpmedelsverksamheterna har redovisat förekomst av någon av de efterfrågade ämnena. Inom tandvården redovisar fem verksamheter att de har Vätefluorid (CAS ) vilket även var det vanligast förekommande ämnet föregående år. Det finns ett generellt undantag som tillåter användning av ämnet vid porslinsetsning inom tandvården. Fyra av sex sjukhus har angett att de ställer kemikaliekrav vid upphandling eller inköp av kemikalier och kemiska produkter. En verksamhet har angett att de inte gör egna direktupphandlingar av enbart kemikalier och kemiska produkter. En majoritet ställer kemikaliekrav vid direktupphandling eller inköp av varor. Alla ställer krav vid upphandlingar över direktupphandlingsgränsen. Ekologisk mat Delmål År 2016 är 30 procent av livsmedlen som serveras i all landstingsfinansierad verksamhet baserade på ekologiskt framställda produkter. Valfrihet och kvalitet inom mat och kost för patienter och personal ska säkerställas. Miljökrav För 2016 fanns det i omställningsavtalen med sjukhusen krav på 30 procent ekologiska livsmedel i patientmat. Uppföljning Utöver sjukhusen så har verksamheter inom Geriatrik och Specialiserad palliativ slutenvård rapporterat in mängden ekologiska livsmedel i patientmaten. Det har rapporterats in i form av kostnaden för ekologiska livsmedel och den totala livsmedelskostnaden. De två geriatriska verksamheter 7 1,1,2,-Triklor-1,2,2-trifluoretan (CAS ),2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol (= Bronopol) (CAS ),Dibutylftalat (CAS ),d-Limonen (CAS ),Glutaraldehyd (CAS ),Hydrokinon (CAS ),Kvicksilver och dess föreningar,1,4-pentandiamin, N1, N1-bis (2-kloroetyl)-N4- -(6-kloro- 2-metoxy-9-akridinyl)-dihydroklorid (CAS ),2,2,4-Trimetylpentan (CAS ),2-Etoxietanol (CAS ),2-Metyl-4-isotiazolin-3-on (CAS ),3-(4,5-Dimetyl-2-tiazolyl)-3,5-difenyl- -2Htetrazoliumbromid (CAS ),3-Hydroxi-4-(2,4-xylylazo)-2,7-naftalendisulfonsyra, dinatriumsalt (CAS ),5-Klor-2-metyl-2H-isotiazol-3-on och 2-metyl-2H-isotiazol-3-on (3:1), blandning av och (CAS ),Ammoniumdikromat (CAS ),Bortrifluorid (CAS ),Bromättiksyra (CAS ),Dibutyltenndilaurat (massa) (CAS ),Diisopropyl fluorofosfit (CAS ),Dodecyl(dimethyl)(tetradecyl)ammonium hydroxide (CAS ),Etylenoxid (CAS ),Kadmium och dess föreningar Kobolt(ll)klorid (CAS ),Kolofonium ( ) Metansulfonylklorid (CAS ),Naftalen (CAS ),Natriummetaarsenit (CAS ),Nickelhydroxidkarbonat (CAS ),Nonylfenoletoxilat, grenad 4-nonylfenoletoxilat (CAS , ),M-meytlpyrrolidon (CAS ),Silvernitrat (CAS ),Silvernitrit (CAS ),Triklosan (Irgasan) (CAS ),Uranylnitrathexahydrat (CAS ),Vätefluorid (CAS ),Zinkdialkylditiofosfat (CAS )... Sida 15

17 som är belägna på sjukhus har ej rapporterat in uppgifter över ekologisk mat separat. Resultat Det totala resultatet var 33 procent ekologiska livsmedel. De sammanlagda resultaten för sjukhusen var 36 procent och för Geriatrik och Specialiserad palliativ slutenvård var resultatet 28 respektive 30 procent. Spridningen mellan olika verksamheter är störst inom Specialiserad palliativ slutenvård där resultaten varierar mellan två och 75 procent. Inom geriatriken är det en spridning mellan 18 och 55 procent. Alla sjukhus har en andel som överstiger 30 procent och spridningen ligger mellan 34 och 45 procent andel ekologisk mat.... Sida 16