Länsövergripande aktivitetsplan 2013 för ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre

Transkript

1 Bilaga 1, Vers: 1.5, uppdaterad till Handlingsplan, Bättre liv för sjuka äldre i Västernorrland Länsövergripande aktivitetsplan 2013 för ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre Kommuner och landsting i Västernorrland län tecknade 2010 en överenskommelse avseende långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för sjuka äldre. I december 2011 antogs en gemensam Handlingsplan för stöd till utveckling av en gemensam ledningsstruktur i Västernorrland som därefter har utmynnat i satsningen äldresatsningen. har antagit ett projektdirektiv och bildat en styrgrupp för äldresatsningen där företrädare från slutenvård, primärvård och länets kommuner ingår för att leda det fortsatta arbetet framåt. Denna aktivitetsplan är ett uttryck för en gemensam prioritering av regionala satsningar för de mest sjuka äldre och utgår från överenskommelsen mellan SKL och Socialdepartementet Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013 antagen av Regeringen Huvudsatsningarna 2013 Se sammanställning sidan 3. Status inom respektive område: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ledningskraft och utvecklingsledare/projektsamordnare Kontaktperson i länet Anders Engelholm, Utvecklingsledare Kommunförbundet Västernorrland och Eva Sjöström, Vårdutvecklare Landstinget Västernorrland Telefon/mobil E-post anders.engelholm@y.komforb.se eva.sjostrom@lvn.se Mottagare av medel (kommun eller landsting) Kommunförbundet Västernorrland Adress Box 3014 Postnummer Ort HÄRNÖSAND Organisationsnummer Bank- eller plusgiro Pg Eventuell märkning av medel Projekt 5016

2 Organisation Äldresatsningen i Västernorrland för Social- KOLA Styrgrupp Projektledning Utvecklingsledare Expertgrupp 7 Kommuner Landstinget Bemanning Styrgrupp Anna-Stina Fors Sjödin, Förvaltningschef Kramfors kommun (Ordförande och sammankallande) Hans Fälldin, Socialchef Härnösands kommun Gert Persson, Socialchef Sollefteå kommun Erik Grundberg, Affärsområdeschef utförare Sundsvalls kommun Anders Nelvig, Vårdområdesdirektör Medicin Markus Kallioinen, Primärvårdschef Katarina Jensstad, Förvaltningschef Örnsköldsvik Bemanning Projektledning Anders Engelholm, Eva Sjöström Bemanning Expertgrupp Anneli Arnell, Läkare Allmänmedicin Kristina Lundgren, Läkare Specialistvård Eva Johansson, Ordf. Läkemedelskommittén. Eva Oskarsson, Medicinsk rådgivare Ann-Karin Nordling, dsk VC Maria Nyh, dsk ASIH/ Fältarbetare Birgitta Andersson, Äldreomsorgschef Elisabeth Melin, undersköteska Maria Björklund, Biståndshandläggare Ingrid Klint, MAS Gun Melinder, verksamhetsutvecklare Britt-Louise Forsberg, Utvecklingsledare Eva Sjöström Utvecklingsledare Anders Engelholm, Utvecklingsledare Ann-Marie Westerlund, Utvecklingsledare Susanne Forsberg, Utvecklingsledare

3 3 Huvudsatsningar de viktigaste områdena under 2013 Utvecklingsområden Vad behöver göras? Hur ska det göras? Ansvarig för Sammanhållen vård och omsorg LÄNK Sammanhållen vård och omsorg LÄNK God läkemedelsbehandling till äldre LÄNK God vård i livets slut LÄNK Minskning av återinskrivna inom 30 dagar Minskning av återinskrivna inom 30 dagar Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering ska minska Utbildning till läkare Trygg hemgång Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Så mycket bättreprojektet Ring upp efter utskrivning Sundsvall 48- timmarsprojektet Alla demenssjuka som står på neuroleptika ska ha en skattning i BPSD-registret. Dokumenterad kommunikation att brytpunktsamtal är genomfört. Läkemedelskommittén, BPSD-utbildare, utvecklingsledare samt chefer i demensboenden Utvecklingsledare, fältarbetare samt Huvudmännens personal och ledning Status Hur det följs upp? Ledningskrafts utdataportal samt analysgrupp Ledningskrafts utdataportal samt analysgrupp Ledningskrafts utdataportal Ledningskrafts utdataportal Förankring av satsningen LÄNK Tydlig och tidssatt kommunikation kring satsningen och de aktiviteter som där ingår Ta fram en kommunikationsplan för äldresatsningen i samverkan med informationsavdelningarna Projektledningen Projektrapport och avstämning vid styrgruppsmöten, nyhetsbrev

4 4 Grundläggande krav och projektledning Utvecklingsområden Vad behöver göras? Hur ska det göras? Ansvarig för Hantera de grundläggande krav som överenskommelsen 2013 kring äldre avser. Ta fram och besluta om: 1. Struktur för ledning och styrning i samverkan. 2. Gemensamt politiskt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om de sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre för Under 2013 ska kommuner och landsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enligt 5 kap. SOSFS 2011:9 ska 1. för Social-KOLA utreder och fastställer samverkansorganisation. 2. Styrgruppen för Äldresatsningen ska utse ansvariga personer för att ta fram en gemensam handlingsplan 3. Utredning och beslut i respektive organisation. Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Styrgruppen för Äldresatsningen 3. Socialchef i respektive kommun och Vårdområdesdirektörer Landstinget Västernorrland Status Hur det följs upp? Samtliga grundläggande krav redovisas till och samordnas av projektledare i Ledningskraft. Redovisning till SKL utifrån deras krav och instruktioner.

5 5 bedrivas när det gäller vård och omsorg om äldre. Lokala mätdata Lära verksamheten att mäta själva Erbjuda stöd (grupp eller individuellt) Utvecklingsledare Genomförd utbildning i förbättringskunskap Utvecklingsledare Ge uppdrag och mandat till utvecklingsledarna Fastställa utvecklingsledarnas uppdrag Styrgruppen för Äldresatsningen Fastställd Handlingsplan Ledningskraft Aktiv ledning och styrning Politiker, chefer och ledare ska prioritera för att nå uppsatta mål och följa resultat Utse chefsteam som företräder länet nationellt utifrån fastställd handlingsplan Styrgruppen för Ledningskraft prioriterar i arbetet, fastställer handlingsplan och utser ledare att företräda länet nationellt i samband med nationella ledningskraftträffar, analysnätverket och utvecklingsledarnätverket. Styrgruppen för Äldresatsningen Fastställd Handlingsplan Lokala projekt inom ledningskraft Leta reda på intresserade enheter i länet som vill testa koncept eller redan har bra satsningar på gång. 1. Minska 1. Så mycket bättre- Redovisning till Styrgruppen för Ledningskraft

6 6 återinläggningar 2. Återuppringning efter hemgång 3. USK-Triagering i hemtjänsten och identifierande av mångbesökande på akuten. projektet separat projektdirektiv och plan. 2. Sundsvall 48- timmarsprojektet 3. Vårdsamverkan Örnsköldsvik Sammanhållen vård och omsorg Vad behöver göras? Minska: Undvikbar slutenvård (UVS) Återinläggningar inom 30 dagar (ÅI30) Länsmått, nuläge Undvikbar slutenvård (UVS) Aug-2012 (3609) Återinläggninga r inom 30 dagar (ÅI30) Aug-2012 (3368) Länsmål Minska: Undvikbar slutenvård (UVS) Återinläggningar inom 30 dagar (ÅI30) Mål: Statistisk säkerställd förbättring Hur ska det göras? Aktiviteter 1. Minska Återinläggningar - Ring upp Följa upp hur det gått hemma efter utskrivning. 2.1 Införa samordnad Individuell plan (SIP) via Prator 2.2 Utbildning vad en SIP är och hur den ska användas bli ett dagligt verktyg? Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för 1. Så mycket bättreprojektet separat projektdirektiv och plan (Anna-Stina tar upp) 2.2 Hur man gör en SIP? Utv.led. Del i annan utbildning Status Hur det följs upp? Samtliga delprojekt redovisas till Styrgrupp Äldresatsningen Följa resultat via utdataportalen/ motsv., samt:

7 7 3. Vårdsamverkan Äldreprojektet på Hälsocentralen Ankaret i Örnsköldsvik: - Kartläggning av hemsjukvårdspatienter - Triagering - Hälsodagbok. Teachback - Medicinsk kvalitetsuppföljning av läkarmedverkan i SÄBO Forum för boendeläkare 4. Övrigt Identifiera riskpatienter Äldrepsykiatriprojektet Samla expertgruppen. Styrgruppen för Äldresatsningen Styrgr/Utvecklingsle dare Vårdval, Not: 700 journaler granskade. Stora lokala skillnader mellan VC. Forum för boendeläkare (LME) Vårdsamv. Ö-vik Eva Oskarsson Utv.ledare Via Webbkollen hemma 2 möten genomförda Analysarbete Analys av UVS och Svara på frågorna: - Varför och när patienter i Tillsätta en analysgrupp, stöd av statistiker via Hälso- Styrgruppen för Äldresatsningen Analysrapport till Styrgruppen för

8 8 ÅI30 i samverkan målgruppen har behandlats i Slutenvård? - vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella? - samt på vilket sätt slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen? och sjukvårdstab ÅI30 samt UVS, ta fram och förpacka beläggningsstatistik, överbeläggningar, vård-konsumtion. Leverans v. 10. Skapa en expertgrupp för analys av data ovan. Äldresatsningen Lokala mätdata Lära verksamheten att mäta själva Ledningskraft efterfråga lokala mätdata Webb-kollen återinlagda Egna data ska kopplas till egenkontrollen som är relevanta för den egna verksamheten. Utvecklingsledare Redovisning SKL och till Styrgrupp Förbättringsutbildning kring resultattavlor, lokala resultat. Turné till kommunerna.

9 9 God läkemedelsbehandling för äldre Vad behöver göras? Grundläggande krav: Landstinget har tecknat ett samarbetsavtal med Center för ehälsa i Samverkan (CeHiS) avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen (NOD). Samarbetsavtalet ska innehålla en plan för genomförande som beskriver tid- och finansieringsplan samt ansvarsfördelning för själva integreringen av journalsystemen med NOD Förbättringsindikat orer: 1. Olämpliga Länsmått, nuläge Avtal med CeHis saknas 1. Olämpliga läkemedel Data kommer Länsmål Teckna avtal med CeHis 1. Olämpliga läkemedel Statistisk säkerställd Hur ska det göras? Aktiviteter Landstinget Västernorrland tecknar avtal enl. grundkravet. Insatser via Läkemedelskommittén och Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för Landstings-direktör (Lena Wiberg, Hälso- och sjukvårdsstaben) Läkemedelskommittén Status Hur det följs upp? Avtal underskrivet. Not: (Pol. beslut är taget, avtalet ej underskrivet, ). Följa resultat via Utdataportalen samt rapport till

10 10 läkemedel som långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikollinerga effekter, tramadol och propiomazin 2. Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering 3. Användningen av antiflogistiska läkemedel för dem som är 75 år och äldre. 2. Läkemedel mot psykos Data kommer 3. Antiflogistika minskning 2. Läkemedel mot psykos Statistisk säkerställd minskning 3. Antiflogistika Statistisk säkerställd minskning Läkemedelsenheten i Landstinget Västernorrland. Aktiviteter: - Nulägesbeskrivning - Besök Vårdcentraler (31) utifrån läkemedelsförskrivning - Läkemedelsgenomgån gar - Utbildning till sjuksköterskor, omvårdnadspersonal, läkare samt informationsmaterial med åtgärdsförslag. Expertgruppen ge förslag på utbildningslösningar. styrgrupp Äldresatsningen

11 11 Kvalitetsregister Vad behöver göras? Länsmått, nuläge Länsmål Hur ska det göras? God vård i livets slut Svenska palliativregistret Täckningsgrad 68,5 % Brytpunktsamtal 42,7 % Ordination mot ångest 72,2 % Smärtskattning 17,4 % Munhälsa 40,3 % Allmänt för kvalitetsregister Följa nationella mål. Få chefer att efterfråga resultat via coaching Palliativ vård (Svenska palliativregistret) Dokumenterad kommunikation att brytpunktsamtal är genomfört. Ta fram behandlingslinje och palliativa Påsen 70 % täckningsgrad i länet och samtliga kommuner 10 % förbättring inom områdena; - brytpunktsamtal - ordination av Aktiviteter Allmänt för kvalitetsregister Utbildningsaktivitet er Coaching (Eva Sjöström och Anders Engelholm) Få chefer att efterfrågar resultat via coaching Palliativ vård Svenska palliativregistret Utbildningsplan palliativ vård. Handledning för läkare i Brytpunktsamtal (utdatautbildning och dokumentation) Spridning av Palliativa behandlingslinjen och Palliativa Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för Utvecklingsledare samt Huvudmännens personal och ledning Palliativ vård Utbildningsplan palliativ vård Eva Sjöström. Resurser även från fältarbetare och palliativläkare Palliativregistret Status Hur det följs upp? Antal deltagare i länsaktiviteter och utbildningar Följa resultat via Utdataportalen och i Projektrapport till

12 12 Förbättra det vårdpreventiva arbetet Senior alert Antal enheter men minst en registrering genom hela vårdprocessen. Kommunerresultat Härnösands: 25st Timrå: 12st Ånge: 13st Sundsvalls: 46st Sollefteå: 17st Kramfors: 17st Örnsköldsviks:79s t Totalt enheter kommunsidan: 209st Landstinget Hälsocentraler: 5st Sjukhus: 11st ångestdämpande läkemedel - munhälsobedömning - Validerad smärtskattning Senior alert Fler som arbetar och registrerat hela vårdpreventiva processen 90 % av boende i säbo ska ha en aktuell riskbedömning Antal som utfört munhälsobedömning ROAG oavsett utförare påsen. 1. Vårdpreventivt arbete Senior alert Inspirationsdag 19/ Börja använda ROAG i K + LT 2.2 Sprida om munhälsa 3. Utbilda chefer i Resultat och förbättringsarbete Övrigt Stötta verksamheter som inte kommit igång och de som behöver utveckla sitt arbete med vårdprevention. Senior alert Britten Forsberg ansvarig för området med detaljer. God vård vid -SveDem Demensområdet Demensområdet Demensområdet Antal deltagare i länsaktiviteter och utbildningar Följa resultat via Utdataportalen och i Projektrapport till Antal deltagare i

13 13 demenssjukdom 10 st Vårdcentraler är aktiva i registret av totalt 31 st. 25 % av de 4000 som statistiskt har demenssjukdom har en demensdiagnos fastställd. Mål 50 % av de demenssjuka ska ha en diagnos december SveDem Kommunen efterfråga demensutredningar. - Sprida behandlingslinjen - Få anställd utvecklingsledare som arbetar med området. Inspirationsdagar 21 och 22 mars. Expertgruppen behöver diskutera insatser för att nå målen. SveDem Få ansvarig utvecklingsledare för området. Genomföra Inspirationsdagar i länet SveDem: Ansvarig utv.ledare på plats Ann-Marie Westerlund Alla länsaktiviteter och utbildningar Följa resultat via Utdataportalen och i Projektrapport till God vård vid demenssjukdom -BPSD-registret 25 team i alla kommuner utbildade Varje kommun ska ett mål kring Demens-ABC. BPSD-registret Alla demenssjuka som står på neuroleptika ska ha en skattning i BPSDregistret. BPSD-registret Utbildning av team löpande under året var annan vecka. Utbildningsplan på KF-hemsida. BPSD: Utvecklingsledare och utbildare i demensregistren. Anders Engelholm 76 team utbilda de, 15/8-13 Antal deltagare i länsaktiviteter och utbildningar Följa resultat via Utdataportalen och i Projektrapport till Minska NPI-poäng på verksamhetsnivå. 32 nya team utbildade vt -13, 15-

14 14 20 st ht-13 Förbättrar systematiskt arbetssätt Vad behöver göras? Länsmått, nuläge Länsmål Hur ska det göras? Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för Status Hur det följs upp? Aktiviteter Leda för resultat Ny utbildning, SKL. Erbjuda samtliga ledningsgrupper i länets socialförvaltningar eller motsvarande att gå utbildningen, delfinansierat via analysmedlen. Delta i utbildningen Socialchefer Antal kommuner och deltagare som gått utbildningen Ledarskapsutbildnin g för ledare inom äldreomsorg Utbildningen startar hösten Viljeinriktning att alla kommuner lägger ett eget mål och ambitionsnivå för att kommunala chefer i 1:a linjen inom äldreomsorg ska ta del av utbildningen. Varje kommun sprider till sina chefer i 1:a linjen att anmäla sig till utbildningen. Ansvarig chef i respektive kommun. Projektrapport till Kunskap i ständiga förbättringar FoU har metodkunskap Kvalitetsregistren triggar förbättringsarbetet och förbättringskunskapen Delta i utbildningar via Senior alert Arrangera utbildning till Styrgruppen för Äldresatsningen Projektrapport till

15 15 chefer kring förbättringskunskap, ex. i samband med utbildning i kvalitetsregister. Ökat brukarinflytande Vad behöver göras? Länsmått, nuläge Länsmål Hur ska det göras? Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för Status Hur det följs upp? Aktiviteter Information till pensionärs- och brukarorganisationer Bildande av referensgrupp till Ledningskraft styrgrupp Information via linjen. Lyfta frågan om en referensgrupp i inför 2014 års handlingsplan. Diskussion på Ledningskraft styrgrupp och projektledning. Redovisning till Beredningsgrupp Social-KOLA

16 16 Kommunikation Vad behöver göras? Länsmått, nuläge Länsmål Hur ska det göras? Informationsspridning kring äldresatsningen Resultatrapporter Äldrekonferens Bättre liv för sjuka äldre Grafisk profil (loggan) Annonskampanj Enstaka pressmeddelande skickade. Tydlig och tidssatt kommunikation kring satsningen och de aktiviteter som där ingår Allmänhet, politiker, chefer och övriga medarbetare bättre informerade om satsningen. Arrangera en länskonferens med fokus på Bättre liv för Aktiviteter 1.Ta fram en kommunikationsplan för äldresatsningen i samverkan med informationsavdelningar na 2. Lägesbeskrivning ca. var annan månad månad. Informationsaktiviteter Lyfta på. Utvecklingsledarna sammanställer länsdata enl. SKL mallar till berörda chefer i kommunerna och landstinget Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för Utvecklingsledare och fältarbetare samt ordförande i Ledningskraft Stat us 1 oktober 2013 Utvecklingsledare Hur det följs upp? Redovisning till Styrgrupp äldresatsningen Antal resultatrapporter. (4 st) Projektrapport till samt Projektrapport till samt antal

17 17 sjuka äldre och våra framgångar. deltagare samt utvärdering av konferensen. Övrigt Vad behöver göras? Länsmått, nuläge Länsmål Hur ska det göras? Ledningssystem Förankring av äldresatsningen till politiken Förankring av äldresatsningen bland cheftjänstemän i kommunerna och i landstinget Beslut av Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 finns Samtliga socialnämnder i kommunerna och landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd er har fått information om satsningen Alla relevanta chefer är välinformerade och har deltagit i inspirationsdage n Aktiviteter Inbjudan till politiska nämnder och informationsinsatser Deltagande i nationell inspirationsdag 20 februari 2013 SKL Stockholm Information på för Social-KOLA. Status: = EJ PÅBÖRJAT = PÅGÅR = KLART Ansvarig för Förvaltningschefer kommuner och Landstingsdirektör Styrgruppen och Projektledare Projektledare Status Hur det följs upp? Beslut skickas till Kommunförbundet Västernorrland och Projektledare äldresatsningen Vilka nämnder som informerats redovisas i Projektrapport till Antalet deltagare redovisas i Projektrapport.