Gula febern. Vaccinationer och resemedicin Umeå november 2018 Martin Angelin

Transkript

1 Gula febern Vaccinationer och resemedicin Umeå november 2018 Martin Angelin

2 Bakgrund Flavivirus Aedes egypti En serotyp Ursprung i Centralafrika Spreds via slavhandeln till Nord och Sydamerika

3 Bakgrund Reservoar i naturen Mygga - apa A. Egypti förekommer i vattensamlingar vid bosättningar Urbana fall Utrotad i Sydamerika men nu åter Oklart hur viruset överlever torrperioden

4 Transmissionscykel

5 Epidemiologi I Sydamerika Yrkesrelaterad risk (skogsarbete) Män > kvinnor I Afrika Barn högst risk Sedan ackumulerad immunitet Ålder Äldre riskerar svårare sjukdom Och troligen barn < 5 år Oklart om könsskillnad

6 Patogenes Infektionscykel hos vektorn 1000 virus per blodmål Replikeras lokalt i dermis och epidermis Sprids via lymfsystemet Hematogen spridning till lymfoida organ och övriga kroppen Labsmitta förekommit Oklar smittväg

7 Klinisk bild Inkubationsperiod 2-9 dagar (4 medel) Varierande klinisk bild från subklinisk infektion (55%) och mild infektion (33%) till svår infektion (12% Svår infektion - mortalitet 50%

8 Klinisk bild 3 sjukdomsstadier Infektion Feber, trötthet, huvudvärk, ljuskänslighet, ländryggsmärta, ont i knäna, myalgi, matleda, illamående, kräkningar, irritabilitet, yrsel Viremiska Remission Symtomfattigt Antikroppssvar

9 Klinisk bild Intoxikation Feber, bradykardi, illamående, kräkningar, epigastriesmärta, gulsot, oliguri è systeminflammatorisk reaktion med multiorgansvikt (njursvikt, leversikt, cirkulatorisk instabilitet, koagulopati med blödningar, CNS symtom (cerebralt ödem, encefalit mkt ovanlig) Överföring till foster Smitta vid amning

10 Klinisk bild Genomgången dengueinfektion Kan mildra sjukdomsförloppet Motstridiga uppgifter Immunförstärkning/ antikroppsberoende infektivitet Dengue Förekomst av icke neutraliserande antikroppar ger kraftigare viremi och svårare sjukdom Verkar kunna förekomma men inget genomslag in vitro Ej heller i samband med vaccination

11 Diagnos PCR blod Högst känslighet till dag 4 Folkhälsomyndigheten Antigen i blod Serologi Problem med korsreaktioner pga andra flavivirus Traditionellt utförts virusisolering

12 Behandling Symtomatisk Steroider Ev vid septisk chock Vid vaccinorsakad sjukdom Ribavirin effekt in vitro Dock behövs toxiska doser för effekt in vitro Utveckling pågår Ref HCV behandling

13 Epidemiologi Uppskattad incidens början 90-talet fall, dödsfall Uppskattad incidens i Afrika fall, dödsfall Uppdaterade kartor för endemiska områden 2008 (WHO, CDC) Dock bristande kunskapsunderlag ffa i Afrika Mkt varierande incidens även inom länder

14 Endemiska länder yellow-fever

15 Förekomst i Afrika 33 länder endemiska Störst risk i Västafrika Länder i Central- och Östafrika utan kända fall senaste årtiondena Mkt färre rapporterade fall jfr uppskattningar Ffa endemiska fall

16 Endemiska länder travel/yellowbook/2018/ infectious-diseases-relatedto-travel/yellow-fever

17 Förekomst i Sydamerika 13 endemiska länder Mkt lägre antal fall jfr i Afrika Multifaktoriellt Färre vektorer, mindre antal fall, högre vaccinationstäckning

18 Epidemiologi Sydamerika högst risk regnperiod Jan-maj (feb-mars) Västafrika, savannklimat Högst risk augusti-oktober Slutet av regnperioden, början av torrperioden

19 Epidemiologi Kraftig nederbörd föregår epidemier Dock är A. Aegypti mindre säsongsberoende Inkubationsperioden i vektor temperaturberoende Global uppvärmning Expansion i endemiska områden Ex utbrott i Brasilien

20 Epidemiologi Spridning till Asien? Vektorn finns Zika, Chikungunya Varför inte redan etablerat? Olika stammar av A. Aegypti? Sämre vektor Utkonkurerad av dengue? JEV vaccination? Partiell immun population Demografi Flesta fall hos personer som inte reser

21 Epidemiologi EYE Eliminate Yellow Fever Epidemics Startade 2017 Förebygga, identifiera och behandla 2026 ska 1 miljard människor vara skyddade mot sjukdomen Ingår även i EPI (Extendend Programme on Immunization) och andra vaccinationsprogram è Efterfrågan större än tillgång

22 Risk för resenärer Risk relaterat till: Resmål (både land och region) Reslängd Säsong (slutet regnperiod, början torrperiod) Aktiviteter på resan Aktuell sjukdomsaktivitet Hög vaccinationstäckning kan dölja risk Bristande rapportering kan också dölja risk

23 Risk för resenärer Risk för ovaccinerad 1/1000 månad (baserad på risk för lokalbef) i Västafrika 10ggr lägre i Sydamerika 2 veckors resa under en epidemi 1/267

24 Fall hos resenärer Nästan alla fall hos resenärer var relaterade till pågående utbrott hos ovaccinerade 6 rapporterade fall hos amerikanska och europeiska turister Ovaccinerade Alla dog Minst 16 fall hos resenärer

25 Fall hos resenärer 10 konstaterade fall i Kina 2016 Utbrott i Angola (stadsmiljö) Stor kinesisk population Bristande vaccinationstäckning Utbrottet i Brasilien Dec 16-juni 17 och Dec 17-juni 18 5 fall hos européer jan-mars 2018 (ovaccinerade) Till 20 maj fall hos turister (inkl från Sydamerika)

26 Tidigare vaccin Inaktiverade vaccin Tidigare försök gav dåligt resultat Återupptagits under senare tid Biverkningar av levande vaccin Tidigare levande vaccin French neurotropic Framställdes på mushjärna Övergivet pga biverkningar (postinfektös encefalit)

27 Nuvarande vaccin Levande attenuerat Subculture series 17D Framställt 1936 Serum från patient Asibi 1927 Framställs via kycklingembryon och ägg Standardisering 1957 WHO Biverkningar (encefalit) Bristande effektivitet (överattenuering)

28 17D 6 olika tillverkare i världen (Sanofi Pasteur) è Stamaril Skiljer sig åt men inte kliniskt betydelsefullt Innehåller inga konseveringsmedel, antibiotika Kort hållbarhet efter förberett dos

29 17D Spridning av virusstam osannolik Låg viremi Kan ej infektera/ replikeras i vektorn Kan mäta vaccinvirus i urin

30 17D 1 dos subcutant Studier visar att 1/5-1/10 dos kan räcka WHO 17 maj dos ger livslång skydd 12 vaccingenombrott på 600 miljoner doser sedan 1930 Ändring i juni 2016 i International Health Regulations

31 17D Undantag enligt ACIP (Advisory Committee on Immunization Practicies, USA): Gravid när fick vaccination Genomgått stamcellstransplantation efter vaccination HIV infekterade

32 17D Starkt vaccinsvar Involverar både medfödda immunförsvaret (makrofager, granulocyter, NK-celler, komplement) och förvärvade (T- och B- celler)

33 17D Serokonversion >90% och efter 30 dagar närmast 100% Tar ca 10 dagar för serokonversion Vaccinationsintyg giltigt först efter 10 dagar Verkar ej påverkas av ålder Ej klinisk betydelsefull påverkan av kön Tidigare Dengueinfektion kan påverka vaccinsvar Motstridiga uppgifter

34 Kontraindikationer Svår äggallergi Ovanligt med svåra reaktioner Finns rekommendationer för tillvägagångssätt om stort vaccinbehov Pricktest 1/10 utspädd vaccindos Intradermalt test på 1/100 utspädd vaccindos Alt 1/10 vid negativt pricktest Om positivt prov och måste vaccineras Ge succesivt ökande vaccindoser

35 Kontraindikationer Gravid (relativ kontraindikation) Ej påvisat intrauterin smitta Amning Påvisad virusöverföring Ålder < 9 månader (<6 mån vid epidemi) Ökad risk för postvaccinations encefalit Ålder >60 (ffa 65) år (relativ kontraindikation) Immunsuppression Välbehandlad HIV patient kan vaccineras Sjukdom i thymus

36 Biverkningar Smärta på injektionsstället Feber, huvudvärk, trötthet Svåra biverkningar vanligare i icke endemiska länder Oklar orsak Olika rapportering? Döljs av naturlig sjukdom?

37 Biverkningar YF- ANL Yellow Fewer Associated Neurologic Disease Neurotropisk sjukdom (meningit, encefalit) Mortalitet <1% Demyelinserande sjukdom (ADEM, Guillan Barre) Ej säkerställd koppling Ca 2v efter vaccination Förekomst 0,4-0,8/ doser (dock 0,016-9,9) Hos >60 år 1,4-1,2/ doser, 2,4-3,5 ggr vanligare Hos <6 mån 0,5-4/1000 doser

38 Biverkningar YF-AVD Yellow Fever Associated Viscerotropic disease Som naturlig infektion 60% mortalitet Rapporterades först 2001 Fall hittat retrospektivt 3-4 dagar post vaccination (1-18) 100 fall fram till 2017 Alla förstgångsvaccinerade

39 Biverkningar YF-AFD Defekt immunsvar (medfödda immunförsvaret)? >60 år 4,4 ggr, >70 år 13,4 ggr vanligare 1,8/ >60 år jfr 0,1/ / >60 år, 2,3/ >70 år Svårare sjukdom när drabbar yngre Kvinnor högst risk Defekt i thymus ökad risk Genetisk koppling? (fall i samma familj) Autoimmuna sjukdomar ökad risk?

40 Intygskrav Vaccinationsintyg krävs för inresa till endemiska länder Många länder som har vektorn A. Aegypti kräver vaccination för inresa från länder endemiska för Gula febern Dokumenteras i gula boken med stämpel Certifikat giltigt efter 10 dagar och livslångt Certificate of exemption from YF vaccination

41

42 rad_och_profylax_vid_resa.html#l2_45

43 När vaccinera? Resa till endemiskt område Inkluderande transfer (12 timmar) Om kontraindikationer Uppskatta risken på resmålet Utfärda intyg Anpassad resa Avråd resa Ska vi vaccinera de som önskar trots ökad risk?

44 Referenser i urval Yellow Book CDC. who.int Plotikin s Vaccine. Plotkin S. Orenstein W. Offit P. Edwards K. 7th Ed Elsevier. Wasserman, S. et al. Yellow fever cases in Asia: primed for an epidemic. International Journal of Infectious Diseases, July 2016, Vol.48, pp Gossner, C.M. et al. Increased risk of yellow fever infections among unvaccinated European travellers due to ongoing outbreak in Brazil, july 2017 to March Eurosurveillance, 15 March 2018, Vol.23(11) ua=1 yellow_fever_ /en/

45 Referenser i urval Mosimann B. Et al. Yellow fever vaccine and egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 95: