Regionalt Vårdprogram
|
|
- Alexandra Åkesson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Stockholms läns landsting 2005
2
3 Regionalt Vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Rapporten är framtagen av Jesper Swedenborg ISBN FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
4 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter
5 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Övergripande sammanfattning Kronisk extremitets ischemi innebär förträngningar eller tilltäppningar av pulsådror som för blod till nedre extremiteterna. Ett synonymt begrepp är benartärsjukdom. Det är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) en av våra vanligaste folksjukdomar. Benartärsjukdom är i sin lindrigaste form symptomfri och i sin allvarligaste form leder den till kallbrand och förlust av extremiteten. Atheroscleros i benens pulsådror är ett tecken på allmän åderförkalknings sjukdom och anger att det finns risk för sådan sjukdom även i andra organ som hjärtats kranskärl eller halsens pulsådror som leder blod till hjärnan. Benartärsjukdom anses vara en så kallad surrogatvariabel för kranskärlssjukdom, vilket innebär att ju allvarligare benartärsjukdomen är desto större risk finns för allvarlig kranskärlssjukdom. Behandlingen syftar dels till att korrigera följden av benartärsjukdomen och dels till att behandla den generella åderförkalkningssjukdomen. För att lindra symptomen av benartärsjukdom kan man antingen göra öppen operation vanligen med bypass teknik eller ballongvidgning av kärlförträngningarna. Vid sjukdom som är så pass allvarlig att patientens extremitet är hotad finns stark indikation för åtgärd. Vid mindre uttalad sjukdom som claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) är förstahandsåtgärden gångträning och livsstils förändringar men om fönstertittarsjukan är socialt handikappande kan även vid dessa symptom aktiv åtgärd i form av operation eller ballongvidgning göras. Eftersom benartärsjukdom är ett tecken på förekomst av generell atheroscleros bör förebyggande insatser insättas mot denna i form av livsstilsförändringar inklusive rökstopp och medicinering med acetylsalicylsyra och statiner. Den primära behandlingen av patienter utan hot mot extremiteten kan med fördel ske i primärvården medan patienter med hotad extremitet snarast bör remitteras till specialistklinik. En särskild grupp utgörs av diabetiker, som i hög utsträckning drabbas av amputationer. Hos diabetiker är det flera faktorer som leder till kallbrand men benartärsjukdom är en viktig komponent och bör utvärderas och korrigeras vid förekomst av sår hos diabetiker
6 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem - 4 -
7 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Innehåll Övergripande sammanfattning...3 Innehåll Inledning...7 Sammanfattande kliniska riktlinjer...10 Målgrupp...10 Innehåll, huvudsakliga riktlinjer...10 Status...10 Behandling och fortsatt handläggning Kartläggning och analys...12 Kostnader Vårdkedja...15 Claudicatio intermittens...15 Kritisk ischemi Riktlinjer för hälso- och sjukvård...17 Mål med behandlingen...18 Folkhälsoinsatser...19 Hälso- och sjukvårdsinsatser primärprevention...19 Diagnostik...19 Primärbehandling...20 Efterbehandling...22 Rehabilitering...22 Omvårdnad...22 Livskvalitet...22 Primärvårdens insatser...22 Slutenvårdens insatser Att vara patient Kvalitetsmått Kvalitetsindikatorer för öppenvårdsbehandling Kvalitetsindikatorer för kirurgisk behandling Konsekvenser Ordlista Referenser...31 Bilaga 1 Underlag för beställaren...33 Bilaga 2 Patientinformation...35 Fönstertittarsjuka...35 Symtom...35 Undersökning
8 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Behandling/Förebyggande...36 Kontakta vården
9 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 1. Inledning Kronisk extremitetsischemi (benartärsjukdom) är i sin mildaste form ej symtomgivande, men leder i sin mest uttalade form till kallbrand som nödvändiggör amputation. Kronisk extremitetsischemi innebär förträngningar eller tilltäppningar av pulsådror som för blod till nedre extremiteterna. Ett synonymt begrepp är benartärsjukdom. Det är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) och en av våra vanligaste folksjukdomar. Atheroscleros i benens pulsådror är ett tecken på allmän åderförkalkningssjukdom och anger att det finns risk för sådan sjukdom även i andra organ som hjärtats kranskärl eller halsens pulsådror som leder blod till hjärnan. Benartärsjukdom anses vara en så kallad surrogatvariabel för kranskärlssjukdom, vilket innebär att ju allvarligare benartärsjukdomen är desto större risk finns för allvarlig kranskärlssjukdom. Behandlingen syftar dels till att korrigera följden av benartärsjukdomen och dels till att behandla den generella åderförkalkningssjukdomen. Kronisk extremitetsischemi leder i sin mest uttalade form till kallbrand som nödvändiggör amputation. Vårdprogrammet lyfter fram principer och rutiner för ett gott omhändertagande av patienter som lider av kronisk extremitetsischemi. Målsättningen är att företrädare för primärvården med enkla metoder - status och anamnes - skall kunna utvärdera graden av blodflödesinskränkning så att omhändertagandet optimeras till rätt nivå. Patienter med behov av snar intervention skall skyndsamt remitteras till specialist medan de som ej är i behov av kirurgisk intervention skall kunna omhändertas inom primärvården. Ett annat viktigt syfte med vårdprogrammet är att lyfta fram betydelsen av arbetet med förebyggande insatser såväl primärt som sekundärt. Detta regionala vårdprogram för Stockholms läns landsting är framtaget inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm och bygger på uppgifter som hämtats ur internationell och nationell litteratur, nationella register och erfarenheter från vården av patienter med åderförkalkningssjukdomar i benens artärer inom Stockholms läns landsting. Det övergripande målet för detta vårdprogram är att standardisera omhändertagandet i primärvården och underlätta för primärvårdsläkare att själva bedöma vilka patienter som skall remitteras till kärlkirurgi och vilka som kan - 7 -
10 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem behandlas helt i primärvården. Varje primärvårdsläkare bör i sitt möte med patienter med benartärsjukdom arbeta utifrån följande grundprinciper: Alltid mäta ankeltryck Alltid informera om betydelsen av livsstil för sjukdomens utveckling och konsekvenser och aktivt stödja rökslut Följa överenskomna principer för medikamentell behandling Vårdprogrammet syftar också till att ge underlag för kontinuerlig uppföljning och förbättring av arbetet med att förebygga och behandla benartärsjukdom och kronisk extremitetsischemi. Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för hjärtkärl- och lungsjukvård Rapportansvarig och huvudförfattare för arbetet har varit: Jesper Swedenborg, professor, överläkare, Kärlkirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset. Vid författandet av vårdprogrammet har olika experter deltagit med beaktande av representation av olika specialiteteter och sjukhus. Följande personer har medverkat vid författandet av vårdprogrammet: Gun Jörneskog, Danderyds Sjukhus, invärtesmedicin och endokrinologi Tomas Jogestrand, Huddinge Sjukhus, klinisk fysiologi Gunnar Johansson, S:t Görans Sjukhus, kärlkirurgi Bertil Calissendorff, Huddinge Sjukhus, radiologi Anna Letterstål, Karolinska Sjukhuset, Kärlkirurgisk omvårdnad Eva Carlsson Holm, Ektorps Vårdcentral Eftersom patientorganisation för patienter med kronisk extremitetsischemi saknas har det ej gått att få uppgifter från en sådan. Beställarbilagan är framtaget av Gunnar Rosenhamer, Beställarkontor Vård
11 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Stockholms medicinska råd har antagit detta program hösten Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Eva Strååt Medicinskt råd, ordförande Programområde Hjärt-kärl- och lungsjukvård - 9 -
12 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Sammanfattande kliniska riktlinjer Målgrupp Distriktsläkare och privata specialister. Innehåll, huvudsakliga riktlinjer Kronisk extremitetsischemi yttrar sig i sin mildaste form som claudicatio intermittens och i sin allvarligaste form som kritisk ischemi. Kritisk ischemi graderas från nattlig vilovärk till ständig vilovärk och i sin allvarligaste form som sår och gangrän. Vid undersökning bör ischemins allvarlighetsgrad och hindrets lokalisation bestämmas med hjälp av anamnes och status. Vid claudicatio intermittens är anamnesen ofta typisk. Patienten får ont i benet vid gång och smärtan går över vid vila och patienten kan ånyo gå. Den viktigaste differentialdiagnosen är spinal stenos som ofta karaktäriseras av att patienten måste sitta ner för att smärtan skall gå över. Vid hinder i bäckenartärerna kan smärtan vara lokaliserad till glutealmuskulatur och lår, vid hinder på lårnivå eller därnedom är smärtan vanligen lokaliserad till vaden. Vid kritisk ischemi föreligger vilovärk som till en början uppträder nattetid, vilket tvingar patienten att gå upp för att lindra smärtan. I nästa steg finns smärtan dygnet runt. Så småningom uppkommer sår och gangrän. Status Status inkluderar inspektion, pulspalpation, auskultation och ankeltrycksmätning med hjälp av Dopplerflödesmätare. Vid claudicatio intermittens finns vanligen inga synliga hudförändringar, möjligen minskad behåring på tårna. Vid kritisk ischemi kan sår eller gangrän föreligger. Vid allvarlig kritisk ischemi är benet rodnat (cyklamenfärgat)
13 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi men bleknar vid elevation. Pulspalpation görs i ljumskar, knäveck och på foten. Pulsarna bör anges som palpabla eller ej palpabla. Undvik uttryck som "svaga eller svårpalperade pulsar". Auskultation är viktig, framför allt över arteria femoralis i ljumsken för att avslöja stenoser i arteria iliaca. Ankeltrycksmätning görs med Dopplerflödesmätare. Manschetten anbringas på underbenet alldeles ovan malleolerna och arteria tibialis posterior och arteria dorsalis pedis avlyssnas. Manschetten blåses upp till en nivå då pulsljud ej längre hörs i artären. Därefter sänks trycket i manschetten och man registrerar det tryck, vid vilket pulsljuden återkommer. Det absoluta ankeltrycket mäts liksom ankel-/armkvot. Vid kritisk ischemi ligger vanligen ankeltrycket under 50 mmhg och ankel-/armkvoten är lägre än 0,4. Observera att falskt förhöjda värden kan erhållas hos diabetiker p g a att blodkärlen är svårkomprimerade under manschetten. Ovanstående utredning är tillfyllest för att ställa diagnos och skilja mellan claudicatio intermittens och kritisk ischemi. Behandling och fortsatt handläggning Claudicatio intermittens innebär låg risk för gangrän och amputation men är ett tecken på atherosklerotisk sjukdom. Patientens dominerande risk är kranskärlssjukdom och dess följder, angina pectoris och hjärtinfarkt. Vid okomplicerad claudicatio intermittens bör därför behandlingen inriktas på livsstilsförändringar i form av rökstopp, dietråd och gångträning samt medikamentell behandling. Patienter med claudicatio intermittens bör erhålla acetylsalicylsyra om ej kontraindikationer föreligger. Kolesterol och triglycerider skall mätas och frikostighet med förskrivning av statiner skall tillämpas. Enligt vissa studier bör statiner ges till patienter med tecken på perifer kärlsjukdom om totalkolesterol överstiger 4,5. Patienter med invalidiserande claudicatio som ej kan acceptera sitt handikapp eller är sjukskrivna kan remitteras för ställningstagande till operation. Detta bör dock göras först sedan 6 månader har förflutit sedan debuten av claudicatio intermittens. Ovanstående program innebär att majoriteten av patienterna kan skötas av distriktsläkare. Vid kritisk ischemi bör patienten snarast remitteras till specialistklinik, mera brådskande ju allvarligare symptomen är
14 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem 2. Kartläggning och analys Förekomsten (prevalens) av kronisk extremitetsischemi har studerats framförallt i epidemiologiska studier i USA och England. Om befolkningen tillfrågas om symtom på claudicatio intermittens svarar 3 6 % av individer över 60 års ålder att de drabbas av smärtor i benen vid gång. Motsvarande siffror ligger strax under 5 procent för 50-åringar. Förekomsten påverkas av riskfaktorer och kön. Således har icke rökande kvinnor i åldersgruppen år cirka 5 gånger lägre förekomst av symtom på claudicatio intermittens jämfört med rökande män i åldersgruppen år. Den totala förekomsten av kronisk extremitetsischemi hos kvinnor är dock sannolikt lika stor som hos män, men kvinnorna har en senare debutålder. I Storbritannien har man rapporterat en årlig incidens av cirka 2 procent hos slumpmässigt utvalda patienter från primärvårdsläkare. Om objektiva mätmetoder användes för att identifiera kronisk extremitetsischemi noteras en tre gånger så hög förekomst. Dessa metoder baserar sig på samtidig blodtrycksmätning i arm och ankel, en sänkt kvot mellan ankeltryck och armtryck s k ankel-brachialindex (ABI) antyder förekomst av benartärsjukdom. Normalt skall ankeltrycket var något högre än armtrycket d v s kvoten skall vara minst 1. Om 3 6 procent av befolkningen över 60 år lider av symtom på benartärsjukdom innebär detta att i denna grupp har sjukdomen i SLL. Till detta kommer en mindre proportion av individer i yngre åldersgrupper. En rimlig gissning är att drygt individer har sjukdomen i SLL. I studier från 80-talet har det beräknats att endast 5 % av patienter med claudicatio intermittens behöver kirurgisk behandling pga. utveckling av kritisk ischemi eller invalidiserande claudicatiobesvär. Senare uppskattningar har antytt att detta är en underskattning och att så många som 20% skulle behöva intervention i form av endovaskulär behandling eller PTA. Risken för amputation inom 5 år från diagnos är ca 3 %. I Stockholms län utfördes 2003 ca 750 ingrepp för att behandla benartärsjukdom. Detta innebär 40 ingrepp/ invånare eller 285/ invånare > 64 års ålder. Baserat på statistik från perioden kan det antas att ca 150 av dessa ingrepp utgörs av öppen operation och 300 PTA med eller utan stent. Övriga är akuta ingrepp och reinterventioner
15 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi En viktig grupp med benartärsjukdomar utgöres av diabetiker som har sju gånger ökad risk. Diabetiska fotsår har sin grund i påverkan på nerver och kärl samt infektion. Nervpåverkan är en vanlig komplikation vid diabetes och leder till försämrad känsel för beröring, smärta, kyla och värme, vilket gör att patienten t ex ej observerar föremål som skaver mot foten. Risken för sårbildning ökar även av felställningar och försämrad svettsekretion med torr hud, även detta beroende på nervpåverkan. Atherosklerotiska blodkärlsförändringar leder till försämrad blodförsörjning, vilket tillsammans med högre infektionskänslighet gör att ett diabetiskt fotsår snabbt kan förvärras och leda till gangrän med amputationsrisk. I ett Stockholmsmaterial (NVSO) omfattande diabetiker i åldern år saknade 18 % fotpulsar. Motsvarande i åldern år var 7%. Det har beräknats att diabetiker i Sverige har kroniska fotsår. Kostnader Kostnaden utgörs av cirka besök i primärvården per år. I Stockholm gjordes 30 ingrepp per invånare för kronisk benartärsjukdom Kostnaderna varierar kraftigt från en relativt låg kostnad för PTA och högre kostnad för kirurgisk intervention. Enligt nuvarande DRG-system i SLL föreligger en kraftig underersättning för kirurgiska interventioner och en relativ överersättning för PTA. Man kan tänka sig att detta skulle stimulera till flera åtgärder med PTA, men en sådan utveckling är icke önskvärd eftersom PTA respektive kirurgisk intervention har sina klart definierade indikationer. Nuvarande system kan dock leda till att flera patienter behandlas med PTA eftersom denna åtgärd är lönsam. I USA har kostnaden beräknats till cirka USD för öppen kärlkirurgisk rekonstruktion av kroppspulsådern och bäckenartärerna jämfört med USD för PTA. I kostnadsberäkningen är det också viktigt att väga in den vinst som en utebliven amputation innebär. Eftersom kostnaderna orsakade av en amputation vida överstiger kostnaderna för en kärlrekonstruktion, har det beräknats att försök till kärlrekonstruktion är kostnadseffektivt även om alla försök inte är framgångsrika. Brytpunkten ligger vid ca 30% lyckande frekvens. Engelska undersökningar anger att varje amputation som undviks sparar GBP d v s cirka SEK. Om amputationsfrekvensen för diabetiker i Sverige kan halveras uppskattas kostnaderna kunna minskas med 400 miljoner SEK. Till de ekonomiska vinsterna skall även läggas betydelsen av förbättrad livskvalitet
16 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem DRG-ersättningar för rekonstruktiv kärlkirurgi enligt Nord-DRG 2001 Rekonstruktion av aorta och bäckenartärer på patient utan komplicerande sjukdom Rekonstruktion av aorta och bäckenartärer på patient med komplicerande sjukdom Rekonstruktion av benartärer nedom ljumsken på patient utan komplicerande sjukdom Rekonstruktion av benartärer nedom ljumsken på patient med komplicerande sjukdom SEK SEK SEK SEK Vad leder utebliven vård till? Utebliven vård för patienter med claudicatio leder till fortsatt socialt handikappande gångsvårigheter. För patienter med kritisk ischemi resulterar den uteblivna vården i ett ökat antal amputationer med försämrad livskvalitet och kostnader. Gruppen som helhet drabbas av ökat antal komplikationer och kortare överlevnad om adekvat medicinsk profylax och livsstilsförändringar ej kommer till stånd
17 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 3. Vårdkedja Det övergripande målet för en fungerande vårdkedja för patienter med benartärsjukdom är att med en adekvat resursinsats behandla smärtsymptom, minimera antalet amputationer och optimera resultatet av interventionell behandling. Nästan alla patienter med benartärsjukdom söker initialt läkare i öppen vård. I upprättandet av vårdkedjan är det viktigt att skilja mellan patienter med claudicatio intermittens och med kritisk ischemi. Den förra gruppen kan med fördel behandlas i primärvården och endast den minoritet som bör genomgå intervention remitteras till specialistklinik. Patienter med kritisk ischemi bör dock skyndsamt remitteras till specialistsjukvård. Claudicatio intermittens Vid claudicatio intermittens bör den första åtgärden vara sanering av riskfaktorer. Detta innebär rökstopp, motion och kostrådgivning. En ytterligare viktig faktor är profylax gentemot framtida manifestationer av åderförkalkningssjukdom. Här finns det övertygande visat att behandling med blodfettsänkande medel av typ statiner samt acetylsalicylsyra minskar den framtida risken för hjärtinfarkt och stroke. Intervention gentemot högt blodtryck bör också göras. En viktig poäng i detta sammanhang är att många patienter oroas av förlust av extremiteten. Denna risk är mycket låg om patienten kan förmås att sluta röka och får ovan angiven medicinsk behandling. Vidare bör det poängteras att det inte finns någon förebyggande effekt gentemot risken för framtida amputation genom att göra en blodkärlsrekonstruktion på patienter med cludicatio intermittens. Efter en tidsperiod av ½ år kan patienten ånyo bedömas och om claudicatio intermittens är invalidiserande och/eller socialt handikappande kan blodkärlsrekonstruktion vid specialistklinik övervägas. I primärvården bör följande 2 frågor besvaras: 1. Hur allvarlig är sjukdomen? och 2. Var sitter det huvudsakliga artärhindret. Den första frågan besvaras genom utvärdering av sjukhistorien och mätning av ankelblodtryck och ABI. Även sjukdomshistorien med efterfrågan om nattlig vilovärk samt inspektion av foten hjälper till i denna bedömning. Den
18 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem senare frågan besvaras genom fysikalisk undersökning där förekomsten av palpabel puls på flera nivåer noteras. Remmitering till fysiologiskt laboratorium blir därmed onödig i de flesta fall om inte tveksamhet om diagnosen föreligger. Exempel på sådana situationer kan vara samtidig förekomst av spinal stenos som kan ge liknande symtom, svårigheter att palpera pulsar eller falskt förhöjda ankeltryck p g a mediaförkalkning. Om patientens claudicatio är så pass invalidiserande att intervention efterfrågas bör remittering ske till specialistklinik. Vid denna utvärderas hindrets lokalisation och möjlig åtgärd. Åtgärden är antingen konventionell operation eller ballongvidgning, perkutan transluminal angioplastik (PTA). En noggrann utvärdering av risk- vinstförhållandet vid operation görs varefter beslut tages i samråd med patienten. Operation utförd på rätt indikation eliminera framgångsrikt socialt handikappande fönstertittarsjuka. Kritisk ischemi Kritisk ischemi innebär vilovärk eller sår hos en patient där man ej kan känna fotpulsarna och där ankeltrycket är lågt, < 50 mm Hg. Vid förekomst av kritisk ischemi bör handläggning ske vid specialistklinik utan fördröjning för att förhindra amputation. I detta sammanhang utgör diabetikerna en speciell grupp. P g a nervskadan har diabetiker ofta mindre smärta, vilket inte betyder att cirkulationsrubbningen är av lindrigare art. Dessutom kan ankeltrycket vara falskt förhöjt eftersom blodkärlen är svåra att komprimera med blodtrycksmanschetten. Diabetiker med fotsår bör därför skyndsamt remitteras till specialistklinik där de bedöms av en multidisciplinär grupp. Även för patienter med kritisk ischemi är livsstilsförändringar och profylax som angivits för patienter med claudicatio intermittens viktig
19 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Handhavande av patienter med benartärsjukdom i primärvården Claudicatio utan sår eller vilovärk ABI > 0,5 Vilovärk utan sår ABI >0,5 Sår eller gangrän Hjärt-kärl status inklusive pulspalpation och ankeltryck Riskfaktoranalys-rökning lipider hypertoni Överväg alternativ diagnos Kärlstatus inklusive ABI Råd om livsstilsförändring Rökstopp, kost, motion Remiss till kärlkirurg Medikamentell behandling ASA, Statiner, hypertonimedicinering Om socialt handikappande claudicatio trots behandling och gångträning, remiss till kärlkirurg 4. Riktlinjer för hälso- och sjukvård Kronisk extremitetsischemi (benartärsjukdom) är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) en av våra vanligaste folksjukdomar. Atheroscleros leder till förträngningar av artärer (pulsådror) vilket i sin tur leder till försämrat blodflöde till det organ som försörjs av artären. Förträngningen (stenosen) kan så småningom leda till en total tilltäppning (ocklusion) vilket ytterligare försämrar blodflödet. Detta kan dock i någon mån kompenseras genom utvecklande av nya blodkärl s k kollateraler som kan bidra till att bibehålla blodflödet över den nivå som leder till vävnadsdöd. De kliniskt viktiga manifestationerna av åderförkalkningssjukdom är i hjärtats kranskärl vilket leder till kärlkramp i bröstet (angina pectoris) eller hjärtinfarkt, i hjärnans blodkärl vilket leder till ökad risk för stroke samt i nedre extremiteten. I detta vårdprogram som avser nedre extremitetens försämrade blodförsörjning är det viktigt att komma ihåg flera organsystem kan vara drabbade, eftersom åderförkalkning i benens blodkärl endast är en manifestation av atheroscleros och patienterna löper ökad risk att drabbas av sjukdom i hjärtats och hjärnans blodkärl
20 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Följderna av kronisk extremitetsischemi indelas klassiskt i 4 grader (tabell 1). I sin mildaste form är blodflödesinskränkningen så obetydlig att den ej åstadkommer symtom. En sådan är dock viktig att konstatera eftersom den antyder att patienten har åderförkalkningssjukdom och därmed löper ökad risk för dess komplikationer från hjärta och hjärna. Om blodflödet är mera påverkat uppkommer fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens). Detta innebär att blodflödet är tillräckligt i vila men när högre krav ställs blir det otillräckligt och patienten erfar smärta i benen efter varierande gångsträcka beroende på förändringens allvar. De allvarligaste formerna utgöres av s k kritisk ischemi vilket innebär att patienten löper risk att förlora extremiteten om ej aktiv behandling insättes. I sin mindre allvarliga form innebär kritisk ischemi att patienten har svår värk i ben och fot även i vila, antingen endast nattetid eller i allvarligare fall dygnet runt. Den allvarligaste formen av kritisk ischemi utgöres av fotsår och kallbrand (gangrän) eftersom blodflödet ej är tillräckligt för att hålla vävnaderna levande. Gradering av benartärsjukdom Grad I Grad II Grad III Grad IV Inga symptom, endast försämrat blodflöde Claudicatio intermittens (Fönstertittarsjuka) Vilovärk Sår eller gangrän (Kallbrand) Mål med behandlingen Målet med behandlingen är tvåfaldigt, dels riktat mot extremiteten och dels mot patientens grundsjukdom, atheroscleros. Vid claudicatio intermittens är interventionell behandling påkallad om inskränkningen i gångsträckan är socialt handikappande. Vid kritisk ischemi är målet med behandlingen att förhindra kallbrand och amputation. Behandlingen mot grundsjukdomen syftar till att minska riskerna för övriga manifestationer av atheroscleros genom livsstilsförändringar och farmakologisk behandling. Detta är väl så viktigt som den riktade behandlingen mot extremiteten, men ibland svårare att instituera eftersom patienten primärt söker för sina extremitetsbesvär och ej för att erhålla profylax mot framtida komplikationer till atherosclerossjukdom
21 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Folkhälsoinsatser Folkhälsoinsatser är de samma som gäller för övrig atherosclerossjukdom. De viktigaste momenten utgör ändrad livsstil i form av rökstopp, motion och kostråd. Ett hot inför framtiden är den ökande frekvensen av diabetes, särskilt typ II, d v s den som uppträder i vuxen ålder. Denna diabetesform kan orsaka en kraftig ökning av åderförkalkningssjukdomarna. Uppkomsten av diabetes typ II är intimt kopplad med övervikt och ett stillasittande liv, varför folkhälsoinsatser mot detta också bör göras. Hälso- och sjukvårdsinsatser primärprevention Den primära preventionen är beskriven under rubriken folkhälsoinsatser. Som nämnts bör patienter med tecken på åderförkalkningssjukdom erhålla medikamentell behandling i form av acetylsalicylsyra, statiner vid förhöjda kolesterolvärden samt åtgärder mot blodtrycksstegring. För diabetiker behövs tillgång till regelbunden fotvård. Diagnostik Flertalet patienter med benartärsjukdom handhas i primärvården och oftast kan en preliminär diagnos ställas enbart med hjälp av anamnes, status och ankeltrycksmätning med Dopplerteknik. I fall med oklar diagnos remitteras patienten vanligen till en klinisk fysiologisk enhet för en perifer cirkulatorisk undersökning. Anledningen till att ytterligare diagnostik är nödvändig kan vara misstanke om andra diagnoser som gör diagnostiken svår. En annan orsak är att status är svårt att genomföra t ex p g a övervikt eller att ankeltrycket är svårvärderat. De vanligaste differentialdiagnoserna är spinal stenos och höftledsartros. Ultraljudsundersökning s.k. Duplexundersökning är ofta nästa steg vilket innebär att blodkärlen undersöks med kombinationen av bildgivande ultraljud och Doppler. Kärlstenoser och kärlocklusioner kan påvisas från aorta och ned till och med underbenens artärer. Diagnostiken kräver specialutbildad personal (läkare och /eller biomedicinsk analytiker). Undersökningarna är tidskrävande om större kärlavsnitt ska undersökas och det finns därför anledning att precisera frågeställningarna så att undersökningen kan riktas mot speciella kärlsegment. Indikationen bör ställas av specialist i kärlsjukdomar t.ex. kärlkirurg eftersom undersökningen vanligen utgör en del av bedömningen inför möjligheten till kärlrekonstruktion antingen med öppen kirurgi eller PTA
22 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Om intervention planeras görs ofta angiografi (blodkärlsröntgen) vilken kan genomföras i samma seans som PTA. Alternativ är MR- och CT-angiografi vilka sannolikt kommer att ersätta konventionell angiografi i framtiden. Primärbehandling Primärbehandlingen för claudicatio intermittens innebär rökstopp och gångträning samt behandling av riskfaktorer. Om detta ej leder till ett för patienten önskat resultat kan kirurgisk intervention göras antingen i form av PTA eller öppen kirurgi. Dessa metoder följer samma principer vid behandling av claudicatio intermittens och kritisk ischemi. Man indelar huvudsakligen förändringarna i sådana som är lokaliserade ovan ljumskarna, d v s i kroppspulsådern och bäckenets stora pulsådror samt de som är lokaliserade nedom ljumskarna d v s i lårartärer och underbensartärer. Vid sjukdom ovan ljumsken har typingreppet tidigare varit öppen kirurgi med ersättning av tilltäppta segment med konstgjorda blodkärlsproteser. Här har dock PTA ofta med inläggning av s k stent vunnit terräng. Stent innebär ett metallnät som lägges in i artären efter ballongvidgningen, vilket syftar till att bibehålla vidgningen. Även långa ocklusioner kan behandlas med denna metodik. Vid förändringar nedom ljumsken är standardingreppet by pass helst med kroppseget material i form av en ven tagen från låret. Endast vid frånvaro av kroppseget material bör syntetiska artärproteser användas nedom ljumsken. Beroende på förändringens natur väljes olika ingrepp. Diabetiker har ofta mycket långsträckta förändringar varför by pass-kirurgi på benen måste sträcka sig långt ner på underbenet vilket är tekniskt krävande och innebär tidsödande operationer. PTA nedom ljumsken har ej samma plats som ovan ljumsken beroende på att blodflödet i dessa kärl är lägre och risken för återfall är mycket hög
23 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Bypass med polyestergraft förbi en ocklusion av aorta och bäckenartärerna Bypass med kroppseget material förbi en ocklusion av lårartärer Ballongvidgning med stentinläggning för förträngning av bäckenartär
24 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Efterbehandling Den allmänna behandling riktat gentemot atherosclerossjukdomen har tidigare berörts och bör fortsätta även efter operation. För att förhindra att kärlrekonstruktionerna misslyckas på lång sikt genom förnyad ocklusion finns idag bevisad medikamentell terapi framförallt med acetylsalicylsyra (ASA). Annan behandling för att befrämja kärlrekonstruktionernas öppenstående är för närvarande på utprövningsstadiet. Rehabilitering Rehabiliteringsinsatserna är framförallt riktade mot de patienter som drabbas av amputation. Här krävs stora rehabiliteringsinsatser. Omvårdnad Livskvalitet Studier har visat att patienter med kronisk extremitetsischemi skattar sin livskvalitet lägre jämfört med en frisk befolkning. Patienterna framhåller speciellt svår smärta i vila, vid gång samt i samband med svårläkta sår. Smärtan leder i sin tur till sömnrubbningar och imobilisering med påföljande social isolering och emotionell påverkan. Det är således viktigt att denna patientgrupp identifieras så snart som möjligt för att erbjudas vård och behandling. Primärvårdens insatser Primärvården har en viktig roll när det gäller primär- och sekundärpreventiva åtgärder som patientundervisning rörande kost, motion och rökning för patienter med claudicatio. Idag finns inget strukturerat utbildningsprogram eller strategi gemensam för patienter inom SLL. En samordning av de informations- och undervisningsinsatser som erbjuds patienter med atheroscleros av hjärtats kärl vore både logisk och kostnadseffektiv. För patienter med invalidiserande claudicatio eller ischemi, som blir remitterade till specialistvård, är det viktigt att få kontroll över patientens smärtproblematik och eventuella sår i avvaktan på behandling. I vissa fall måste speciella ortopediska skor beställas för att patienten överhuvudtaget skall kunna
25 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi vara rörlig. Eftersom patienterna i högsta grad är i rikszonen för att utveckla trycksår bör ett förebyggande arbete starta i samråd med patienten. Riktlinjer finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för förebyggande av trycksår Slutenvårdens insatser Mottagning Samordning/Undervisning - Inom vissa kärlkirurgiska specialiteter i Stockholm har en tjänst som koordinator/kontaktsjuksköterska inrättats. Inom ramen för denna tjänst sköts planering och samordning av undersökningar och kirurgisk behandling, undervisning kring vård och behandling, identifiering av patienter med särskilt omfattande omvårdnadsbehov, kartläggning av rehabiliteringsbehov och eventuella insatser från kommunen inför utskrivning. För att tillgodose patienternas önskemål om ökad tillgänglighet och förbättrat bemötande är det önskvärt att liknande tjänster inrättas inom samtliga kirurgiska/kärlkirurgiska kliniker inom SLL. Flera studier har visat att patientinformation/undervisning har en gynnsam effekt på det postoperativa tillfrisknandet. Eftersom patientundervisning ses som en process över tid är det viktigt att sjuksköterskan dokumenterar den undervisning som givits för att underlätta för andra aktörer i vårdkedjan. Sjuksköterskemottagningar - Inom vissa kärlkirurgiska specialiteter inom SLL har man inrättat sjuksköterskemottagningar där uppföljning sker, efter utförd intervention, av patientens cirkulation, smärta och sår. Vårdavdelning Patientundervisning - Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att identifiera patientens individuella undervisningsbehov. Eftersom denna patientgrupp består av övervägande äldre personer (>65 år) bör särskild hänsyn tas till patientens fysiska och kognitiva förutsättningar. En medveten informationsstrategi som involverar samtliga vårdaktörer i vårdkedjan för att möjliggöra patientens delaktighet kring sin vård och behandling bör vara utarbetad på kliniken. Denna strategi bör även omfatta en medveten utbildningsinsats för vårdpersonalen inom ämnena vårdpedagogik och samtalsmetodik
26 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Nutrition - En systematik bör finnas för att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera riskpatienter för malnutrition. Eftersom det hos ett flertal patienter finns en uttalad smärtproblematik, har detta ofta påverkat aptiten negativt med påföljande viktminskning. En kirurgisk intervention innebär en stor påfrestning och energiförbrukning varför speciella råd från sjuksköterska eller dietist kring kosten är viktigt inför operation. Idag rekommenderas äldre patienter energität kost både före och under vårdtiden för att förbättra sårläkning och mobilisering. En samlad bedömning av patientens nutritionsstatus görs lämpligast genom att efterfråga längd, vikt, eventuell viktminskning, aptit, tandstatus och kostvanor. Vikten divideras med längden2 så varvid BMI (Body Mass Index) uträknas. En patient med ett BMI < 20 räknas som riskpatient. Om patienten är identifierad som en riskpatient utarbetas en individuell vårdplan för insatser rörande kost, näringsdrycker och intravenös vätska för att förebygga malnutrition och därmed gynna mobilisering och sårläkning samt förebygga trycksår. Trycksår Ett validitets och reliabilitetstestat instrument för att identifiera patienter med risk för att utveckla trycksår, är den modifierade Nortonskalan. Äldre patienter som skall genomgå någon form av kirurgisk behandling räknas i princip in i gruppen riskpatienter varför det är viktigt att vårdpersonalen tillämpar de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för trycksår. Särskilt viktigt är att använda tryckavlastande madrasser och kuddar. Bensår - Patienter med ischemi har ofta utvecklat svårläkta smärtsamma sår. En beskrivning och dokumentation genom fotografering bör ske före det kirurgiska ingreppet. Vid omläggning av det arteriella såret är det viktigt att beakta de bakomliggande faktorerna till sårets utveckling. Omläggningen skiljer sig beroende på om orsaken enbart är en arteriell förträngning/ocklusion eller om patienten även har diabetes eller venös insufficiens. Riktlinjer för behandling av de olika såren finns bl.a. beskrivna i boken Sårvård av patienter med ben-, fot- och trycksår samt i Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes mellitus. Smärtlindring skall alltid erbjudas patienten före omläggning. Fotvård får ej utföras av annan än specialutbildad fotvårdsspecialist. Smärta Smärtproblematiken är som tidigare nämnts svår. En bedömning av patientens subjektiva smärtupplevelse kan utföras med hjälp av bl.a. VAS skalan. Ett flertal andra smärtbedömningsinstrument finns beskrivna i bo
27 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi ken Kvalitets indikatorer för omvårdnad. En utarbetad strategi bör finnas vad gäller den initiala smärtbehandlingen och det fortsatta omhändertagandet. En kontinuerlig utvärdering av smärtbehandlingen bör utföras av läkare och sjuksköterskor i samråd med patienten. Om smärtan är svårbehandlad bör smärtspecialist tillkallas. Det postoperativa användandet av patientkontrollerade smärtpumpar, där patienten själv via en knapp kan få smärtlindrande medicin när som helst under dygnet, är mycket välfungerande och uppskattat av patienterna. Denna typ av utrustning bör finnas tillgänglig inom alla enheter som vårdar patienter med kärlkirurgiska sjukdomar. Mobilisering För att undvika komplikationer i form av blodproppar eller lunginflammation bör förutom insättande av blodförtunnande medicin även en mobiliseringsplan vara utarbetad i samråd med sjukgymnast. Efter operationen startar mobiliseringen genom att patienten instrueras att i sängen utföra vissa benrörelser och därefter så snart som möjligt stå vid sängen. När patienten skall börja mobiliseras i korridor kan hjälpmedel i form av rollator eller käpp vara ett bra komplement. Den första tiden efter operationen blir benet svullet pga. det ökade blodflödet. Patienten rekommenderas därför att vid sittande läge hålla det opererade benet i höjd med höften med hjälp av ett fotstöd. Vårdplanering En individuell bedömning av patientens förmåga att klara sin dagliga livsföring, ADL bör ske så snart som möjligt efter utförd kirurgisk behandling. Bedömningen utförs på många sjukhus av en arbetsterapeut och syftar till att ligga till grund för en eventuell insats från kommunen i form av hemtjänst eller tillfällig anpassning av hemmet. Anhöriga spelar en viktig roll för patientens tillfrisknande och möjlighet att komma hem efter operationen. Det är därför viktigt att involvera anhöriga på ett så tidigt stadium som möjligt i vårdplaneringen så att utskrivning kan ske så smidigt som möjligt. Inför utskrivning från slutenvården bör en dialog föras med patienten kring fortsatt livsföring, egenvård och hantering av eventuella komplikationer. För att vårdkedjan skall fungera så smidigt som möjligt för patienten är det viktigt att informationsöverföringen till primärvården sker så skyndsamt som möjligt för att undvika missförstånd kring patientens fortsatta vård
28 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem 5. Att vara patient Att vara patient innebär många gånger att befinna sig i en beroendeställning där man är utlämnad åt experter. Detta kräver ett speciellt förhållningssätt av vårdgivarna och ett utrymme för en aktiv dialog kring etiska frågeställningar på arbetsplatsen. En vägledning för organisationen kring arbetet med etiska frågor kan vara den etiska plattformen som är framtagen inom SLL. Uppföljning av patientupplevt omhändertagande sker via årligt återkommande enkäter på både sjukhusnivå och kliniknivå. Generellt kan nämnas att patienterna är nöjda med vården men mindre nöjda med tillgänglighet och bemötande vilket även patientnämndens rapporter vittnar om. Detta innebär ett speciellt förhållningssätt av vårdgivarna och ett utrymme för en aktiv dialog kring etiska frågeställningar på arbetsplatsen. En vägledning för organisationen kring arbetet med etiska frågor kan vara den etiska plattformen som är framtagen inom SLL. Som tidigare nämnts så finns det ingen patientorganisation att tillfråga men många patienter vittnar om långa väntetider för mottagningsbesök inom den kärlkirurgiska specialiteten samt för vissa diagnostiska undersökningar vilket medför onödigt lidande. En samordning av alla IT baserade journalsystem som används inom SLL skulle förmodligen förbättra både utredningsförfarande, omhändertagande och information till patienten. Idag riskerar patienten att få upprepa sin medicinska historia vid varje vårdinrättning han/hon kommer i kontakt med
29 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 6. Kvalitetsmått Patientgrupp diagnos I Kvalitetsindikatorer för öppenvårdsbehandling Processmått Indikator Målnivå Andel patienter som fått ankeltryck mätt 100% Andel patienter med sjd grad II som fått information om livsstil Andel patienter med sjd grad II som fått medikamentell behandling Av patienter med sjd grad II- Hur stor andel som remitterats till fys lab Av patienter med sjd grad III + IV Hur stor andel som remitterats till kärlkirurg 100% Ca 90% Max 10-15% Ca 90% 6.2 Kvalitetsindikatorer för kirurgisk behandling Det svenska kärlregistret mäter kvalitet baserat på öppetstående rekonstruktion och förbättring av symtomen 30 dagar och ett år efter ingreppet. Det viktigaste kvalitetsmåttet är patientupplevelsen efter utförd intervention. I Sverige finns relativt få sådan studier gjorda. Ett flertal instrument för mätning av livskvalitet finns. Short form 36 (SF 36) och Nottingham Health Profile är övergripande livskvalitetsinstrument som passar för patienter med perifer artärsjukdom. Ett mera sjukdomsspecifikt instrument är walking impairment questionaire, (WIQ) som finns översatt till svenska och är validerat under svenska förhållanden. I en konsensusrapport (TASC 2000), rörande rekommendationer kring handläggningen av patienter med perifer arteriell sjukdom, berörs bl.a. vikten av att patientens subjektiva upplevelse mätt genom livskvalitetsundersökningar bör användas för att en helhetsbedömning av sjukdomens svårighetsgrad och eventuella förändring efter in
30 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem tervention skall kunna ske. För att få en helhetsbild bör ett mer allmänt livskvalitetsinstrument kombineras med ett mer sjukdomsspecifikt instrument. Många av de etablerade livskvalitetsinstrumenten är omfattande och svåra att använda i den dagliga kliniska verksamheten varför andra etablerade instrument kan vara ett alternativ. Exempel på instrument som lämpar sig för klinisk användning är dels ett instrument som mäter subjektivt välbefinnande, Health Index (HI) eller ett mindre omfattande livskvalitets instrument som Euro QoL 5D. Man har jämfört olika behandlingsprinciper t ex gångträning med aktiv intervention i form av kirurgi eller PTA. De livskvalitetsundersökningar som har gjorts på detta visar att aktiv intervention leder till en bättre livskvalitet än enbart gångträning vid claudicatio intermittens. I utlandet har större beräkningar gjorts med hjälp av s k Quality adjusted life years (QALY). Detta instrument hjälper till att utvärdera kostnadseffektivitet den senare mätt i termer av livskvalitetsförbättring. Som exempel kan nämnas att tillägg av intervention i form av PTA eller öppen kirurgi kraftigt förbättrar utfallet, men till en relativt hög kostnad. I genomsnitt USD per Qaly. Även Euro QoL kan användas för att räkna ut QALY:s. Ett ytterligare kvalitetsmått är dödlighet vid kirurgisk intervention och öppenstående av de gjorda rekonstruktionerna. Dessa parametrar följs via ett det svenska kärlregistret SWEDVASC vilket möjliggör statistik för enskilda kliniker och för landet som helhet. För säkerställande av den diagnostiska kvalitén är vissa avdelningar för Klinisk Fysiologi ackrediterade enligt SWEDAC. Dessutom har samtliga enheter kvalitetskontroller via gemensamma ronder med kärlkirurger, radiologer och kliniska fysiologer
31 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 7. Konsekvenser I det föreslagna vårdprogrammet lägges en större vikt vid omhändertagande i primärvården av patienter med claudicatio intermittens utan tecken till kritisk ischemi. Stor vikt fästes också vid förebyggande behandling gentemot atherosclerossjukdomen. Detta kräver en resurs i öppenvården men också en resurs från slutenvårdsspecialisterna för utbildning och information. En förbättrad handläggning av patienter med tecken på atheroscleros i form av benartärsjukdom kommer med all sannolikhet att leda till minskat antal insjuknanden i hjärtinfarkt och stroke och dödlighet till följd därav. Utrymmet för förbättringar vad avser behandling av kritisk ischemi, vilket kan leda till minskat antal amputationer är svårvärderat men trenden under senare år har varit en minskad amputationsfrekvens och det finns all anledning att tro att denna kan fortsätta att minska. Inför framtiden kan man förvänta sig att tekniken både för syntetiska kärlproteser och stents förbättras. Idag sker en snabb utveckling med s k biologiskt aktiva stents som förhindrar återfall i form av förnyade förträngningar. Denna utveckling är dock ganska exklusivt koncentrerad till behandling av hjärtats kranskärl. eftersom de företag som står för utvecklingen ser en mycket större ekonomisk potential i stents som använts vid förträngningar av hjärtats kranskärl. Nya syntetiska kärlproteser med förbättrat öppetstående kommer med all sannolikhet att introduceras under den närmsta 10-årsperioden
32 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem 8. Ordlista Atheroskleros Åderförkalkning Claudicatio intermittens Fönstertittarsjuka Gangrän Ischemi Kritisk ischemi Ocklusion Prevalens Profylax Stenos Kallbrand Försämrad blodförsörjning Försämrad blodförsörjning i benet som innebär risk för kallbrand Tilltäppning av blodkärl Förekomst av en sjukdom Förebyggande behandling Förträngning av blodkärl
33 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi 9. Referenser Benartärsjukdomar i praktiken Expertgruppen för benartärsjukdomar Stockholm Origo AB Diabetikers fotproblem Rapport från konsensuskonferens Spri publications Stockholm 1998 Swedenborg J, Östergren J. Peripheral vascular disease. Evidense based cardiology. Editors: Yusuf Cairns, Camm, Fallen and Gersh. BMJ Books London Ischemi i nedre extremiteterna Expertgruppen för benartärsjukdomar. Origo AB Intermittent claudication. Pharmaeconomic and quality of life aspects of treatment. Brevetti G, Annecchini R and Bucur R, Pharmacoeconomics, volym 20, sid , 2002 Klevsgård, R-M. Quality of Life in patients with cronic lower limb ischaemia, before and after revascularisation. Avhandling för doktorsexamen, Lunds Universitet Regionalt vårdprogram Trycksår, Prevention och behandling MPA Stockholms läns landsting 2002 Hathaway D. Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: A meta-analysis. Nursing Research, 5, , Shuldham C. A review of the impact of pre-operative education on recovery from surgery. International Journal of Nursing Studies 36 (2) Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version för hälso- och sjukvårdspersonal, Socialstyrelsen. Klang-Söderkvist B. Patientundervisning. Studentlitteratur Lund
34 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischem Herbert LM. Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone New York Lindholm C. Sår-Vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. Studentlitteratur Lund Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening SSF. Gothia AB Stockholm Ek A-C, Bjurulf P. Interrater variability in a modified Norton scale. Scand J Car Sci, Dormandy JA, Rutherford RB. Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 19 (suppl A)
35 Regionalt vårdprogram Kronisk extremitetsischemi Bilaga 1 Underlag för beställaren 1. Ett handläggningsprogram motsvarande det som finns i VISS behöver tas fram i en form som lämpar sig för gemensam tillämpning av primärvården i hela landstinget. 2. Det skall vara ett krav från beställaren att man på alla vårdcentraler för diagnos ska kunna utföra ankeltrycksmätning med Dopplerteknik. 3. Arbete behöver initieras för att ta fram strukturerat utbildningsprogram och strategi gemensamt för patienter med atheroscleros i extremiteter och hjärta. 4. Målnivåerna för kvalitetsindikatorerna som anges i vårdprogrammets punkt 6 bör tillämpas av beställaren som underlag för målrelaterad ersättning 5. Uppgiften i vårdprogrammet att många patienter vittnar om långa väntetider för mottagningsbesök för den kärlkirurgiska vården samt för vissa diagnostiska undersökningar bör kvantifieras för närmare analys och ev. prioriteringsdiskussion mellan beställaren och berörda sjukhus. 6. God kännedom inom primärvården behöver säkras av beställaren om de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för förebyggande av trycksår. 7. DRG-ersättningarna till sjukhusen för kirurgisk intervention i förhållande till s.k. perkutan angioplastik behöver diskuteras ytterligare mellan beställaren och beröra sjukhus
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version SU/med RUTIN Arteriella sår
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 20191 SU/med 2017-02-06 2 Innehållsansvarig: Adil Samad, Överläkare, Läkare hud- och könssjukvård (adisa) Godkänd av: Helena Gustafsson, Verksamhetschef,
Läs merKärlkirurgi. En informationsbroschyr från svenskt nationellt kvalitetsregister för kärlkirurgi SWEDVASC
Kärlkirurgi En informationsbroschyr från svenskt nationellt kvalitetsregister för kärlkirurgi SWEDVASC Denna folder är en sammanfattning av den vård som ingår i begreppet kärlkirurgi - de olika kärlsjukdomarna
Läs merKärlkirurgisk utredning och behandling
Kärlkirurgisk utredning och behandling Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad 2018-03-02 Dagens program Arteriell insufficiens i benen Bakgrund
Läs merVårdrutin 2 (5) För vårdgivare som inte har Cosmic via post till: KÄRLKIRURGISKA SEKTIONEN, Kirurgkliniken CENTRALSJUKHUSET KARLSTAD
Vårdrutin 1 (5) Perifer kärlsjukdom - handläggning Allmänmedicin och sektionen kärlkirurgi Godkänd av: Tf divisionschef Anna Karin Edström, tf divisionschef Eva Bergquist Utarbetad av: Överläkare Birgitta
Läs mer1.1 Vilken sjukdom misstänker Du i första hand, ange namnet på svenska (1p) och på latin (1p).
Du vikarierar i väntan på AT-tjänst på vårdcentralen i Korpilombolo. Din första patient på måndag morgon visar sig vara en manlig renskötare, 66 år, som klagar över att han sedan två veckor tillbaka får
Läs merVårdrutin 1 (7) Överenskommelse mellan kärlkirurgisektionen vid kirurgkliniken Centralsjukhuset Karlstad och allmänmedicin, Värmland
Vårdrutin 1 (7) Perifer kärlsjukdom - handläggning Utgåva: 4 Godkänd av: Divisionschef Tobias Kjellberg, Divisionschef Karin Malmqvist Utarbetad av: Överläkare Birgitta Sigvant, AKO Bengt Hanson Revisionsansvarig:
Läs merKärlsjuka och sår vad gör vi när kärlen inte fungerar?
Kärlsjuka och sår vad gör vi när kärlen inte fungerar? Lena Blomgren Överläkare, med dr Kärlkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Ben- och fotsår behöver först och främst en diagnos
Läs merKärlkirurgi. Jonas Malmstedt
Kärlkirurgi Jonas Malmstedt Kärlkirurgi i Stockholm Karolinska SöS Kärljouren Perifer angiojour Tre stora patientgrupper Benartärsjukdom Förträngning av halspulsådern Pulsåderbråck +Kärltillgång för bloddialysbehandling,
Läs merNär och var? Avdelningsplacering, angiolab och operationsavdelning enligt separat schema.
Studiehandledning delkurs kärlkirurgi T8 Innehåll Kursbeskrivning Kärlkirurgi är inriktad mot patienter med extracerebrala arteriella kärlproblem från distala arcus aortae och perifert, främst orsakade
Läs merCirkulationsutredning venös & arteriell insufficiens
Skånes universitetssjukvård Cirkulationsutredning venös & arteriell insufficiens Christina Monsen Leg. Sjuksköterska Dr med vet Enhet patientsäkerhet Skånes universitetssjukvård Helen Sinabulya ST läkare,
Läs merKärlsjuka och sår vad gör vi när kärlen inte fungerar?
Kärlsjuka och sår vad gör vi när kärlen inte fungerar? Lena Blomgren Överläkare, med dr Kärlkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm samt Venous Centre Stockholm Dessa två patienter
Läs merRiktlinje Fotsjukvård
2010-02-1 1(5) Mål och inriktning. Övergripande mål för fotsjukvård är att skapa en god fothälsa genom att i samverkan med övrig vård förebygga och behandla fotskador. Övriga mål är att reducera amputationsfrekvens,
Läs merGångtoleranstest. Görs det 2015 och i såfall när
Gångtoleranstest Görs det 2015 och i såfall när Torsdag den 22 oktober 2015 Anita Wisén Bakgrund Tidigare var gångtoleranstest en relativt vanlig undersökning bl. a. för objektiv värdering av patientens
Läs merDel 6_10 sidor_17 poäng
Del 6_10 sidor_17 poäng Sven Unosson, 69 år, har en insulinbehandlad diabetes sedan många år. Sedan två år har han noterat en synförsämring och vid senaste rutinkontrollen på vårdcentralen uppmättes ett
Läs merDiagnostik av arteriell cirkulationsinsufficiens med doppler
Diagnostik av arteriell cirkulationsinsufficiens med doppler Med hjälp av anamnes, inspektion och fysikalisk undersökning läggs grunden till diagnos av bensårets orsaker. Klinisk diagnostik är dock otillräcklig
Läs merPowerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna
Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal i primärvård, hemsjukvård och särskilda boenden. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis
Läs merDel 4 kirurgi. Totalt 9 sidor. Maxpoäng: 17p
Totalt 9 sidor. Maxpoäng: 17p Johan Andersson, har en insulinbehandlad diabetes sedan 49 år tillbaka. Den har tidigare varit välreglerad men de senaste tre åren har en synförsämring inträtt och vid den
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva 2 Antal sidor 3 Dokumentets namn Fotsjukvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Datum 110118 Reviderad 130808 FOTSJUKVÅRD Stockholms läns landsting och
Läs merDen diabetiska foten ur ortopedens synvinkel. Hedvig Örneholm MD, PhD, Specialistläkare ortopedi Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus
Den diabetiska foten ur ortopedens synvinkel Hedvig Örneholm MD, PhD, Specialistläkare ortopedi Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus For an obstinate ulcer, sweet wine and a lot of patience
Läs merUppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv
9 sidor. 17 poäng Sune Eriksson, har en insulinbehandlad diabetes sedan 47 år tillbaka. Den har tidigare varit välreglerad men de senaste två åren har en synförsämring inträtt och vid den förra regelbundna
Läs merRegional riktlinje för preoperativa utredningar
Regional riktlinje för preoperativa utredningar Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda
Läs merKODNUMMER.. MEQ B 25 poäng 1(8)
KODNUMMER.. MEQ B 25 poäng 1(8) KODNUMMER. Du är AT-läkare på vårdcentral. Idag kommer Evert Karlsson 72 år på sitt första besök till vårdcentralen. Han har flyttat från en annan del av landet och du har
Läs merVenös insufficiens 2010
Venös insufficiens 2010 Anna Holm Sieppi Produktchef/ leg sjuksköterska 1 Program Cirkulationsuppbyggnaden Vad är venös insufficiens? Definition Symptom Riskfaktorer Prevalens Prevention Behandling Utprovning
Läs merKarotisstenoser 30/1-13
Karotisstenoser 30/1-13 Johan Sanner NR-kliniken CSK När skall vi utreda? Vilka skall vi behandla? Handläggning i praktiken Riksstrokedata 2011 Medelålder 76 år (K-d: 76 år, A: 78, T: 78) Män 73 år Kvinnor
Läs merOpereras För Aortaaneurysm Aortaocklusion
Till dig som skall Opereras För Aortaaneurysm Aortaocklusion Information till patient och närstående Dokumentet är skapat 2012-06-19 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen
Läs merVårdriktlinje för diabetesfoten och diabetesfotsår i primärvård. Förvaltning Ägare Reviderat datum. Ove Lind
Förvaltning Ägare Reviderat datum Ove Lind 2018-05-29 Verksamhet Primärvård Norr,Primärvård Örebro,Primärvård Söder,Primärvård väster,privata vårdcentraler,staben Hälso- och sjukvård,hälsooch sjukvårdsförvaltningen
Läs merHJÄRTGUIDEN. En broschyr för dig som behandlats för förträngningar i hjärtats blodkärl. Från Riksförbundet HjärtLung och SWEDEHEART.
HJÄRTGUIDEN En broschyr för dig som behandlats för förträngningar i hjärtats blodkärl. Från Riksförbundet HjärtLung och SWEDEHEART. Välkommen till Hjärtguiden Hjärtguiden vänder sig till dig som behandlats
Läs mer1.1 Hur definieras kritisk ischemi? (3p) Sida 1 av 6
Du arbetar som distriktsläkare i Karesuando, i norra Tornedalen. Patienten som har fått en akuttid heter Per Blind, är 64 år gammal och berättar att han sedan tre veckor tillbaka får ont i höger vad när
Läs merEtiska aspekter på rökning. Anders Ågård Överläkare, Angereds Närsjukhus Institutionen för Medicin, SA
Etiska aspekter på rökning Anders Ågård Överläkare, Angereds Närsjukhus Institutionen för Medicin, SA Rökare nekas operation, KALMAR, 2009-10-16 Vi skulle idag aldrig operera en person med ett för högt
Läs merTill dig som skall Genomgå Endovaskulär behandling av aortaaneurysm
Till dig som skall Genomgå Endovaskulär behandling av aortaaneurysm Information till patient & närstående Dokumentet är skapat 2012-06-19 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen
Läs merPrehospitalt omhändertagande
Prehospitalt omhändertagande Trombolyslarm (Rädda-hjärnan-larm) Innebär vid de flesta sjukhus att ambulanspersonal larmar akutmottagningen om att en patient som kan bli aktuell för trombolysbehandling
Läs merUtbildning för sjuksköterskor inom kommunal verksamhet
Utbildning för sjuksköterskor inom kommunal verksamhet Maj 2015 Kl 13.15 16.00 Elisabeth Sörman elisabeth.sorman@privat.lul.se Krister Gustafsson krister.gustafsson@akademiska.se Diabetessamordnare Program
Läs merFokusrapport. Ekokardiografi i Stockholms läns landsting
Medicinskt Programarbete Fokusrapport Ekokardiografi i Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting 2004 Fokusrapport Ekokardiografi i Stockholms läns landsting Rapporten är framtagen av Tomas
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: FOTSJUKVÅRD
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-02-24 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: FOTSJUKVÅRD Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering
Läs mer1. Vilken diagnos misstänker du i första hand hos denna patient (1p)?
Omtentamensfråga HKII, HT 2015, maxpoäng 17,5 p Sonja Karlsson är 81 år gammal, och är tidigare frisk. Hon tar bara medicin för struma. När hon är ute och går med sin hund får hon plötsligt väldigt ont
Läs merHur kan DIABETES påverka mina FÖTTER?
Hur kan DIABETES påverka mina FÖTTER? HUR KAN DIABETES PÅVERKA MINA FÖTTER? Hur påverkar diabetes mina fötter? Denna broschyr förklarar hur komplikationer uppstår i samband med diabetes typ 1 och typ 2
Läs merRegional riktlinje åderbråckskirurgi (varicer i nedre extremiteten)
Regional riktlinje åderbråckskirurgi (varicer i nedre extremiteten) Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.
Läs merFramtidens hälsoundersökning redan idag
Framtidens hälsoundersökning redan idag Din hälsa är din största tillgång Vi använder den senaste generationens magnetkamerateknik (MR) från Philips Medical Systems för bästa bildkvalitet och patientkomfort.
Läs merPATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP
PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP Innehåll Smärta i bröstet 4 Att behandla kärlkramp 5 Ryggmärgsstimulering vid svår kärlkramp 6 Teststimulering och implantation 7 Hur ska jag
Läs merMest sjuka äldre och nationella riktlinjer. Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga
Mest sjuka äldre och nationella riktlinjer Hur riktlinjerna kan anpassas till mest sjuka äldres särskilda förutsättningar och behov Bilaga Innehåll Vägledning om mest sjuka äldre och nationella riktlinjer...
Läs merUtvärdering av vården vid stroke
Utvärdering av vården vid stroke 2018 UTVÄRDERING AV VÅRDEN VID ASTMA OCH KOL SOCIALSTYRELSEN 1 Utvärdering av vården vid stroke Allt färre insjuknar och avlider i stroke och det är framförallt den kraftiga
Läs merNationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes: SKL: 2018
Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes: SKL: 2018 Dokumentet gäller för alla typer av diabetes i alla åldrar och följer Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård.
Läs merMethodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes
Sida 1 av 5 Startsidan 2007-11-04 Methodological aspects of toe blood pressure measurements for evaluation of arterial insufficiency in patients with diabetes Hans-Ivar Påhlsson, verksam i Visby, försvarade
Läs merNärståendes uppfattade delaktighet vid vårdplanering för personer som insjuknat i stroke
Närståendes uppfattade delaktighet vid vårdplanering för personer som insjuknat i stroke Percieved Participation in Discharge Planning and Health Related Quality of Life after Stroke Ann-Helene Almborg,
Läs merIntroduktion TILL NATIONELL VÅRDPLAN FÖR PALLIATIV VÅRD-NVP
Introduktion TILL NATIONELL VÅRDPLAN FÖR PALLIATIV VÅRD-NVP Inledning Nationell Vårdplan för Palliativ Vård, NVP, är ett personcentrerat stöd för att identifiera, bedöma och åtgärda en enskild patients
Läs merartärsjukdom rsjukdom Aneurysm & dissketion
arteriella Kärlsystemets struktur och funktion Perifer arteriell kärlsjukdomk Ocklusiva kärlsjukdomark Inflammatoriska kärlsjukdomark Vasospastisk artärsjukdom rsjukdom Aneurysm & dissketion Kärlsystemet
Läs merTill dig som har höftledsartros
Till dig som har höftledsartros Nu kan han inte skylla på sin höft i alla fall DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i höften påverkar din livssituation på många sätt.
Läs merkärlopereras i ljumske/ ben
Till dig som skall kärlopereras i ljumske/ ben Information till patient och närstående Dokumentet är skapat 2012-06-19 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen på Sahlgrenska
Läs merPerifer cirkulation T3
1 Institutionen för Medicin och Hälsa Avdelningen för kardiovaskulär medicin / Klinisk Fysiologi Hälsouniversitetet i Linköping C.Lassvik / modifierad 050215 /EF TL IE Perifer cirkulation T3 Under laborationen
Läs merSatsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården
Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Produktionsfakta Utgivare Svensk sjuksköterskeförening Sakkunnig i forskningsfrågor: Elisabeth Strandberg Grafisk form Losita Design AB, www.lositadesign.se
Läs merÖverenskommelse att omfattas av hemsjukvård
Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård Hallänningen ska kunna känna sig trygg med att få sina behov av hälso och sjukvård tillgodosedda. Målsättningen är att möta upp behoven på ett så tidigt stadium
Läs merNorrlandstingens regionförbund
Norrlandstingens regionförbund Bedömning av konsekvenser för landsting/regioner i norra sjukvårdsregionen relaterat till nationella riktlinjer för vård vid stroke, stöd för styrning och ledning - Remissversion
Läs merBehandlingsriktlinjer höftartros
Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros
Läs merBehandlingsriktlinjer höftartros
Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros
Läs merSunderby sjukhus FOU-dagen 2009-11-04 Aase Wisten. FOU-dagen 2009 Aase Wisten 1
Sunderby sjukhus FOU-dagen 2009-11-04 Aase Wisten FOU-dagen 2009 Aase Wisten 1 Förr Ingen brådska Inläggning på avd där det fanns plats Lågprioriterad grupp Lokalt egna rutiner för strokevård Nu Trombolys
Läs merVälkomna till en presentation av RiksSår!
Välkomna till en presentation av RiksSår! - Sveriges Nationella Kvalitetsregister för patienter med svårläkta sår! Nina Åkesson, Nationell Koordinator RiksSår Varför ett kvalitetsregister för svårläkta
Läs merKirurgisk behandling av åderbråck i Region Skåne
Specialiserad planerad vård 1 (5) Kirurgisk behandling av åderbråck i Gemensamma riktlinjer för utredning och behandling av åderbråckssjukdom har saknats i. Ett vårdprogram för patienter med åderbråckssjukdom
Läs merRegistret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan
Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,
Läs merVårt sjukvårdsuppdrag. Ålderspyramid Sveriges befolkning 31 december 2010. Medellivslängden i Sverige 2011-01-18. Åldersstruktur Epidemiologi
Vårt sjukvårdsuppdrag Åldersstruktur Epidemiologi Immigration Födelsetal Ålderspyramid Sveriges befolkning 31 december 2010 Källa: SCB Figur 2:1 Medellivslängden i Sverige Källa: SCB. Figur 3:1 1 Spädbarnsdödligheten
Läs merInformation om Bråck på stora kroppspulsådern
Information om Bråck på stora kroppspulsådern Society of Interventional Radiology, www.sirweb.org Vad är ett pulsåderbråck och varför måste det behandlas? Pulsåderbråck (aortaaneurysm) är en vidgning av
Läs merDin rätt att må bra vid diabetes
Din rätt att må bra vid diabetes Svenska Diabetesförbundet om Din rätt att må bra Vi tycker att du har rätt att må bra! För att du ska må bra måste du få rätt förutsättningar att sköta din egenvård. Grunden
Läs merNationellt kliniskt kunskapsstöd
Nationellt kliniskt kunskapsstöd Flera år tillbaka inom Landstinget Sörmland har behovet av Sörmland Fakta aktualiserats av främst primärvårdens läkargrupp Beredning har skett genom : PrimUS (Primärvårdens
Läs merEN LITEN SKRIFT OM HJÄRTKÄRLSJUKDOM OCH EREKTIONSSVIKT
1 EN LITEN SKRIFT OM HJÄRTKÄRLSJUKDOM OCH EREKTIONSSVIKT 2 3 Vad beror erektionssvikt på Erektionssvikt är något som över 500 000 svenska män lider av. Det finns både fysiska och psykiska orsaker till
Läs meropereras för förträngning i halspulsådern
Till dig som skall opereras för förträngning i halspulsådern Information till patient & närstående Dokumentet är skapat 2012-06-01 och är giltigt ett år från detta datum. Välkommen till Kärlkirurgen på
Läs merNationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Centrala rekommendationer
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Centrala rekommendationer Screening, prevention och levnadsvanor Screening för diabetes vid ökad risk för typ 2-diabetes genomföra opportunistisk screening
Läs merDiabetesfot. Gäller för: Region Kronoberg
Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Diabetes Faktaägare: Kristofer Soldan, överläkare infektionskliniken Fastställd av: Stephan Quittenbaum, tf ordförande medicinska kommittén Revisions nr: 1 Gäller
Läs merVästerbottens läns landsting. Preoperativ rökavvänjning
Västerbottens läns landsting Preoperativ rökavvänjning Landstingsledningen har beslutat att preoperativ rökavvänjning ska erbjudas alla rökare som ska genomgå planerad operation. Ansvarig för detta uppdrag
Läs merMAS-riktlinjer. Att identifiera och förebygga undernäring Reviderad Upprättad:
MAS-riktlinjer Att identifiera och förebygga undernäring Upprättad: 2011-01-01. Reviderad 2017-07-20 Inledning Undernäring är ett tillstånd av obalans mellan intag och förbrukning av näringsämnen. Ett
Läs merLänsgemensam vårdöverenskommelse - Primärvård och Hud
Dokumenttitel: Länsgemensam vårdöverenskommelse - Primärvård och Hud Ämnesområde: Styrning och ledning Nivå: Verksamhetsspecifika Författare: Mats Bäckarslöf, Utvecklingsenheten Dokumentansvarig: Utvecklingsenheten
Läs merEn ny modell för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom
Utskrivning En ny modell för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom Efter 1-2 veckor Efter 6-10 veckor Efter 3-4 månader Catrin Henriksson Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset Efter 6 och/eller
Läs merLandstingsstyrelsens förslag till beslut
FÖRSLAG 2009:13 1 (6) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2007:9 av Mikael Sundesten (s) om införande av screening för bukaortaaneurysm Föredragande landstingsråd: Lars Joakim Lundquist Ärendet
Läs merBästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården?
Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården? Läkardagarna i Örebro 2010 Barbro Nordström Distriktsläkare i Uppsala Här jobbar jag 29 vårdcentraler, 8 kommuner Hemsjukvården i kommunal
Läs merPerifer kärlsjukdom - handläggning
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Rutin Kirurgi Arvika och Karlstad 1 5 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Annika Carlson Avdelningschef Birgitta Sigvant Sektionschef
Läs merNationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Indikatorer Bilaga
Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor Indikatorer Bilaga Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier
Läs merRätt vård på rätt nivå. Multisviktande. Multisjuk
Trygghet Att patienten känner sig trygg i sin situation,vet att vården samverkar och vet vem han/hon ska/kan vända sig till Vårdsamverkan Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare
Läs merDIABETISKA FOTSÅR 2014-11-26. Den Diabetiska Foten. Diabetesfotsår. Diabetesfotsår. Diabetes, drabbar hela kärlträdet
Diabetes, drabbar hela kärlträdet Den Diabetiska Foten Gun Jörneskog Enheten för endokrinologi och diabetologi Danderyds sjukhus Mikroangiopati Retinopati Neuropati Nefropati Makroangiopati Hjärtinfarkt
Läs merHälsofrämjande slutenvård. Sölvi Vejby
Hälsofrämjande slutenvård Sölvi Vejby Ofta fick patienterna exakta direktiv om kost och fysisk aktivitet. Han individualiserade och följde upp sina ordinationer noga Många patienter vill ligga till sängs
Läs merHur kan nätverkssjukvården möta patienter med stora medicinska behov?
Hur kan nätverkssjukvården möta patienter med stora medicinska behov? Torsdag 16 oktober 2014 Florean Pietsch Verksamhetschef Geriatrik Medicin Södertälje Sjukhus AB 2014-10-15 Din nära specialistvård
Läs merKlaudikation, kritisk ischemi och livskvalitet
Klaudikation, kritisk ischemi och livskvalitet Michael Luther Aterosklerosen hör till de finländska folksjukdomar som belastar sjukvården med höga kostnader. Valet av vårdmetod för sjukdomen beror i första
Läs merPolitisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård
Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Antagen av Samverkansnämnden 2013-10-04 Samverkansnämnden rekommenderar
Läs merResultat från Strokevården i Stockholms län
Resultat från Strokevården i Stockholms län Faktafolder maj 2011 HSN-förvaltningen Box 69 09 102 39 Stockolm Tfn 08-123 132 00 Stroke är en av de stora folksjukdomarna och ca 3700 länsinvånare drabbas
Läs merInformation till dig som har kranskärlssjukdom
Information till dig som har kranskärlssjukdom Sammanställning av Eva Patriksson leg.sjusköterska Granskad av Maria Lachonius verksamhetsutvecklare kardiologi, Truls Råmunddal specialistläkare kardiologi
Läs merTILL DIG SOM VÅRDAS AKUT
TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT Välkommen till oss Inom verksamhetsområde Ortopedi har vi stor erfarenhet av att behandla sjukdomar och skador i rörelseorganen. Vårt mål är alltid att med god omvårdnad och rehabilitering
Läs merSelektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion
Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion PRISS expertgrupp 1 Medlemmar SOF: Anders Lindstrand, Nils Hailer OSIS: Ingrid Höglund-Karlsson
Läs merÖppna jämförelser Övergripande hälso- och sjukvård
Öppna jämförelser Övergripande hälso- och sjukvård Landstinget har goda resultat inom områdena hälsoinriktad vård, intensivvård, ortopedisk sjukvård samt tillgänglighet. I ett flertal indikatorer ligger
Läs merCancer Okänd Primärtumör - CUP
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Cancer Okänd Primärtumör - CUP Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Gunnar Lengstrand oktober 2015 Innehållsförteckning 1. Inledning...
Läs merNationellt kunskapsstöd för god palliativ vård
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård - vägledning, nationella riktlinjer och indikatorer Preliminär version 2012 Bakgrund Vård i livets slutskede Socialstyrelsens rapport, 2006 En nationell cancerstrategi
Läs merTill dig som har knäledsartros
Till dig som har knäledsartros Undrar vad hon tänker skylla på nu när knäet blivit bra? DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i knäet påverkar din livssituation på
Läs merHandläggning av diabetes typ 2
Handläggning av diabetes typ 2 DEFINITION Typ 2 diabetes orsakas av insulinresistens i kombination med relativ insulinbrist. Majoriteten (ca 80%) är överviktiga/feta och sjukdomen ingår som en del i ett
Läs merRiktlinjer för behandling av kronisk njursvikt
Riktlinjer för behandling av kronisk njursvikt Mål: Alla personer med kronisk njursvikt skall få en behandling av så god kvalitet att behovet av dialys eller transplantation fördröjs eller förhindras.
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Rutin vid hjärtstopp.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 19 Rutin vid hjärtstopp. 2 Innehållsförteckning 19. Hjärtstopp...3 19.2 Bakgrund...3 19.3 Etiska riktlinjer för hjärtstopp i kommunal hälso- och sjukvård...3
Läs merFemoro-popliteal by-pass omvårdnadsrutiner
2018-04-18 22353 1 (5) Femoro-popliteal by-pass omvårdnadsrutiner Sammanfattning Rutinen omfattar pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder, utskrivningskriterier och uppföljning gällande för patienter
Läs merVälkomna! till kursen i Vetenskapligt Förhållningssätt Ht 2017
Välkomna! till kursen i Vetenskapligt Förhållningssätt Ht 2017 Min kom-i-håglista Chefer och handledare och seminariedag Pärm, Närvaro och egen Dator Läxor Statistik (=epidemiologi)! Grupparbete och feed-back
Läs merLandstingsstyrelsens förslag till beslut
FÖRSLAG 2004:52 1 (6) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2003:46 av Margot Hedlin och Cecilia Carpelan (fp) om screening av personer som har genetiska anlag för diabetes Föredragande landstingsråd:
Läs merSJUKVÅRD. Ämnets syfte
SJUKVÅRD Ämnet sjukvård är tvärvetenskapligt och har sin grund i vårdvetenskap, pedagogik, medicin och etik. Det behandlar vård- och omsorgsarbete främst inom hälso- och sjukvård. I begreppet vård och
Läs merFramtidens hemsjukvård i Halland. Slutrapport till Kommunberedningen
Framtidens hemsjukvård i Halland Slutrapport till Kommunberedningen 130313 Syfte Skapa en enhetlig och för patienten optimal och sammanhållen hemsjukvård. Modellen ska skapa förutsättningar för en resurseffektiv
Läs merSpecialiserade överviktsmottagningar
Underlag Specialiserade överviktsmottagningar Bakgrund Fetma utgör ett stort hot för folkhälsan. Med fetma följer en ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Övervikt/fetma brukar
Läs merEnkätundersökning ortopedi, gynekologi och kirurgi
Enkätundersökning ortopedi, gynekologi och kirurgi Stark för kirurgi - Stark för livet Eva Angenete, Docent i kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Katja Stenström Bohlin, Specialistläkare Kvinnokliniken,
Läs mer