Fokusrapport. Ekokardiografi i Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt Programarbete Fokusrapport Ekokardiografi i Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting 2004

2

3 Fokusrapport Ekokardiografi i Stockholms läns landsting Rapporten är framtagen av Tomas Jogestrand ISBN Beställarkontor vård

4 Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter

5 Innehåll Förord...3 Ekokardiografisk verksamhet i Stockholmsregionen en fokusrapport...7 Resultat...9 Kommentarer till enkätresultatet...11 Rekommendationer vad gäller ekokardiografisk verksamhet...13 Referenser...15 Bilaga 1 - Enkät angående ekokardiografisk verksamhet i Stockholmsregionen

6 - 4 -

7 Förord Ekokardiografi (ultraljudsundersökning av hjärtat) introducerades som diagnostisk metod för c:a 40 år sedan. Metodiken har successivt utvecklats och utgör idag en av de viktigaste metoderna inom hjärtdiagnostiken. Antalet ekokardiografiska undersökningar har ökat och behovet av denna diagnostik är stort. I Stockholmsregionen har den ökade efterfrågan av ekokardiografiska undersökningar och annan fysiologisk diagnostik fått till följd att flera enheter i såväl sluten- som öppenvården idag tillhandahåller denna tjänst. År 2001 genomfördes ca ekokardiografier i SLL till en kostnad av knappt 84 miljoner kr. Hjärt-lung- och kärlgruppen inom det medicinska programarbetet har uppmärksammat den ökade spridningen av ekokardiografisk diagnostik i Stockholm och initierade en enkätundersökning för att kartlägga verksamhetens omfattning och kvalitet samt antalet utövare av denna diagnostik. Syfte och målgrupp Syftet med rapporten är att redovisa resultatet av den genomförda enkätstudien och lyfta fram ett antal rekommendationer för ekokardiografisk verksamhet: - Kontroll av kvalitet genom exempelvis ackreditering - Dokumentation av undersökningsresultatet bör alltid krävas - Affiliering av öppenvårdsenheter till sjukhus bör införas - Transesofageal ekokardiografi (TEE) bör utföras minst 50 gånger per enhet och år och bör endast utföras på sjukhusbaserade enheter. Rapporten riktar sig främst till verksamhetschefer för klinisk fysiologi och kardiologi, samt till tjänstemän i beställarorganisation som underlag för planering, avtal och överenskommelser. Arbetsgrupp och förankring Rapporten är framtagen inom ramen för det medicinska programarbetet och programrådet för hjärt-kärl- och lungsjukvård. Enkätstudien och sammanställning av resultat och rekommendationer har gjorts av en arbetsgrupp bestående av representanter för såväl sjukhusvården som den öppna vården: - 5 -

8 Tomas Jogestrand (klinisk fysiolog, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge) Mahbubul Alam (kardiolog, Södersjukhuset) Lars-Åke Brodin (klinisk fysiolog, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge) Magnus Edner (kardiolog, Danderyds sjukhus AB) Eskil Hammarström (kardiolog, Stockholm Heart Center) Anders Juhlin-Dannfelt (klinisk fysiolog, Fysiologlab AB) Anders Melcher (klinisk fysiolog, Karolinska Universitetssjukhuset - Solna). Huvudansvarig och sammankallande för rapportarbetet har varit Tomas Jogestrand, SPESAK i klinisk fysiologi. Stockholm, oktober 2003 Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Karin Schenck-Gustafsson Medicinskt råd, ordförande Programområde Hjärt.-kärl- och lungsjukvård - 6 -

9 Ekokardiografisk verksamhet i Stockholmsregionen en fokusrapport Bakgrund Ekokardiografi (ultraljudsundersökning av hjärtat) introducerades som diagnostisk metod för c:a 40 år sedan. Metodiken har successivt utvecklats och utgör idag en av de viktigaste metoderna inom hjärtdiagnostiken. Anledningen till att metoden har fått så stor betydelse är att den är non-invasiv (oblodig) och medger en såväl morfologisk som funktionell bedömning av hjärtat. Således kan såväl nedsatt hjärtmuskelfunktion (hjärtsvikt) som hjärtklaffel upptäckas och graderas med hjälp av ekokardiografisk bedömning. Ultraljudsundersökning av hjärtat, som alltså är helt ofarlig för patienten och ej förenat med obehag, har kunnat ersätta invasiva (blodiga) metoder vilket har fått till konsekvens att antalet hjärtkateteriseringar har minskat drastiskt de senaste åren. Samtidigt har antalet ekokardiografiska undersökningar ökat och behovet av denna diagnostik är stort. På många ställen i landet har den ökade efterfrågan ej fullt ut kunnat tillfredsställas vilket har orsakat långa väntetider. I Stockholmsregionen har den ökade efterfrågan av ekokardiografiska undersökningar och annan fysiologisk diagnostik fått till följd att flera enheter i såväl sluten- som öppenvården idag tillhandahåller denna tjänst. Hjärt-lung- och kärlgruppen inom det medicinska programarbetet har uppmärksammat den ökade spridningen av ekokardiografisk diagnostik i Stockholm. Man har ansett det angeläget att kartlägga verksamhetens omfattning och kvalitet samt antalet utövare av denna diagnostik. Specialsakkunnig i klinisk fysiologi, Tomas Jogestrand, fick därför i uppdrag av arbetsgruppen att genomföra en enkätstudie. För att genomföra enkätstudien bildades en arbetsgrupp bestående av representanter för såväl sjukhusvården som den öppna vården: Förutom Tomas Jogestrand (klinisk fysiolog, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge), Mahbubul Alam (kardiolog, Södersjukhuset), Lars-Åke Brodin (klinisk fysiolog, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge), Magnus Edner (kardiolog, Danderyds sjukhus) Eskil Hammarström (kardiolog, Stockholm Heart Center), Anders Juhlin-Dannfelt (klinisk - 7 -

10 fysiolog, Fysiologlab AB) och Anders Melcher (klinisk fysiolog, Karolinska Universitetssjukhuset - Solna). Syfte med enkäten Syftet med enkäten var således att kartlägga den ekokardiografiska diagnostikens omfattning i Stockholmsregionen, vilka enheter som erbjöd tjänsterna samt med vilken kvalitet undersökningarna utfördes. Genomförande av enkätstudien Efter diskussioner inom arbetsgruppen fastställdes enkäten (se bilaga 1) och utsändes därefter till samtliga enheter inom Stockholmsregionens sjukhus och öppenvård som kunde tänkas genomföra ekokardiografiska undersökningar. Enkäten utsändes den 18 november 2002 och efter en påminnelse i början av januari 2003 hade svar från 75 av 94 enheter erhållits. Efter genomgång av enheter som besvarat respektive ej besvarat enkäten och efter några kompletterande direktkontakter betraktades resultatet av enkätstudien som tämligen heltäckande för Stockholmsregionen

11 Resultat 1. Antal enheter i SLL - Antal identifierade enheter som utförde ekokardiografi under år 2001 var 25 st varav 13 st (52%) sjukhusenheter och 12 st (48%) öppenvårdsenheter. Det totala antalet ekokardiografier som utfördes under året var c:a st. Av dessa utfördes c:a 65% på sjukhusenheter och c:a 35% på öppenvårdsenheter. C:a 65% utfördes på fysiologenheter, c:a 28% på kardiologenheter och c:a 7% på barnkardiologenheter. Antalet ekokardiografier per enhet varierade mellan 31 och st. 2. Vem utförde undersökningen? - Ekokardiografierna utfördes av kliniska fysiologer på 11 (44%) enheter, kardiologer på 22 (88%) enheter (på fysiologenheter inkluderande randutbildande kardiologer) och läkare med annan specialitet på 10 (40%) enheter. Biomedicinska analytiker (BMA) med fysiologisk inriktning (alternativt specialutbildade sjuksköterskor) utförde ekokardiografi på 16 (54%) av enheterna. 3. Vem tolkade? - Ekokardiografierna tolkades av kliniska fysiologer på 11 (44%) enheter, kardiologer på 23 (92%) enheter (på fysiologenheter inkluderande randutbildande kardiologer) samt läkare med annan specialitet på 8 (32%) enheter. BMA alternativt sjuksköterskor tolkade ej ekokardiografier på någon enhet. 4. Tekniker - Följande ultraljudstekniker användes: 2D+M-mode på 25 (100%) enheter, spektraldoppler på 20 (80%) enheter, färgdoppler på 23 (92%) enheter och vävnadsdoppler på 7 (28%) enheter. 5. Antal stressekokardiografier stressekokardiografier utfördes på 8 (32%) enheter under Antalet stress-ekokardiografier per enhet varierade mellan 6 och 100 st. Farmakologisk belastning utfördes på 7 (88%) av dessa enheter, arbetsbelastning på 4 (50%) av enheterna. 6. Antal transesofageala ekokardiografier transesofageala ekokardiografier (TEE) utfördes på 7 (28%) enheter under Antalet TEE per enhet varierade mellan 26 och 432 st. 7. Dokumentation av undersökningsresultat - Dokumentation av undersökningsresultatet genomfördes med skriftligt utlåtande på 25 (100%) enheter, papperskopior av registreringar på 16 (64%) enheter, videoinspelning på 17 (68%) enheter och elektronisk lagring på 10 (40%) enhe

12 ter. Inte på någon enhet dokumenterades undersökningsresultatet enbart med skriftligt utlåtande. 8. Remissavsändare - Andelen ekokardiografier utförda efter remiss från öppenvården var på sjukhusenheter mellan 0 och 70% (medianvärde 15%) och öppenvårdsenheter 0-100% (medianvärde 40%) 9. Andel undersökningar utan remiss - Andelen ekokardiografier utförda inom den egna verksamheten (utan remittering från annan klinik/mottagning) var på sjukhusenheter 0-100% (medianvärde 50%) och på öppenvårdsenheter % (medianvärde 60%). 10. Ersättning - Ersättning för ekokardiografier utförda åt/inom öppenvården erhölls enligt avtal med HSN vid 14 enheter, enligt nationell taxa vid 6 enheter och på annat sätt vid 10 enheter

13 Kommentarer till enkätresultatet Resultatet av enkäten visar att knappt ekokardiografier utfördes 2001 inom Stockholmsregionen. Av dessa undersökningar utfördes majoriteten på sjukhusbaserade enheter (65%). Vad gäller typ av enhet visar undersökningen att majoriteten (65%) av undersökningarna genomfördes på kliniskt fysiologiska enheter. Knappt 30% av undersökningarna utfördes på kardiologenheter. Av möjliga ultraljudstekniker användes de bildåtergivande teknikerna (2D+M-mode) på samtliga enheter medan blodflödeshastighetsbestämningar med spektraldoppler endast användes på 80% av enheterna. Färgdoppler användes på de flesta enheter (92%) medan vävnadsdoppler endast användes på knappt 30% av enheterna. Den senare tekniken får nu anses vara en etablerad teknik för bedömning av hjärtmuskelfunktionen men användes således fortfarande i begränsad utsträckning i Stockholmsregionen. Stressekokardiografi, en metod som företrädesvis användes för bedömning vid misstänkt kranskärlssjukdom, utfördes endast på 30% av enheterna. På vissa enheter utfördes dessutom undersökningen sällan (som lägst 6 gånger per år). S.k. transesofageal ekokardiografi (ekokardiografi via matstrupen) utfördes endast på sjukhusbaserade enheter. Utbildning av utövare samt dokumentation av undersökningsresultat utgör indikatorer på verksamhetens kvalitet. Enkätresultatet visar att specialister eller blivande specialister i klinisk fysiologi och kardiologi samt BMA med fysiologisk inriktning utförde ekokardiografierna på aktuella enheter. Dock utfördes även ekokardiografier av läkare med annan specialitet på 40% av enheterna. Vad gäller tolkning av ekokardiografi utfördes dessa av specialister i klinisk fysiologi eller kardiologi på de flesta enheter. Läkare med annan specialitet tolkade ekokardiografierna på drygt 30% av enheterna medan BMA eller sjuksköterskor ej tolkade ekokardiografier på någon enhet. På samtliga enheter dokumenterades undersökningsresultatet med skriftligt utlåtande. Dessutom dokumenterades resultatet antingen med papperskopior av registreringar, videoinspelning eller elektronisk lagring. Andelen ekokardiografier utförda inom den egna verksamheten (d.v.s. utan remittering från extern enhet) varierade mellan 14 och 100% på öppenvårdsenheterna med ett medianvärde på 60%. Ersättningen för ekokardiografier

14 utförda åt/inom öppenvården erhölls vid 14 enheter enligt avtal med HSN och vid 6 enheter enligt nationell taxa. På basen av enkätresultatet med c:a ekokardiografier utförda i Stockholmsregionen 2001 och med en skattad medelkostnad per undersökning på kronor blir den skattade kostnaden för ekokardiografier utförda inom SLL knappt 84 miljoner kronor för detta år. Med ett invånarantal på c:a invånare blir antalet ekokardiografier per tusen invånare och år 32 i Stockholmsregionen. På basen av uppgifter från Östergötland (personligt meddelande) blir motsvarande siffra för hela Östergötland 31 ekokardiografier per tusen invånare och år. Således utfördes väsentligen lika många ekokardiografier per invånare och år i Stockholmsregionen som i Östergötland under Dessa siffror kan jämföras med en nyligen genomförd utredning vad gäller behov av öppen hjärtsjukvård i Hälsingland och i vilken man kommit fram till att behovet av antalet ekokardiografier per tusen invånare och år är 40 (personligt meddelande)

15 Rekommendationer vad gäller ekokardiografisk verksamhet Huruvida dimensioneringen av den ekokardiografiska verksamheten i Stockholmsregionen är den rätta är svårt att uttala sig om. Dock talar jämförelsen med Östergötland för att dimensioneringen i Stockholmsregionen ej på något betydande sätt avviker från dimensioneringen i andra delar av landet. Möjligen talar den nyligen utförda utredningen i Hälsingland för att en underdimensionering fortfarande föreligger. Dock är det svårt att med utgångspunkt från enbart antalet undersökningar per tusen invånare och år avgöra om rätt antal undersökningar utföres eftersom indikationerna för undersökning kan variera. Således kan både en över- och underanvändning av metoden föreligga samtidigt. Exempelvis har i litteraturen rapporterats att patienter med hjärtsvikt alltför sällan undersöks med den ekokardiografiska tekniken för fastställande av diagnos och för kvantifiering av funktionsstörningen (Clarke et al. 1994). 1. Kvalitetskontroll En nyckelfråga är möjligheten till kontroll av kvaliteten på den ekokardiografiska verksamheten. Utbildning och fortbildning av utövarna är av stor betydelse. Förekomst av kvalitetssystem på utövande enheter (exempelvis SWEDAC-ackreditering), inkluderande körkort för utövarna och kontroll av ultraljudsutrustningen, är därför av stor betydelse. De berörda specialiteterna har även tillsatt en arbetsgrupp för utarbetande av ett nationell körkort för ekokardiografi i Sverige. 2. Dokumentation Dokumentation av undersökningsresultatet bör alltid krävas. Dokumentationen skall inkludera både bilder och kurvor samt ett skriftligt utlåtande. Detta utlåtande skall vara strikt uppdelat i en faktadel (redovisning av mätvärden) och en tolkningsdel. I framtiden bör såväl utlåtande som bilder/kurvor finnas digitalt lagrade och därmed även digitalt tillgängliga. Olika nivåer av ekokardiografiska undersökningar bör finnas (exempelvis vänsterkammarbedömning respektive preoperativ bedömning inför klaffkirurgi). 3. Affiliering För att upprätthålla kvaliteten på verksamheten samt tillförsäkra feed-back till undersökarna bör affiliering av öppenvårdsenheter till sjukhusenheter

16 införas. Speciellt vid införande av ny teknik och vid utövande av speciella ekokardiografiska tekniker, såsom stressekokardiografi, är en sådan affiliering viktig. 4. Minimiantal undersökningar per enhet och år Ett sätt att upprätthålla kvalitet på verksamheten är att ange minimiantal undersökningar per enhet och år som önskvärd. En sådan miniminivå är dock svår att ange eftersom kontroll av frekvensen undersökningar per undersökare vid de olika enheterna är svår att genomföra. Arbetsgruppen vill därför ej ange ett minimiantal ultraljudsundersökningar per enhet och år generellt. Dock är gruppen överens om att en specialundersökning som transesofageal ekokardiografi (TEE) bör utföras minst 50 gånger per enhet och år för att tillräcklig erfarenhet vad gäller rutiner och tolkning ska erhållas på aktuella enheter. Denna typ av ekokardiografi bör dessutom endast utföras på sjukhusbaserade enheter

17 Referenser 1) Persson S. Behov av öppen hjärtsjukvård i Hälsingland. Lund, ) Clarke KW, Gray D, Hampton JR. Evidence of inadequate investigation and treatment of patients with heart failure. Br Heart J. 1994;71:

18 - 16 -

19 Bilaga 1 Enkät angående ekokardiografisk verksamhet i Stockholmsregionen Enhet:... Kontaktperson (namn, tel.nr, ): Hur många ekokardiografiska undersökningar utfördes vid Din enhet under 2001? Vem/vilka utförde de ekokardiografiska undersökningarna (fler än ett alternativ kan vara giltigt)? a) Läkare, specialist i klinisk fysiologi b) Läkare, specialist i kardiologi c) Läkare, annan

20 d) Biomedicinsk analytiker/sjuksköterska 3. Vem/vilka tolkade de ekokardiografiska undersökningarna (fler än ett alternativ kan vara giltigt)? a) Läkare, specialist i klinisk fysiologi b) Läkare, specialist i kardiologi c) Läkare, annan d) Biomedicinsk analytiker/sjuksköterska 4. Vilka ekotekniker användes (fler än ett alternativ kan vara giltigt)? a) 2D+M-mode b) Spektraldoppler c) Färgdoppler d) Vävnadsdoppler 5. Utfördes stresseko på Din enhet under 2001? Om så var fallet vilken/vilka provokationsmodeller användes? Hur många undersökningar utfördes? Utfördes transesophageala ekokardiografiska undersökningar på Din enhet under 2001? Om så var fallet hur många undersökningar utfördes?

21 7. Hur dokumenterades ekoundersökningarna (fler än ett alternativ kan vara giltigt)? a) Skriftligt utlåtande b) Papperskopior av 2D och Dopplerregistreringar c) Videoinspelningar d) Elektroniskt lagrade bilder och loopar 8. Hur stor andel av ekoundersökningarna utfördes på remiss från läkare i öppenvården (ej sjukhusanknuten vård)? Hur stor andel av ekoundersökningarna utfördes inom den egna verksamheten (utan remiss från läkare utanför den egna verksamheten)? Hur ersattes ekoundersökningarna som utfördes inom Din verksamhet under 2001(för sjukhusbaserad verksamhet avses här endast undersökningar på remiss från öppenvården)? a) Enligt avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden. b) Enligt nationell taxa. c) På annat sätt (v g ange hur)

22 Beställning Kontorsservice Tel: ; Fax: E-post: Postadress: Box 6401, Stockholm Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Rapporter från Medicinskt Program Arbete är publicerade på: Beställarkontor vård Box 6909, Stockholm Telefon Fax