Astma hos små barn. Kartläggning av vården vid två vårdcentraler i Skaraborg. Författare: Johanna Bouwmeester, ST-läkare Närhälsan vårdcentral Hjo
|
|
- Roger Dahlberg
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Astma hos små barn Kartläggning av vården vid två vårdcentraler i Skaraborg Författare: Johanna Bouwmeester, ST-läkare Närhälsan vårdcentral Hjo Rapport 2018:3 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde
2 Rapport 2018:3 FoU i VGR: Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Sofia Dalemo, distriktsläkare, med. dr Närhälsan FoU primärvård, FoU-centrum Skaraborg Skövde
3 Sammanfattning Bakgrund Astma är den mest förekommande kroniska sjukdomen bland barn. Det viktigaste symptomet är bronkobstruktivitet. Man brukar uppskatta att % av alla barn har haft minst en episod med bronkobstruktivitet före 3 års ålder, hälften av dessa barn har kvarstående symptom vid fyraårsåldern. Hos små barn baseras astmadiagnosen på kliniska symptom (ex bronkobstruktivitet) och frågor till föräldrarna kring riskfaktorer (ex rökande föräldrar, atopi). Lungfunktions-undersökningar som spirometri går sällan att genomföra på förskolebarn. Behandlingen av bronkobstruktivitet hos små barn består framför allt av olika inhalationer. Den är ofta pragmatisk och beroende av behandlande läkares erfarenheter. Därför vill vi kartlägga hur vården av småbarn med astma i primärvården ser ut idag. Metod Studien var en retrospektiv kvantitativ journalstudie från två vårdcentraler Närhälsan Hjo vårdcentral samt Närhälsan Guldvingen vårdcentral i Lidköping. Patientpopulationen bestod av barn mellan 0-3 år, som besökte någon av vårdcentralerna under år 2016 och erhöll någon av följande diagnoser: akut obstruktiv bronkit (J20.9), allergisk astma (J45.0), infektionsastma (J45.1), blandad astma (J45.8) eller astma ospecificerad (J45.9). Barn med medfödda lungsjukdomar exkluderades. Barnens journaler granskades och anamnestiska uppgifter, eventuell utredning och behandling noterades. Resultat I studien inkluderades 27 barn, 16 från Närhälsan Hjo vårdcentral och 11 från Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Grupperna hade jämförbar ålder- och könsfördelning. Det saknades uppgifter om atopi hos 10 barn och rökning hos föräldrarna hos 21 av barnen. Sjutton av barnen fick inhalera på vårdcentralen, det var stor skillnad mellan vilka läkemedel de erhöll. Två tredjedelar av barnen fick recept på medicin att inhalera hemma. Ett barn remitterades akut medan fem barn remitterades elektivt för vidare utredning på barnmottagningen. Då man jämförde de symptom som barnen, enligt journalen, sökte för och den diagnos de fick vid besöket, fick 51 % av barnen korrekt astmadiagnos enligt de regionala medicinska riktlinjerna. Konklusion I studien kartlades barn mellan 0-3 år med bronkobstruktivitet. Hälften av barnen fick astmadiagnosen korrekt ställd enligt de regionala medicinska riktlinjerna. Det saknades uppgifter i en del av barnens journaler för att kunna bedöma allvarlighetsgraden av barnens sjukdom, vilket gör att det är svårt att avgöra vad som var adekvat behandling. Många olika inhalationsbehandlingar användes, det fanns dock ingen signifikant skillnad i behandlingen mellan vårdcentralerna. Bredare kartläggning behövs för att stödja resultaten och undersöka varför barn inte får korrekt behandling enligt riktlinjerna. Nyckelord Astma, spädbarn, förskolebarn, diagnos, behandlingsmetoder, vårdcentraler.
4 Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Metod... 3 Resultat... 3 Konklusion... 3 Bakgrund... 1 Syfte... 3 Frågeställningar... 3 Metod... 3 Studiedesign... 3 Urval... 4 Datainsamling och analys... 4 Etiska överväganden... 4 Resultat... 5 Diagnostik... 7 Behandling... 9 Jämförelse med riktlinjerna Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Referenslista Bilaga 1 Inmatningsprotokoll
5 Bakgrund Den största gruppen av kroniskt sjuka barn är de med astma och allergi. Bland skolbarn är prevalensen astma mellan 5-10 % [1]. Diagnosen astma är svår att ställa hos förskolebarn, eftersom de inte kan genomföra undersökningar som styrker diagnosen exempelvis spirometri eller PEF-test. Grunden för astmadiagnos hos mindre barn är därför kliniska symptom hos barnet, som bronkobstruktivitet samt frågor till föräldrarna kring riskfaktorer för utveckling av astma, så som rökning hos föräldrarna och exponering för pälsdjur samt atopi i familjen [2, 3]. Atopi brukar inkludera när antingen barnen har eller har haft eksem, eller när föräldrarna/syskon har eller har haft astma, eksem eller allergi. Ibland kan allergiutredning vara till hjälp för att komma fram till en diagnos [2]. Bronkobstruktivitet Bronkobstruktivitet är ett vanligt symptom, % av alla förskolebarn drabbas vid minst ett tillfälle före 3 år ålder [4, 5]. Orsaken till bronkobstruktivitet kan variera, små barn blir ofta obstruktiva i samband med virusinfektioner. Denna infektionsastma liknar den äkta astman, men beror sannolikt på medfödda trånga luftvägar [2]. Ofta växer infektionsastman bort före 3-4 års ålder. Det finns dock ett samband mellan bronkobstruktivitet i förskoleåldern och astma senare i livet [5, 6, 7]. En studie visar att knappt hälften av barnen som hade bronkobstruktiva symptom före 18 månaders ålder, hade vid 4-5 års ålder kvarstående symptom som vid äkta astma [5]. Orsaken till den äkta astman är en kronisk inflammation i luftvägarna med slemhinnesvullnad, ökad slembildning samt reversibel bronkobstruktion. Äkta astma är vanligt hos småbarn med symptom från luftvägarna även mellan förkylningarna. Astman kan både vara allergisk samt icke-allergisk [2, 8]. Det är viktigt att även tänka på andra diagnoser som orsak till obstruktivitet hos barn, t.ex. främmande kropp, missbildningar samt andra sjukdomar, så som cystisk fibros [9]. Undersökningar Hos barn från omkring fem års ålder kan astmadiagnosen styrkas med spirometri eller PEF-test. Ibland kan diagnosen astma konstateras hos mindre barn med ett kort ansträngningstest genom att springa i korridoren. På sjukhus kan mätning av kväveoxid i utandningsluft användas för att påvisa eosinofil inflammation. Alla barn bör även undersökas med andningsfrekvens och mätning av saturationen för att undersöka allvarlighetsgrad av sjukdomen. I vissa fall ska man genomföra en lungröntgen i samband med diagnos för att utesluta annan patologi så som bronkopulmonell dysplasi och missbildningar [2, 3]. 1
6 Diagnos Svenska barnläkarföreningen har sammanställt kriterier för att underlätta diagnosen astma [8]. För barn under två år ställs astmadiagnos efter tredje obstruktiva episoden eller efter den första obstruktiva episoden om även atopi finns hos barnet eller hos förstagradssläktingar. Är barnet över två år ställs astmadiagnosen efter första obstruktiva episoden oberoende av andra tecken på allergisk sjukdom [8]. Regionala medicinska riktlinjer från Västra Götalandsregion använder samma kriterier [9]. Den internationella klassificeringen ICD-10, som utges av WHO, har delat upp astma i infektionsastma, blandad astma, allergisk astma och ospecificerad astma. Enligt ICD ställs diagnosen infektionsastma J45.1 vid två eller flera obstruktiva attacker i samband med övre luftvägsinfektioner för barn mellan 0 2 år. Barnen får inte ha symptom mellan övre luftvägsinfektionerna och inte ha någon påvisad allergi, eksem eller hereditet för astma. För barn över 2 års ålder ställs astmadiagnosen vid första obstruktiva attacken. Allergisk astma: J45.0 används hos barn med IgE-medierad allergi som utlöst astmabesvären. Diagnosen blandad astma: J45.8 används vid infektions- och/eller ansträngningsutlösta besvär hos den som har en påvisad IgE- medierad allergi och/eller eksem och/eller astma hos föräldrar eller syskon. Slutligen är ospecificerad astma J45.9 obstruktivitet mellan infektioner och/eller vid ansträngning hos dem som inte har påvisad IgE-medierad allergi och/eller eksem och/eller astma hos föräldrar eller syskon [8]. Behandling Sedan början av 1970-talet finns möjligheter att inhalera kortikosteroider med hjälp av olika inhalatorer. Detta har haft stor effekt på vården av barn med astma. Tidigare vårdades många barn på sjukhus och det hände att barn dog på grund av astma [10]. Antalet barn, framförallt de över sex års ålder, som vårdats på sjukhus på grund av astma har minskat efter år 1970 [10]. Denna trend ses inte bland förskolebarn [5]. Behandlingen av barn med astma i Sverige baseras framför allt på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket [11] och svenska barnläkarförenings sektion för barn- och ungdomsallergologi [2, 3]. I en del närliggande länder finns det nationella rekommendationer för barn med astma, till exempel Nederländerna (Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde) [12]. I Sverige däremot finns det, som för många andra sjukdomar inga nationella riktlinjer [2, 3, 9, 13, 14], men Västra Götalandsregionen har liksom många andra landsting regionala medicinska riktlinjer [9, 13] framtagna av regionens Läkemedelskommitté. Samma situation är det i Danmark som enbart har regionala riktlinjer [15]. I de regionala medicinska riktlinjerna står att man kan använda sig av salbutamol i form av Airomir eller Ventoline som är registrerade för barn som snabbverkande bronkodilatator. Som kortisoninhalation används flutikason (Flutide) hos barn under sex år, som bromsar inflammatoriska processen i luftrören. Från ungefär sex års ålder klara barn oftast att använda pulverinhalatorer [9]. Det finns i mera akuta fall möjlighet att inhalera via nebulisator. Vid allergiskt inslag kan som tillägg bland annat väljas montelukast, men i riktlinjerna rekommenderas det mest hos äldre barn [9]. Bricanyl oral lösning, som användes förr i tiden, som bronkodilatator avregistrerades i oktober 2016 i Sverige på grund av biverkningar [16]. 2
7 Fördelningen av vilka barn med bronkobstruktivitet som ska behandlas i primärvården respektive slutenvården, är i praktiken inte alltid så enkel och kan vara beroende av tillgänglighet av vård samt lokala traditioner. Behandling av förskolebarn med astma kan därför vara pragmatisk och beroende av behandlande läkarens erfarenheter. Då små barn inte kan utredas med spirometri på samma sätt som vuxna kan detta skapa en osäkerhet och rädsla hos personalen på vårdcentralen vilket kan bidra till att förskolebarn inte alltid får den vård de behöver [17]. Den här studien syftar därför till att kartlägga vilken vård små barn med bronkobstruktivitet får i primärvården. Syfte Syftet med studien är att kartlägga vården av förskolebarn från 0-3 år med bronkobstruktivitet vid två olika vårdcentraler i Skaraborg. Får barnen den vård som rekommenderas enligt regionala medicinska riktlinjerna? Frågeställningar Hur många barn mellan 0-3 år sökte vård vid Närhälsan Hjo vårdcentral respektive Närhälsan Guldvingen vårdcentral i Lidköping på grund av bronkobstruktivitet? Hade familjerna sökt vård tidigare på grund av bronkobstruktivitet på vårdcentralen? Vilka diagnoser fick barnen? Stämde diagnoserna med diagnoskriterierna enligt ICD 10? Erhöll de vård enligt regionala medicinska riktlinjer? Finns det skillnader i handläggningen av barn med bronkobstruktivitet mellan olika lärarkategorier som distriktsläkare, ST-, AT-läkare, utländska läkare med provtjänstgöring och inhyrda läkare? Finns det skillnader i dokumenterad anamnes och behandling mellan Närhälsan Hjo Vårdcentral och Närhälsan Guldvingen vårdcentral? Hur stor andel av barnen med bronkobstruktivitet erhöll remiss till sjukhusets barnmottagning? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv kvantitativ studie vilken utfördes genom journalgranskning under år Journalerna granskades i journalsystemet AsynjaVisph. 3
8 Urval Närhälsan Hjo vårdcentral är en liten vårdcentral som hade omkring listade år Hjo kommun är en sommarstad vid Vättern med ungefär invånare. Den ligger på landet med 30 km till närmaste sjukhus i Skövde. Vårdcentralen hade under 2016 tre till fyra distriktsläkare samt utbildningsläkare i form av fyra ST- och en till två AT-läkare. Inhyrda läkare fanns bara under sommarperioden. Närhälsan Guldvingen vårdcentral ligger inne i Lidköping med sjukhuset beläget två kilometer bort. Lidköping hade drygt invånare Vårdcentralen hade år 2016, listade patienter. På vårdcentralen arbetade nio distriktsläkare, två ST-läkare samt två AT-läkare. Det finns på Närhälsan Guldvingen vårdcentral ett utbildningsprogram för nyanlända läkare som kommer från länder utanför Europa i behov av att göra en provtjänstgöring under minst sex månader för att få svensk legitimation. Denna grupp med läkare var under år 2016 fyra till fem stycken. Det fanns inga inhyrda läkare på vårdcentralen under Vi upplever att vårdcentralerna är representativa för Skaraborg med tanke på skillnader i storlek på vårdcentralerna, geografiskt läge, storlek på samhälle och avstånd till sjukhus. Datainsamling och analys Barn mellan 0-3 år sökte vård under året 2016 antingen vid Närhälsan Hjo vårdcentral (Hjo) eller på Närhälsan Guldvingen vårdcentral (GVC) i Lidköping plockades ut. De diagnoser som selekterades var följande: obstruktiv bronkit (akut) (J20.9), infektionsastma (J45.1), allergisk astma (J45.0), blandad astma (J45.8) samt ospecificerad astma (J45.9). För alla barn 0-3 år plockades ovanstående diagnoskoder ut från journalsystemen AsynjaVisph med hjälp av utdataverktyget MedRave. Barnens journaler granskades och patientdata som kön och ålder noterades, men även om det fanns uppgifter om till exempel atopi i familjen, och exponering av tobaksrök. Vidare undersöktes om barnen uppfyllde diagnoskriterierna enligt de uppgifter som fanns i journalen, vilken behandling de fick och vilken uppföljning som planerades. Efter insamling av all data på separata inmatningsprotokoll avidentifierades patientdata med löpnummer. Inmatning skedde därefter digitalt i Excel och en databas skapades som användes för att beskriva resultatet. Det användes mest deskriptiv analys. För jämförelse av rätt diagnostik mellan båda vårdcentralen användes Chi2 test. För att jämföra kön och ålder mellan båda vårdcentralerna användes oparat T-test. Etiska överväganden Eftersom studien ingår i en utbildning och dessutom kan ses som ett lokalt kvalitetsarbete har inte ansökan om etisk prövning gjorts. Inga patienter kontaktades eftersom det var en retrospektiv journalgranskningsstudie. Båda vårdcentralcheferna har godkänt dataextraktion från vårdcentralerna. Det kan upplevas obehagligt för enskilda läkare, att deras handläggning av barnen granskades de har därför informerats om studien. För journalgranskning har en ansökan om upprättande av personregistret gjorts. 4
9 Resultat Vid sökning via MedRave fick vi totalt 29 träffar. En patient hade dubbla diagnoser, en annan patient exkluderades på grund av medfödd lungsjukdom, sålunda återstod 27 barn med obstruktiva diagnoser på de två vårdcentralerna under Figur 1. Barn (0-3 år) med bronkobstruktivitet som sökte på respektive Närhälsan Hjo eller Guldvingen (GVC) vårdcentral. Två barn exkluderades, 27 barn ingick i studien. På Närhälsan Hjo vårdcentral inkluderades 16 barn, medelålder 1 år och 8 månader, och på Närhälsan Guldvingen vårdcentral 11 barn, medelålder 1 år och 5 månader, se tabell 1. Det var på båda vårdcentralerna fler pojkar än flickor som sökte, dock ingen signifikant skillnad (p=0,2). 5
10 Tabell 1. Barn (0-3 år) med bronkobstruktivitet som sökte på respektive Hjo eller GVC. Allmänna uppgifter om patientpopulationen Hjo n=16 % GVC n=11 % Alla n=27 % p-värde Medelålder 1,8 1,5 1,7 0,44 Pojkar ,97 Flickor ,96 Distriktsläkare ,21 ST-läkare ,02* 3, AT-läkare ,41 Underläkare ,15 Läkare m. provtjänst ,003* 3, Inhyrda läkare ,41 Uppgifter rökning ,71 Saturation ,78 Andningsfrekvens ,41 Uppgifter om atopi ,04* Inhalation på vårdcentral ,59 Kortisontabletter ,07 Inhalation hemma ,11 Den mest förekommande diagnosen var obstruktiv (akut) bronkit J20.9, se figur 2. Ospecificerad astma (J45.9) var den enda astmadiagnosen som förekom på Närhälsan Guldvingen vårdcentral i den här studien. ST-läkare (n=8), distriktsläkare (n=8) och nyanlända läkare (n=6) var de som träffade majoriteten av barnen, det var ingen signifikant skillnad mellan de båda vårdcentralerna Diagnoser J45.9 J45.1 J45.0 J GVC Vårdcentral Hjo Figur 2. Diagnosfördelning för barn (0-3 år) med bronkobstruktivitet som sökte på respektive Hjo eller GVC. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. 6
11 Diagnostik Alla barn i studien sökte vård på grund av hosta (n=27). Bronkobstruktivitet (wheezing) fanns hos 88 % av barnen (n=24), antingen hade föräldrar hört att barnen hade pipande andning eller så hörde läkaren det vid lungauskultation. Hos en av patienterna fanns det inga uppgifter om lungauskultation noterade. För övriga symptom som barnen sökte med se figur 3. Antal barn Symptom vid besök feber ökat andningsarbete eksem wheezing hosta vid ansträngning hosta Figur 3. Symptom hos barn från 0-3 år på Hjo eller GVC som sökte med bronkoobstruktivitet. Ett barn kan ha flera symptom, alla barn sökte på grund av hosta. De flesta hade även väsande andningsljud eller ronki vid auskultation (wheezing). Hos en patient noterades andningsfrekvensen i journalen, saturationen fanns noterad på två patienter, för övrigt saknades dessa data. CRP analyserades på nio patienter, inget av CRP -värdena översteg 50 mg/l. Fördelning av symptom per diagnoskod visas i figur 4. Även i gruppen med diagnos akut bronkit (J20.9) fanns det barn som sökte med eksem och hosta vid ansträngning utan pågående förkylning. Antal barn J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnos feber ökat andningsarbete eksem wheezing hosta vid ansträngning hosta Figur 4. Symptom per diagnoskod som vårdcentralsläkare satt hos barn med bronkobstruktivitet på respektive Hjo och GVC. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. Av alla barn (n=27) hade tio stycken (37 %) tidigare sökt på vårdcentralen med samma typ av besvär. Av dessa tio barn hade sex stycken journaluppgifter från att de hade sökt vård även på sjukhuset. 7
12 Ett barn hade enbart sökt vård på sjukhuset och inte kommit till Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Barnen som sökte fler gånger på vårdcentralen fick någon form av astmadiagnos i stället för obstruktiv bronkit, se figur 5. Antal barn J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnos Figur 5. Andel barn med bronkobstruktivitet som hade sökt vård tidigare på respektive Hjo eller GVC per diagnoskod satts av läkaren. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma; J45.9 = astma ospecificerad. Av alla barn som sökte hade 15 barn (55 %) någon form av atopi. Hos tio barn fanns det inga uppgifter om atopi, det var framförallt läkare under provtjänstgöring som inte noterat om det fanns någon form av atopi. Hos sex av patienterna (22 %) fanns det uppgifter om exponering av rökning, antingen har läkaren frågat om detta eller fanns det uppgifter via journalen från barnavårdscentralen (BVC). > Antal barn J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 ej atopi atopi okänt Diagnoser Figur 6. Andel barn med obstruktivitet som sökte på Hjo och GVC som har någon form av atopi (eksem, allergi och/eller astma), själv eller i familjen, fördelat per diagnos satt av läkaren. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. 8
13 Behandling Av alla barn som sökte med bronkobstruktivitet fick 17 barn inhalera (71 %) via nebuhailer på vårdcentralen. Ett barn fick Airomir inhalation via spacer på Närhälsan Hjo Vårdcentral. På båda vårdcentralerna var det barn framförallt med diagnoserna akut bronkit och ospecificerad astma, som inte fick inhalationer på vårdcentralen (sex barn på Hjo och tre på GVC). Vilken typ av inhalation barnet fick skilde sig beroende på ålder och vårdcentral, se figur 7. Antal barn GVC Hjo GVC Hjo GVC Hjo GVC Hjo Ålder salbutamol S/I/A Figur 7. Fördelning av inhalationstyp för barn med bronkobstruktivitet per ålder per vårdcentral. S/I/A = kombination mellan salbutamol, ipratropriumbromid och adrenalin. S/I = salbutamol med ipratropriumbromid. K/A = koksalt med adrenalin. S/I koksalt K/A adrenalin 0 På Närhälsan Hjo Vårdcentral användes salbutamol, adrenalin och ipratropriumbromid, separat eller i kombination. Närhälsan Guldvingen vårdcentral användes inhalation av koksalt framförallt till barn under ett år. Fem barn (29 %) fick förutom inhalation även oral kortikosteroidbehandling. Majoriteten av dessa (80 %) behandlades av distriktsläkare på Närhälsan Guldvingen vårdcentral. Enligt journalerna verkade två barn sedan tidigare medicinera med Flutide inhalationer i hemmet på grund av astmadiagnos. Av de som fick inhalera på vårdcentralen fick tolv (71 %) även inhalationer i hemmet eller hade det sedan tidigare. Detta kan jämföras med 66 % i hela studiegruppen. (n=18). De flesta barn som fick inhalationer i hemmet, fick Airomir (n=16), ett barn fick Ventoline och sju barn fick en kombinationsbehandling med både Flutide och salbutamol. Doseringen som läkaren gav till patienterna av Flutide var i snitt 50 µg 1-2 inhalationer 1-2 gånger, antingen dagligen eller bara under förkylning. Salbutamol doserades som 0,1µg 1-2 inhalationer som vid behovsmedicin eller under förkylningsepisoder. Se figur 8 för inhalationsfördelning per diagnos. 9
14 7 6 Antal barn J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnoser ingen inhalation salbutamol salbutamol och flutikason Figur 8. Barn med bronkobstruktivitet som sökte Hjo eller GVC som fick inhalation i hemmet per diagnos, nio barn fick ingen inhalation i hemmet. Andra barnen fick antingen salbutamol (bronkodilatator) eller en kombination av salbutamol med flutikason. Diagnos enligt ICD-10. J20.9 = obstruktiv bronkit, J45.0= allergisk astma, J45.1 = infektionsastma, J45.9 = astma ospecificerad. Två barn fick montelukast som tillägg till inhalationerna. Andra medicinska behandlingar som barnen fick förskrivna var Mollipect mot hosta (n=6), Alvedon mot feber (n=2) och Bricanyl i oral lösning (n=2) som luftrörsvidgande. Ett barn skickades till akutmottagningen på sjukhuset på grund av utebliven effekt efter två inhalationer med salbutamol på vårdcentralen. Majoriteten av barnen uppmuntrades höra av sig igen vid utebliven förbättring, två av barnen fick ett återbesök på vårdcentralen dagen efter. Bland barnen med atopi utreddes tre stycken med allergitest, två via vårdcentralen och en via remiss till barnkliniken. Alla fyra barnen som remitterades elektivt till barnläkare för vidare utredning och behandling hade atopi. Jämförelse med riktlinjerna Vid en jämförelse av ställda diagnoser med aktuella riktlinjer framkom att 72 % av barnen på Närhälsan Guldvingen vårdcentral fått en annan diagnos (8/11) än de borde fått enligt diagnosriktlinjerna i ICD-10 kriterierna. På Närhälsan Hjo vårdcentral har 81 % av barnen fått fel diagnos (13/16) enligt samma kriterier. Det fanns ingen skillnad mellan Närhälsan Hjo och Guldvingen (p=0,6). I figur 9 ses en översikt över vilken diagnos det borde ha varit. Framförallt diagnosen blandad astma (J45.8) används för lite. Om barnet har atopi i anamnesen är diagnosen egentligen per automatik J45.8 förutom om det skulle finnas en klar koppling mellan exponering av bevisad allergi och bronkobstruktivitet. 10
15 Korrekt diagnos J20.9 J45.1 J45.8 J45.9 x 0 J20.9 J45.0 J45.1 J45.9 Diagnos enligt läkare Figur 9. Jämförelse av ställda diagnoser Hjo och GVC med de diagnoser det borde vara enligt ICD kriterierna, J20.9 obstruktiv bronkit, J45.0 allergisk astma, J45.1 infektionsastma, J45.8 blandat astma, J45.9 ospecificerad astma, x ingen av diagnosen passar. I den kliniska vardagen använde läkaren mest astma eller inte astma. Därför har vi lagt ihop alla J45 diagnoser för att se hur många patienter som fick en rätt diagnos då, då fick 20 (74 %) av alla barn rätt diagnos. Fjorton barn (51 %) fick astmadiagnos som var grundat enligt de regionala medicinska riktlinjerna, ett barn fick en astmadiagnos utan att det kom fram i journaluppgifterna, se figur 10. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan vårdcentralerna (p=0,30). Ställda diagnos J20.9 J45 x Diagnos enligt RMR J45 J20.9 Figur 10. Jämförelse mellan diagnosen som läkaren satte mot den som det borde vara enligt RMR, regionala medicinska riktlinjerna. Gällande barn med bronkobstruktivitet (0-3 år) som sökte på respektive Hjo eller GVC. I den här figuren tas alla astmadiagnoser. x ingen av diagnosen passar. 11
16 Diskussion Resultatdiskussion I den här studien kartlades hur vården ser ut för förskolebarn mellan 0-3 år med bronkobstruktivitet vid två olika vårdcentraler i Skaraborg. Vi undersökte om barnen fick den vård de behövde enligt de regionala medicinska riktlinjerna och om diagnosen var korrekt ställd. Rätt diagnos Hälften av alla barn fick en korrekt astmadiagnos, enligt regionala medicinska riktlinje. Dock uppfyllde endast 26 % samtliga kriterier enligt ICD-10. Astma är mer en deskriptiv definition av hyperreaktivitet i luftrören än en väldefinierad sjukdom [8]. Indelningen i olika former av astma är bland annat gjord för att effekten av behandlingen, kan variera mellan olika typer av astma. Till exempel, effekten av underhållsbehandling med inhalationssteroider kan vara sämre vid infektionsastma än vid allergisk astma. Orsaken till den sämre effekten kan vara skilda slag av inflammation i luftrören [8]. Rätt diagnossättning kan även bidra till att läkaren reflekterar över vilka utredningar barnet behöver. Saknas uppgifter För att ställa rätt diagnos behöver man uppgifter om bland annat atopi som tyder mer på en allergisk komponent. Det skulle dock kunna vara så att läkaren frågat om dessa uppgifter men att de inte kommit med i barnens journalanteckningar. Tre av barnen fick en diagnos som omfattar bronkobstruktivitet trots att det fattas journalförda uppgifter om lungauskultation (n=1) eller att det inte fanns någon avvikelse vid lungauskultation (n=2). I dessa fall uppfylls varken astma eller bronkit diagnoserna [8]. Oberoende av vilken typ av astma barnet har, finns det en tydlig negativ koppling mellan exponering för tobaksrök samt barnets luftrörsproblematik [8]. I vår studie saknades dock ofta dessa uppgifter i barnens journalanteckningar. Allvarlighetsgrad Då det är svårt att få en bra anamnes hos småbarn är det extra viktigt med en bra status för att bestämma allvarlighetsgraden av bronkobstruktivitet. Man kan använda sig av saturationsmätning, andningsfrekvens eller tecken på ökat andningsarbete, som objektiva parametrar. Dessa är lätt att följa upp för att utvärdera given behandling [9]. I denna studie var det dock bara några få patienter som hade uppgifter om dessa parametrar (n=3) noterade i journalen, vilket gör skattningen av sjukdomens allvarlighetsgrad svår. Diagnossättning Det fanns ingen signifikant skillnad mellan vårdcentralerna i diagnossättning (p=0,6), ingen undergrupp av läkare var bättre i att diagnostisera än de andra. En möjlig bakomliggande orsak till felaktig diagnossättning är bristande kunskap, informationen för att kunna ställa korrekt diagnos är inte lätt att hitta. Ett sätt är att via regionala medicinska riktlinjerna gå vidare till referensen till barnläkarsektionen och där hitta mer information. Dessutom kan det vara så att läkaren har frågat om atopi och exponering men inte har noterat detta i journalen. 12
17 En annan möjlighet är att de inte har frågat på grund av tidsbrist. Detta skulle kunna kartläggas med en enkätstudie i framtiden. Behandling Även i behandlingen ses det många olika sätt att behandla barn med bronkobstruktivitet, och de följer inte alltid rekommendationerna från regionala medicinska riktlinjerna. I första hand rekommenderas att öka dosen av egen medicin via spacer, till exempel flutikason till 125 µg x 2-4 under en period av 7-10 dagar [9]. Inhalera med spacer på vårdcentralen står som alternativ till inhalation via nebuhailer. Inhalation via nebuhailer kan ske i ett akut skede, framförallt salbutamol har en plats där, eventuellt kombinerad med adrenalin hos de minsta barnen och med ipratropriumbromid för större barn [9]. Koksaltlösning och Mollipect har ingen plats i astmabehandlingen [2, 3, 9]. Koksaltlösning skulle eventuell ha en effekt vid akut bronkiolit hos småbarn genom att minska luftrörsödem, minskat antal slempluggar och förbättrad mukocilliär rengöring [18]. Dock finns en metaanalys kring behandling med koksaltinhalation som inte har hittat någon effekt på minskat antal sjukhusinläggningar [19]. I regionala medicinska riktlinjerna står att en astmautredning alltid ska ske via barnkliniken för barn under tolv år. Vid stabila lindriga symptom kan man inleda behandling på vårdcentralen. Trots dessa rekommendationer remitterades bara fem patienter till barnkliniken. På Närhälsan Hjo vårdcentral gjorde man en av utredningarna på vårdcentralen. Metoddiskussion Brister i studien är att populationen är för liten för att ge tillräckligt underlag för att dra generella slutsatser. Båda vårdcentralerna är offentligt drivna och det hade varit intressant att jämföra med privat driven vårdcentral. Det var tyvärr inte praktiskt genomförbart. Troligen kommer även en del patienter kvällstid till jourcentralen och det kunde vara av intresse att ta med dessa i studien. Det fanns betydligt färre barn med astmadiagnos än förväntat på vårdcentralerna. Framförallt på Närhälsan Guldvingen vårdcentral fanns det bara elva stycken, trots att vårdcentralen har omkring listade. En möjlig förklaring är att familjerna söker direkt på barnmottagningen på sjukhuset i Lidköping, som är välfungerande och tar emot små barn med bronkobstruktivitet akut. Det står i riktlinjerna att barnkliniken ska ta hand om dessa patienter. En annan möjlig orsak till det låga antal patienter som hittades på vårdcentralerna med bronkobstruktivitet kan vara att föräldrarna söker sig till BVC med icke akuta luftvägsbesvär. BVC besök journalförs separat och ingen diagnos får sättas i denna journal. BVC läkaren har även möjlighet att skriva ut recept för inhalatorer eller remiss för elektiv utredning på barnmottagningen. Dessa barn hittar vi inte i vår journalstudie där vi sökt på diagnoser när barnen plockats ut ur journalen. Vi sökte även efter ytterligare barn genom att undersöka förskrivningen av Airomir på vårdcentralerna, för att hitta fler barn utan astmadiagnos. Det tillförde dock inga ytterligare patienter. 13
18 En annan brist i studien är att den är retrospektiv. Det saknas journaluppgifter, som bland annat om atopi, exponering och statusinformation som kanske läkaren har gjort och medräknat i diagnosen men inte noterad i journalen. Detta gör att eftergranskningen är svårare. Dock vore det bra för patientens fortsatta uppföljning om dessa uppgifter fanns noterade i journalen. För att hitta varför uppgifter saknas och varför det finns en stor variation i behandling, kan det vara bra att göra en enkätstudie. Detta för att se hur vårdcentralsläkare upplever sin kunskap nu om diagnostik och behandling av barn med obstruktivitet, samtidigt för att fråga var de tror eventuella bristerna finns. Om det kommer fram att det beror på bristande kunskap, kan det vara bra att erbjuda vårdcentralsläkaren en utbildning och sedan jämföra om det ökar konsensus i diagnostik och behandling. Dessutom är det bra att titta på patientens livskvalitet i samband med patientens diagnostik och behandling samt hur välreglerad astman är. Nu har vi bara tittat på två vårdcentraler i Skaraborg som endast har mottagning på dagtid. Det vore intressant att se hur många barn som söker på jourcentralen, därför att en del barn får mest besvär på kvällen. Dessutom vore det bra med analys från fler vårdcentraler för att kunna dra generella slutsatser för hela Skaraborg. Slutsats Vid denna kartläggning av små barn med astmasymptom i Skaraborg fick hälften av barnen en korrekt astmadiagnos. Det saknas ofta information i journalerna, både för att kunna bedöma vilken om och vilken typ av astma barnen har. Vidare är det svårt att bedöma bronkobstruktivitetens allvarlighetsgraden då det inte finns noterat saturation och andningsfrekvens i barnens journal. Dessa uppgifter är viktiga för att kunna bedöma rätt vårdnivån för barnet. 14
19 Referenslista 1. Bäcklund, A.B, et al. Asthma during the primary school ages prevalence, remission and the impact of allergic sensitization. 2006, Vol. 61, pp Svenska barnläkarföreningens sektion för barn och ungdomsallergologi. Riktlinje D10: Underhållsbehandling av astma hos barn Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid astma behandlingsrekommendation Martinez, F.D., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995, Vols. 322(3): Sigurs, N., et al. Astma hos hälften av förskolebarnen efter tidig svår bronkobstruktion. Läkartidningen. 111, Miller, K.E., Avila, P.C and al., et. Wheezing exacerbations in early childhood: evaluation, treatment, and recent advances relevant to the genesis of asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014, Vol. 2(5), pp van Wonderen, K.E., Geskus, R.B and al., et. Stability and predictiveness of multiple trigger and episodic viral wheeze in preschoolers. Clinical & Experimental Allergy, 2016 (46) , Vol. 46, pp Svenska barnläkarföreningens sektion för barn och ungdomsallergologi. Astma hos småbarn terminologi och diagnoser Västra Götalandregionen. Regional medicinsk riktlinje: Astma hos barn. Västra Götalands Regionen : december Wennergren, G. and Strannegard, I.L. Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illnesses remain high in young children. Acta Pædiatr. 2002, Vol. 91, pp Svedmyr, N, Simonsson, B. and läkemedelsinformation., Socialstyrelsens kommitté för. Läkemedel vid astma och hosta Nederlands Vereniging voor Kindergeneeskunde. E.J. van de Griendt, Astma bij kinderen Kihlström, A., Sigurbrandsdottir, A. and al, et. Regionalt Vårdprogram; Allergi och astma hos barn och ungdomar. Stockholms län landsting : s.n.,
20 14. Oo, S. and Le Souef, P. The wheezing child: an algorithm. Australian Family Physician (AFP). 2015, Vol Spannow, Anne Helene. e-dok.dk. Astma, astmatisk bronkitis/infektionsudløst astma hos børn - diagnostik, behandling og kontrolforløb. Astma i barnealderen; diagnostik og behandling Hamburger, R., et al. Evaluation of a statewide medical home program on children and young adults with asthma,. Journal of Asthma. 2015, Vol. 52.9, pp Linjie Zhang, Raúl A. Mendoza-Sassi et al. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics. 2015, Vol Brooks CG, Harrison WN et al. Association Between Hypertonic Saline and Hospital Length of Stay in Acute Viral Bronchiolitis: A Reanalysis of 2 Meta-analyses. Jama pediatrics. 2016, Vol
21 Bilaga 1 Inmatningsprotokoll ID: Personnummer: Kön: Pojke Flicka Ålder vid besök: år mån Vårdcentral Diagnos: Närhälsan Hjo Närhälsan Guldvingen Bland astma Allergisk astma Obstruktiv bronkit Infektions astma Ospecificerad astma (J45.8) (J45.0) (J20.9) (J45.1) (J45.9) Exklusionskriterier: Lungavvikelse Annan kronisk sjukdom Behandlande läkare: Distriktsläkare ST-läkare AT-läkare Läkare med provtjänstgöring Läkarkandidat Inhyrda läkare Riskfaktorer: Rökning föräldrar Ja en Ja båda Nej Okänt
22 Bilaga 1 Atopi Eksem hos barnet Eksem hos föräldrar Eksem hos syskon Allergi hos föräldrar Allergi hos syskon Astma hos föräldrar Astma hos syskon Okänt Sökt vård tidigare Nej Vårdcentralen Sjukhus 1 gång 2 ggr 3 ggr > 3ggr Symptom vid besök Hosta Wheezing Eksem Ökat andningsarbete Feber Andnings frekvens p.m. Saturation % CRP Behandling på vårdcentralen Inhalationer via nebuhailer Okänt Ja Nej Koksalt Salbutamol Adrenalin Ipratropriumbromid
23 Bilaga 1 Kortikosteroid tabletter (Betapred/Prednisolon) Ja Nej Okänt Inhalationer med andningsbehållare/spacer Okänt Ja Nej Ventoline Airomir Remiss Inläggning Till akutmottagningen Till barnkliniken för utredning Nej Syrgasbehov Ja dagar nej Behandlingsplan Okänt Exspektans Allergitest Besök barnläkare Annat Inhalationer i hemmet Ingen Snabbverkande Beta-2-stimulerare dagligen Snabbverkande Beta-2-stimulerare vid förkylning Snabbverkande Beta-2-stimulerare vid ansträngning Snabbverkande Beta-2-stimulerare vid behov (övrigt) Kortikosteroider dagligen Kortikosteroider vid förkylningsepisod Kortikosteroider vid behov (övrigt)
24 Bilaga 1 Dosering inhalationer Flutide ug inhalationer ggr dagligen Ventoline ug inhalationer ggr dagligen Airomir ug inhalationer ggr dagligen Annat Annan behandling Övrigt montelukast 4g
25 Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, Skövde Hemsida:
Astma hos barn- en sjukdom?
-aktuella behandlingsrekommendationer Ann Olsson Barnallergolog NÄL - en sjukdom? Olika fenotyper- olika kliniska varianter Infektionsastma Äkta astma BPD-astma 1 Infektions astma-förkylningsastma Drabbar
Läs merHosta, pip och väs hos våra små -hur tänker och gör vi då?
Hosta, pip och väs hos våra små -hur tänker och gör vi då? AnnaLena Falknell, Vårdcentralen Sjöbo Peter Meyer, VO Barn och ungdom, Helsingborg. 2016-03-09 Läkemedel i Skåne, 9 och 10 mars 2016 1 Våra definitioner
Läs merNya behandlingsschema de senaste åren
Nya behandlingsschema de senaste åren Practall, 2008 ERS Task Force Report on Preschool Wheeze, 2008 GINA om astma hos förskolebarn, 2009 BLF:s sektion för barn och ungdomsallergologi, augusti 2009 Behandlingsrekommendationer
Läs merAstma hos barn och unga
Astma hos barn och unga Anna Zingmark Terning Barnallergolog FAKTA dagen 2017-02-01 Disposition för dagen Nya nationella riktlinjer- introduktion Nytt FAKTA dokument Astma hos barn Centrala rekommendationer
Läs merAstma Back to basics. Mikael Lundborg
Astma Back to basics Mikael Lundborg 2010-04-22 *Allmänläkare, Viktoriakliniken Halmstad *Ordförande, Läkemedelskommittén Halland *Sekreterare, SFAM:s Nätverk för Astma- allergioch KOL-intresserade allmänläkare
Läs merFastställd av: Katarina Hedin, Ordförande medicinska kommittén Revisions nr: 1 Identifierare: 33303
Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Astma Giltig fr.o.m: 2012-04-01 Faktaägare: Åsa Ossiansson, Ordförande medicinsk grupp andningsorganens sjukdomar Gäller för: Region Kronoberg Fastställd
Läs merSamverkansdokument ASTMA mellan Primärvården och Medicinkliniken i Västmanland
Samverkansdokument ASTMA mellan Primärvården och Medicinkliniken i Västmanland Fastställd av Lennart Iselius Handläggare Medicinkliniken Sektionsansvarig lungmedicin Sofia Dettmann Gäller fr o m 203-06-
Läs merVårdprogram för. ASTMA hos vuxna ASTMA hos barn
ASTMA hos vuxna ASTMA hos barn 2008 ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn Innehåll ASTMA HOS VUXNA Definition... 3 Symptom... 3 Symptomutlösande faktorer... 3 Diagnostik/Utredning... 4 Behandling... 4 Underhållsbehandling...
Läs merUnderhållsbehandling av astma hos barn
1(8) Underhållsbehandling av astma hos barn Mål för behandlingen av barn: Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta Vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion
Läs merÖREBRO LÄNS LANDSTING. På astmafronten något nytt?
På astmafronten något nytt? Astmaepidemiologi Prevalens 8-10% 800000 individer 50% lindring sjukdom Incidens högst i småbarnsåldern (10/1000/år) men sjunker till 2/1000/år från yngre medelålder Mortalitet
Läs merD 10. Underhållsbehandling av astma hos barn
1 (9). Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi - Stencilkommittén 07 09 11 Utredning och behandling D 10. Underhållsbehandling av astma hos barn Barnallergisektionens stencilkommitté
Läs merAstma hos barn- och ungdomar
Riktlinje Process: 3.0.2 RGK Styra Område: Astma Giltig fr.o.m: 2018-06-18 Faktaägare: Helene Axfors, överläkare barn- och ungdomskliniken Fastställd av: Stephan Quittenbaum, Tf. ordförande medicinska
Läs merAstmabehandling hos barn. Martin Dalenbring Barnallergolog Barn och ungdomskliniken Västerås
Astmabehandling hos barn Martin Dalenbring Barnallergolog Barn och ungdomskliniken Västerås Läkemedelsforum Västerås 5 6 februari 2014 Prevalens astma Ungefär 15 20 % av spädbarnen får luftvägsobstruktiva
Läs merKLOKA LISTAN Expertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar
KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar Anafylaxi och svår allergisk reaktion Akuta allergiska reaktioner I första hand adrenalin Emerade injektionspenna 30 månaders hållbarhet
Läs merAstmabehandling hos barn och ungdomar
Kloka Listan 2014 Astmabehandling hos barn och ungdomar Päivi Söderman, Expertrådet samt barnallergolog vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Andningsvägar Astma Astma Astma
Läs merAkut astma hos barn Allmänt om behandling av astma
Akut astma hos barn Datum Sida Barn och ungdomskliniken 2012 03 12 1(5) Godkänt av: Eva Landgren Utarbetat av: Jens Bäckström, Eva Landgren, Göran Umefjord Akut astma hos barn Allmänt om behandling av
Läs merKloka Listan 2013. Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
Kloka Listan 2013 Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Akuta allergiska reaktioner adrenalin Adrenalin Mylan (i.m.) adrenalin Anapen, Anapen Junior Nytt adrenalin
Läs merVärt att veta om astma
Värt att veta om astma Det handlar om luft och några hinder på vägen OM DU HANTERAR DIN ASTMA RÄTT, SKA DU KUNNA LEVA ETT HELT NORMALT LIV. Alltför många förknippar astma med ett liv fyllt av begränsningar.
Läs merAstma och allergier effekter av miljön
Astma och allergier effekter av miljön Eva Rönmark Luleå 18 september 2013 Yrkes-och miljömedicin, Umeå universitet OLIN-Studierna, Norrbottens läns landsting Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten (OLIN)
Läs merAllergi. Astma hos barn och ungdomar - BLF, Allergisektionens version
Dok-nr 12737 Författare Karel Duchen Munoz, överläkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Catrin Furuhjelm, verksamhetschef/överläkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias
Läs merOmvårdnad och rehabilitering vid astma
Omvårdnad och rehabilitering vid astma A0.08a Astma, rökare Rökstopp Tillståndet har en stor svårighetsgrad och åtgärden har positiv effekt på livskvalitet, symtom och annan behandling. Kostnaden per effekt
Läs merAstma/allergiskola i IDRE dess syfte och nytta. Emma Olsson och Erika Hallberg Barnläkare och Barnsjuksköterska Allergicentrum, US
Astma/allergiskola i IDRE dess syfte och nytta Emma Olsson och Erika Hallberg Barnläkare och Barnsjuksköterska Allergicentrum, US Medicinska teamet. Vem är med i Idre? Barnläkare med specialistkompetens
Läs merFör er som vill veta mer. Agenda. Atopi. Allergi och Astma hos barn. Det atopiska barnet Den allergiska marschen Specifika problem vid
För er som vill veta mer www.barnallergisektionen.se Allergi och Astma hos barn Hampus Kiotseridis, Barnkliniken, SUS, Allergikompetenscentrum Agenda Atopi Det atopiska barnet Den allergiska marschen Specifika
Läs merOLIN-studiernas barn-kohorter. Umeå september 2018
OLIN-studiernas barn-kohorter Umeå september 2018 Eva Rönmark Folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet och OLIN studierna, Region Norrbotten Obstruktiv Lungsjukdom i Norrbotten (OLIN) - epidemiologiska
Läs merAstma behandlas oftast med läkemedel för inhalation (inandning).
Behandling av astma Sammanfattning Astma behandlas oftast med läkemedel för inhalation (inandning). Det finns olika hjälpmedel för att andas in astmaläkemedel och det är viktigt att de används på rätt
Läs merNär skall KOL misstänkas?
Astma eller KOL eller både och? och vad innebär det för patienten? Gagnefs vc E-post: b.stallberg@telia.com När skall KOL misstänkas? Hos rökare med Långvarig eller återkommande hosta Långvarig eller återkommande
Läs merdiagnoskriterier och stadieindelning Sofia Dettmann Lungsektionen, Medicinkliniken, Västmanlands Sjukhus - Västerås
KOL och astmasjukdomslära, diagnoskriterier och stadieindelning Sofia Dettmann Lungsektionen, Medicinkliniken, Västmanlands Sjukhus - Västerås Prevalens KOL 5-15% av befolkningen över 45 år ASTMA ca 8%
Läs merSocialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Remissversion publicerad i november 2014
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Remissversion publicerad i november 2014 Bakgrund Astma och KOL är vanliga luftvägssjukdomar Idag lever 800 000 personer i Sverige med
Läs merWiaam Safaa ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Teresa Saraiva Leao, spec i allmänmedicin, CeFAM
2010 Omhändertagande av patienter med astma på Blackebergs vårdcentral Wiaam Safaa ST-läkare i allmänmedicin Handledare: Teresa Saraiva Leao, spec i allmänmedicin, CeFAM Wiaam Safaa Blackebergs Vårdcentral
Läs merHosta förslag på utredning Gudrun Hemeren ÖL, lungmedicin SkaS Skövde
Hosta förslag på utredning Gudrun Hemeren ÖL, lungmedicin SkaS Skövde Referenser Medscape Chronic Cough ; Updated: Jan 27, 2016 Author: Henry Haipei Chen, MD, MBA ERS guidelines on the assessment of cough
Läs merAllergi och Astma i pediatrik. Corrado M. Cilio, M.D., Ph.D.
Allergi och Astma i pediatrik Corrado M. Cilio, M.D., Ph.D. The adaptive immune system T cells B cells Antibodies Dendritic cells Allergi Atopy TH2 cytokine- induced responses Atopi Benägenhet att uteckla
Läs merSymbicort Turbuhaler. Datum, version OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Symbicort Turbuhaler Datum, version OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Astma Astma är en vanlig, kronisk
Läs merAstma- och KOL-behandling
2011-03-22 Stockholms läns läkemedelskommitté 1 Astma- och KOL-behandling Eva Wikström Jonsson Medlem i Sthlms Läns Läkemedelskommittés expertråd för luftvägs- och allergisjukdomar Biträdande överläkare,
Läs merPowerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i
Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas kontaktläkare. Denna
Läs merVad är astma? Astma är den vanligaste långtidssjukdomen hos barn. Ungefär fem procent av finländska barn har astma. Åldern när man insjuknar kan variera, symtomen kan vara årtidsbundna eller året runt.
Läs merASTMA FAKTA, RÅD OCH BEHANDLINGSALTERNATIV ETT PRESSMATERIAL FÖR MEDIA FRÅN MUNDIPHARMA AB
ASTMA FAKTA, RÅD OCH BEHANDLINGSALTERNATIV ETT PRESSMATERIAL FÖR MEDIA FRÅN MUNDIPHARMA AB INLEDNING En av tio svenskar har astma vilket gör den till en av våra stora folksjukdomar. 1 Astma betyder andnöd,
Läs merAstma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DDHS Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn Flertalet har»förkylningsastma«med god prognos, färre har»äkta«astma GÖRAN WENNERGREN, professor, överläkare,
Läs merNationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Indikatorer Bilaga Remissversion
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Indikatorer Bilaga Remissversion Innehåll Om indikatorerna... 4 Förteckning över indikatorerna... 5 Indikatorer för astma och KOL... 7 Övergripande indikatorer
Läs merFormulär: Astma barn
Formulär: Astma barn Rökning och rökvanor? Erbjuden rökavvänjning? Utsatt för passiv rökning? Personuppgifter Diagnos Längd och vikt Fått strukturerad patientutbildning inom de 5 senaste åren? Exacerbationer
Läs merFormulär: Astma vuxen
Formulär: Astma vuxen Rökning och rökvanor? Erbjuden rökavvänjning? Utsatt för passiv rökning? Personuppgifter Diagnos Längd och vikt Fått strukturerad patientutbildnin? Genomgått astmaskola? Excacerbationer
Läs merFormulär: Astma barn. Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för barn med astma. Personuppgifter Diagnos Längd och vikt
Formulär: Astma barn Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för barn med astma. Spirometri? PEF? Rökning, rökvanor, utsatt för passiv rökning? Erbjuden rökavvänjning? Excacerbationer
Läs merAstma och allergi hos barn och ungdomar
Astma och allergi hos barn och ungdomar Definition Återkommande obstruktiva episoder (>2 ) hos små barn(2 år) och hos barn oavsett ålder med annan allergisk sjukdom
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 16772 su/med 2014-10-27 1 Innehållsansvarig: Christina Kavouridou, Specialistläkare, Läkare medicin barn (chrka59) Godkänd av: Ralph Bågenholm, Verksamhetschef,
Läs merKostnadseffektiv behandling vid astma och KOL Robert (forts) FALLEXEMPEL FRÅN PRIMÄRVÅRDEN
Kostnadseffektiv behandling vid astma och KOL Robert (forts) FALLEXEMPEL FRÅN PRIMÄRVÅRDEN Ronny Larsson Distriktsläkare Närhälsan Kungssten Vårdcentral, Göteborg 10 i topp 3-ställig ATC-grupp (förmån,
Läs merPowerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i
Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas kontaktläkare. Denna
Läs merSvenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi - Stencilkommittén
Målsättning Målsättningen med underhållsbehandlingen är att barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma eller hosta på natten eller morgonen. Det är endast vid kraftig
Läs merAstma hos vuxna. Patrik Nordenfelt Överläkare Lung- och allergimottagningen Februari 2017
Astma hos vuxna Patrik Nordenfelt Överläkare Lung- och allergimottagningen Februari 2017 Astma Ett inflammatoriskt syndrom med flera fenotyper som påverkar luftvägarna Karakteristiskt för astma är återkommande
Läs merHandläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012
1 PROJEKT VESTA Handläggning av patienter med KOL på Mörby Vårdcentral under perioden 2010-2012 Mats Skondia ST-läkare, Mörby VC Maj 2014 Klinisk handledare: Ulla Karnebäck, Specialistläkare i allmänmedicin
Läs merMEQ 4 (17 poäng) 4:1 Vilken akut undersökning (ej blodprov) beställer du för att bekräfta detta? Svar: KOD:...
MEQ 4 (17 poäng) En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också
Läs merNätverksträff uppmärksamhet. KOL förlorar sakta med säkert sin förmåga att andas. Bara 16 % av dem har fått korrekt diagnos
1 KOL och astma två sjukdomar som behöver stor uppmärksamhet KOL 700 000 förlorar sakta med säkert sin förmåga att andas. Bara 16 % av dem har fått korrekt diagnos Astma 900 000 har astma och mer än hälften
Läs merLite barnmedicin och allmänmedicin. Jari Nivala 2015 10 21/29
Lite barnmedicin och allmänmedicin Jari Nivala 2015 10 21/29 Öppenvårdspediatrik Gripen 3,0 läkartjänster 4,0 skötersketjänster Arvika 0,80 läkartjänster 1,0 skötersketjänster Kristinehamn 0,50 läkartjänster
Läs merBerne Eriksson. Medicinkliniken, Halmstad. Doktorand, IMM, KI Workshop, RDK Kalmar 120314
När lungan är sjuk Berne Eriksson Medicinkliniken, Halmstad Doktorand, IMM, KI Workshop, RDK Kalmar 120314 ICD 10 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) +Akuta infektioner i övre luftvägarna (J00-J06)
Läs mer10. Underhållsbehandling av astma
D. Utredning och behandling 10. Underhållsbehandling av astma 1 (7). Barnallergisektionens riktlinjekommitté ansvarar för denna text. Vid frågor kontakta sektionens sekreterare. Förkortningar ICS inhalerad
Läs mermepolizumab vid behanding av svår astma
mepolizumab vid behanding av svår astma De patientfall som här redovisas är verkliga svenska patienfall sammanställda av en kliniskt arbetande lungspecialist under våren 2019. Fallen är typfall och helt
Läs merFormulär: Astma vuxen
Formulär: Astma vuxen Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för vuxen med astma. Rökning, rökvanor? Erbjuden rökavvänjning? Utsatt för passiv rökning? Excacerbationer senaste
Läs merAstma och allergi hos barn och ungdomar
Astma och allergi hos barn och ungdomar Hampus Kiotseridis, Barnläkare 2012-03-27 Definition Återkommande obstruktiva episoder (>2 ) hos små barn(2 år) ochhos hos
Läs merLäkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2015
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2015 Astma KOL Tre olika typer av rekommendationer Rangordning 1 10 Åtgärder som hälso och sjukvården och socialtjänsten bör, kan eller i undantagsfall kan
Läs merDiagnostik och uppföljning av KOL - en journalstudie på Nykvarns vårdcentral
Diagnostik och uppföljning av KOL - en journalstudie på Nykvarns vårdcentral Projektansvarig: Suzan Gorgis Leg. läk. ST- läkare i allmänmedicin Nykvarns vårdcentral suzan.gorgis@proxima.se Vetenskaplig
Läs merAstma hos barn Utredning, akut- och underhållsbehandling, omhändertagandenivå
Astma hos barn Utredning, akut- och underhållsbehandling, omhändertagandenivå Astmaprevalens Kent Åke Henricson Öl, barnallergolog Barn- och ungdomskliniken Halland Läkemedelskommittén Halland Ca 10% i
Läs merFormulär: Astma vuxen
Formulär: Astma vuxen Personuppgifter Diagnos Längd och vikt Rökning och rökvanor? Erbjuden rökavvänjning? Utsatt för passiv rökning? Fått strukturerad patientutbildning inom de 5 senste åren? Exacerbationer
Läs merNya riktlinjer för astma Socialstyrelsen
Nya na&onella riktlinjer för astma Höstmötet, Tylösand 4 september 015 Nya riktlinjer för astma Socialstyrelsen Gunilla Hedlin, Göran Wennergren Stockholm och Göteborg I november 014 publicerade Socialstyrelsen
Läs merPrimärvårdsKvalitet. Ett stöd för kvalitetsarbete på vårdcentralen och 08 Eva Arvidsson
PrimärvårdsKvalitet Ett stöd för kvalitetsarbete på vårdcentralen 2017-02-01och 08 Eva Arvidsson eva.arvidsson@rjl.se Primärvårdens FoU-enhet, Futurum 2017-02-09 Innehåll Bakgrund & Syfte Vad är och hur
Läs merAntibiotikaförskrivning vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral
VESTA Antibiotikaförskrivning vid akut bronkit på Tallhöjdens vårdcentral ST-läk : Fahad Youssef Klinisk handledare: Rodulf Najjar Vetenskaplig handledare: Holger Theobald Sammanfattning Bakgrund Nedre
Läs merDefinitioner Reversibel luftvägsobstruktion
Definitioner Reversibel luftvägsobstruktion Astma bronkiale är en sjukdom med förträngning i luftvägarna på grund av Inflammation Slemhinnesvullnad, slembildning och ökad retbarhet Muskelkramp : - utlöst
Läs merKOL. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Inledning. Vid KOL finns ett bestående luftflödeshinder i de mindre luftvägarna.
KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom Inledning Vid KOL finns ett bestående luftflödeshinder i de mindre luftvägarna. Sjukdomen upptäcks ofta sent eftersom den utvecklas långsamt och patienten i regel omedvetet
Läs merLäkemedel vid astma och KOL Nya nationella Riktlinjer 2015
Läkemedel vid astma och KOL Nya nationella Riktlinjer 2015 Monica Arvidsson Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL Socialstyrelsen 2015 www.socialstyrelsen.se Nationella riktlinjer Astma och KOL
Läs merBedömning av akut astma och dess förlopp på akuten
Minisymposium Akut astma, Linköping 16 september 2011 Bedömning av akut astma och dess förlopp på akuten Göran Wennergren Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Göteborg Akuta svåra astmaanfall är
Läs merAstma hos vuxna aktuella rekommendationer vid behandling. Monica Arvidsson. Monica Arvidsson
Astma hos vuxna aktuella rekommendationer vid behandling Allergisektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL Socialstyrelsen 2015 www.socialstyrelsen.se Nationella
Läs merKOL. Catharina Lysell Bergström Överläkare. Geriatriskt kompetensbevis KOL 1
KOL Catharina Lysell Bergström Överläkare Geriatriskt kompetensbevis KOL 1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är: Kronisk obstruktiv lungsjukdom= KOL är en inflammatorisk luftrörs/lungsjukdom som ger kronisk
Läs merAnsträngningsutlösta andningsbesvär. Martin Dalenbring Barnallergolog Västerås
Ansträngningsutlösta andningsbesvär Martin Dalenbring Barnallergolog Västerås Mål Ge förståelse för ansträngningsutlösta andningsbesvär, dess mekanismer, olika typer, utredning och behandling av dessa.
Läs merBästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson
2014-02-03 Stockholms läns läkemedelskommitté Läkemedelsbehandling vid astma Bästa omhändertagande 2014-01-20 av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson Biträdande överläkare, Docent Klinisk
Läs merVård vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom och astma
Vård vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom och astma Sammanfattning Många vårdcentraler uppger sig ha team för behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) men följsamheten till vårdprogram
Läs merNedre luftvägsinfektioner hos vuxna Nya riktlinjer och kvalitetsindikatorer
Nedre luftvägsinfektioner hos vuxna Nya riktlinjer och kvalitetsindikatorer Sven Engström Distriktsläkare Gränna Vårdcentral Ordf. SFAMQ Omfattning Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga i primärvården
Läs merKOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv.
KOL den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. Den kallas för den nya folksjukdomen och man räknar med att omkring 500 000 svenskar har den. Nästan alla är
Läs merDet är något som piper - astma och pip - förskolebarn. Vad är astma? Bill Hesselmar Överläkare Allergi & Lungmottagningen DSBUS, Göteborg
Det är något som piper - astma och pip - förskolebarn Bill Hesselmar Överläkare Allergi & Lungmottagningen DSBUS, Göteborg ÅÅÅÅ-MM-DD Vad är astma? Det vet väl alla Astma är en kronisk inflammatorisk rubbning
Läs merAktuella behandlingsrekommendationer vid KOL
Aktuella behandlingsrekommendationer vid KOL Anita Nordenson Överläkare KOL-centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset KOL? Diagnos ställs genom spirometri och anamnes Lungröntgen kan vara normal! 1 GOLD
Läs merNedre luftvägsinfektioner. Katarina Hedin specialist i allmänmedicin, docent Växjö
Nedre luftvägsinfektioner Katarina Hedin specialist i allmänmedicin, docent Växjö Nedre luftvägsinfektion Pneumoni Bronkit Figur 2. (illustration av M Bergman/K Strålin). Information från Läkemedelsverket
Läs merFormulär: Astma vuxen
Formulär: Astma vuxen Variabler som registreras i Luftvägsregistret vid ett öppenvårdsbesök för vuxen med astma. 1 (6) luftvägsregistret Astma öppenvård (patienter över 18 år) Personnummer: Namn: ÖPPENVÅRDSBESÖK
Läs merKLOKA LISTAN 2015. Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté
KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Nyheter i Kloka Listan 2015 Luftvägs- och allergisjukdomar Adrenalinpennor Nasala steroider Astma och
Läs merEffekter av pälsdjursallergi på livskvalitet
Effekter av pälsdjursallergi på livskvalitet Björn Nordlund Barnsjuksköterska och doktorand Astrid Lindgrens barnsjukhus och Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet Pälsdjursallergi
Läs merKLOKA LISTAN Expertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar
KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar Anafylaxi och svår allergisk reaktion Akuta allergiska reaktioner I första hand adrenalin Emerade injektionspenna 18 månaders hållbarhet
Läs merUppföljning av utvecklingsuppdrag. Riksstroke -TIA. Fredrik Buchwald 1. Projektnamn Validering av TIA i RIKSSTROKE (D4)
MALL FÖR UPPFÖLJNING 2015-01-07 Vårt dnr: 1 (5) Kansliet för Uppföljning av utvecklingsuppdrag 1. Projektnamn Validering av TIA i RIKSSTROKE (D4) 2. Registernamn Riksstroke -TIA 3. Projektledare/projektansvarig
Läs merHearing Remissversion Nationella Riktlinjer astma/kol 2015 03 18 Bjermer 1. Vad är nationella riktlinjer?
015 03 5 Programpunkter 8.30 Registrering, kaffe med fralla Välkommen och introduktion Leif Bjermer Inledningsanförande Anna-Lena Hogerud, ordförande hälso- och sjukvårdsnämnden Socialstyrelsen presenterar
Läs merHosta och kärlek går inte att dölja. Italienskt ordspråk
Hosta och kärlek går inte att dölja Italienskt ordspråk Fakta om hosta och hostbehandling Varje dag medicinerar nästan 2% av befolkningen i Sverige med något hostmedel. Hosta är 13:e vanligaste orsaken
Läs merTA KONTROLL ÖVER ASTMAN
TA KONTROLL ÖVER ASTMAN En inhalator som gör skillnad Patientbroschyr till dig som fått Novolizer Ta kontroll över astman Idag finns det effektiva sätt att behandla astma, och att ha sjukdomen betyder
Läs merYrkesastma. Yrkesastma. Yrkesrelaterad överkänslighet i luftvägarna. Yrkesastma. Yrkesastma. Stefan Willers, HLD, USIL 1
Föredrag för SK kurs i allergologi 18 oktober 2012 av Stefan Willers, överläkare, docent lung- och Lund Är astma indelning efter utlösande faktorer adekvat? Olika fenotyper? Allergisk astma Salicylatastma
Läs merExpertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar. Eva Wikström Jonsson (Överläkare, Docent)
KLOKA LISTAN 2016 Expertrådet för Luftvägs- och allergisjukdomar Eva Wikström Jonsson (Överläkare, Docent) Klinisk Farmakologi & Lung Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Medlem i Stockholms
Läs merNationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Publicerad i november 2015
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Publicerad i november 2015 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna
Läs merUtvärdering av måttet Undvikbar slutenvård
Utvärdering av måttet Undvikbar slutenvård Författare: Johan Lyth, Erik Fransson, Annette Johansson, Karin Sörbin, Ann-Britt Wiréhn Datum: Augusti 2016 www.regionostergotland.se Sammanfattning Undvikbar
Läs merRodnat, makulopapulöst utslag över rygg och buk. Inga rivmärken.
Minifall Pc-allergi 1 a-c 2019-04-24 Om ni har valt Minifall Pc-allergi 1 som del av ert självdeklarationsarbete, ska ni diskutera alla de tre korta journalanteckningarna (1a-c). Är handläggningen korrekt?
Läs merFordonsavgaser och uppkomst av lungsjukdom/astma. Lars Modig Doktorand Yrkes- och miljömedicin
Fordonsavgaser och uppkomst av lungsjukdom/astma Lars Modig Doktorand Yrkes- och miljömedicin Hälsokonsekvenser av avgaser/pm förekommande i HIA Mortalitet (långtidseffekter) Sjukhusinläggningar etc (akut
Läs merBästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012
2014-11-11 Stockholms läns läkemedelskommitté Astmabehandling hos vuxna Bästa omhändertagande 2014-11-06 av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson Överläkare, Docent Klinisk Farmakologi och
Läs merSofia Dettmann Lungsektionen, Medicinkliniken, Västmanlands Sjukhus - Västerås
KOL och astmafarmakologisk behandling Sofia Dettmann Lungsektionen, Medicinkliniken, Västmanlands Sjukhus - Västerås Icke farmakologisk behandling RÖKSTOPP! På egna enheten eller via Kompetenscentrum för
Läs merfråga pat HUR hen reagerade! DOKUMENTERA
Luftvägsinfektioner Varning Om allergi finns angiven: fråga pat HUR hen reagerade! Om pat får misstänkt allergisk reaktion DOKUMENTERA substans, symtom och förlopp i journalen! Tips: kolla gamla recept!
Läs merFarmakologisk behandling av KOL. När bör man tänka på KOL? Diagnostiska kriterier vid spirometri
Farmakologisk behandling av KOL Karin Lisspers Distriktsläkare, docent Gagnefs vc När bör man tänka på KOL? Exponering för luftrörsskadliga ämnen från 35 år Långvariga förkylningar, bronkitepisoder Luftvägssymtom
Läs merAktuella behandlingsrekommendationer. barn. Olaf Küssner, Barnläkare, Barnallergolog, NU-sjukvården. Regionala terapigruppen Allergi-Andning-ÖNH
Aktuella behandlingsrekommendationer vid astma hos barn Olaf Küssner, Barnläkare, Barnallergolog, NU-sjukvården Regionala terapigruppen Allergi-Andning-ÖNH Göteborg, Läppstiftet 2019-03-07 Innehåll Vad
Läs merVåga skaffa ett bättre liv KOL. Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund 2013-06-11. Våga skaffa ett bättre liv. Kjell Larsson IMM Karolinska Institutet
KAROLINSKA INSTITUTETS FORSKARE SKRIVER Kjell Larsson KOL Våga skaffa ett bättre liv Våga skaffa ett bättre liv Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund 2013-06-11 Kjell Larsson IMM Karolinska Institutet Gasutbyte
Läs merSvår och kronisk astma hos barn
Svår och kronisk astma hos barn Jon R Konradsen Barn och undomsallergolog, Med.dr Astrid Lindgrens Barnsjukhus Barnveckan Örebro 2019 Definition ATS/ERS guidelines >6 år Svår astma à Astmadiagnosen är
Läs merBehandling och utredning av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i primärvården
Behandling och utredning av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i primärvården Projektarbete KOL i Östervåla Johan Johansson ST-läkare i allmänmedicin Dr Hans-Erik Johansson handledare Sammanfattning
Läs merNationella riktlinjer Utvärdering Vård vid astma och KOL. Indikatorer Bilaga 3
Nationella riktlinjer Utvärdering Vård vid astma och KOL Indikatorer Bilaga 3 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer
Läs mer