Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Christina Kavouridou, Specialistläkare, Läkare medicin barn (chrka59) Godkänd av: Ralph Bågenholm, Verksamhetschef, Läkare medicin barn (ralba) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn Revideringar i denna version Ersätter tidigare PM/rutin 4(1) ) Definition och indelning Äkta astma (multiple trigger weeze) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna. Denna astmatyp kan debutera när som helst under uppväxten. Hos småbarn ses ofta samtidigt eksem eller födoämnesallergi. Hos skolbarn och är det den dominerande astmatypen där 70-80% har positiva allergitester mot något av de vanliga inhalationsallergenen. Anti-inflammatorisk behandling har oftast en god förebyggande effekt. Infektionsastma (episodic viral wheeze) debuterar tidigt, ofta under första levnadsåret. Barnen har inga andra tecken på allergi eller allergisk sjukdom, och obstruktivitet ses enbart vid luftvägsinfektion. Prognosen är vanligtvis god, tendensen att få astma vid förkylningar växer som regel bort innan skolstart. Anti-inflammatorisk behandling har tveksam förebyggande effekt. 2) Symtom Symtomen är recidiverande och framkallas ofta av luftvägsinfektion, ansträngning, kall/rå luft, rök, starka dofter och vid exponering för de allergen som barnet är allergisk mot. Typiska besvär är: Pipande och väsande andning. Tung ansträngd andning. Långdragen hosta, eller hosta vid ansträngning. Natthosta. Trötthet barnet orkar inte leka, cykla etc. Förkylningar som aldrig går över. 3) Diagnos Diagnosen baseras i första hand på sjukhistoria. Svenska barnläkarföreningens kriterier för astmadiagnos är: Tre episoder med bronkobstruktivitet om barnet är under 2 år. En episod med bronkobstruktivitet om barnet är under 2 år, och har andra tecken till allergi såsom eksem eller födoämnesallergi. En episod med bronkobstruktivitet om barnet är över 2 år. På småbarn och förskolebarn ställs diagnosen nästan alltid på klinisk grund, dvs barnet har symtom tydande på astma. På barn från 5 7 års ålder bör diagnosmisstanken också bekräftas med objektiva medel, dvs påvisa reversibel bronkobstruktion eller bronkiell hyperreaktivitet. Det görs med något av nedanstående lungfunktionstester: Reversibilitet vid lungfunktionsmätning. Testerna görs före, och 15 minuter efter inhalation av kortverkande β 2 -agonist. o FEV 1 ökar 12% (minst 200 ml). o PEF ökar 20%. Ökning av FEV 1 12% efter insatt steroidbehandling, antingen efter ca 6 veckor med inhalationssteroid i dosen mg/dag, eller efter 2-3 veckors peroral steroidkur i dosen Prednisolon 1 mg/ Kg/dag (max mg/dag). En ökning av FEV 1 12% av β 2 -agonist efter genomgången steroidbehandling innebär också att testen varit positiv, dvs talar för astma Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 PEF-variabilitet mellan morgon och kvällsvärde eller mellan olika dagar på 20% talar för astma. Variabilitet räknas ut enligt följande: Högsta PEF lägsta PEF Högsta PEF x 100 = variabilitet i procent Bronkiell hyperreaktivitet vid histamin-, metakolin-, eller mannitol-provokation talar för astma hos patient med symtom Bronkobstruktivitet (fall i FEV1 10%) vid ansträngnings- eller torrluftsprovokation Ett bra svar på insatt behandling är det viktigaste stödet för att astmadiagnosen är korrekt. En utvärdering av behandlingseffekten måste alltid göras. Om ingen förbättring skall man fundera över: Tar patienten sin medicin? Tas medicinen på rätt sätt? Stämmer diagnosen? 4) Allergitest Ingår alltid i utredningen av astma. Pricktest mot inhalationsallergen (pollen, pälsdjur, kvalster och mögel) är standardmetod. På småbarn kan med fördel allergitesten göras som ett kapillärt blodprov, med 5-mix föda och Phadiatop. Dessa är screeningtester för allergi mot födoämnen respektive inhalationsallergen. Vid positiv test får man testa vidare för att se vilket av de ingående allergenen barnet reagerade på. 5) Lungröntgen Ingår inte i rutinutredningen av astma, men bör/skall göras på nedanstående indikationer, främst för att utesluta diff. diagnoser: Vid astmadiagnos på barn under 6 månaders ålder Frikostigt, vid astmadiagnos på barn under 12 månaders ålder Vid all plötslig astma främmande kropp? Ensidig astma främmande kropp? Missbildning? Vid dåligt behandlingssvar eller dålig astmakontroll Vid svår astma 6) Behandlingsmål att uppnå god kontroll över sjukdomen vilket innebär: Ingen natthosta (i infektionsfritt intervall) Symtomfrihet - vilket i praktiken innebär att kortverkande beta-agonist används högst 2-3 ggr/vecka Inga begränsningar av dagliga aktiviteter - barnen skall kunna delta i skolgymnastik, idrott etc. Däremot innebär sjukdomen oftast en begränsning i kontakt med allergiframkallande ämnen och miljöer, såsom pälsdjur, djurstallar etc. Inga akutbesök eller inläggningar på sjukhus pga exacerbationer (däremot behöver patienten ha en behandlingsplan så att de kan behandla lindrigare exacerbationer i hemmet) Normal lungfunktion Inga störande biverkningar 7) Egenkontroll av astma De fyra första punkterna i behandlingsmålen är viktiga markörer på hur väl astman är kontrollerad, och dessa bör patienten känna till. Barn över 5-6 år klarar ofta att blåsa PEF och mätaren kan i utvalda fall vara en god hjälp för Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 egenkontroll. Särskilt väl fungerar PEF-mätaren som hjälp att bedöma exacerbationer, samt vid poor perception (dålig korrelation mellan upplevda symtom och svårighetsgrad). Såväl vuxna som barn skall blåsa minst 80% av sitt bästa värde Patienten bör kontakta läkare/söka akut om: o Behov av β 2 -agonist oftare än var tredje timma. o PEF-värdet efter 6 timmar kvarstår under 60% av bästa värde, trots luftrörsvidgande var tredje timma. o Ingen klar förbättring efter 1 veckas akutbehandling. 8) Återbesöksfrekvens Vid nydiagnostik täta kontroller för att säkerställa att behandlingen fungerar, för medicinjusteringar och för utbildning av patient och föräldrar. Var 12:e månad: o Lindrig astma med vid behovsmedicinering. o Stabil astma där tillväxten varit normal senaste åren trots pågående behandling med inhalationssteroid om max 400 ug/dag. Var 6:e månad: o Anges som rekommenderad uppföljning av barn som använder inhalationssteroidbehandling mer än 3 månader per år då dessa kan påverka tillväxthastigheten. Var 3:e månad: o Småbarn under 2-3 års ålder deras medicinering behöver ofta justeras efter årstid, t ex medicinutsättning på sommaren. o Svår eller instabil astma 9) Kontroll vid återbesök Längd och vikt Bedömning av astmakontroll o Uppnås behandlingsmålen? (se ovan, punkt 6) o Gradering enligt BLF:s svårighetsindelning ( o Astma Kontroll Test (AKT) ett frågeformulär som patienten fyller i på mottagningen. o Utandat kväveoxid (FeNO) Lungfunktion (flöde-volymkurva minst en gång årligen) Compliance, inhalationsteknik, miljöanamnes vid nydiagnos och vid dålig astmakontroll Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 10) Farmakologisk underhållsbehandling Underhållsbehandling astma, Barn 0 5 år Steg 4. Steg 3. Steg 2. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling) Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist (till barn 4 år) + inh. ß2-agonist vid symtom Inhalationssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist och/eller långverkande ß2-agonist (till barn 4 år) + inh. ß2-agonist vid symtom Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag Periodisk behandling med inhalationssteroid 125 µg x 4 2 i cirka 10 dagar eller leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar ß2-agonist vid behov, helst i inhalation Underhållsbehandling astma, Barn från 6 år Steg 4. Steg 3. Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2-agonist > 2 ggr/vecka Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist Inhalationssteroid 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. Leukotrienantagonist är ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos ß2-agonist vid behov, helst i inhalation Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 11) Behandling av exacerbationer Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas under en 7-10 dagar. Den ökade dosen fördelas helst på 3 4 dosintag per dygn. Vid akut astmaförsämring kan 1 2 doser av kortverkande ß 2 -agonist ges var 3 4 timme. Referenser Wennergren G, Svedmyr J, Hesselmar B. Astma. I: Foucard T, Hedlin G, Wennergren G, red. Allergi och astma hos barn. Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi och AstraZeneca, Södertälje sid Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2007; 18, Supplement 1: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J, de Jongste JC, Eber E, Everard ML, Frey U, Gappa M, Garcia-Marcos L, Grigg J, Lenney W, Le Souëf P, McKenzie S, Merkus PJ, Midulla F, Paton JY, Piacentini G, Pohunek P, Rossi GA, Seddon P, Silverman M, Sly PD, Stick S, Valiulis A, van Aalderen WM, Wildhaber JH, Wennergren G, Wilson N, Zivkovic Z, Bush A. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: Global Strategy for Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger (GINA) Wennergren G, Hesselmar B, Janson C. Farmakologisk behandling av astma. I: Hedlin G, Larsson K, red. Astma och Allergi. Studentlitteratur, Lund, Under tryckning. Ansvar Gäller för all personal inom barnmedicin på Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamheten följer upp att rutinen följs. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)