Dokumenttyp: Projekt: Projeknr: Projektplan: Närsjukvård Sjuhärad -närsjukvårdsteam och mobila vårdcentralsläkare

Transkript

1 09 Godkänd (1)19 Dokumenttyp: Projekt: Projeknr: Projektdokument Närsjukvård Sjuhärad. Utfärdat av: Utf datum: Godkänt av : Godk datum: Mattias Öman Styrgrupp Närsjukvård Sjuhärad Projektplan Närsjukvård Sjuhärad.

2 09 Godkänd (2)19 Innehållsförteckning 0.1 Syftet med projektplanen Versionshistorik INLEDNING Projektinformation Bakgrund Mål och syfte MÅLBESKRIVNING Effektmål Redovisning av nyttan Arbetsmål Mobila vårdcentralsläkare Närsjukvårdsteam Etappmål och aktivitetsplan Närsjukvårdsteam Mobila vårdcentralsläkare Krav på arbetsresultat Prioritering Förutsättningar och risker BESKRIVNING Omfattning Avgränsningar Start Avslut Förvaltning Uppföljning och utvärdering ORGANISATION Projektorganisation, kontaktlista Kopplingar Roller RUTINER Dokumentstyrning Rapportering Avvikelsehantering i projektet Säkerhet och sekretess RESURSPLAN Personella resurser... 17

3 09 Godkänd (3) Budget GENOMFÖRANDE Metod Inleveranser BILAGA 1 DE MEST MULTISJUKA ÄLDRE (SOCIALSTYRELSEN 2011)...19

4 09 Godkänd (4) Syftet med projektplanen Projektplanen beskriver bakgrund, mål, syfte, struktur och förutsättningar för förbättringsarbetet och utvecklingen av närsjukvårdsteam och mobila vårdcentralsläkare i Sjuhärad. Projektplanen skall svara upp mot den ansökan om utvecklingsmedel för närsjukvård som är ställd till och beviljad av Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Projektplanen är ett styrande dokument, revideras och uppdateras allteftersom arbetet fortlöper. Den ska finnas tillgänglig för alla som berörs av projektet. 0.2 Versionshistorik Datum Version Utfärdare Förändringsorsak Mattias Öman 1:a utkast Mattias Öman Förslag på projektplan till styrgrupp Mattias Öman Reviderat förslag på projektplan till styrgrupp Mattias Öman Mattias Öman Mattias Öman Reviderad efter remiss ut till förvaltningarna Mattias Öman Godkänd av styrgrupp Mattias Öman Uppdaterd Mattias Öman Uppdaterad

5 09 Godkänd (5)19 1 Inledning En välfungerande närvårdssamverkan innebär att befolkningen har tillgång till hälso- och sjukvård, och omsorg på lika villkor. Närvårdssamverkan ska för den enskilde patienten/individen innebära tillgänglighet, trygghet och kontinuitet. Med en sammanhållen vårdkedja med vidhängande vårdprocesser ska den enskilde inte påverkas när ansvaret för vården delas mellan vårdgivarna eller övergår från en vårdgivare och/eller vårdnivå till en annan. Vårdtagaren ska ges bästa möjliga vård och omsorg oavsett huvudman inom ramen för de gemensamma resurserna. Medborgarna ska uppleva hälsa, välbefinnande och tillgång till vård på lika villkor, Politiskt antaget juni 2010(Inriktning av Närvårdssamverkan södra Älvsborg). 1.1 Projektinformation Projektägare: Styrgrupp för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Projektbeställare: Styrgrupp för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Projektledare: Mattias Öman Projektperiod: Bakgrund Den förväntade levnadsåldern i vårt samhälle ökar. Det ger oss en växande grupp äldre och ett ökat behov av god vård och omsorg. Samhällets invånare ställer allt högre krav på bibehållen livskvalité oavsett ålder, diagnos och vårdbehov. Konsekvensen av detta blir mer specialiserad vård i hemmet, där patienten oftast vill vara kvar så länge det är möjligt. Vården ställs inför utmaningen att förändra dagens struktur till att forma en organisation som passar framtida behov. Prestigelöshet och samverkan mellan vårdgivare kommer att vara framgångsfaktorer. Multisjuka äldre med diagnoser som t.ex. hjärtsvikt, KOL, njursvikt och diabetes är grupper som upptar en stor del av vårdens resurser. Multisjuklighet är också en av de största riskfaktorerna för onödig slutenvård (FoUiVÄST, T. Larsen). Kärnan i målgruppen mest sjuka äldre utgörs av de personer som uppfyller kriterierna för den snävaste avgränsningen omfattande sjukvård och omfattande omsorg (Bilaga 1). I denna grupp ser vi personer som behöver hjälp från sin omvärld för att klara vardagliga aktiviteter. Personerna i gruppen har omfattande kontakt med den landstingsdrivna sjukvården och omfattande hjälpinsatser från kommunen eller enskilda omsorgsgivare. En förutsättning för att deras situation skall fungera är därigenom också att det finns fungerande samordningssystem som gör att den enskilde får den hjälp han eller hon, samt dennes anhöriga behöver (Socialstyrelsen 2011).

6 09 Godkänd (6)19 Patienten vårdas ofta i hemmet av en väl fungerande hemsjukvårds- organisation och primärvårdskontakt. Men blir patienten sviktande krävs slutenvård under kortare eller längre tid, ofta vid flera vårdtillfällen. Detta generar vården stora kostnader för en relativt liten grupp patienter. Denna grupp behöver kontinuerligt flexibla och situationsanpassade insatser. Här måste vården omorganisera och samverka över organisationsgränserna. Det finns ett tydligt samband mellan brister i vårdens övergångar och onödig slutenvård (FoUiVÄST, T. Larsen). I västra Skaraborg samverkar kommun, primärvård och sjukhus sedan flera år över organisationsgränserna för att klara av och hantera ett ökat behov av god vård och omsorg för multisjuka och sköra äldre. Närsjukvårdsteam och mobila hemsjukvårdsläkare är något som där har visats sig vara mycket framgångsrikt. Närsjukvårdsteamet är ett mobilt specialiserat öppenvårdsteam knutet till sjukhuset, bestående av två sjuksköterskor och en läkare. Teamet jobbar utifrån ett remissunderlag med ca 25 patienter inskrivna åt gången. Målgruppen är äldre med multisjuklighet som befinner sig i ett instabilt skede. Stabila multisjuka patienter omhändertas av mobila hemsjukvårdsläkare, distriktsläkare som är knutna till primärvården. De mobila läkarna hanterar en betydligt större volym individer, en 100 % tjänst klarar av ca 500 listade patienter. Funktionen underlättar i det dagliga arbetet för sjuksköterskan i kommunen vad gäller snabba beslutsvägar, kontinuitet och tillgänglighet (HCM Health Care Management27 augusti 2014). Primärvården avlastas av hemsjukvårdsläkarens arbete med de multisjuka Detta är ett patientorienterat arbetssätt som sparat resurser som kontrast till sparbeting som skär ner personal (HCM Health Care Management27 augusti 2014) När en patient skrivs in i närsjukvårdsteamet jobbar läkare och sjuksköterska intensivt för att skapa sig en helhetsbild av patientens livssituation. Arbetet är symtomorienterat och utgår från patientens behov. Inskrivningssamtalet sker med patienten i det egna boendet tillsammans med närstående och ansvarig sjuksköterska från hemsjukvården, för att skapa delaktighet och trygghet. Den kommunala hemsjukvården är basen. Sjuksköterskan där är fortsatt patientansvarig och skall se teamet som en resurs för att underlätta det dagliga arbetet med hjälp av tillgänglighet, snabba beslutsvägar, läkarkontakt och ordinationer. Teamet fogar över vårdplatser inne på sjukhuset och korttidsplatser i kommunen, där möjlighet till direktinläggning finns för de patienter som under en begränsad period är för sjuka eller på annat sätt sviktande för att vårdas i hemmet. Under vårdtiden bibehåller närsjukvårdsteamets läkare det medicinska ansvaret och rondar sina patienter.

7 09 Godkänd (7)19 Resultaten från Skaraborg visar att patienter inskrivna i närsjukvårdsteamet reducerar sina akutbesök upp till 80 % och antalet slutenvårdsdsdagar reduceras upp till 90 %. Det som är minst lika viktigt är patient och närståendes positiva upplevelse av att vara inskriven i teamet. Ökad kvalité och patientnytta ger en effektivare resursanvändning. Bra deluxe-vård, man ringer så kommer de hem både läkare och sjuksköterska De håller reda på vanliga vardagen och underlättar för oss anhöriga och gör oss trygga (HCM Health Care Management27 augusti 2014) 1.3 Mål och syfte Närvårdssamverkan Södra Älvsborg vill utveckla sjukvården för sjuhäradsområdet med inriktning mot Skaraborgsmodellen. Starta upp närsjukvårdsteam och mobila vårdcentralsläkare. Syftet är att åstadkomma en samordnad, tillgänglig och trygg vård för de multisjuka och sköra äldre och dess närstående. Patientens behov skall inte påverkas eller styras av sjukvårdens organisationsgränser. Sjukvården tillsammans (kommun, sjukhus och primärvård) skall erbjuda en mobilt specialiserad och sömlös vård utifrån ett symtomorienterat helhetsperspektiv. För en grupp individer vars komplexa vårdbehov och livssituation generar ett livslidande och stora kostnader för sjukvården.

8 09 Godkänd (8)19 2 Målbeskrivning 2.1 Effektmål Ökad livskvalité, trygghet och minskat lidande för den enskilde individen och dess närstående. Den förväntade effekten är minskat antal akuta besök, slutenvårdstillfällen och en effektivare resursanvändning av kommunal hemsjukvård med ökad tillgänglighet för andra inskrivna patienter. Kortsiktigt är det svårt att värdera hur synliga de ekonomiska vinsterna blir, då ett välfungerande närsjukvårdsteam endast klarar av att hantera ca 25 inskrivna patienter. På längre sikt med fler etablerade team och mobila vårdcentralsläkare bedöms den ekonomiska vinsthemtagningen bli mer tydlig Redovisning av nyttan Effekterna frigör resurser för andra patientgrupper och enskilda individer. Detta är ett projekt i samverkan. Södra Älvsborgs sjukhus, primärvården och kommunerna skall alla vara delaktiga och känna att det är en utveckling i positiv riktning. Det ökar även möjligheten för samverkan i andra frågor. 2.2 Arbetsmål Projektets arbetsmål är att anpassa Skaraborgsmodellen till Sjuhäradsområdet, starta upp ett närsjukvårdsteam och mobila vårdcentralsläkare. Detta kommer att göras i två spår, oberoende av varandras tempo. Då förutsättningarna för uppstart varierar mellan de enskilda verksamheterna i närvårdssamverkan Mobila vårdcentralsläkare För att uppnå en effekt som skapar förutsättningar för en bra och tillförlitlig utvärdering av mobila vårdcentralsläkare skall tilldelade medel satsas på ett pilotprojekt, fördelat på offentlig och privat vårdgivare. Fyra vårdcentraler (två privata och två offentliga) jobbar med enheternas listade patienter som är inskrivna i hemsjukvården och uppfyller fastslagna kriterier. Utvalda vårdcentraler till att delta i pilotprojektet är Tranemo, Heimdal i Borås, Allekliniken i Borås och Hälsobrunnen i Ulricehamn. En arbetsgrupp är sammansatt med representanter från respektive vårdcentral, representanter från Tranemo och Ulricehamns kommun och Borås stad. Arbetsgruppen skall utforma en delprojektplan tillika Plan för förbättringsarbete som skall skickas in till och godkännas av regionens Hälso- och sjukvårdsavdelning, för hemtagning av projektpengar för mobila vårdcentralsläkare.

9 09 Godkänd (9) Närsjukvårdsteam Ett närsjukvårdsteam startas upp med placering på Södra Älvsborgs sjukhus Borås och kommer från start att arbeta mot hela Sjuhärad. Palliativa resursteamet i Sjuhärad (PRIS) kommer stötta uppstarten. En delprojektplan tillika Plan för förbättringsarbete skall skickas in till och godkännas av regionens Hälso- och sjukvårdsavdelning, för hemtagning av projektpengar Etappmål och aktivitetsplan - Uppstartsmöte med samtliga berörda förvaltningar inbjudna har genomförts Styrgrupp och godkänd projektplan finns klart sedan juni månad Närsjukvårdsteamet - Dokument för hemtagning av projektpengar (Plan för förbättringsarbete) är inskickat till och godkänd av Hälso- och sjukvårdsavdelningen sommaren En handlingsplan för närsjukvårdsteamet är upprättad. - Verksamhetschef och enhetschef för närsjukvårdsteamet är utsedda, klinik tillhörighet är Neuro- och Rehabiliteringskliniken. - Läkare och sjuksköterskor till närsjukvårdsteamet är rekryterade och finns på plats sedan Lokal, datorer, telefoner, bil och annan nödvändig utrustning finns på plats sedan Inskrivningskriterier, medicinsk riktlinje och remiss rutiner skall vara fastslagna och kommunicerade ut till berörda organisationer i god tid till uppstart. - Första patienterna skrivs in i teamet höst/vinter Rutiner för direktinläggning på vårdavdelning skall vara klart till uppstart. - I samverkan med kommunerna diskutera förutsättningar för och tillgång till korttidsplatser. - Närsjukvårdsteamet är självständigt och välfungerande i linjen under våren 2016.

10 09 Godkänd (10) Mobila vårdcentralsläkare - Dialog med primärvården privat, offentlig och berörda kommuner hur arbetet med mobila vårdcentralsläkare skall utvecklas pågår under Arbetsgrupp för mobila vårdcentralsläkare är sammansatt, första möte under november Dokument för hemtagning av projektpengar (Plan för förbättringsarbete) skall vara inskickat till Hälso- och sjukvårdsavdelningen senast december Planera för pilotprojekt med två privata och två offentliga vårdcentraler i samverkan med berörda kommuner. - Upprätta en handlingsplan för mobila vårdcentralsläkare - Starta upp pilotprojekt med mobila vårdcentralsläkare, vinter Krav på arbetsresultat Ett förväntat krav på projektet är att leverera förbättrad vård och omsorg i samverkan, för multisjuka och sköra äldre. Ökad kontinuitet och tillgänglighet skapar trygghet genom att patient, närstående och personal involverad i vården vet var dom skall vända sig. Minska antalet slutenvårdstillfällen och akuta besök för berörd patientgrupp. 2.4 Prioritering För hållbart utvecklingsarbete av närsjukvården är det viktigt att se att närsjukvårdsteamet och mobila vårdcentralsläkare kan verka oberoende av varandra på två separata spår och att farten mellan spåren kan variera. Viktigt är också att nå ut till alla berörda förgreningar i närvårdssamverkan Sjuhärad. Detta för att skapa en gemensam bild av vad vi vill uppnå. En tydlig kommunikationsplan för informationsspridning och dialogmöten ska upprättas. Öka förståelsen för samverkan, bygga broar mellan involverade organisationer samt arbeta fram en gemensam värdegrund. Utgångspunkten är patienten och vad hälso- och sjukvården tillsammans kan göra för att förbättra den enskilda individens livssituation. 2.5 Förutsättningar och risker En stor brist och risk i projektet är dokumentations och journalsystem. Respektive vårdorganisationer har sina egna system och dessa pratar inte med varandra. Detta står utanför projektets kontroll och är inget som går att påverka.

11 09 Godkänd (11)19 Förutsättningar för kommunikations och dokumenthantering får skapas likt de rutiner som idag finns mellan Palliativa resursteamet i Södra Älvsborg (PRIS), kommunal hemsjukvård och primärvård. IT-stödet för informationsöverföring vid samordnad vård- och omsorgsplanering är ett lämpligt verktyg för exempelvis remisshantering. Projektet bygger på prestigelöshet, samverkan och tillit, om inte alla involverade parter har en gemensam målbild och värdegrund finns risk för missförstånd. Bristande kommunikation i samband med vårdens övergångar leder ofta till sämre vård, inte minst när det kommer till läkemedelshantering. Viktigt är att skapa rutiner/samarbete för dessa övergångar för att minska riskerna (SKL). Staten och SKL träffade 2010 en överenskommelse om att stärka, uppmuntra och intensifiera samverkan mellan kommun och landsting. Utmaningen för regionen tillsammans med kommunerna är att bidra till en väl sammanhållen vård och omsorg till gruppen med ett helhetsperspektiv på individen (Närvårdssamverkan Södra Älvsborg, Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland). Vad gäller mobila vårdcentralsläkare, finns primärvårdens regelverk att följa. Fritt vårdval, listning av patienter, offentlig/privat vård och läkartillgång. Detta är exempel på förutsättningar som inte projektet kan påverka. Vid uppstart av patientnära verksamhet är det viktigt skapa fungerande rutiner för patientsäkert arbete. Risker och avvikelser skall dokumenteras enligt närvårdssamverkans rutiner. Rekrytering av personal med rätt kompetens och profil kan komma bli ett problem. Alla involverade organisationer måste se patientnyttan och vad de kan bidra med i utvecklingsarbetet.

12 09 Godkänd (12)19 3 Beskrivning 3.1 Omfattning Uppstart av ett närsjukvårsdsteam, bestående av en läkare och två sjuksköterskor. Teamet skall vara placerat på Södra Älvsborgs sjukhus Borås och jobba i samverkan med kommunal sjukvård och primärvård i Sjuhärad. Starta pilotprojekt med mobila vårdcentralsläkare knutna till primärvården. Arbeta i samverkan med berörda kommuner, för patienter inskrivna i kommunal hemsjukvård. 3.2 Avgränsningar 3.3 Start 3.4 Avslut Projektet gäller ett närsjukvårdsteam och mobila vårdcentralsläkare i Södra Älvsborg Sjuhärad. I Mittenälvsborg pågår ett projekt med identisk målbild. Projekten har två separata projektledare knutna till två separata styrgrupper och budgetar. Uppstartsmöte , inbjudna var representanter från berörda förvaltningar. Då presenterades Skaraborgsmodellen. Den ligger till grund för den inriktning Närvårdssamverkan Södra Älvsborg har beslutat om och i projektform fått ekonomiskt stöd för. Projektet avslutas då beslutande organ inom berörda förvaltningar finansierar och permanentar verksamheterna i linjen, alternativt väljer att avsluta arbetet med utvecklingen av närsjukvårdsteam och/eller mobila vårdcentralsläkare Förvaltning Förvaltningen av närsjukvårdsteamet är planerat för Södra Älvsborgs sjukhus. Kliniktillhörighet blir Neuro- och Rehabiliteringskliniken. Arbetet med detta är inlett. Vårdcentraler för ett pilotprojekt med mobila vårdcentralsläkare blir två privata och två tillhörande Närhälsan.

13 09 Godkänd (13) Uppföljning och utvärdering Tänkbara effekter, parametrar, mål och mätetal att följa under projektet. - Nöjdhet och trygghet hos den enskilde patienten och ev. närstående. - Antal inskrivningar i slutenvården, måltal minska. - Antal genomförda hembesök, måltal öka. - Antal läkemedelsgenomgångar, måltal öka. - Antal akuta besök, måltal minska. - Antal genomförda brytpunktssamtal, måltal öka. - Antal telefonrådgivningar, måltal öka. - Antal individuella vårdplaner, måltal öka. - Antal kommunala sjukvårdsinsatser för patienter inskrivna i närsjukvårdsteam eller med mobil vårdcentralsläkare, måltal minska. Patienter inskrivna i närsjukvårdsteamet kommer att följas vad gäller frekvens av slutenvårdstillfällen, akuta besök och sjukvårdsinsatser av kommunal sjukvård. Detta kommer att jämföras med föregående 12- månadsperiod. Den kommunala hemsjukvårdspersonalens upplevelse av hur samverkan fungerar med närsjukvårdsteamet och de mobila vårdcentralsläkarna är viktigt att följa och utvärdera, för ett hållbart samarbete över tid. En slutlig utvärdering av projektet som helhet skall genomföras från regional nivå.

14 09 Godkänd (14)19 4 Organisation 4.1 Projektorganisation Styrgrupp med representanter från styrgruppen för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg tillhörande Sjuhärad och projektledare. Arbetsgrupper för respektive spår bestående av närsjukvårdsteamets deltagare, enhetschef i linjen, vårdutvecklare, kommunala representanter, vårdcentralchefer och projektledare. Namn Roll Förvaltning Telefon Mailadress Arbetsgrupp närsjukvårdseam Mattias Öman projektledare Säs mattias.oman@vgregion.se Maria Glemfelt arbetsgrupp Säs maria.glemfelt@vgregion Carina Erlandsson arbetsgrupp Säs carina.erlandsson@vgregion.se Luna Guadagni arbetsgrupp Säs luna.guadagni@vgregion.se Cecilia Hallenbert arbetsgrupp Säs cecilia.hallenbert@vgregion.se Martin Tirler arbetsgrupp Säs martin.tirler@vgregion.se Carina Stavåsen arbetsgrupp Kommunen carina.stavasen@svenljunga.se Styrgrupp "Närsjukvård Sjuhärad Carita Brovall styrgrupp.ordf Ulricehamn carita.brovall@ulricehamn.se Bahman Alami styrgrupp Mark bahman.alamialamdari@mark.se Bengt Petersson styrgrupp Praktikertjänst bengt.petersson@ptj.se Ingela Sunneskär styrgrupp Bollebygd ingela.sunneskar@bollebygd.se Ing-Marie Larsson styrgrupp Svenljunga ing-marie.larsson@svenljunga.se Maritha Bäck styrgrupp Närhälsan maritha.back@vgregion.se Ulrika Gustafsson Styrgrupp Borås stad ulrika.gustafsson@boras.se Solveig styrgrupp Tranemo solveig.eldenholm@tranemo.se Eldenholm Suzanne Guregård styrgrupp Säs suzanne.guregard@vgregion.se Arbetsgrupp mobila vårdcentralsläkare Marie Elm arbetsgrupp Borås stad marie.elm@boras.se Mia Possner arbetsgrupp Ulricehamn annamaria.possner@ulricehamn.se Catarihna arbetsgrupp Tranemo catarihna.petersson@tranemo.se Petersson Sonja Nilsson arbetsgrupp VC Tranemo sonja.nilsson@vgregion.se Annika Wester arbetsgrupp VC Heimdal annika.wester@vgregion.se Bengt Petersson arbetsgrupp Allekliniken bengt.petersson@ptj.se Björn Bonnevier arbetsgrupp Hälsobrunnen bjorn.bonnevier@ptj.se Mattias Öman projektledare Säs mattias.oman@vgregion.se

15 09 Godkänd (15) Kopplingar 4.3 Roller PRIS- teamet vid Södra Älvsborgs sjukhus kommer att vara en viktig del i utvecklingsarbetet. De kommer att bidra med struktur och erfarenhet i uppstart och utveckling av närsjukvårdsteamet. För närsjukvårdsteamet och mobila vårdcentralsläkarnas specifika roller kommer funktionsbeskrivningar växa fram under projekttiden och redovisas i respektive delprojektplan/ handlingsplan.

16 09 Godkänd (16)19 5 Rutiner 5.1 Dokumentstyrning Övergripande Projektplan för Närsjukvård Sjuhärad och delprojektplaner för respektive spår skall godkännas av styrgrupp och vara vägledande i processen. De skall vara levande dokument, revideras och uppdateras allt eftersom arbetet fortlöper och ut efter de beslut som fattas i styrgruppen. Respektive arbetsgrupp upprättar en handlingsplan där aktiviteter dokumenteras, påbörjas, avslutas och signeras av för aktiviteten ansvarig person. 5.2 Rapportering Styrgruppsmöten kommer att hållas i samband med ordinarie styrgruppsmöten för Närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Kontakter kommer också ske via mail och telefon 5.3 Avvikelsehantering i projektet Avvikelserapportering sker genom befintligt system i Närvårdssamverkan Södra Älvsborg. Tankar, frågor och funderingar kommuniceras lämpligast direkt till projektledare via telefon eller mail. 5.4 Säkerhet och sekretess Projektet har att följa gällande lagar och regler för vård och omsorg, dokumentation och sekretess med Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) som grund. För personal är rådande arbetslagstiftning och kollektivavtal styrande.

17 09 Godkänd (17)19 6 Resurser 6.1 Personella resurser 6.2 Budget Närsjukvårdsteamets läkare bör ha en geriatrisk inriktning, intresse för att jobba utanför sjukhusets väggar och vara intresserad av förbättringsarbeten. Rekryteringsprocessen är avslutad, läkare i teamet påbörjar sin anställning Mobila vårdcentralsläkare med distriktsläkarbakgrund, intresse för verksamhetsutveckling och samverkan. Rekryteringsprocess är inte påbörjad. Sjuksköterskorna i närsjukvårdsteamet skall vara erfarna, ha en god kompetens och vara trygga i sin yrkesroll. Gärna komplettera varandra erfarenhetsmässigt. Både kommun och sjukhusperspektivet är bra att få in i teamet. Att utföra kvalificerade hälso- och sjukvårdsuppgifter i patientens hem skall vara en självklarhet. Stort intresse för förändringsarbete och att arbeta utanför traditionella arbetsgrupper är en viktig egenskap. Rekryteringsprocessen är avslutad, två sjuksköterskor har påbörjat sin anställning. Andra viktiga funktioner som krävs för en fungerande verksamhet finns i linjen. Behövliga specialistfunktioner konsulteras vid behov under projektet. Ansökan från Närvårdssamverkan Södra Älvsborg för utveckling av närsjukvårdsteam och mobila vårdcentralsläkare i Sjuhärad är beviljad medel med omfattning 5,2 mnkr för 2015 och 5,2 mnkr för mnkr avser mobila läkare 2,5 mnkr avser närsjukvårdsteam och är avsatt för projektledare. Beviljade medel från Hälso- och sjukvårdsavdelningen avser endast personalkostnader. Materiella kostnader såsom datorer, telefoner, lokaler och bilar får respektive förvaltning stå för under projekttiden. För att få tillgång till beviljade medel skall fastställd mall Plan för förbättringsarbete fyllas i för respektive spår och skickas in till Hälso- och sjukvårdsavdelningen. För närsjukvårdsteamet är denna plan inskickad och godkänd och pengar kan hämtas hem kvartalsvis.

18 09 Godkänd (18)19 7 Genomförande 7.1 Metod Viktigt är att få igång patientarbetet, learning by doing. Med öppenhet, prestigelöshet och följsamhet jobba fram en bra gemensam struktur likt Skaraborgsmodellen och utvärdera kontinuerligt. 7.2 Inleveranser - Lyckad personalrekrytering. - Fastslagen klinik och lokal. - Beslut om vårdcentraler för pilot - Utrustning, telefoner, datorer, bil etc. - Engagemang från personer på beslutsfattande poster. - En tillgänglig styrgrupp.

19 09 Godkänd (19)19 Bilaga 1. De mest multisjuka äldre (Socialstyrelsen 2011) Vilka är de mest sjuka äldre? Tre operationella avgränsningar: 1. Omfattande sjukvård och omfattande omsorg. Personer som har omfattande sjukvård och har omfattande omsorg. Denna grupp utgör kärnan av målgruppen mest sjuka äldre utgjorde denna grupp 2 procent av befolkningen 65 år och äldre ( personer). 2. Omfattande omsorg: Personer som bor permanent i särskilt boende, har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, har beslut om stöd enligt LSS eller har beslut om korttidsboende. I denna grupp ingår målgrupp 1 enligt ovan, samt övriga personer med omfattande omsorg utgjorde denna grupp 10 procent av befolkningen 65 år och äldre ( personer). 3. Omfattande sjukvård eller omfattande omsorg: Personer som har omfattande sjukvård eller har omfattande omsorg. I denna grupp ingår målgrupp 1 och 2 enligt ovan, samt ytterligare personer med omfattande sjukvård. Med omfattande sjukvård avses: multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård utgjorde denna grupp 18 procent av befolkningen 65 år och äldre ( personer).