GI blödning, Klinikprogram

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Karolina Härle, avancerad specialistsjuksköterska, Kirurgiska kliniken US 1 Godkänd av Giltigt fr o m Conny Wallon, verksamhetschef, Kirurgiska kliniken US Klinikprogram är riktlinjer, undantag kan förekomma! Stefan Redéen : kontaktperson, vid synpunkter, e-post adress: stefan.redeen@regionostergotland.se Innehåll: 1. Bakgrund 2. Handläggning av cirkulatoriskt påverkad patient 3. Handläggning av patient utan cirkulatorisk påverkan 4. Rekommenderad handläggning av patienter med blodförtunnande läkemedel vid akut övre GI-blödning 5. Endoskopisk diagnostik och behandling 6. Medicinsk behandling 7. Kirurgi 8. Uppföljning 9. Diagnoser 1.Bakgrund: Incidens Övre gastrointestinal (GI) blödning: 125/ invånare/år i Västeuropa med stor nationell variation. År 2005 var det i en Svensk studie 38/ invånare i Sverige som hade påvisat blödande ulcus Nedre GI blödning: ca 25/ med Lig Treitz som skiljelinje. Övre GI blödning visar sig oftast som hematemes eller melena, mera sällan ses färskt blod per rektum (hematochezi) som indikation på större blödning. Alternativt finns dessa symtom i anamnesen. Vanligt är tidigare ulcus alternativt NSAID-medicinering. Även antikoagulantia, SSRI preparat och kortison är riskfaktorer om än i mindre omfattning än NSAID. Häftiga oblodiga kräkningar kan ha förekommit. Patienter med tecken till cirkulationspåverkan såsom perifer kyla och cerebral påverkan och/eller puls > 100 och/eller blodtryck < 100 systoliskt skall handläggas utan dröjsmål på IVA med skyndsam stabilisering och gastroskopi för diagnostik och behandling. Negativa prognostiska faktorer: (medicinska riskfaktorer). Ålder över 60 år, hjärt-, lung-, eller njursjukdom, chocksymtom, stora ulcus (>2 cm), reblödning. Ca.6 % av patienter med blödande ulcus avlider under vårdtiden, flest hos äldre. Riktlinjer - medicinska Sida 1/9 3. Publik

2 2. Handläggning av cirkulatoriskt påverkad patient Värdering av cirkulatoriskt status och blodförlust Chocksymtom Hypotension (systoliskt blodtryck < 100 mm Hg) Takykardi (puls > 100) Perifer kyla, kallsvettighet Cerebral påverkan Cirkulatorisk påverkan Anamnes på medvetandepåverkan i samband med hematemes/melena Blekhet Blodtrycksfall på >10 mm Hg i upprätt läge Takykardi Åtgärder att utföra på akutmottagningen alt. på IVA utan dröjsmål. Kontakt med narkosjour för bedömning av behovet av IVA-vård, sökare Två venösa infarter med grov nål. Inled med Ringeracetat i.v. Medicinsk behandling påbörjas omgående enligt bilaga 1. Mät saturation och ge syrgasbehandling. Beakta hjärtsjuka patienter. Blodprover blodstatus, elektrolyter, PK-INR, APTT, blodgruppering, bastest och leverstatus med akutsvar. Följ Hb. Ventrikelsond sätts, helst 18 Ch, för att se om det finns blod i ventrikeln. Sköljning behöver inte utföras annat än på ordination. Kliniskt status, följ puls och blodtryck kontinuerligt. EKG Beställ lämpligt antal enheter blod (2-6 st.). EGD skopi så snart patientens tillstånd tillåter detta, överväg narkos/intubation pga aspirationsrisken. Endoskopisk diagnostik och terapi. Överväg operation vid tveksam effekt av endoskopisk terapi. Vid akut övre GI-blödning på avdelningen där patienten blir cirkulatorisk instabil ska vårdlagsansvarig läkare alternativt mellanjour konstaktas omgående! 3. Handläggning av patient utan cirkulatorisk påverkan Åtgärder man bör överväga att utföra på akutmottagningen alt. vårdavdelning så fort som möjligt. Två venösa infarter med grov nål. Ge Ringer-Acetat. Blodprover Blodstatus, elektrolyter, PK, APTT, blodgruppering, bastest och leverstatus med akutsvar. Medicinsk behandling påbörjas efter gastroskopin. Ventrikelsond sätts, helst 18 Ch, sköljning behöver inte utföras annat än på ordination EKG Riktlinjer - medicinska Sida 2/9 3. Publik

3 Mät saturation och ge syrgasbehandling vb. Beakta hjärtsjuka patienter. Överföring till vårdavdelning. Hb, puls och blodtryckskontroll, initialt täta kontroller (var 15-30:e minut) som kan utglesas om patienten fortsatt är stabil. Läkare bedömer om MEWS följs x 2 vardadm/pm-dokument/kirurgiska-kliniken-us/kirurgiska-kliniken---administrativa- PM/Kontroll-av-vitala-funktionerMEWS-bedomning-pa-avd-103KAVA/ alternativt enligt PM för flagg-patient EGD-skopi så snart det är möjligt inom 24 timmar, oftast dagtid. Hb bör vara minst 100 g/l innan gastroskopin påbörjas, särskilt hos personer över 60 år och hjärtlungsjuka patienter. Endoskopisk diagnostik och terapi helst inom 24 timmar. 4. Rekommenderad handläggning av patienter med blodförtunnande läkemedel vid akut övre GI-blödning Warfarin Konakion ges samtidigt med Ocplex (protrombinkomplexkoncentrat = PKK) som dosanpassas i syfte att nå PK <1.5, vilket vanligen är tillräckligt för hemostas. 1. Ge inj. Konakion 10 mg iv. 2. Ge inj. Ocplex iv. => Dosering enligt tabell nedan Dosering Ocplex (alt. Confidex ) iv. Vikt PK(INR) 1,6-1,9 PK(INR) 2-3 PK(INR)>3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt IE 1000 IE IE 500 IE IE IE 2000 IE 1000 IE > IE IE IE 1000 IE PK kontrolleras 5-10 min efter första Ocplex -injektion och sedan 6-8 tim senare. Vid behov kompletteras med ytterligare inj. Ocplex enl. tabell för att vidmakthålla målvärde PK <1.5. Eftersom effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar skall det alltid kompletteras med Konakion givet i akutskedet! DOAK (= NOAK)) Kan ej monitoreras med PK/APTT. I första hand uppehåll med läkemedlet och aktiv expektans med sedvanlig substitution med blodprodukter, tranexamsyra (Cyklokapron ), fibrinogen (Riastap ) etc. vb. Efter utsättning av DOAK kan förbättring av hemostasen förväntas < 24 tim och läkemedelseffekten är i princip borta < 2 dygn vid normal njurfunktion. K. Pradaxa Överväg specifik antidot: inj. Praxbind 5g iv. (omedelbar reversering) T. Xarelto Överväg inj. Ocplex 2000 IE om <15 tim sedan senaste Xarelto -dos Riktlinjer - medicinska Sida 3/9 3. Publik

4 Överväg inj. Ocplex 1500 IE om tim sedan senaste Xarelto -dos T. Eliquis Överväg inj. Ocplex 2000 IE om < 15 tim sedan senaste Eliquis -dos Överväg inj. Ocplex 1500 IE om tim sedan senaste Eliquis -dos Trombocythämmare t.ex. ASA (Trombyl ), clopidogrel (Plavix ), ticagrelor (Brilique ) 1. Ge inj. Cyklokapron 1g iv. 2. Överväg inj. Octostim 0.3 µg/kg iv. (OBS kontraindicerat vid instabil ischemisk hjärtsjukdom/svikt, förhöjt intrakraniellt tryck) 3. Överväg Trombocyttransfusion med 2 (-4) enheter (sämre effekt om aktivt trombocythämmande läkemedel finns i cirkulationen). Upprepas vb. efter 4 tim (och tim.) OBSERVERA! Många patienter har sk. dubbel- eller trippelbehandling med blodförtunnande läkemedel, dvs. kombinationer av läkemedel från flera av ovanstående grupper. ASA- preparat kan hos vissa patienter återinsättas efter 1 dygn om de äter och är cirkulatoriskt stabila. Övriga blodförtunnande läkemedel bör vanligen återinsättas tidigast efter 3 dygn. Lågmolekylärt heparin (Innohep ) bör övervägas som ersättning för utsatt /reverserat blodförtunnande läkemedel. Detta gäller ffa patienter med nylig tromboembolisk händelse (DVT, lungemboli, stroke, akut ischemisk hjärtsjukdom) eller med mekanisk hjärtklaff, men förutsätter att adekvat hemostas har uppnåtts. Kontakta vb. Koagulationsspecialist eller Kardiolog/Neurolog för samråd om Innohepdosering resp. tidpunkt för återinsättning av tidigare blodförtunnande preparat. 5. Endoskopisk diagnostik och behandling Endoskopisk diagnostik skall genomföras skyndsamt (enligt beskrivningen av cirkulatoriskt/ej cirkulatoriskt påverkad patient), fynden klassificeras enligt Forrest klassifikationen och dokumenteras i journalen. Forrestklassifikation 1a 1b 2a 2b 2c Sprutande artärblödning Sivande blödning Icke blödande kärlpipa Koagel täcker såret Flack hematinfläck i sårbotten Se bilaga Fotodokumentation Patienter som genomgått endoskopisk terapi skall alltid kontrollgastroskoperas inom 24 timmar. Injektionsbehandling: Skall utföras på Forrest 1a-2b. Adrenalin 0,1 mg/ml injiceras i kvaddlar på 1-2 ml djupt ner kring kärlpipa, ulcusbotten och vid sårkanter. Doser på ml (30-40 ml kan ges) ska ges, detta kan göras utan risk enligt litteraturen. Mindre mängder är ofta otillräckliga. Avsedd effekt med adrenalin injektion är tamponad, vävnadsödem och trombos i kringliggande blodkärl. Vid akut Riktlinjer - medicinska Sida 4/9 3. Publik

5 pågående hjärtsjukdom skall dosreduktion ske genom att använda 0,05 mg/ml. Koagel skall om möjligt avlägsnas innan injektions behandling utförs. Förbättrade resultat uppnås om adrenalinbehandlingen kombineras med annan metod såsom t.ex. Tisseel lim eller Clips. Ska kunna användas akut och vid re-skopi. Detta är väl dokumenterat i nya studier. Slyngning kan utföras av blödande polyper. Bredbasiga submukösa polyper med blödande ulcuskrater kan vara leiomyom, dessa skall opereras, inte slyngas eller skleroseras. Aethoxysclerol skall i princip inte användas. Enda tillfället man kan spruta Aethoxysclerol är vid blödande esofagusvaricer då gummibandligatur inte anses lämpligt. Risken finns att det blir nekros där man injicerar Aethoxysclerol. I duodenum är Aethoxysclerol kontraindicerat. Övriga metoder såsom termiska och mekaniska kan övervägas i lämpliga fall. Clips, lim eller APC behandling rekommenderas. CLO test för Helicobacter pylori diagnostik skall tas då ulcus förekommer. Förslagsvis får patienten recept på Hp eradikeringskur vid hemgång. Reblödning: Förekommer i % totalt, kombinationsbehandling av något slag minskar risken för re-blödning. Re-gastroskopi med kompletterande behandling inom ett dygn minskar också risken för re-blödning. Allmänt: Vid sprutande artärblödning från bulbens bakvägg ska operation med duodenotomi övervägas direkt oavsett antal givna enheter blod. Om blödningskälla inte kan fastställas, var liberal med ny gastroskopi. Vid stora koagel i ventrikeln kan dessa förflyttas genom att skifta från vänster till höger sidoläge under gastroskopin. Överväg Erytromycin 250 mg iv 30 min före undersökningen för tömning av koagel till tarm. Om ingen säker blödningskälla kan påvisas får man överväga interventionell radiologi eller, vid instabil pat, intraoperativ endoskopi inkl. tunntarmsendoskopi ev. föregått av gastroskopi på nedsövd pat. Vid mindre dramatisk eller kronisk övre GI blödning av oklart ursprungg kan tunntarmsendoskopi alt. kapselendoskopi vara lämplig. Interventionell radiologi: Vid tillgänglighet till radiologiska metoder är de ofta ett bra komplement till kirurgi och endoskopisk behandling, särskilt hos patienter med pågående blödning eller kärlanomali. I de situationer när endoskopisk och/eller kirurgisk behandling inte lyckats kan det vara aktuellt med radiologisk behandling. Signifikant blödning och kärlanomalier kan ofta åtgärdas med embolisering. Diskutera med röntgenjour innan undersökning/behandling för optimal handläggning. 6. Medicinsk behandling OBS! PPI bolus och kontinuerlig infusion ges enbart till de som vid gastroskopi har påvisat ulcus Forrest 1a-2b. Se foto längst bak. Vid fynd av ulcus Forrest 1a-2c ge: PPI iv (t.ex. Pantoloc eller Nexium ) 80 mg bolusdos ges under 30 min. Därefter infusion med 8 mg/timme (se bilaga 1). Forrest 1a-2b har hög reblödningsfrekvens. Bör ges i 72 timmar. OBS doserna överstiger FASS rekommendationer, SIC! Riktlinjer - medicinska Sida 5/9 3. Publik

6 (se bilaga 1). Forrest 1a-2b har hög reblödningsfrekvens. OBS doserna överstiger FASS rekommendationer, SIC! Vid fynd av ulcus motsvarande Forrest grad IIc-III ges PPI 20 mg x 1 i 2-4 veckor. Vid förekomst av sk. jätteulcus så ges behandling längre, tills såret är läkt, vanligtvis kontrollgastroskopi flera gånger. Hp eradikering i förekommande fall, förslagsvis recept på Nexium Hp för 1 v. behandling. Kontrollera eradikerings resultatet med UBT, (remiss till klin kem på US). Kontrollgastroskopi skall utföras av ventrikelulcus efter 6-8 veckor. Okomplicerat duodenalulcus behöver ej följas upp. Indikationer för endokarditprofylax föreligger inte vid endoskopi. Undantag finns som är ovanliga. Hänvisar till PM om endokarditprofylax 7. Kirurgi Operationsindikationer Patienter som inte svarar på chockbehandling Patienter som efter stabilisering åter utvecklar chock Pågående blödning i bulbens bakvägg Transfusionsbehov över ca 6-8 enheter på 1-2 dagar Patient som inte svarar på endoskopisk behandling eller re-behandling Operation bör föregås av försök till endoskopisk diagnostik (nivådiagnostik) och behandling i nedsövt tillstånd på operationsbordet om situationen medger detta. Flera medicinska riksfaktorer (sid 1) skärper operationsindikationen. Antibiotikaprofylax: Zinacef 1,5 g iv. Operationsmetod: Man bör sträva efter att excidera blödningskällor i ventrikeln, då det är tekniskt möjligt (ej lämpligt vid ulcus i kardia), för att eliminera reblödningsrisken samt få PAD på förändringen. Mallory-Weiss Gastrotomi med omstickning (sällan operationsfall). Ulcus ventriculi Gastrotomi med excision av såret alt. Px samt omstickning av såret. I undantagsfall ventrikelresektion. Exulceratio simplex Dieulafoy Gastrotomi med excision alt omstickning Ulcus duodeni Duodenotomi med omstickning samt överväg extraduodenal ligatur av a. gastroduodenalis vid svårigheter att kontrollera blödningen. Erosiv Gastrit bör som regel ej bli föremål för operation. Vid ev. operation utförs devaskularisering och endast i absolut nödfall görs total gastrektomi. 8. Uppföljning Riktlinjer - medicinska Sida 6/9 3. Publik

7 Ventrikelulcus, som inte exciderats för PAD vid operation skall kontrollgastroskoperas sex veckor efter hemgång. Fråga efter närvaro av H pylori histologiskt. Tag ureas-test (t.ex. CLO ) på färsk biopsi. Serologi i samband med akuta vårdtillfället är att föredra, då dessa pat vid återbesök vanligen har pågående behandling med protonpumpshämmare, vilket kan maskera H pylori infektionen. Eradikering av Helicobacter pylori i förekommande fall och helst med början vid utskrivningen efter vårdtillfället. Efterföljande UBT (urea utandningstest) görs på Klin Kem (skicka remiss dit med fråga om Helicobacter pylori förekomst), minst 6 veckor efter avslutad eradikeringsbehandling. Patienten ska inför utandningstestet har uppehåll med PPI-preparat i minst 2 veckor. Sätt ut NSAID, alternativt kombinera med PPI. Risken för ny blödningsepisod är stor om HP eradikering inte ges. Patienter som inte fått HP eradikering har i aktuella studier 70 % högre dödlighet 4-12 månader efter utskrivning jämfört med det som har fått eradikeringsbehandling. Livslångbehandling med PPI skall omnämnas i epikris så att framtida behandling är förankrad och tydliggjord. 9. Diagnoser Hematemes K92.0 Melena K92.1 GI Blödning UNS K92.2 Ulcus ventrikuli med blödning K25.0 Ulcus duodeni med blödning K26.0 Gastroskopi UJD 02 Gastroskopi med biopsi UJD 05 Gastroskopi med injektionsbehandling i ventrikeln JDA32 Alla patienter som skrivs hem skall ha en diagnos där GI blödning har angivits på något sätt, detta för att korrekt registrering ska kunna göras. Detta klinikprogram är medvetet skrivet kort för att vara lätthanterligt, dokumentationen är byggd på aktuella referenser samt expertgranskat internt och externt. Granskad av: Karolina Härle, avancerad specialsitsjuksköterska (omvårdnad och övervakning) Cecilia Jennersjö, överläkare koagulationenheten (AK-behandling i samband med blödning) Fotodokumentation Forrestklassifikation Riktlinjer - medicinska Sida 7/9 3. Publik

8 Riktlinjer - medicinska Sida 8/9 3. Publik

9 Revisionshistorik: Utgåva Revisionsdatum: Kommentar: nr: Godkänd av (namn, titel, datum): Första utgåvan Stefan Redéen, Läkare, Reviderad utgåva. Stefan Redéen, Läkare, Reviderad utgåva. Stefan Redéen, Läkare, Förlängt giltighetstiden Stefan Redéen, Läkare, Lagt till läkemedel under medicinsk behandling. Stefan Redéen, Spec. Läkare Förlängt giltighetstiden i avvaktan på SBU rapport som kommer under våren Nytt diarienummer p g a ny centrumtillhörighet. Gamla Dnr KC Stefan Redéen, Spec. Läkare, Stefan Redéen, spec läk Riktlinjer - medicinska Sida 9/9 3. Publik