Diabetes under graviditet utredning och hantering

Transkript

1 (17) Diabetes under graviditet utredning och hantering Sammanfattning Riktlinjen beskriver utredning och hantering av diabetes under graviditet samt noggrann planering inför graviditeten vid känd diabetes och screening för tidig upptäckt av graviditetsdiabetes. Utöver detta ska noggrann maternell övervakning och tidig behandling av ev komplikationer under graviditeten verkställas. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Förutsättningar Introduktion och mål Klassifikation Epidemiologi Regional kartläggning Sjukskrivning Patientutbildning... 4 Genomförande Graviditetsdiabetes Risker för mor/barn Screeningmodell graviditetsdiabetes... 5 Behandling och uppföljning under graviditeten Nedsatt glukostolerans under graviditet Graviditetsdiabetes Kostbehandlad graviditetsdiabetes Graviditetsövervakning och förlossning vid kostbehandlad graviditetsdiabetes Insulinbehandling Graviditetsövervakning/förlossning vid insulinbehandlad graviditetsdiabetes BB-vård Efterkontroller Efterkontroll graviditetsdiabetes Rekommendation Socialstyrelsen... 9 Typ 1- och typ 2-diabetes Risker Planering inför graviditet Regionvård... 10

2 (17) 4.4 Handläggning under graviditet Blodsockersänkande farmaka, blodtryckssänkande läkemedel och statiner under graviditet Metabol kontroll och egenvård Blodtryck Undersökningar och provtagning Specifik handläggning njurar/urinvägar Specifik handläggning diabetisk ögonsjukdom Specifik handläggning makrovaskulär sjukdom Ketoacidosbehandling under graviditet Förlossningstidpunkt Maternell övervakning under förlossning Fosterövervakning under förlossning Kejsarsnitt BB-vård Uppföljning Efterkontroller Dokumentinformation Referensförteckning Länkförteckning Förutsättningar 1.1 Introduktion och mål En övergripande målsättning med diabetesvården under graviditet är att förebygga, eller i tid upptäcka och behandla, medicinska och obstetriska komplikationer som hotar moderns eller barnets hälsa. I detta ingår: Noggrann planering inför graviditeten vid känd diabetes Screening för tidig upptäckt av graviditetsdiabetes Noggrann maternell övervakning och tidig behandling av eventuella komplikationer under graviditeten. Ett professionellt omhändertagande innefattar i övrigt att ge psykologiskt stöd och trygghet, kontinuerlig utbildning och uppmuntran till den gravida kvinnan och hennes närkrets. Erfarna behandlingsteam med nära samarbetande, obstetrisk och diabetologisk expertis är nödvändig, liksom omedelbar tillgänglighet till vård så snart behov uppstår.

3 (17) 1.2 Klassifikation Diabetes under graviditet innefattar kvinnor med tidigare känd typ1- och typ 2-diabetes samt graviditetsdiabetes dvs. diabetes som upptäcks under graviditeten. (Nedsatt glukostolerans IGT, är en lindrigare form av glukosmetabol störning under graviditeten). Glukosmetabolismen vid graviditetsdiabetes normaliseras vanligen efter förlossningen. Om så inte sker ska omklassificering till typ 1- eller typ2-diabetes göras. Graviditet i samband med diabetes innebär ökade medicinska risker, se nedan. Riskklassificering görs enligt Whiteskalan: Whiteskalan, tabell 1 A Graviditetsdiabetes utan insulinbehandling AB Graviditetsdiabetes med insulinbehandling B C D F Sjukdomsduration < 10 år, diabetesdebutålder 20 år, inga kärlkomplikationer utöver eventuell hypertoni och/eller simplexretinopati Sjukdomsduration år, diabetesdebutålder år, inga kärlkomplikationer utöver eventuell hypertoni och/eller simplexretinopati Sjukdomsduration 20 år, diabetesdebutålder < 10 år,, inga kärlkomplikationer utöver eventuell hypertoni och/eller simplexretinopati Proliferativ diabetesretinopati och/eller nefropati 1.3 Epidemiologi Typ 1-diabetes förekommer hos cirka 300, typ 2-diabetes hos ett fåtal, och graviditetsdiabetes hos cirka 1-3 % av alla gravida kvinnor i Sverige varje år. 1.4 Regional kartläggning Gravida kvinnor med diabetes typ 1 och 2 tas om hand inom mödravårdscentralen (MVC) specialist MVC/obstetrik- enheterna, i samarbete med diabetesverksamheten vid klinikerna eller i primärvården (gäller även graviditetsdiabetes i vissa fall). Ansvaret för verkställande ligger på MVC-organisationen. Regelbundna teammöten ska genomföras varje månad av specialist MVC/- obstetrik, diabetesbarnmorskor, diabetessjuksköterska, diabetesläkare. Situationen får anpassas till behovet. Eventuellt krävs deltagande av andra specialister (diabetessjuksköterska, kurator) som kallas in eller kontakts vid behov. Övriga specialistverksamheter konsulteras vid behov.

4 (17) Barnmorskor med diabetessköterskekompetens diabetesbarnmorskor ska finnas inom specialist MVC-organisationen. Täta vårdkontakter, varje till varannan vecka, i graviditetens slutskede t o m oftare, behövs under hela graviditeten. Tillgång till dagsjukvård eller inneliggande vård behövs i samband med initiering/intensifiering av insulinbehandling, eller vid hotande komplikation. Ett aktivt uppföljningsprogram inom primärvården av kvinnor som behandlas för graviditetsdiabetes, se nedan, innebär en ökande patienttillströmning över tid. Det finns många starka argument för ett aktivt uppföljningsprogram. Det är känt att tidig intervention kan förebygga, eller senarelägga, ett framtida insjuknande i typ 2-diabetes. Människor med typ 2-diabetes har ofta haft sjukdomen i flera års tid då diagnosen ställs och behandlingskrävande komplikationer kan förekomma redan då. 1.5 Sjukskrivning En kvinna med diabetes behöver inte rutinmässigt vara sjukskriven under graviditeten I anslutning till insulininställning/intensifiering av terapi, vid akuta komplikationer, och beroende av komplikationsstatus, kan varierande grad av sjukskrivning bli aktuell. Det är vanligt att insulinbehandlade kvinnor med diabetes behöver sjukskrivning under graviditetens sista två månader. Sjukintyg till arbetsgivare kan många gånger vara till stor hjälp för kvinnans del. Socialstyrelsens aktuella rekommendationer tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar graviditeten. 1.6 Patientutbildning Gravida kvinnor med diabetes och deras partner/närstående deltar i den utbildning som erbjuds övriga blivande förändrar. Undervisning om diabetes i samband med graviditet inklusive egenvård sker individuellt. Utbildningsmaterial ska finnas att tillgå vid behov. Tills vidare finns inte möjlighet till gemensam utbildnings- eller mötesplats för gravida kvinnor med diabetes och deras parter/närstående. En sådan möjlighet bör etableras via den lokala diabetesföreningen. En kontaktperson utses av diabetsföreningen.

5 (17) Via muntlig information från diabetesbarnmorskan och skriftlig information i väntrummet på specialistmödravården ska erbjudas kontakt med person inom diabetesföreningen, som kan förmedla personlig kontakt eller lämpliga diskussionsforum under graviditets- och efterförloppet. Genomförande Den som av behandlingsmässiga eller andra orsaker väljer att avvika från denna riktlinje i dess bindande delar, ska notera detta i patientens journal tillsammans med skälet för detta. 2.1 Graviditetsdiabetes Nationell och internationell konsensus kring screening och behandling av graviditetsdiabetes saknas. I denna riktlinje är hänsyn tagen till rekommendationer från WHO (Världshälsoorganisationen), ADA (American Diabetes Association), Nationella riktlinjer för diabetesvården 2009 (Socialstyrelsen) och Regionala vårdprogrammet för VGR (Västra Götalands Regionen). 2.2 Risker för mor/barn För moderns del finns ökad risk för graviditetshypertoni och preeklampsi. Risken för framtida typ 2-diabetes (40-60 % drabbas långsiktigt) är kraftigt ökad. Ett år efter förlossningen hade i en svensk studie 10 % av kvinnor med graviditetsdiabetes manifest diabetes. Risken för intrauterin fosterdöd, makrosomi, traumatiska förlossningsskador och neonatal hypoglykemi är ökad. Långsiktigt har framförts farhågor för framtida övervikt och nedsatt glukostolerans/diabetes för barnens del. Det är inte fullständigt klarlagt vid vilken grad av glukosmetabol rubbning som risker för barnet uppstår. 2.3 Screeningmodell graviditetsdiabetes Slumpsocker, kapillärt plasma (P)-glukos, utan föregående fasta, kontrolleras med Hemocue P glukosmätare, i samband med första besöket på MVC. Efter vecka 24 ska slumpsockret kontrolleras var 4:e till var 6:e vecka. Glukosbelastning (OGTT 75 g). Peroralt tillförs 75 g glukos, under standardiserade betingelser. Faste (F) P- glukos och 2-timmars (2t) P-glukos dokumenteras (mätinstrument Hemocue, kapillär plasma). Indikation för glukosbelastning: Slumpsocker: 8,0 mmol/l 12,1 mmol/l.

6 (17) Ingen belastning behövs om: Faste-P-glukos inför belastning > 7,0 mmol/l = diabetes mellitus. Slumpsocker 12,2 mmol/l= diabetes mellitus. (Tolkning: Slumpsocker < 8 mmol/l = normalt utfall). Övriga indikationer i vissa fall: tidigare graviditetsdiabetes, tidigare stort barn (>4,5 kg eller + 2 SD), övervikt hos modern, BMI > 30, hereditet för typ 2-diabetes ( 1 förstagradssläkting eller 2 andragradssläktingar), polyhydramnios, tidigare oförklarad intrauterin fosterdöd, tecken till accelererad fostertillväxt, Upprepade glukosbelastningar kan behöva göras under graviditeten. Tolkning av OGTT 2t-P-glukos 10 mmol/l = graviditetsdiabetes 2t-P-glukos 8,9 9,9 mmol/l = nedsatt glukostolerans under graviditet Behandling och uppföljning under graviditeten 3.1 Nedsatt glukostolerans under graviditet Nedsatt glukostolerans är en lindrig form av glukosmetabol störning under graviditet. Kostråd inklusive övriga livsstilsråd erbjuds kvinnor i Västra Götaland. Basprogrammet för gravida följs med fortsatt slumpsocker och vid behov ny glukosbelastning enligt riktlinjer, se: Graviditetsdiabetes kostbehandlad PM/Riktlinjer Närhälsan 3.2 Graviditetsdiabetes Samtliga kvinnor med graviditetsdiabetes ska få muntlig och skriftlig information om graviditetsdiabetes då diagnosen ställs. Information ska ges både om fortsatt handläggning under graviditeten och om betydelsen av diabetesförebyggande åtgärder för långsiktig hälsa.

7 (17) 3.3 Kostbehandlad graviditetsdiabetes Undervisning i självtest av blodsocker, kostrådgivning och övriga livsstilsråd erbjuds alla kvinnor med nyupptäckt graviditetsdiabetes. Plasmasockerprofiler (P-glukos x 7) görs initialt dagligen för att bedöma graden av hyperglykemi före måltid och 1,5 2 timmar efter måltid (pre- och postprandiella värden) samt vid sänggående. Plasmaglukosprofiler rekommenderas under resten av graviditeten åtminstone två dagar/vecka, beroende av tillståndets stabilitet. P-glukosvärden bedöms enligt nedan (se avsnitt om insulinbehandling) Graviditetsövervakning och förlossning vid kostbehandlad graviditetsdiabetes Om kostbehandling räcker som behandling sker fortsatt graviditetsuppföljning på MVC. Ytterligare provtagning inklusive ultraljud m m görs på samma indikationer som för övriga friska gravida. Också förlossningen planeras för kvinnor med kostbehandlad graviditetsdiabetes inklusive patienter med nedsatt glukostolerans (IGT) enligt samma riktlinjer som för övriga gravida. Induktion ska ske endast då klar indikation för detta finns Insulinbehandling Ställningstagande till insulinbehandling (vanligen flerdosregim) ska ske vid fasteplasmaglukos och/eller preprandiella värden > 6 mmol/l och/eller postprandiella värden (1,5 timmar efter påbörjad måltid) > 8 mmol/l, trots adekvat kost och övrig egenvård. Val av insulin: Måltidsinsulin direktverkande analoginsulin (Humalog, NovoRapid) ges i första hand. Konventionellt snabbinsulin går också bra.. Basinsulin NPH insulin (Insulatard eller motsvarande) rekommenderas. Långverkande analoginsulin såsom insulin glargin och insulin detemir kan övervägas istället för NPH-insulin. Det metabola tillståndets stabilitet avgör antal fullständiga P-glukos-profiler/vecka. 3.4 Graviditetsövervakning/förlossning vid insulinbehandlad graviditetsdiabetes Kvinnor med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska följa samma program för graviditetsövervakning och förlossning som kvinnor med typ 1- och typ 2-diabetes Kontroller ska ske på specialist-mvc inklusive samarbetande diabetesverksamhet.

8 (17) Vaginal förlossning i fullgången tid ska eftersträvas. Blodsockret ska vara väl reglerat under förlossningsarbetet, se sida 14 (Förlossningstidpunkt respektive Insulindosering under förlossningsarbete och kejsarsnitt) BB-vård En eventuell insulinbehandling ska avslutas direkt efter förlossningen. Allmän kost ska gälla vid värdering av P- glukosprofilen, vilket görs i såväl kost- som kost + insulinbehandlade fall av graviditetsdiabetes. P-glukosprofil 1-2 dygn, utförs på BB. Vid fasteplasmaglukos inklusive preprandiella värden > 7 mmol/l och/eller postprandiella värden > 9 mmol/l ska diabetolog kontaktas. Glukosprofilen kan vid behov göras efter utskrivningen (korta vårdtider). Resultat ska meddelas behandlande enhet för ställningstagande och eventuell vidarebefordran till diabetolog. se, Graviditetsdiabetes uppföljning diabeteshandboken.se Särskilda riktlinjer ska gälla för omhändertagande av barnet, inklusive rutiner för P-glukoskontroller och tillmatning (risk för neonatal hypoglykemi) se: Hypoglykemi neonatalt, Barn- och ungdomskliniken, SÄS Efterkontroller Obstetrisk efterkontroll Ska ske efter 6 8 veckor. Kontroll av P-glukos ingår Efterkontroll graviditetsdiabetes Remiss för uppföljning ska skickas från MVC under graviditetsvecka 36 till primärvården för uppföljning. Om P-glukos normaliseras efter förlossningen ska uppföljning ske inom primärvården efter 6 12 månader. Patienten ska kallas till besöket. Första uppföljningen i primärvården ska innefatta kontroll av: HbA1c, F-P-glukos, blodfetter och urinäggvita, Blodtryck, vikt, längd, BMI och midjeomfång, Besöket ska innefatta livsstilssamtal och inkludera ett folkhälso- och riskfaktorperspektiv.

9 (17) Råd om att förändra levnadsvanor Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper kraftigt ökad risk för diabetes även senare i livet. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att livsstilsbehandling (att avstå från rökning, låg fysisk aktivitet, övervikt, alkohol) kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans inklusive kvinnor som haft graviditetsdiabetes. Därför bör diabetesvården ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes. Diabetesvården bör även systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och kardiovaskulära riskfaktorer. Fysisk aktivitet på recept (FaR) ska användas som ett konkret verktyg att främja fysisk aktivitet. Efter första uppföljning ska återbesök ske med 1-2 års mellanrum, så länge dessa kvinnor är friska. Ingenting hindrar att besöken sker hos vårdcentralensdiabetessköterska. Patienten ska kallas till besöket Rekommendation Socialstyrelsen Hälso- och sjukvården bör efter genomgången graviditetsdiabetes ge allmän rådgivning om livsstilsbehandling och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom (prioritet 3) Om P-glukos inte normaliseras efter förlossningen sker uppföljningen primärt hos diabetolog (se avsnitt ovan). Typ 1- och typ 2-diabetes 4.1 Risker Tidigare känd diabetes innebär för moderns del en ökad risk för preeklampsi, progress av retinopati, njurpåverkan och hjärt-/kärl-komplikationer. För barnets del är frekvensen missbildningar och spontanaborter förhöjd, och det finns risk för diabetesfetopati. Den perinatala mortaliteten är förhöjd. Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos avkomman till kvinnor med diabetes. Mycket god långtidsglukosnivå under graviditeten är avgörande för ett normalt graviditetsutfall.

10 (17) Rekommendation Socialstyrelsen Hälso- och sjukvården bör verka för att uppnå målet bäste möjliga glukoskontroll inför graviditet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- och typ 2- diabetes (prioritet 1). 4.2 Planering inför graviditet Kvinnor i fertil ålder med känd diabetes ska informeras om betydelsen av god metabol kontroll redan flera månader före konceptionen, bland annat för att minimera den ökade missbildningsrisken. Enligt gällande rekommendationer rekommenderas att patientens diabetes mellitus är välinställd före konceptionen med HbA1c mmol/mol. Folsyraprofylax med 400 µg dagligen helst några månader före och under tidig graviditet ska rekommenderas som kosttillskott (alternativt utfärdas recept på folsyra (Folacin) 1 mg 0,5 tablett dagligen till patienten). Rekommendation Socialstyrelsen Hälso- och sjukvården bör verka för genomförandet av Livsmedelsverkets rekommendation om tillskott av folsyra vid diabetes (prioritet 2) En aktiv retinopati ska vara behandlad. Om HbA1c är högt då graviditeten planeras ska en extra ögonbottenfotografering göras. Tyreoideaprover ska kontrolleras på liberala indikationer då graviditet planeras. Den medicinska situationen ska vara så optimal som möjligt i anslutning till graviditetens början. Kvalificerad rådgivning är angelägen till kvinnor med diabeteskomplikationer (White F). Samarbete mellan obstetriker och diabetolog är alltid nödvändigt, i vissa fall ska också framför allt ögonläkare eller nefrolog kontaktas via remiss. Se under punkt 4.8 Specifik handläggning av njurar/urinvägar Ytterst sällan bör man avråda kvinnor med diabetes från graviditet. Svår makrovaskulär sjukdom bör dock ses som en kontraindikation. Svår nefropati eller retinopati innebär också ökade risker i samband med graviditet. 4.3 Regionvård Gravida kvinnor med diabetes och svåra vaskulära komplikationer, exempelvis genomgången hjärtinfarkt ska erbjudas vidareremittering till antenatalenheten, SU, Göteborg, gärna redan i samband med prekonceptionell rådgivning.

11 (17) 4.4 Handläggning under graviditet Kontakt med spec MVC/dagsjukvård, inklusive samarbetande diabetesenhet, ska ske så snart som möjligt efter konstaterad graviditet. Vid behov ska intensifierad självkontroll av blodsocker, kostrevidering och insulindostrimning göras, för att i möjligaste mån normalisera förhöjda sockervärden. Patienter med diabetes typ 1 och patienter med insulinberoende graviditetsdiabetes ska erbjudas lån av kontinuerlig blodsockermätare (CGM), om indikation finns. Övriga läkemedel, inklusive levotyroxin (Levaxin), korrigeras vid behov. Komplikationsstatus ska bedömas Blodsockersänkande farmaka, blodtryckssänkande läkemedel och statiner under graviditet Perorala antidiabetika ska sättas ut i samband med konstaterad graviditet. Kvinnor med typ 2-diabetes erhåller istället insulinbehandling i flerdosregim. Humaninsuliner och de direktverkande analoginsulinerna NovoRapid och Humalog kan användas fritt under graviditeten. En allmän rekommendation att initiera behandling med långverkande analoginsulin under graviditet finns inte. Fortsatt behandling med Lantus sker på många håll, med goda resultat. Levemir är hittills betydligt mindre beprövat, men har använts under graviditet och även Tresiba. Insulinpumpterapi ska fortsätta under graviditet, men att starta pumpterapi kan innebära nyinställningsproblem, och stark indikation bör i så fall finnas. I övrigt ska risken för bildning av ketoner och utvecklande av ketoacidos, redan vid måttliga förhöjda blodsocker i samband med insulinpumpterapi, beaktas. Se riktlinje Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom inom slutenvården, SÄS Många kvinnor behandlas med ACE-hämmare mot hypertoni eller albuminuri. Terapin ska utsättas, åtminstone under andra och tredje trimestern (risk finns för framför allt neonatal njursvikt och hypotoni). Som antihypertensiva farmaka under graviditet rekommenderas betablockad och eventuellt under graviditetens senare del kalciumantagonister (dihydropyridinderivat). Någon gång kan metyldopa (Aldomet) komma i fråga. Särskilt vid njurpåverkan och ödem föreslås Furosemid. Statinbehandling är vanligt bland kvinnor med typ 1-diabetes. Terapin ska sättas ut tillfälligt under graviditet och amning (påverkad kolesterolsyntes för fostrets del, bristande säkerhetsstudier, m.m). Vid indikation för tidig återinsättning av statin efter förlossning ska patienten inte amma.

12 (17) 4.5 Metabol kontroll och egenvård HbA1c ska kontrolleras med cirka 4 6 veckors intervall under graviditeten. Normoglykemi (HbA1c inom referensintervallet, preprandiella värden < 6 mmol/l och postprandiella värden < 8 mmol/l) ska eftersträvas. Ett jämnt blodsockerläge, med undvikande av såväl svåra känningar som hyperglykemier, är önskvärt. Självtest av P-glukos ska göras före och 1,5 timmar efter varje större påbörjad måltid, vid sänggående, och vid behov även nattetid. Stabiliteten i blodsockervärdena får avgöra intensiteten i antal mätningar per dygn, respektive antal fullständiga glukosprofiler per vecka. Fastevärden, övriga preprandiella värden och glukoskontroll vid sänggående tillhör rutinen. Förekomst av ketoner ska kontrolleras vid varje mottagningsbesök och exempelvis vid infektioner (gastroenterit) och redan vid måttligt förhöjda blodsockervärden. Vid insulinpumpbehandling ska man vara särskilt vaksam. Förekomst av ketoner ska kontrolleras i samband med mottagningsbesök. 4.6 Blodtryck Vid okomplicerad diabetes ska samma riktlinjer för initiering av blodtrycksbehandling som för övriga gravida följas. Allmänt ska bltr ligga under 140/90. Vid känd njurpåverkan ska blodtrycket vara mindre än 130/ Undersökningar och provtagning Vid inskrivning ska Hb, Na, K, Ca, HbA1c, urinäggvita, urinodling och tyreoideaprover kontrolleras. Vid känd njurpåverkan inklusive enbart mikroalbuminuri ska dessutom kreatinin kontrolleras (vilket annars sker först vecka 12). Vid varje besök ska vikt, blodtryck, urinstickor, kreatinin samt tu-albumin kontrolleras. HbA1c ska enligt ovan kontrolleras med cirka 6 veckors mellanrum. Amniocentes görs endast på sedvanlig indikation. Förekomsten av kromosomrubbningar är inte ökad vid diabetes. Vecka ska ultraljud erbjudas med organgenomgång för missbildningsbedömning. Fostertillväxt och fostervattenmängd ska kontrolleras i graviditetsvecka 28, 32 och 36. CTG-kurva ska göras 1 gång/vecka från vecka 33 och 2 gånger/vecka från vecka 37.

13 (17) 4.8 Specifik handläggning njurar/urinvägar Merparten kvinnor med diabetisk njursjukdom drabbas av ökande proteinuri under graviditeten. Nefrotiskt syndrom och tilltagande hypertoni kan förekomma. Tillståndet kan vara svårt att skilja från preeklampsi. I de allra flesta fall sker regress av nytillkommen njurpåverkan efter förlossningen, bestående njurfunktionsnedsättning är ovanligt. Kreatinin och U-Albumin: Njurfriska kvinnor tu-albumin (natt) ska kontrolleras åtminstone 1 gång (vid graviditetens början). Vid etablerad njurpåverkan (proteinuri, mikroalbuminuri): Kreatinin och tu-albumin ska kontrolleras redan från början 1 gång/månad. Kontroll med urinsticka ska ske varannan vecka, efter vecka 35 varje vecka. Om protein 2-3+ eller mer ska kvantifiering av proteinmängden göras. Vid snabbt ökande proteinuri ska preeklampsi misstänkas och sedvanlig utredning och uppföljning ska göras. Se riktlinje Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet, SÄS Iohexolclearance ska beställas vid inskrivningen, om White F-diabetes (se tabell 1) föreligger (i de fall då Cr-EDTA eller iohexolclearance ej gjorts de senaste 1-2 åren). Övriga kvinnor ska undersökas med clearance efter individuell bedömning. Ovanstående provtagningar ska ordnas via specialistmödravården, i samarbete med diabetesverksamheten. Samarbete med nefrolog ska ske vid behov. Urinodling ska göras vid inskrivningen och rutinmässigt också sista trimestern i samband med njurpåverkan. Vid urinvägsinfektionstendens ska upprepad odling göras 1 gång/månad.

14 (17) 4.9 Specifik handläggning diabetisk ögonsjukdom Om sex månader förflutit sedan senaste ögonbottenfotografering ska ny undersökning göras då graviditet konstaterats. Om ögonbottenfotografering det senaste halvåret visat simplexretinopati ska undersökningen göras om i tredje trimestern. Om känd makulopati, preprofilerativ- eller proliferativ diabetesretinopati föreligger, eller om kvinnan har etablerad kontakt med ögonkliniken, skrivs remiss direkt dit. I övrigt kan en snabb och dramatisk förbättring av metabol kontroll vara indikation för förnyat ögonbottenfoto (risk finns för progress av retinopati). Remisser ska skrivas från den mottagning som ansvarar för kvinnans diabetesbehandling under graviditeten. Ögonkomplikationer inklusive behandlad retinopati är i sig inte indikation för sectio. Samarbete med ögonläkare ska ske vid behov Specifik handläggning makrovaskulär sjukdom En noggrann bedömning av kardiovaskulär status inklusive riskbedömning ska göras. Ett nära samarbete mellan obstetriker och diabetolog är nödvändigt Ketoacidosbehandling under graviditet Ketoacidos under graviditet är ett mycket allvarligt tillstånd som ska behandlas med intravenös vätska och insulindropp. Specifik acidosbehandling (Tribonat, Natriumbikarbonat) ska om möjligt undvikas. IVA-vård, eller vård på medicinklinik alternativt obstetrikenhet kan bli aktuellt. Se riktlinje Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom inom slutenvården, SÄS Förlossningstidpunkt I okomplicerade fall är huvudprincipen en spontant startad vaginal förlossning i fullgången tid. Vid 40 veckors graviditetslängd ska bedömning med ställningstagande till induktion göras. Om fortsatt exspektans ska fosterövervakning med CTG göras med 1-2 dagars intervall. Induktion ska ske senast vid 41 fullgångna veckor. 5.1 Maternell övervakning under förlossning Fri venväg, glukosinfusion 5% tillgänglig, kontroll av P-glukos en gång/timma ska gälla. Normoglykemi, P-glukos 4-7 mmol/l, ska eftersträvas. Vid P-glukos > 7 mmol/l ska små doser direktverkande insulin övervägas. Infusion med Glukos och insulin kan vara ett alternativ.

15 (17) 5.2 Fosterövervakning under förlossning Barnen är asfyxikänsliga, särskilt om makrosomi föreligger. Kontinuerlig fosterövervakning ska ske då förlossningen gått in i aktivt skede. Barnläkare/neonatolog ska informeras om pågående förlossning och ta ställning till om barnet ska observeras på barnklinik (neonatalavdelning) eller om det ska eftervårdas tillsammans med mamman på BB. 5.3 Kejsarsnitt Sedvanliga obstetriska indikationer för kejsarsnitt gäller med tillägget att vid beräknad fostervikt > 4500 g bör kejsarsnitt övervägas. Insulindosering under förlossningsarbete och kejsarsnitt Kvinnor med insulin flerdosregim ska ta basinsulinet som vanligt. Kvinnor med insulinpump rekommenderas minska/pausa basaldosen som vid fysisk aktivitet. P-glukos ska kontrolleras varje timme och snabbinsulin (vid pumpbehandling bolusdos) ges vid behov både tillkvinnor som försörjer sig per os och till dem som får glukosdropp. Glukosdropp med insulin kan vara ett alternativ i vissa fall. 5.4 BB-vård Pregravida insulindoser, eller eventuellt lägre, ska ges efter förlossningen. Särskilt första dygnet post partum, och i anslutning till att bröstmjölksproduktionen kommer igång, är risken för hypoglykemi mycket stor. Justering av insulindoser behövs ofta och exempelvis söt saft ska finnas tillgängligt vid amning. Se riktlinje Hypoglykemi neonatalt, SÄS Uppföljning 6.1 Efterkontroller Obstetrisk efterkontroll ska ske 6-8 veckor efter partus, eller tidigare vid komplikationer. Tid till ordinarie diabetesmottagning ska bokas inom 4-6 veckor efter förlossning. En kvinna med typ 2-diabetes, som efter förlossningen behöver ha kvar en i anslutning till graviditeten startad insulinbehandling (perorala antidiabetika kontraindicerade under amning) ska remitteras till diabetolog för fortsatt uppföljning.

16 (17) Dokumentinformation För innehållet svarar Detlef Hess, överläkare, medicinkliniken, SÄS Karin Pihl, överläkare, kvinnokliniken, SÄS Snezana Malbasic, överläkare, kvinnokliniken, SÄS Remissinstanser (utgåva 1, ) Kvinnokliniken, SÄS Specialistmödravården, Borås Diabetesmottagningen Borås/Skene, SÄS Barn- och ungdomskliniken, SÄS Dokumentet är förankrat med processchef Fastställt av Detlef Hess, processledare diabetesprocessen Nyckelord Diabetes, graviditet, graviditetsdiabetes, förlossning, screening, behandling Referensförteckning 1. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Stöd för styrning och ledning. Publiceringsår: 2010 Artikelnummer: ISBN: Lokalt vårdprogram Diabetes för hälso- och sjukvårdspersonal Ansvarig utgi- vare: Vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Utgivningsdatum: Uppdate ringsdatum: Utgåva nr: 2 Dokumentnivå: Policy Gäller: Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo Sjuhärad 3. Regionalt vårdprogram/r 2008 Diabetes och graviditet Diabeteshandboken.se onlineversion- Ansvarig utgivare Peter Fors ÖL med-klin Alingsås lasarett Länkförteckning Graviditetsdiabetes kostbehandlad, SU. Graviditetsdiabetes kostbehandlad PM/Riktlinjer Närhälsan Graviditetsdiabetes uppföljning, Diabeteshandboken. Graviditetsdiabetes uppföljning diabeteshandboken.se Hypoglykemi neonatalt (neonatalföreningen), Medicinsk beredningsgrupp SÄS, Hypoglykemi neonatalt, Barn- och ungdomskliniken, SÄS under rubrik Sök styrdokument Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom inom slutenvården,. Diabetes mellitus med ketoacidos och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom inom slutenvården, SÄS under rubrik Sök styrdokument

17 (17) Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet, Förlossningsenhet SÄS. Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet, SÄS under rubrik Sök styrdokument