Barn i migration. - trauma och psykisk ohälsa - behandling och bemötande. Ericastiftelsen,13/4-16

Transkript

1 Barn i migration - trauma och psykisk ohälsa - behandling och bemötande Ericastiftelsen,13/4-16 1

2 Agenda för dagen Bakgrund Kultur? Trauma och psykisk ohälsa Lunch Behandling och bemötande (traumamedveten omsorg) Sammanfattning 2

3 Hassan Hvorfor traumeforståelse? 3

4 Ensamkommande flyktingbarn CSN Skatteverket Försäkringskassan Skolverket Tolkar Skatteverket Länsstyrelserna Sjukvården Socialstyrelsen Marcus Wihk, Rädda Barnen 4

5 Jag känner mig ensam. Du kanske inte tror mig, men jag känner mig verkligen ensam på riktigt. 5

6 Identifierade behov utifrån barns berättelser Jag kan inte planera mitt eget liv Ökat emotionellt stöd i vardagen Ökad grad av kontinuitet Ökad tillgång till stöd/behandling Ökad kunskap om påfrestningar och trauma Ökad traumamedveten omsorg Den där klappen på axeln efter fotbollsmatchen hade betytt så mycket Jag vill ha någon att berätta för 6

7 Vilka är barnen och ungdomarna som migrerar utan vårdnadshavare? Antalet barn som kommer utan vårdnadshavare till Sverige har ökat varje år Mer än hälften är under 15 år Nästan två tredjedelar är från Afghanistan De flesta har asylskäl, men inte alla 7

8 Erfarenheter av barnfamiljer i migration Förälderns eget lidande (PTSD?) och ev påverkan på omsorgsförmåga (minnessvårigheter, sömnproblem, sorg, ilska etc) Hög stress, otrygghet och brist på stabilitet som kan påverka relationerna i familjen Frågor hos barnet, svårt förstå migration, varför är vi här? Saker som är svåra att prata om Omvänd omsorg, barnet som tröstar Inget enskilt symptom hos barnet utan en stor variation av reaktioner 8

9 Jag befinner mig på en tågstation. Jag vet inte hur länge jag ska vara här, om tåget kommer och när Och om det kommer vet jag inte åt vilket håll det ska (ensamstående mamma med dotter i asylprocess) 9

10 Migrationsstress Före migrationen Ankomst till Sverige Efter migrationen Tiden före migrationen: - i hemlandet - på vägen till Sverige Påfrestningar: - extrem stress av delad och diffus karaktär - enskilda, konkreta extrema händelser Tiden efter migrationen: - tiden före och efter PUT i Sverige Påfrestningar: - asylprocess, beroendeställning - PUT - syndrom : anpassningspotential och möjligheter, hantering av sorg och förluster Marie Balint 10

11 Kulturkunskap kulturell sensitivitet Facklitteratur Landkunskap Ha en klar idé över vad det innebär att vara Statisk Förhållningssätt Fråga, lyssna och lära Bygga relationer Dynamisk Gwyn Øverland, RVTS Sør / UiA 11

12 Kulturkompetens Kulturkunskap kulturell sensitivitet Gwyn Øverland, RVTS Sør / UiA 12

13 Hur mycket kulturkunskap kontra kulturell sensitivitet bör man ha med sig i ett möte? 13

14 Kulturens (o)betydelse? Generellt: det finns inga homogena kulturer inom någon nationalstats gränser (lagar, institutioner vs livsmönster, värderingar, religion och trossystem, seder, språk etc) Psyket fungerar universellt: Psykisk hälsa och ohälsa följer allmänmänskliga mönster Marie Balint 14

15 15

16 Det viktigaste Att förstå och förhålla sig till individernas unika personlighet i sin unika livssituation och unika sociokulturella förutsättningar. Samma gäller de enskilda familjernas individuella system och inre dynamik. Marie Balint 16

17 Vad är trauma? En extremt påfrestande händelse (innehållande hot, våld, skräck) som varken kan undflys eller bekämpas av den drabbade kan orsaka skada (van der Kolk) Biologiska, kognitiva och känslomässiga överlevnadsreaktioner aktiveras (stress-respons systemet) 17

18 Adverse Childhood Experiences Dysfunktionell hemmiljö Missbruk Föräldrar som separerar/skiljer sig Psykisk sjukdom Våld i hemmet Kriminalitet Misshandel Psykisk Fysisk Sexuell Försummelse Känslomässig Fysisk 18

19 ACE-studien - Adverse Childhood Experience Traumatiserande och negativa händelser i barndomen är mycket vanligt i alla samhällsklasser - 67 % hade upplevt en eller flera. Det finns ett starkt samband mellan våld, övergrepp och försummelse och andra starkt negativa händelser i barndomen med sämre psykisk och fysisk hälsa senare i livet. En negativ händelse är sällan ensam. (Robert F. Anda, Vincent J. Felitti) 19

20 ACE poäng exempel (Felitti & Anda, 1998 och 2010) 20

21 Dessa resultat utgör en övertygande grund för en ny paradigm inom medicin, offentlig vård och social omvårdnad. Felitti och Anda 21 21

22 Frågan är inte Vad är det för fel på dig? utan Vad har du varit med om? Sandra Bloom 22 22

23 Typer av trauma Typ 1 Avgränsad psykisk traumatisering Ex misshandel, bilolycka eller våldtäkt Typ 11 Långvarig och upprepade tillfällen av hot/fruktan. Ex långvariga sexuella övergrepp, våld i familjen, upplevelser av krig. 23

24 Utvecklingstrauma Brist på regleringsstöd från anknytningsperson Traumatisk stress Traumtisk stress + brist på hjälp att reglera affekt är en mycket olycklig kombination! Barnet blir hänvisat till sig själv att lugna sig En omöjlig uppgift 24

25 Symtom efter trauma Ångest/oro Dålig självkänsla Somatiska krämpor Tillbakadragenhet Skol-/inlärningssvårigheter Aggressiva beteenden Ätstörningar Självmordsbenägenhet Hyperaktivitet Depression Missbruk Självskadebeteende Sexualiserat beteende Dåligt uppförande Fobier Tvång Sömnsvårigheter 25

26 Regleringssvårigheter Den allvarligaste konsekvensen av tidiga relationella trauman är att barnet/ungdomen inte kan utveckla förmågan att reglera känslornas intensitet och varaktighet. Allan Schore 26

27 Regleringssvårigheter efter komplex trauma Affekter och kroppsliga tillstånd Uppmärksamhet och beteende Socialt och emotionellt 27

28 Hur vi upplever världen, hur vi relaterar till andra och finner mening i livet beror på hur väl vi lärt oss att reglera våra känslor. Daniel Siegel 28

29 Effekter av potentiellt traumatiska händelser beroende av Personlighet, ålder, utvecklingsnivå Grad av exponering Tolkning av egen roll Föräldrars stöd och reaktioner (före, under, efter) Socialt stöd (före, under, efter) RISKFAKTORER SKYDDSFAKTORER 29

30 Trauma och livsomständigheter Horisontell stress Vertikal stress Ex. Flykt, separation (akuta kriser) Ex. åldrande, utvecklingskriser 30

31 PTSD Posttraumatic Stress Disorder Tillstånd som kan drabba traumatiserade människor Återupplevande Genom ex. drömmar, flashbacks eller i lek. Undvikande Försök att undvika tankar, känslor eller samtal rörande situationen. Undvikande av aktiviteter platser eller personer som kan påminna om situationen. Minnesflykt. Förändringar i tanke och sinnesstämning ex. minnessvårigheter, självanklagelser, skam, skuld, svårigheter att känna positiva känslor Förhöjd vakenhetsgrad - Svårt somna, ständigt uppvaknande under sömnen, hyperuppmärksamhet, överreaktion på överraskande stimuli, irritabilitet, vredesutbrott, självdestruktivt beteende Specificera med eller utan dissociativa symptom (depersonalisering, derealisation) Barn under 6 år, notera ex. mer återupplevade i lek, begränsat intresse för lek 31

32 Vad händer i vår hjärna vid stress och trauma? 32

33 33

34 Jag sitter ju tryggt här på föreläsning på Ericastiftelsen. Det var visst bara ett smart pedagogiskt verktyg. Falsk alarm! Stressrespons systemet Hot! Prefrontal cortex Amygdala Hippocampus Erfarenheter från tidigare i livet säger mig att ormar inte utgör något hot om de finns på bild! HPA-aksen Utsöndring av adrenalin m.m. Fight, flight och freeze Binyrene Utsöndring av kortisol Dag Ø. Nordanger,

35 Omedelbara reaktioner vid fara 35

36 Fight, flight, freeze Ändamål: Hålla mig levande Hypervaksamhet Uppmärksamhetsfokus: HOT (inre/yttre) Informationsinhämtningen förvrängs till cues som överrepresenterar fokus på överlevnad (Kevin Creeden Keeping the brain in mind) 36

37 Aktivering Toleransfönstret Hyperaktivering Toleransfönstret Område av optimal aktivering Hypoaktivering (Efter D. Siegel, 1999) 37

38 Film om Toleransfönstret Mer info: förklaring toleransfönstret med Dag Nordanger skwc 38

39 Några neurobiologiska konsekvenser av tidigt trauma Ökad limbisk irritabititet (överkänslighet) Minskad utveckling av vänster hemisfär V hemisfär Logik, analys, matematik H Hemisfär Kreativitet, språk, holistiskt tänkande känslor Icke-verbalt rytm Minskad integration av höger och vänster hemisfär Påverkan på cerebellum (lillhjärnan) Kevin Creeden,

40 40

41 RÖD BLÅ GUL GRÖN BLÅ VIT SVART LILA GUL RÖD BLÅ SVART GRÖN LILA GUL 41

42 Jag kanske inte kommer att minnas vad du sa men jag glömmer aldrig hur du fick mig att känna Maya Angelou 42 42

43 Den tredelade hjärnan Den autonoma, sinnesförnimmande hjärnan (mest primitiv) Det limbiska systemet, känslohjärnan, minnescentrum. Prefrontal cortex, den tänkande och reflekterende hjärnan 43

44 Logikhjärnan/tänkande hjärnan Känslohjärnan Sinnesförnimmande hjärnan/överlevnadshjärnan 44

45 Film Den tredelade hjärnan 45

46 Mentalt tillstånd påverkar hjärnan 46

47 Kapt ein (Prefrontal Cortex) Den tenkende hjernen Maskinist (Det limbiske system) Følelseshjernen RVTS Sør, etter ide av Brown & Cahill, 2006 Fyrbøt er Lillehjernen, øvre del av ryggmargen Den autonome, selvstyrte hjernen 47

48 Film Den traumatiserade hjärnan 48

49 Top-down Bottom-up 49

50 Integrering är en central mekanism för att skapa hälsa Ett system som inte är integrerat har en tendens att röra sig mot antingen kaos eller rigiditet Siegel 50

51 The healthy mind An integrated mind RIGID INTEGRERT KAOS 51

52 Sensitivitet och omsorg påverkar samma strukturer i hjärnan som vid hot 52

53 Gör bemötandet och omsorgen skillnad? God sensitiv omsorg påverkar samma strukturer i hjärnan som vid hot, fast i positiv riktning Vi behöver ge omsorg i överdos (Dag Nordanger) 53

54 Behandling och bemötande 54

55 55

56 Kliniska erfarenheter av ensamkommande barn Heterogen grupp Vikten av trygghetsskapandet, skydd Vikten av att förstå svårigheter kring affektreglering som en konsekvens av trauma Vikten av integrativt synsätt Vikten av bred syn på behandling oavsett metodval med stabilisering som centralt inslag Samverkan Omsorg i vardagen Behov på gränsen mellan vård och omsorg 56

57 Jag vill ha någon att berätta för Jag kan inte sova. Jag tänker på mamma och pappa och drömmer mardrömmar om min syster. Jag fick aldrig ta farväl av någon av dem Jag vill ha någon att berätta för 57

58 Jag vill ha någon att berätta för När jag kommer hem till mitt rum känns det som att väggarna ska falla över mig. Jag känner att det inte är någon där. Mörkret skrämmer mig. Med natten kommer tankarna, minnena, oron för framtiden Jag vill ha någon att berätta för 58

59 Traumafokuserad behandling Bedömning av skydd och stabilitet situation, system och individ Stabilisering (nutidsfokus) psykoedukation om reaktioner, symtom och hur hantera dessa Traumabearbetning (dåtidsfokus) exponering rekonstruktion: berätta om, visa, leka Skapa ett narrativ Konsolidering (framtidsfokus) Framtidsperspektiv, hopp, stärka nyutvecklade strukturer 59

60 Målsättning: Bidra till minskad grad av upplevd stress samt ökad upplevd grad av trygghet och välbefinnande i vardagen Hjälpa barnet att reglera affekt, dvs hjälpa barnet att hantera och förstå stressreaktioner Öka medvetenhet om affekters kroppsliga manifestationer Integration och bearbetning av traumatiska upplevelser Bistå med upplevelse av tillit och hopp inför framtiden 60

61 Ensamkommande ungdom, fallbeskrivning 1 Trauma: Bevittnat förälders våldsamma död, blivit misshandlad, kroppsliga gränser kränkta. Trigger: Folk som går in i mitt rum utan att knacka, flyttar saker i mitt rum utan att fråga Reaktion: Explosiv ilska 61

62 Ensamkommande ungdom, fallbeskrivning 2 Trauma: Smärtsam förlust av föräldrar lämnad ensam Trigger: Vänliga personer med föräldrakvaliteter Reaktion: Djup sorg, ilska, förvirring, flyktkänslor 62

63 Att hitta varandra och ett gemensamt språk 63

64 Den tredelade hjärnan Heine Steinkopf 64

65 Intoning på tre nivåer Instinktshjärnan: Jag vill vara tillsammans med dig (förnimmande) Emotionshjärnan: Jag känner hur det är att vara du (emotionell) Logikhjärnan: Jag kan hjälpa dig att skapa en berättelse, som ger mening åt det som sker (mentalisering) (fritt översatt efter Susan Hart) 65

66 Samspelsnivåer 66

67 Mitt möte med Hassan Under första tiden i Hassans och min kontakt kommer han in i mottagningsrummet med huvudet nedböjt, han möter sällan min blick. Det är som om vi delar en frånvaro och tomhet. Det är så vi börjar bygga tillit. Ur den ordlösa samvaron skapas ett sammanhang. 67

68 Samspelsnivåer och tredelade hjärnan (Brodin & Hylander, Stern, Hart) 68

69 Top-down Bottom-up 69

70 Tidsaxel 70

71 Stabilisering Andningstekniker Psykoedukation 71

72 Affect attunement and regulation of attention 72

73 Self regulation techniques 73

74 74

75 75

76 Skapa en berättelse 76

77 Konsolidering Jag vet nu att jag är ensam och att jag behöver ordna saker och ting själv 77

78 Rusta inför framtiden! Marie Balint 78

79 Avslut 79

80 Jag vill lägga till en diagnos brist på ömhet! 80

81 81

82 Traumamedveten omsorg Reglering Relation Trygghet (Howard Bath) Traumaförståelse 82

83 83

84 Den där klappen på axeln efter fotbollsmatchen hade betytt så mycket 84

85 Traumamedveten omsorg (TMO) - Ett förhållningssätt Kunskap och färdigheter för vuxna som arbetar direkt med barn och ungdomar som varit med om svåra påfrestningar och trauma. Parents, counsellors, teachers, coaches, direct-care workers, case managers, and others are all in a position to help a child heal Greenwald,

86 Traumarelaterade behov Generella behov (tillhörighet, autonomi, kompetens, meningsfullhet) Traumarelaterade behov Individuella behov 86

87 Åtgärder Metod Teori Värderingar 87

88 God medveten omsorg är den bästa terapin som finns! (Mogens Albaek RVTS, Norge) 88

89 Vilka insatser behövs? Specialist resurser Bas resurser Stödjande vardagsmiljöer 89

90 Att stärka skyddsfaktorer Skyddsfaktorer Sårbarhet/ Riskfaktorer Stress 90

91 Smärtuttryck (pain based behaviours) Barnets/ungdomens beteende Barnets/ungdomens känslor, tankar, forväntningar och uppfattningar 91

92 92 92

93 De vanligaste DSM-diagnoserna Troubled children are in some kind of pain-and pain makes people irritable, anxious and aggressive. Perry & Szalavitz 93 93

94 Trygghet Fysisk trygghet Emotionell trygghet Social/relationell trygghet Kulturell trygghet Gender trygghet Identitetstrygghet Andlig trygghet UPPLEVD trygghet 94

95 Barnet som var där på båten är hos oss nu... 95

96 Vad kan du göra för att skapa trygghet för det barnet? 96

97 Trygghet och tillit är grundläggande Maslow 97

98 Harlows moderssubstitut 98

99 Anknytning Zht0 99

100 100

101 Bath 101

102 Relation (connections) Skapa nya trygga relationer med anknytningskvalitet Skapa relationer till omgivningen (ekologin); skola, kamrater, fotbollslaget etc Stärka känslan av normalitet Relationer för att få hjälp att reglera sina känslor, sitt beteende och sina impulser Resilience via känsla av tillhörighet 102

103 Connections skapar förändring 103

104 Hur skapar vi connections? The power of play! Tillgodose behov Uppmärksam på när barnet bjuder upp till relation (bids) Bjud in till gemensam aktivitet som är rolig, som skapar framgång och som ger positiv erfarenhet LEK, turtagning 104

105 Uppmärksamma när barnet/den unge bjuder in till relation Barnet bjuder in till relation Den vuxne ger en positiv respons Den unge känner sig accepterad och förstådd (Bath) 105

106 106

107 Affektreglering att kunna ta hand om sina känslor, sitt beteende och sina impulser. 107

108 Det vi vet: Barn kan inte reglera på egen hand Om barnet är rädd eller frustrerad måste det finnas någon där som reglerar Barn behöver regleringsstöd för att kunna utvecklas på ett positivt sätt Att kunna bemästra stress, träna på reglering, skapar känsla av egenmakt 108

109 Generell stressrespons Stress Ålder 109

110 Samreglering- ett viktigt verktyg Medvetenhet om sina egna känslor Fokus på barnets känslor och uttryck Lugnande, stadig ton Möta barnets behov Ej agera på barnets verbala kränkningar Time in Sätta ord på känslor Aktivt lyssnande 110

111 Time in istället för time out! Innebär att omsorgspersonen tar paus tillsammans med barnet/ungdomen Bygger på kunskapen om att barn som varit med om svåra påfrestningar ofta har svårt att lugna sig själva (regleringssvårigheter). 111

112 Hur samreglerar vi? Medvetenhet om sina egna känslor Fokus på barnets känslor och uttryck Lugnande, stadig ton Möta barnets behov Ej agera på barnets verbala kränkningar Time in Sätta ord på känslor Aktivt lyssnande 112

113 Barnet upplever stress 113

114 Brist på samreglering 114

115 Samreglering 115

116 Brist på samreglering 116

117 Samreglering 117

118 Filmklipp Kramer vs kramer Billy acts ut a0&feature=em-share_video_user 118

119 Konfliktcykeln Stressig situation Vuxnas reaktioner KONFLIK T Barns känslor och interna dialog Vuxnas känslor och interna dialog Barns beteende Nicholas Long 119

120 Den viktigaste utmaningen för alla som samspelar med traumatiserade barn: Att hantera primär smärta utan att i onödan orsaka sekundär smärta genom bestraffande eller kontrollerande reaktioner James Anglin 120

121 Samreglering Medveten om egna känslor Tvingande reglering Ej medveten om egna känslor Fokus på barnets känslor Möta barnets behov Fokus på barnets beteende Ignorera barnets behov Lugn, bestämd ton Hög, aggressiv ton Mål: Hjälpa barnet att få ro Mål: Att stoppa olämpligt beteende Bl.a. Bath 2006,

122

123

124 Självinsikt 124

125 Vad triggar mig? Vad triggar dig? Vad får dig ut ur toleransfönstret? Ge exempel! 125

126 Aktivering Toleransfönstret Hyperaktivering Omsorgspersonen: Sömnproblem Oro irratabilitet går i clinch sätter tydliga gränser/konsekvenser tendes till att snabbt döma barnen. Hypoaktivering Toleransfönstret Område av optimal aktivering Omsorgspersonen; Mister intresset dra sig tillbaka Gör bara det man måste låg energi mister lekfullheten brister i kontakten. (Efter D. Siegel, 1999) 126

127 Det finns inga besvärliga barn. Bara barn som har det besvärligt. Varma vuxna gör skillnad. er_embedded&v=jfq6-ns65ry 127

128 Tack för mig! Anna Thom Olin Leg psykolog Rädda Barnen